MINI CEX

Kontrol Kehamilan (OBSTETRI)

Disusun oleh :
Febrian Naranggi A.P.
01.208.5655


Penguji :
dr. Muslich Ashari, Sp.OG





FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2014


A. IDENTITAS
Nama penderita : Ny. S
Umur : 31 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
No CM : 123.13.40
Agama :Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat :Sayung Demak
Status : Menikah
Nama Suami : Tn. A

B. ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 6 september jam 12.00 WIB.
Keluhan Utama
Pasien usia31tahunhamil 36 minggudatangkepolidenganrujukan dari bidan dengan
letak sungsang.
Riwayat PenyakitSekarang
Pasien G
3
P
2
A
0
usia 31tahun hamil 36minggu datang ke RSI Sultan Agung dengan
keluhanrujukan dari bidan dengan letak sungsang.
RiwayatKehamilan
Pasien mengaku hari pertama haid terakhir tanggal23 desember 2013.
Setelahsekitar 1 bulan terlambat haid, pasien melakukan tes kehamilan dengan tes
pack kehamilan dan ternyata hasilnya positif. Kemudian pasien periksa ke bidan dan
oleh bidan dinyatakan hamil.
Riwayat ANC
Pemeriksaan kehamilan dilakukan di bidan, oleh pasien dilakukansetiap bulan.
Setiap kali periksa ke bidan pasien mendapat multivitamin dan zat penambah darah.

RiwayatObstetri
G3P2A0
o G
1
: Perempuan, 12 th, 3500 gr, spontan, di bidan
o G2 : Laki-laki, 5 th, 3500 gr, spontan di bidan
o G3 : Hamil sekarang
Riwayat Menstruasi
o Menarche : 12 tahun
o Siklus menstruasi : 28 hari
o Lama menstruasi : 7 hari
o Dismenore : -

Riwayat Pernikahan
Pasien menikah yang pertama kali dengan suami sekarang.Usia pernikahan 13tahun.
Riwayat KB
Pasien riwayat minum pil KB selama 3 tahun terakhir

Riwayat Penyakit Dahulu
o Riwayat Hipertensi : disangkal
o Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
o Riwayat Penyakit Paru : disangkal
o Riwayat DM : disangkal
o Riwayat kejang : disangkal
o Riwayat asma : disangkal
o Riwayat operasi kandungan : disangkal
o Riwayat alergi : (+)

Riwayat Penyakit Keluarga
o Riwayat Hipertensi : disangkal
o Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
o Riwayat Penyakit Paru : disangkal
o Riwayat DM : disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai karyawanswasta. Suami pasien bekerja sebagai
karyawanswasta
Biaya kesehatan menggunakan BPJS Non-PBI
Kesan ekonomi : cukup
Riwayat Gizi
Pasienmakanteratur 3 kali seharidenganporsimakanan yang cukup.

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. STATUS PRESENT
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign
o Tensi : 100/70 mm/Hg
o Nadi : 80 x/menit
o RR : 20 x/menit
o Suhu : 36,5
0
C
o TB : 157 cm
o BB : 71 kg
Status Internus
- Kepala : Mesocephale
- Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-)
- Hidung : Discharge (-), septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-)
- Telinga : Discharge (-)
- Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-)
- Tenggorokan : Faring hiperemesis (-), pembesaran tonsil (-)
- Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
- Kulit : Turgor baik, ptekiae (-)
- Mamae : Simetris, membesar, hiperpigmentasi areola mamae,
kencang, papila mamae menonjol
- Paru
Inspeksi : Hemithorax dextra dan sinistra simetris
Palpasi : Stemfremitus dextra dan sinistra sama
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
- Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Redup, batas-
batasjantungtidakdapatditentukankarenaterhalangolehpemb
esaranpadamamae
Auskultasi : Suara jantung I dan II murni, reguler, suara tambahan (-)
- Abdomen
Inspeksi : Perut membuncit, striae gravidarum (+),
hiperpigmentasilinea alba (+), terlihatgerakanjanin.
Palpasi :teraba bagian-bagian janin
Auskultasi : DJJ 12-11-12
- Extremitas :
Superior Inferior
Oedem -/- +/+
Varises -/- -/-
Reflek fisiologis +/+ +/+
Reflek patologis -/- -/-




b. Status Obstetri
- Abdomen
Inspeksi : Perutmembuncit, striae gravidarum (+), hiperpigmentasi
linea alba (+)
Palpasi
Leopold I : TFU3 jari di bawah proc.xyphoideus.
Teraba massa besar,bulat, keras.
Leopold II : Pengembangan uterus ke lateral sesuai dengan kontur tubuh
ibu.
Teraba tahanan memanjang sebelah kanan dan bagiankecil-
kecil di sebelah kiri
Loepold III : Teraba massa bulat, keras, bisa digoyang.
Leopold IV : Teraba bulat, lunak.
His : -
TFU : cm
TBJ : (30-12) x 155 = 2790 gram
Auskultasi : DJJ 12 -11-12

D. RESUME
Pasien G
2
P
1
A
0
usia 37tahun hamil 34 minggu datang kepolikandungan RSI
Sultan Agung dengan keluhanrujukan dari bidan bengkak pada kaki.pasien memiliki
riwayat dermatitis kontak alergika
Pasien mengaku hari pertama haid terakhir tanggal 10 November 2012.
Setelahsekitar 1 bulan terlambat haid, pasien melakukan tes kehamilan dengan tes pack
kehamilan dan ternyata hasilnya positif. Kemudian pasien periksa ke bidan dan oleh
bidan dinyatakan hamil.
Kenceng-kenceng belumseringdirasakan.Pasienmengakubahwa tidak terdapat air
ketuban, darah, maupun lendir yang keluar dari jalan lahir. Pasien tidak mengeluh sesak,
penglihatan kabur, dan nyeri ulu hati.
Riwayat Kehamilan : HPHT : 23 12 2013
HPL : 30 09 2014
Umur kehamilan : 36 Minggu
Status Present : Keadaan umum baik
Status Internus : Tekanandarah : 100/70 mmHg
Mamae: Simetris, membesar, hiperpigmentasi areola mamae,
kencang, papila mamae menonjol
Status Obstetri :
Abdomen
o Inspeksi : perutmembuncit, Striae gravidarum (+),
Hiperpigmentasilineaalba (+)
Palpasi :
Leopold I : teraba kepala
Leopold II : situsjaninmembujur, punggungkanan
Leopold III : terababagian kecil-kecil
Leopold IV : teraba bokong
o His : -
o TFU : 30 cm
o TBJ : 2790 gram
o Auskultasi : DJJ 12-11-12


E. DIAGNOSA KERJA
Pasien G3P2A
0
usia 31 tahun, hamil 36minggu, janin tunggal, hidup intra
uterin,letaksungsang, puka, belum inpartu.

F. INITIAL PLAN
Initial Plan Diagnostic
Usulan pemeriksaan penunjang:
- Hematologi Rutin
- Urin rutin
- Imunoserologi (HbsAg kualitatif)
- usg
Initial Plan Therapeutic
Motivasi untuk rawat jalan.Kemudian dilakukan :
1) Perbanyak sujud
2) Istirahat di rumah yang cukup, tidak melakukan aktivitas yang berat
3) Kontrol rawat jalan seminggu sekali, jika ada masalah
4) Makan-makanan bergizi dan minum obat yang teratur
G. PROGNOSA
Kehamilan : ad bonam
Persalinan pervaginam : dubia ad malam
H. EDUKASI
o Memberitahukepadapasienmengenaibahayaterhadapdirinyadanjaninnyaapabiladipaksa
kan lahir pervaginam semakinmeningkat.
o Memotivasikepada pasien untuk rawatjalan di RS
untukmemonitoringkeadaanibudanjanin.