UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU OBSTETRI GINEKOLOGI

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN OBSTETRI UNTUK MINICEX
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Abdulhakim Akbar Rashif Mizani Tanda Tangan
NIM 15711133
Tanggal Ujian
RSUD dr. Soehadi Prijonegoro
Rumah sakit
Sragen
Gelombang Periode -

A. Identitas
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 35 tahun
Alamat : Randusari, Pengkok, Kedawung, Sragen
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMU
Tanggal masuk : 21 Oktober 2020
Mondok di bangsal : VK
Nomer CM : 600072
Nama Suami : Tn. W
Pendidikan : SMU

B. Anamnesis
Diberikan oleh : Pasien sendiri
Keluhan Utama : Pusing di belakag leher
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien wanita usia 35 tahun dengan umur kehamilan 30 minggu 3 hari datang ke
RSSP pukul 18.00 WIB dengan keluhan pusing di belakang leher. Saat ini pasien sedang
mengandung anak ketiga. Pasien juga mengeluhkan tekanan darah tinggi semenjak
memasuki bulan kedelapan kehamilan. Kaki juga membengkak sejak 2 minggu yang lalu.
Gejala seperti mual, muntah, pandangan kabur, sesak, nyeri perut bagian atas, dan kejang
disangkal oleh pasien.
Pasien belum merasakan kenceng-kenceng atau nyeri pada perut. Gerakan janin
dirasakan aktif. Tidak terdapat lendir atau darah yang keluar dari janin.
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi : Saat hamil anak kedua kurang lebih 6 tahun yang lalu
Diabetes Melitus : Disangkal
Sakit Jantung : Disangkal
Asma : Disangkal
Preeklamsia : Disangkal
Bayi Kembar : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi : Disangkal
Diabetes Melitus : Disangkal
Sakit Jantung : Disangkal
Asma : Disangkal

Riwayat Perkawinan
Kawin : 1 kali
Umur waktu kawin : 20 tahun
Umur suami waktu kawin : 25 tahun
Lama perkawinan : 15 tahun

Riwayat menstruasi
Menarche : Usia 11 tahun
Mentruasi : Teratur, siklus 30 hari
Jumlah darah menstruasi : 2 kali ganti pembalut dalam satu hari
Rasa sakit saat menstruasi : Disangkal
Perdarahan di luar siklus : Disangkal
HPM : 20 Maret 2020

Riwayat fertilitas
Pasien G3P2A0 UK 30+3 minggu

No. Tgl. Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan

Thn. Partus Hamil Persalinan Persalinan JK/BB Anak
Partus Sekarang
1. 2005 Bidan 9 bulan Spontan Bidan - Laki-laki. Hidup,
3700 usia 15
gram tahun
2 2014 RS. 9 bulan SC Dokter PEB, Laki-laki, Hidup,
Sarila terlewat 3250 usia 6
Husada HPL gram tahun
3. Hamil Sekarang
Riwayat Kehamilan Sekarang
HPM : 20 Maret 2020
HPL : 27 Desmber 2020
Mual-muntah : Disangkal
Sesak Nafas : Disangkal
Gangguan BAK/BAB : Disangkal
Hipertensi : Sejak usia kehamilan 8 bulan
Kaki Edema : Ada
Kejang : Disangkal
Pandangan Kabur : Disangkal
Nyeri Perut Bagian Atas: Disangkal

Riwayat Keluarga Berencana

KB Suntik 1 bulan selama 5 tahun

C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
 KU : Baik
 Vital Sign :
TD : TD 183/120 mmHg
Nadi : 83 x/menit
Respirasi : 21 x/menit
Suhu : 36,70 C
 Kepala : Mesosefal
 Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
 Dada :
Inspeksi : Retraksi (-/-)
Jantung : Bunyi jantung I-II regular, bising (-)
Paru-paru : Krepitasi (-/-), sonor (+/+), SDV (+/+), Wh (-/-), Rbh (-/-), Rbk (-/-)
Mamae : Simetris, puting susu menonjol (+/+), areola hiperpigmentasi (+/+),
kolostrum (-/-)
 Abdomen :
Inspeksi : Perut membuncit, simetris, linea nigra (+), striae gravidarum (+),
bekas operasi (+),
Auskultasi :-
Perkusi : Timpani pada seluruh regio
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), turgor kulit elastis

 Extremitas :
 Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+), edema (+/+)

Status Obstetris
 Abdomen :
o Inpeksi : Perut membuncit, simetris, linea nigra (+), striae gravidarum (+),
bekas operasi (-)
o Palpasi :
TFU 30 cm
Leopold I : Teraba bulat, lunak, tidak melenting
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Teraba bagian bulat, keras, melenting
Leopold IV : Konvergen
DJJ : 135x/menit, Reguler
HIS :-

 Genitalia :
o Genitalia Eksterna : Pertumbuhan rambut dalam bagtas normal, tidak tampak
adanya luka/sikatrik pada vulva, klitoris tidak membesar dan tidak terdapat
peradangan, keluar cairan berwarna jernih (-), darah (-)
Kesan : vulva/urethra tenang
o Vagina toucher : Porsio tebal lunak, presentasi kepala belum turun,
pembukaan  0 cm, pendataran serviks 0%, selaput ketuban (+), penunjuk
belum bisa dinilai, STLD (-)
o Bishop score : 0

KESIMPULAN ANC
Jenis Pemeriksaan Hasil
Umur Kehamilan 30 minggu 3 hari
TFU 30 cm
Presentasi Kepala
VT 0 cm, masih floating
Punggung Kanan
DJJ 135x/menit, reguler
HIS -
Edema +/+ (tungkai bawah)
Tekanan darah (mmHg) 183/120 mmHg
Berat Badan (Kg) Sebelum hamil : 70 kg
Setelah hamil : 89 kg

D.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (22/10/2020)
Jenis Pemeriksaan Hasil
 HEMATOLOGI
Hemoglobin 9,89 gr/dl
Hematokrit 31,6 %
Leukosit 18,18 ribu/μL
Trombosit 255 ribu/μL

 Fungsi Hepar (22/10/2020)

o SGOT : 46 U/l
o SGPT : 15 U/l
 Fungsi Ginjal (22/10/2020)
o Ureum : 16,3 mg/dl
o Kreatinin : 0,69 mg/dl
 Tes Ewitz/Protein Urin : (+++) / Positif 3 (22/10/2020)
 Profil Lipid (23/10/2020)
o Kolesterol total : 279 mg/ dl
o HDL : 27 mg/dl
o LDL : 230 mg/dl
o Trigliserida : 445 mg/dl

CTG

Kesan : Variabilitas baik (>5), akselerasi (+), deselerasi (-), DJJ 130-150x menit

E. DIAGNOSIS SEMENTARA
Pasien usia 35 tahun G3P2A0 UK 30+3 minggu janin tunggal hidup intrauterine dengan PEB
tanpa gejala berat

F. PROGNOSIS
Dubia ad bonam

G. TATALAKSANA
 Advis :
o Infus RL 20 tpm
o Initial dose  Inj MgSO4 40% 4 gram selama 5-10 menit IV bolus
o Maintenance  Inj MgSO4 40% 6 gram selama 6 jam menggunakan syringe
pump atau Inj MgSO4 40% 6 gram drip dengan kristaloid 500 cc diberikan
selama 6 jam (28 tetes/menit)
o Inj dexamethason 1 Amp/12 jam
o Tab nifedipine 3 x 10 mg
o Tab aspilet 1 x 80 mg
o Tab amoxicillin 3 x 500 mg

H. EDUKASI FOLLOW UP
 Menjelaskan keadaan pasien kepada pasien dengan keluarga berdasarkan hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang dan tindakan selanjutnya yang akan dilakukan.
 Menjelaskan kemungkinan terjadinya komplikasi berupa kejang, penurunan
kesadaran, gangguan organ, dan gawat janin pada pasien hamil dengan tekanan
darah tinggi.
 Menjelaskan efek samping dari pemberian MgSO 4 yaitu berupa reaksi alergi dan
flushing.
1. Kenaikan BB Ibu Hamil (Normal)

2. Pemberian MgSO4
3. Tata Cara Skrining (Usia 12-28 minggu)

4. Manajemen Preeklamsia
5. Manajemen PEB

6. Manajemen Aktif