LAPORAN KASUS

IBU INPARTU KALA 1 FASE LATEN DENGAN

PEB + LETAK SUNSANG + OBESITAS

RSIA ZAINAB PEKANBARU

Di susun oleh :

Siti Nurbaiti (2015201033)

Supervisor akademik : Nurmaliza SST, M.Kes

Preceptor clinic : Rahmawati Amd, Keb

PROGRAM STUDI SARJANA KEBIDANAN DAN PROFESI

FAKULTAS FARMASI DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ABDURRAB

2022 / 2023
 KASUS

( Ny.Y G3P2A0H2 inpartu kala 1 fase laten dengan PEB + letsu + obesitas )

Pada tanggal 26 januari 2023 jam 15.00 WIB Ny.Y umur 37 tahun bersama suaminya
datang ke RSIA ZAINAB Pekanbaru. Ibu mengatakan usia kehamilannya 37-38 minggu. Ibu
mengeluh nyeri pinggang menjalar ke ari-ari dan keluar lendir bercampur darah. Setelah di
periksa TTV nya di dapatkan TD : 167/122 mmHg, N : 90 x/menit, S : 36 ⸰ c, RR : 20 x/menit.
TFU : 34 cm, DJJ : 140 x/menit, L1 kepala, L2 puka, L3 bokong, L4 bagian terendah janin
belum masuk PAP. Hasil pemeriksaan dalam pembukaan serviks 1 cm, ketuban utuh dan belum
pecah, His jarang. Pada kasus di atas bidan melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.OG untuk di
lakukan tindakan persalinan dengan teknik section cesarean (SC). Setelah di lakukan tindakan
SC pasien di bawa ke ruangan HCU untuk mendapatkan perawatan yang intensif dan setelah
keadaan membaik pasien di pindahkan ke ruangan perawatan untuk di lakukan pemulihan.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.Y

Usia : 37 tahun

Agama : Islam

Kebangsaan : Indonesia

Alamat : Jl. HM. Thaib RT 003/RW 007, Sikijang

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Telp / Hp : 081268614527

Tanggal masuk : 26 januari 2023

Suami

Nama : Nuryadi

Usia : 41 tahun

Agama : islam

Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Jl. HM. Thaib RT 003/RW 007, Sikijang

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Wiraswasta

Telp / Hp : 081268614527

ANAMNESIS

Keluhan utama : Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari dan keluar lendir bercampur darah.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 IGD
- Nyeri pinggang menjalar ke ari ari
- Keluar lendir bercampur darah
- Tidak ada alergi
- Tekanan darah tinggi (167/122 mmHg)
 KB
- Nyeri pinggang menjalar ke ari ari
- Keluar lendir bercampur darah
- Tidak ada alergi
- Tekanan darah tinggi (167/102 mmHg)
 OK
- Masih merasa nyeri pinggang menjalar ke ari ari
- Keluar lendir bercampur darah
- Tidak ada alergi
- Tekanan darah tinggi (160/100 mmHg)
- Dilakukan Tindakan Operasi SC
 HCU
- Nyeri bekas operasi
- Kontraksi baik (3-4 kali dalam 10 menit selama 40-60 menit dengan interval 2-3
menit)
- Tekanan darah sudah mulai turun (149/109 mmHg)
- Perdarahan normal (300 cc)
- TFU (2 jari di bawah pusat)

 Khadijah
 - Kontraksi baik (3-4 kali dalam 10 menit selama 40-60 menit dengan interval 2-3
menit)
- Perdarahan normal (200 cc)
- TFU (2 jari di bawah pusat)
- Tekanan darah mulai turun (100/90 mmHg)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat alergi (-)
- Riwayat trauma (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat hipertensi (+)
- DM (-)
- Asma (-)
- Merokok (-)
- Konsumsi obat obat terlarang (-)
- Obesitas (+)

 Riwayat penyakit keluarga

- Keluhan yang sama (-)
- Hipertensi (-)
- Penyakit jantung (-)
- DM (-)
- Asma (-)
- Riwayat transfusi (-)
- Riwayat operasi (-)

RIWAYAT PERKAWINAN

 Status perkawinan : sah secara agama dan negara

 Usia perkawinan : 16 tahun
 Perkawinan keberapa : pertama

RIWAYAT MENSTRUASI

 Menarche : 14 tahun
 Siklus haid : 28 hari
 Lama : 6-7 hari
  Disminore : Tidak ada
 Banyak nya : Normal (ganti pembalut setiap 4 jam sekali)
 Bentuk darah : Normal
 Warna : Merah terang

RIWAYAT OBSTETRI

 Anak pertama
Usia : 16 tahun
Usia kehamilan : 9 bulan
Penyulit : Tidak ada
Jenis : PSP
Penolong : Bidan
Tempat : Klinik
BB : 3.100 gr
Jenis kelamin : Laki-laki
Keadaan : Baik

 Anak kedua
Usia : 13 tahun
Usia kehamilan : 9 bulan
Penyulit : Tidak ada
Jenis : PSP
Penolong : Bidan
Tempat : Klinik
BB : 3.000 gr
Jenis kelamin : perempuan
Keadaan : Baik

RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

 HPHT : 7 mei 2022

 HPL : 14 februari 2023
 UK : 37-38 minggu
 Tanda bahaya : Tidak ada
 Obat / jamu yang
di konsumsi : Tidak ada
 Pemeriksaan selama kehamilan
Trimester 1 : 2 kali
 Trimester 2 : 2 kali
Trimester 3 : 3 kali

RIWAYAT PSIKOSIAL

 Komunikasi
Non verbal : baik
Verbal : baik
 Keadaan emosional : baik dan stabil
 Hubungan dengan keluarga : baik
 Hubungan dengan orang lain : baik
 Proses berprilaku : baik
 Ibadah / spiritual : baik
 Respon ibu dan keluarga
Terhadap kehamilan : gembira dan senang
 Dukungan keluarga : baik & support
 Pengambilan keputusan
Dalam keluarga : suami
 Beban kerja dan kegiatan
Sehari hari : di bantu suami

PEMERIKSAAN

 TTV pemeriksaan
- Ku : Sedang
- Kesadaran : Composmenthis
- TD : 167 / 122 mmHg
- RR : 20 x/menit
- Nadi : 90 x/menit
- Suhu : 36⸰ c
- DJJ : 140 x/menit
- BB : sebelum hamil (87 kg)
Sesudah hamil (100 kg)
Kenaikan BB (13 kg)

 Status Generalis
- Kepala
o Rambut
Kebersihan : bersih
Warna : hitam
 Rontok : tidak rontok
o Wajah
Cloasma gravidarum : tidak ada
Oedema : tidak ada
o Mata
Kelopak mata : baik
Konjungtiva : baik ( berwarna merah muda)
Skelera : tidak ikterik
o Hidung
Polip : tidak ada
Kebersihan : bersih
o Mulut dan gigi
Caries : tidak ada
Epullis : tidak ada
Stomatitis : tidak ada
Kebersihan : bersih
Lidah : bersih
o Telinga : bersih
o Leher
Kel tyroid : tidak ada pembesaran
Kel limphe : tidak ada pembesaran
o Dada
Tarikan : baik
Jantung : baik
Paru : baik
o Mamae
Pembesaran : normal
Putting susu : menonjol
Benjolan / tumor : tidak ada
Rasa nyeri : tidak ada
Pengeluaran : bagus, ASI sudah keluar
Colostrum : sudah ada
Kebersihan : bersih
o Abdomen
Pembesaran : normal
Striae gravidarum : ada
Linea nigra : ada
Bekas luka operasi : tidak ada
Terlihat gerak anak : terlihat
  Status obstetri
o Pemeriksaan luar
a) Inspeksi : cembung, striae gravidarum, linea nigra
b) Palpasi : TFU : 34 cm / 3 jari di bawah PX
His : Jarang (1-2 kali dalam 10 menit selama 40-60 menit dengan
interval 5 - 10 menit)
L1 : teraba keras, bulat dan melenting (kepala)
L2 : teraba keras, panjang dan memapan (Puka/punggung kanan)
L3 : teraba bagian lunak, bulat tidak melenting (bokong)
L4 : bagian terbawah janin belum masuk PAP
c) Auskultasi : Djj 140 x/menit

o Pemeriksaan dalam
Jalan lahir : normal
Masa / benjolan : tidak ada
Arah portio : posterior
Konsistensi portio : lunak
Pembukaan : 1 cm
Effacement / penipisan : belum / masih tebal
Ketuban : utuh
Bagian menumbung : tidak ada
Presentasi janin : bokong
Petunjuk presentasi : teraba lunak, bulat dan tidak melenting
Penurunan bagian terbawah janin : belum masuk PAP

o Pemeriksaan penunjang
 DPL : normal
Eritrosit : 4,5 juta/mcl
HB : 12 g/dL
LED : <12 mm/jam
 Swab Antigen : negatif (-)
 CT BT : 9-15 menit
 Sipilis : negatif (-)
 Urin : +2
 HIV : negatif (-)
 HbsAg : negatif (-)

RESUME
 Wanita 37 tahun G3P2A0H2 hamil 37 – 38 minggu datang dengan keluhan nyeri pinggang
menjalar ke ari ari dan keluar lendir bercampur darah. Kontraksi yang di rasakan jarang yaitu (1-
2 kali dalam 10 menit selama 40-60 menit dengan interval 5-10 menit) Pasien mempunyai
riwayat penyakit terdahulu yaitu hipertensi dan obesitas dengan BB yaitu 87 kg dan mengalami
kenaikan 13 kg selama hamil.

Pada pemeriksaan fisik di dapatkan keadaan umum pasien sedang, tanda tanda vital di
dapatkan tekanan darah nya tinggi yaitu 167/122 mmHg. Hasil pemeriksaan obstetric di peroleh
TFU 34 cm/3 jari di bawah PX, puka, presentasi bokong / letak sunsang, dan bagian terbawah
janin belum masuk PAP, Djj 140 x/menit. Pada pemeriksaan dalam tidak di temukan masa, arah
portio nya (posterior) , konsistensi portio nya (lunak) , pembukaan nya 1 cm, belum terjadi
penipisan, ketuban nya utuh, tidak ada bagian yang menumbung, presentasi janin bokong,
petunjuk presentasi janin (teraba bagian yang lunak, bulat dan tidak melenting) dan bagian
terbawah janin belum masuk PAP.

DIAGNOSA KERJA

G3P2A0H2 gravida 37 – 38 minggu inpartu kala 1 fase laten dengan PEB + Letsu +
obesitas.

TATA LAKSANA

1. Di pindahkan ke ruang OK untuk di lakukan tindakan persalinan dengan teknik SC

2. Di pindahkan ke ruang HCU untuk di rawat intensif karena tekanan darah masih tinggi
3. Kolaborasi dengan dokter spesialis untuk pemberian terapi :
o Cefixime 3x1 sehari
o Dexketoprofen 3x1 sehari
o Dopamet 500 3x1
o Nifedipine 10 gr 2x1

FOLLOW UP

26 januari 2023 (15.00 : IGD)

S : nyeri pinggang menjalar ke ari ari + keluar lendir bercampur darah, perasaan tidak nyaman.

O : Ku : compos menthis

Gcs : E:4 V:5 M:6

 Pupil : 3 mm / 3 mm

TD : 167/122 mmHg

N : 92 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 36⸰ c

Alergi : tidak ada alergi

TFU : 34 cm / 3 jari di bawah PX

L1 : teraba keras, bulat dan melenting (kepala)

L2 : teraba keras, panjang dan memapan (Puka/punggung kanan)

L3 : teraba bagian lunak, bulat tidak melenting (bokong)

L4 : bagian terbawah janin belum masuk PAP

Perdarahan : tidak terjadi perdarahan

Jalan lahir : normal

Masa / benjolan : tidak ada
Arah portio : posterior
Konsistensi portio : lunak
Pembukaan : 1 cm
Effacement / penipisan : belum / masih tebal
Ketuban : utuh
Bagian menumbung : tidak ada
Presentasi janin : bokong
Petunjuk presentasi : teraba lunak, bulat dan tidak melenting
Penurunan bagian terbawah janin : belum masuk PAP
BAB/BAK : +/+

A : G3P2A0H2 inpartu kala 1 fase laten dengan PEB + Letsu + obesitas

P:
 o Memasang kateter urine
o Memasang infus RL
o Memposisikan pasien pada posisi semi fowler
o Memberikan O2 2 liter
o Memberitahu efek samping dari MGSO4 yaitu (sakit perut / diare, wajah merah dan
terasa hangat, keringat berlebihan)
o Memberikan penkes mengenai PEB
o Kolaborasi dengan dokter untuk penatalaksanaan lebih lanjut yaitu :
Adv SC sito
MGSO4 40% + 5 cc + 5 cc aquades bolus pelan sisa 20
MGSO4 40% dalam 500 cc RL 20 tpm
Nicordipin 5 cc / jam drip
Rawat HCU post SC

26 januari 2023 (18.30 KB)

S : nyeri pinggang menjalar ke ari ari + keluar lendir bercampur darah.

O : TTV

TD : 167 /102 mmHg

N : 90 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 36,5⸰ c

GCS : E:4 V:5 M:6

Infus sudah terpasang

Kateter sudah terpasang

A : G3P2A0H2 inpartu kala 1 fase laten dengan PEB + Letsu + obesitas

P:

o Memberitahu teknik relaksasi dengan pengaturan nafas saat kontraksi

o Memberitahu posisi yang baik untuk mengurangi rasa nyeri
o Memotivasu ibu dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi
o Memberikan dukungan psikologis kepada ibu
o Mendekatkan orang terdekat untuk memberikan semangat kepada ibu
 o Kolaboraasi dengan dokter Sp.OG untuk dilakukan tindakan persalinan dengan teknik SC
o Pasien dipindahkan ke ruang OK untuk dilakukan tindakan persalinan dengan teknik SC

26 januari 2023 (20.00 OK )

S : Ibu mengatakan cemas serta khawatir dan ibu merasa tidak nyaman karena rasa sakit. Ibu
mengatakan nyeri pinggang.

O : kesadaran : cm

TD : 160/100 mmHg

N : 86 x/menit

RR: 20 x/menit

S : 37⸰ c

Jalan nafas : spontan

Kulit : warna (baik) tugor (baik)

Urin : 200 cc

A : G3P2A0H2 inpartu kala 1 fase laten dengan PEB + Letsu + obesitas

P:

o Memberikan dukungan emosional kepada ibu

o Memberikan motivasi dan semangat kepada ibu
o Mengajarkan teknik relaksasi
o Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.OG untuk tindakan SC
o Observasi pasca SC
o Bed res total selama 24 jam sampai jam 19.30
o Pantau TTV, PPV dan PPV dan balamce cairan RL , regim, MGSO4,
o Advice dokter
R/gastrol 3x1/ rektal, sefiksme 2x1 gr (2 hari)
Gentamicin 3x1 ampul 1 hari
Cetrolax 3x1 ampul 1 hari
Pct tab 3x 1000 gr 1 hari
o Kolaborasi dengan dokter pasca SC
o Pasien di pindahkan ke ruang HCU untuk di berikan perawatan intensif.
26 januari 2023 (20.45 : HCU)

S : Ibu mengatakan nyeri luka bekas operasi, ibu mengatakan khawatir dengan kondisi nya.

O : TD : 149/109 mmHG

N : 90 x/menit

RR : 32 x/menit

S : 36,7⸰ c

Kontraksi bagus (3-4 kali dalam 10 menit selama 40-60 menit dengan interval 2-3 menit)

Perdarahan (300 cc)

TFU (2 jari di bawah pusat)

A : P3A0H3 post partum H0 + Prev SC + PEB + Letsu + obesitas

P:

o Memberikan edukasi untuk mobilisasi secara bertahap

o Memberitahu ibu untuk makan makanan yang bergizi dan rendah garam
o Pemasangan infus RL drip
o Bed res 24 jam sd 30 jam
o Memberikan terapi sesuai advice dokter
MGSO4 40% 28 tpm
Ceftnaxon 2x 1 gr
Gastrul 3x1
Gentamicine gr 1 ampul
Rectrolax 1 ampul
Asam traneksamat 3 gr 500 mg
Meberikan O2 gr 2x/menit
Terpasang DL
Inj. Nicardipine 5 cc/jam

27 januari 2023 (20.00 : Khadijah)

S : Ibu mengatakan merasa nyeri di perutnya dan di bekas luka SC

O : KU : Sedang

TD : 120/109 mmHg
 N : 90 x/menit

RR : 23 x/menit

S : 36,7⸰ c

Kontraksi bagus (3-4 kali dalam 10 menit selama 40-60 menit dengan interval 2-3 menit)

Perdarahan (250 cc)

TFU (2 jari di bawah pusat)

Protein urin : +2

HT / PCT = 405 / 346.500

A : P3A0H3 post partum H1 + Prev SC + PEB + Letsu + obesitas

P:

o Memberitahu kepada ibu bahwa keadaan nya sudah mulai membaik

o Mengobservasi tanda tanda vital ibu
o Memberitahu kepada ibu untuk mobilisasi perlahan lahan
o Memberitahu kepada ibu untuk makan makanan yang bergizi dan rendah garam
o Memberikan edukasi kesehatan mengenai menjaga kebersihan diri
o Memberikan terapi sesuai advice dokter :
Cairan RL regime MGSO4 28 tpm
Gastrula 3 ml

28 januari 2023 (07.00 Khadijah)

S : Ibu mengatakan keadaan diri nya sudah mulai terasa lebih baik

O : KU : Baik

TD : 100/80 mmHg

N : 90 x/menit

RR : 20x/menit

S : 36,7⸰ c

Kontraksi bagus (3-4 kali dalam 10 menit selama 40-60 menit dengan interval 2-3 menit)

Perdarahan (200 cc)

 TFU (2 jari di bawah pusat)

A : P3A0H3 post partum H2 + Prev SC + PEB + Letsu + obesitas

P:

o Memberitahu kepada pasien bahwa keadaan nya sudah mulai membaik

o Memberikan semangat dan motivasi kepada ibu untuk sembuh
o Membersihkan ibu dan menjaga personal hygine ibu
o Mendekatkan bayi ke ibu untuk di berikan ASI
o Mengedukasi kebutuhan nutrisi bayi
o Menjadwalkan control ulang
o Memberikan obat-obatan kepada pasien
o Jam 03.00 Memulangkan pasien
o

KESIMPULAN

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien mengalami kriteria inpartu kala 1 fase
laten dengan PEB + letsu + obesitas, yaitu dengan di dapatkan hasil pemeriksaan TD yang di atas
batas normal, dan berdasarkan hasil pemeriksaan leopold di dapatkan bahwa posisi janin letsu
(letak sunsang), kemudian adanya data dari riawayat penyakit dahulu yaitu obesitas (+).
Sehingga diagnose awal pada pasien ini (Ny.Y) sudah tepat.

Preeklampsia berat merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas ibu di
Indonesia. Sampai sekarang penyakit preeklampsia berat masih merupakan masalah kebidanan
yang perlu penanganan komprehensif.

Faktor resiko pada pasien ini (Ny.Y) adalah perdarahan, dan kelahiran premature. Kemudian
pada bayi yaitu pertumbuhan yang terhambat dan oligohidramnion dan dapat pula meningkatkan
morbiditas dan mortalitas.

Komplikasi dari terjadinya preeklamsia diantaranya yaitu, komplikasi maternal meliputi

eklamsia, solusio plasenta, sindrom HELLP, ablasio retina, gagal jantung, syok dan terjadinya
kematian. Sedangkan komplikasi bagi neonatal diantaranya prematur, asfiksia dan kematian
(Mitayani, 2009; Saifuddin, 2009; Wiknjosastro, 2010)

Tata laksana dan penanganan pada kasus PEB + letsu + obesitas ini sudah tepat. Yaitu
dengan di lakukan kolaborasi dengan dokter Sp.OG dan di lakukan tindakan persalinan dengan
teknik SC dan di lanjutkan dengan perawatan intensif di HCU kemudian di rawat di ruang inap
dan di tambah dengan pemberian obat obatan yang sudah sesuai dengan kebutuhan pasien.