Kasus partus 2

Tanggal : 19 Juli 2019

Data pasien :
Nama Pasien : Ny. U
Umur : 22 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Wantilgung. Kec. Ngawen. Kab. Blora
Tanggal Masuk : 19 Juli 2019

Nama Suami : Tn. R

Umur : 24 tahun
Pekerjaan : Buruh

Diagnosis : G1P0A0 Gravida 39-40 minggu fase aktif janin tunggal hidup intrauterine

Penatalaksanaan :
- Pemantauan Keadaan umum
- Pemantauan Kesadaran
- Pemantauan Tanda-tanda vital
- Pemantauan HIS
- Pimpin Persalinan Pervaginam

Medikamentosa :
-Amoxicillin tab 500mg 3x1 tab
-Asam Mefenamat tab 500mg 3x1tab

Ringkasan penyakit :
Anamnesis :
Pasien Ny. U umur 22 tahun mengatakan hamil 9 bulan, mengeluh perut mules – mules
sejak pukul 06.00 WIB, rasa mules yang dirasakan ibu semakin bertambah serta rasa sakit
dan mules tersebut menjalar dari pinggang keperut bagian bawah, sakit yang dirasakan ibu
semakin bertambah hingga sekarang. Ibu juga mengatakan ada pengeluaran lendir darah dan
air-air dari daerah kemaluannya.

Riwayat penyakit sekarang :

 Nyeri dirasai sejak sekitar jam 06:00 WIB pada 19 Juli 2019
 Keluar lendir campur darah dari kemaluan
 HPHT : 13 Oktober 2018 TP : 20 Juli 2019
 Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
 Pasien semakin kesakitan, Tampak ingin mengedan, Tampak air-air merembes, Gerak
anak (+)
 ANC : kontrol teratur ke bidan mulai usia kehamilan 2 bulan. Kontrol ke RS pernah
2kali untuk USG. Selama kontrol ke bidan dikatakan ibu dan anak baik serta diberikan
vitamin dan tablet tambah darah.
 Riwayat Menstruasi : Menarche umur 13 tahun, siklus haid teratur, lamanya 6-7 hari,
banyaknya 2-3 x ganti pembalut/hari, nyeri haid (-)

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal,
DM, dan hipertensi. Riwayat alergi tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan,
menular dan kejiwaan
Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2018
Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 1/0/0
Riwayat Kontrasepsi : -
Riwayat Imunisasi : Imunisasi TT
Riwayat Pendidikan : SMP
Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Riwayat Kebiasaan : merokok (-), alkohol (-), narkoba (-)

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan sebelum hamil : 49 Kg
Berat Badan sesudah hamil : 58 Kg
LILA : 27 cm

Vital sign:
-Tekanan Darah : 110/70 mmHg
-Nadi : 80x/menit
-Nafas : 20x/menit
-Temperatur : 36,50 C
-Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
-Leher : Kelenjar tiroid tidak tampak membesar, Kelenjar Getah Bening tidak
teraba membesar
-Thoraks :
Cor : Ictus cordis tidak terlihat, batas jantung dalam batas normal, Auskultasi: murni,
reguler, bising (-),

Pulmo : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan, Fremitus taktil normal kiri = kanan,
Sonor kiri = kanan, Vesikuler normal, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
-Abdomen : Status Obstetrikus
-Genitalia : Status Obstetrikus
-Ekstremitas : Edema -/-, capillary refill time <2 detik, akral hangat +/+

-Status Obstetrikus :
-Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm
Linea mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), sikatrik (-)
Palpasi :
L1 : Tinggi Fundus Uteri teraba 3 jari dibawah processus xyphoideus, Teraba massa
besar, lunak, noduler
L2 : Teraba tahanan terbesar janin disebelah kanan, Teraba bagian-bagian kecil janin
disebelah kiri
L3 : Teraba massa keras, terfiksir
L4 : Divergen
TFU : 29 cm His : 4-5x 10’ selama 40”
Perkusi : Tympani
Auskultasi : BU (+) N, DJJ : 140 x/menit

-Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT : Ø lengkap, Ketuban (-) sisa jernih, Teraba kepala UUK depan HIII-IV

Diagnosis : G1P0A0 parturien aterm kala II janin tunggal hidup intrauterine

Tatalaksana : observasi KU, Tanda vital, HIS, pimpin persalinan

 Jam 11.00 terlihat adanya tanda kala II persalinan, yaitu ibu merasa ada dorongan
kuat untuk meneran, tekanan meningkat pada rektum dan vagina, perineum tampak
menonjol, vulva dan sfingter ani membuka. Selanjutnya dipimpin untuk persalinan.

 Lahir bayi laki-laki, Bayi lahir cukup bulan, menangis kuat dan bergerak aktif

 Dilakukan penimbangan bayi, memberikan tetes mata antibiotika dan vit K.

 Berat badan bayi : 3150 gram

 Panjang badan bayi : 49 cm
 A/S : 8/9
 Evaluasi perdarahan, perdarahan ± 150 cc

Diagnosis :
P1A0 partus maturus pervaginam
Neonatus cukup bulan , Laki-laki, BB 3150 gr, PB 49 cm, A/S 8/9