Data pasien :
Nama Pasien : Ny. S
Umur : 22 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ngawen. Kec. Ngawen. Kab. Blora
Tanggal Masuk : 15 Juli 2019
Diagnosis : G1P0A0 Gravida 39-40 minggu fase aktif janin tunggal hidup intrauterine
Penatalaksanaan :
- Pemantauan Keadaan umum
- Pemantauan Kesadaran
- Pemantauan Tanda-tanda vital
- Pemantauan HIS
- Pimpin Persalinan Pervaginam
Medikamentosa :
-Amoxicillin tab 500mg 3x1 tab
-Asam Mefenamat tab 500mg 3x1tab
Ringkasan penyakit :
Anamnesis :
Seorang pasien wanita umur 22 tahun datang ke PONED Puskesmas Ngawen dengan
keluhan nyeri dan ingin mengedan
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal,
DM, dan hipertensi. Riwayat alergi tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan,
menular dan kejiwaan
Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2018
Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 1/0/0
Riwayat Kontrasepsi : -
Riwayat Imunisasi : Imunisasi TT
Riwayat Pendidikan : SMP
Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Riwayat Kebiasaan : merokok (-), alkohol (-), narkoba (-)
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan sebelum hamil : 58 Kg
Berat Badan sesudah hamil : 70 Kg
LILA : 24,7 cm
Vital sign:
-Tekanan Darah : 110/70 mmHg
-Nadi : 88x/menit
-Nafas : 22x/menit
-Temperatur : 36,80 C
-Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
-Leher : Kelenjar tiroid tidak tampak membesar, Kelenjar Getah Bening tidak
teraba membesar
-Thoraks :
Cor : Ictus cordis tidak terlihat, batas jantung dalam batas normal, Auskultasi: murni,
reguler, bising (-),
Pulmo : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan, Fremitus taktil normal kiri = kanan,
Sonor kiri = kanan, Vesikuler normal, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
-Abdomen : Status Obstetrikus
-Genitalia : Status Obstetrikus
-Ekstremitas : Edema -/-, capillary refill time <2 detik, akral hangat +/+
-Status Obstetrikus :
-Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm
Linea mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), sikatrik (-)
Palpasi :
L1 : Tinggi Fundus Uteri teraba 3 jari dibawah processus xyphoideus, Teraba massa
besar, lunak, noduler
L2 : Teraba tahanan terbesar janin disebelah kanan, Teraba bagian-bagian kecil janin
disebelah kiri
L3 : Teraba massa keras, terfiksir
L4 : Divergen
TFU : 29 cm TBA : 2790 gr His : 4-5x/ 50" / K
Perkusi : Tympani
Auskultasi : BU (+) N, DJJ : 150 x/menit
-Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT : Ø lengkap, Ketuban (-) sisa jernih, Teraba kepala UUK depan HIII-IV
UPD: Promontorium sulit dinilai
Linea inominata sulit dinilai
Dinding samping panggul lurus
Os sakrum cekung
Spina ischiadika tidak menonjol
Os coccygeus mudah digerakkan
Arcus Pubis > 90˚
Jam 12.00 terlihat adanya tanda kala II persalinan, yaitu ibu merasa ada dorongan
kuat untuk meneran, tekanan meningkat pada rektum dan vagina, perineum tampak
menonjol, vulva dan sfingter ani membuka. Selanjutnya dipimpin untuk persalinan.
Lahir bayi perempuan, Bayi lahir cukup bulan, menangis kuat dan bergerak aktif
Diagnosis :
P1A0 partus maturus pervaginam
Neonatus cukup bulan , Perempuan, BB 3200 gr, PB 48 cm, A/S 8/9