Laporan Kasus

G2P1A0, 26 Tahun, Hamil 34 Minggu, Janin I Hidup Intrauterine,

Presentasi Kepala, Punggung Kiri, Belum Inpartu dengan
Preeklampsia Berat

Pembimbing :
Dr. Ratna Trisiyani, Sp.OG

Oleh :
Alhan Rao
030.10.019

Kepanitraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan

RSUD Dr. Soeselo Slawi
Periode 16 Maret-23 Mei 2015
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
1

BAB I
LAPORAN KASUS
I.

IDENTITAS
Nama

: Ny. AR

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 26 Tahun

Pendidikan

: SMA

Status Pernikahan

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Alamat

: Banjar Anyar RT/RW 1/5, Tegal-Jateng

Tanggal Masuk RS

: 18 Mei 2015

No. RM

: 409007

Identitas suami

II.

Nama suami

: Tn. S

Umur suami

: 27 tahun

Pekerjaan suami

: Wiraswasta

Alamat

: Banjar Anyar RT/RW 1/5, Tegal-Jateng

ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis di PONEK RSUD Dr. Soeselo Slawi pada tanggal 19
Mei 2015 pukul 14.00 WIB.
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke PONEK RSUD Dr. Soeselo Slawi kiriman bidan F dengan
keluhan tekanan darah tinggi.
B. Keluhan Tambahan
Nyeri kepala
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien G2P1A0 hamil 34 minggu datang ke PONEK RSUD Dr. Soeselo Slawi
pada tanggal 18 Mei 2015 pukul 20.30 WIB membawa surat rujukan dari bidan F dengan
tekanan darah 170/110 mmHg dan protein urin positif (+2). Pasien menyangkal adanya
tekanan darah tinggi sebelumnya. Pasien mengeluh nyeri kepala sejak pukul 17.00 saat
2

hendak memeriksa kehamilan ke bidan F. Keluhan pandangan kabur, mual, muntah,

sesak, nyeri ulu hati, riwayat kejang, serta riwayat buang air kecil sedikit disangkal.
Pasien juga menyangkal adanya bengkak pada kaki. Pasien mengatakan tidak merasa
kencang-kencang serta tidak mengeluarkan lendir dan atau darah melalui jalan lahir.
Berat badan pasien sebelum hamil adalah 56 kg sedangkan berat badan saat ini adalah 67
kg dan tinggi badan pasien saat ini 165 cm. Pasien mengatakan tidak ada keluahan dalam
buang air besar maupun buang air kecil. Sebelum ke rumah sakit pasien telah
dipasangkan infus RL 500cc pada tangan kiri.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asthma, penyakit
jantung, hepatitis, tuberkulosis paru, alergi obat, alergi makanan, penyakit ginjal, maupun
kejang sebelumnya.
E. Riwayat Penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami penyakit
serupa. Pasien juga menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asthma,
penyakit jantung, hepatitis, tuberkulosis paru, penyakit ginjal, kejang, kembar dalam
keluarga.
F. Riwayat Kebiasaan
Pasien seorang ibu rumah tangga, tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol
maupun narkotika.
G. Riwayat Haid
-Menarche
: 12 tahun
-Siklus haid
: 28 hari, teratur
-Lama haid
: 6-7 hari
-Banyaknya
: 3 kali ganti pembalut sehari tidak penuh
-Nyeri pada saat haid : -Keputihan
:H. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah dua kali, pernikahan pertama saat usia 17 tahun lalu bercerai saat
usia 23 tahun dan kembali menikah pada usia 26 tahun.
I. Riwayat Obstetri
G2P1A0
-HPHT
: 23 September 2014
-HPL
: 30 Juni 2015
-Usia Kehamilan
: 34 Minggu
Anak pertama dari pernikahan pertama berjenis kelamin laki-laki, berat badan
lahir 3200 gram, lahir spontan di rumah dengan pertolongan bidan saat usia ibu 18 tahun
dengan usia kehamilan 40 minggu.
3

J. Riwayat ANC
Pasien rutin memeriksakan kehamilan 1 bulan sekali sejak usia kehamilan 12
minggu. Pernah dilakukan pemeriksaan USG 2x pada usia kehamilan 16 dan 33 minggu
di RSUD Dr. Soeselo Slawi. Imunisasi TT sudah dilakukan saat usia kehamilan 16
minggu.
K. Riwayat KB
Pasien pernah menggunakan KB suntik saat usia 18 tahun setelah kelahiran anak
pertama selama 7 tahun hingga usia 25 tahun.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pemeriksaan fisik pada tanggal 19 Mei 2015 di PONEK RSUD dr.
Soeselo Slawi pada pukul 14.20
Status Generalis
- Keadaan Umum:
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis (GCS: 15)
Keadaan gizi
: Kesan gizi cukup
- Tanda-Tanda Vital:
Tekanan darah
: 170/110 mmHg
Nadi
: 96 x/menit
Suhu
: 36,6oC (Diukur di axilla)
Pernapasan
: 20 x/menit
- Tinggi badan : 165 cm
- Berat badan : 67 kg
- BMI
: 24,61 (Overweight >23)
- Kepala :
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
THT : Dalam Batas Normal
-

Leher :
JVP tidak meningkat, tidak teraba pembesaran KGB di leher, tiroid tidak
membesar
Thoraks:
Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis
Palpasi
: ICS tidak melebar / menyempit, vocal fremitus simetris sama kuat
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

4

Palpasi
Perkusi

: iktus kordis teraba pada sela iga V garis aksilaris anterior sinistra
: batas jantung kanan: sela iga III garis midklavikularis dextra
batas jantung kiri: sela iga V garis aksilaris anterior sinistra
Auskultasi : Bunyi Jantung I II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Mamae
: simetris, hiperpigmentasi pada areola, benjolan (-), retraksi (-)

Abdomen

Inspeksi

: tampak perut membuncit dan membujur

Auskultasi : bising usus (+) 3x/menit

Palpasi

: nyeri tekan (-)

Ekstremitas : akral hangat (+) pada keempat ekstremitas, odem (-) pada keempat
ekstremitas

Status Obstetrik
- Abdomen
Inspeksi: Tampak perut membuncit, simetris, striae gravidarum (-)
Palpasi:
Leopold I : TFU: 23 cm, teraba 1 bagian besar, bulat, lunak, tidak melenting.

Kesan: bagian janin pada fundus adalah bokong

Leopold II : Kanan: Teraba bagian-bagian kecil, Kiri: Teraba tahanan

memanjang, rata dan keras. Kesan: Punggung janin ada di perut kiri ibu
Leopold III: Teraba 1 bagian besar, bulat, keras, melenting. Kesan: presentasi

kepala
Leopold IV: Konvergen. Kesan: Kepala janin belum masuk PAP
His (-)
Auskultasi: DJJ: 139x/menit, regular
Taksiran berat janin (Rumus Johnson-Tausak): (23-12)x155=1705 gram
-

Genitalia
Inspeksi
Inspekulo
VT

: Vulva dalam keadaan tenang, odem labia (-), lender (-), darah (-)
: Tidak dilakukan
: Belum teraba pembukaan, kantung ketuban tak teraba, portio

tebal,kenyal, posisi posterior, penipisan serviks belum dapat ditentukan, bagian

bawah janin pada bidang Hodge 1.

Pemeriksaan Panggul
Pintu atas panggul (Pelvic Inlet)

: Promontorium tidak teraba, Linea

inominata teraba 1/3 pada kanan dan kiri. Kesan: Tidak sempit

Pintu tengah panggul (Mid Pelvic)

: Spina ischiadica tidak menonjol,

kelengkungan sacrum cukup, dinding samping pelvis sejajar. Kesan: Tidak

sempit
Pintu bawah panggul (Pelvic Outlet)

: Arcus pubis >90o. Kesan: Tidak

sempit
IV.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 18 Mei 2015

Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit

Darah Lengkap
(H)12.600
/mL
3,8
juta/uL
(L)10,7
g/dL
(L)30
%
256.000
ribu/uL

MCV
MCH
MCHC

3.600-11.000
3,8-5,2
11,7-15,5
35-47
150.000-400.000

(L)79
28
36

fl
pg
g/dl

80-100
26-34
32-36

Eosinofil

Diff Count
2,50

2.00-4.00

Basofil

0,20

0-1

Netrofil

(H)78,70

50-70

Limfosit

(L)13,90

25-40

Monosit

4,70

2-8

HbsAg

Imunoserologi
Non Reaktif

Protein Urine

Urin
Positif (3+)

Non Reaktif

Negatif

Golongan darah : O
Rhesus
: (+)
6

Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT
V.

11,4
0,39
9
3

Kimia Klinik
mg/dL
mg/dL
U/L
U/L

17,1-42,8
0,40-1,00
13-33
6-30

ULTRASONOGRAFI
Telah dilakukan USG pada tanggal 19 Mei 2015 pukul 13.30 WIB di poli kandungan

RSUD Dr. Soeselo Slawi dengan hasil: Usia kehamilan 35-36 minggu.
VI.

RESUME
Pasien G2P1A0 hamil 34 minggu datang ke PONEK RSUD Dr. Soeselo Slawi pada

tanggal 18 Mei 2015 pukul 20.30 WIB membawa surat rujukan dari bidan F dengan tekanan
darah 170/110 mmHg dan protein urin positif (+2). Pasien menyangkal adanya tekanan darah
tinggi sebelumnya. Pasien mengeluh nyeri kepala sejak pukul 17.00 saat hendak memeriksa
kehamilan ke bidan F. Keluhan pandangan kabur, mual, muntah, sesak, nyeri ulu hati,
riwayat kejang, serta riwayat buang air kecil sedikit disangkal. Pasien juga menyangkal
adanya bengkak pada kaki. Pasien mengatakan tidak merasa kencang-kencang serta tidak
mengeluarkan lendir dan atau darah melalui jalan lahir. Berat badan pasien sebelum hamil
adalah 56 kg sedangkan berat badan saat ini adalah 67 kg dan tinggi badan pasien saat ini
165 cm. Pasien mengatakan tidak ada keluahan dalam buang air besar maupun buang air
kecil. Sebelum ke rumah sakit pasien telah dipasangkan infus RL 500cc pada tangan kiri.
Pasien rutin memeriksakan kehamilan 1 bulan sekali sejak usia kehamilan 12 minggu.
Pernah dilakukan pemeriksaan USG 2x pada usia kehamilan 16 dan 33 minggu di RSUD Dr.
Soeselo Slawi. Imunisasi TT sudah dilakukan saat usia kehamilan 16 minggu. Pasien pernah
menggunakan KB suntik saat usia 18 tahun setelah kelahiran anak pertama selama 7 tahun
hingga usia 25 tahun. Pasien menikah dua kali, pernikahan pertama saat usia 17 tahun lalu
bercerai saat usia 23 tahun dan kembali menikah pada usia 26 tahun.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 170/110, nadi 96x/menit. Pada
pemeriksaan status obstetrik didapatkan TFU 23 cm, punggung janin di sebelah kiri, dan
presentasi kepala, DJJ 139x/menit reguler, his (-). Saat dilakukan VT belum teraba
pembukaan, kantung ketuban tak teraba, portio tebal,kenyal, posisi posterior, penipisan
7

serviks belum dapat ditentukan, bagian bawah janin pada bidang Hodge 1. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan peningkatan jumlah leukosit (12.600) dan neutrofil (78,70) serta
penurunan jumlah hemoglobin (10,7), hematokrit (30), MCV (79), dan limfosit (13,90).
Terdapat protein urin yang positif (3+).
VII. DIAGNOSIS KERJA

G2P1A0 26 Tahun Hamil 34 Minggu, Janin I Hidup Intrauterine, Presentasi Kepala,

Punggung Kanan, Kepala Belum Masuk PAP, Belum Inpartu dengan PEB.

VIII. PENATALAKSANAAN
Terapi non-medikamentosa
- ABC ( jalan nafas )
- Pengawasan Tanda vital, balance cairan, his, Djj, tanda inpartu
- Mencegah kejang
- Observasi keadaan umum
- Mengatasi hipoksemia
- Mencegah trauma pada pasien sewaktu kejang
- Mengendalikan tekanan darah
- Melahirkan janin pada waktu yang tepat dan cara yang tepat
Perawatan kejang
- Tempatkan diruang khusus, lampu terang
- Tempat tidur harus cukup lebar, dapat diubah dalam posisi Tredelenburg

dengan kepala lebih tinggi

- Spatel lidah agar tidak tergigit
- Fiksasi badan pada tempat tidur harus cukup kendor, menghindari fraktur
Perawatan Koma
- Derajat kedalaman diukur dengan GCS
Terapi medikamentosa
o Rawat di rumah sakit
o Oksigenasi 3 liter/menit
o RL 20 tpm
o Pasang DC
o Loading: MgSO4 40% 4 gr bolus i.v dalam 15 menit
o Mentainance: MgSO4 20% 6 gr dalam 500 cc RL/6 jam
o Dopamet 3 x 500 mg tab.
o Cek urin
8

IX.

Sikap Obstetrik
o Terminasi kehamilan
PROGNOSIS

Ibu

Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

Janin

Ad vitam
X.

: ad bonam

FOLLOW UP

Tanggal
Ponek

S
Keluhan:

O
KU: TSS

A
G2P1A0 26

18/05/15 Nyeri kepala

Kesadaran: CM

thn, H 34

20.30

Di bidan:

TD: 170/110 mmHg

mg, Janin 1

-TD: 170/110

HR: 96 x/m

hidup

-Protein urin

RR: 24 x/m

intrauterine,

(2+)

S: 36,50C

presentasi

Mata: CA-/-, SI-/-

kepala,

40% 4 gram bolus

Thorax:

punggung

IV15 menit (SP)

-cor: dbn

kiri, dengan

-pul: rh-/-, wh-/-

PEB

O2 3 liter/menit

Pasang Infus RL

Initial

MgSO4

Dopamet

3x500

mg

Abdomen:
-TFU: 23 cm

P
Pasang DC

Konsul IPD

-DJJ: 139x/m
Extremitas: OE -/-, AH
+/+
VT: belum ada,
kantung ketuban tak
teraba, portio
tebal,kenyal, posisi
posterior, penipisan
serviks belum dapat
ditentukan, bagian
bawah janin pada
bidang Hodge 1
18/05/15 Nyeri kepala

KU: TSS

G2P1A0 26

02.00

(+)

Kesadaran: CM

thn, H 34

Gerak janin

TD: 158/102 mmHg

mg, Janin 1

(+)

HR: 90 x/m

hidup

RR: 21 x/m

intrauterine,

S: 36,50C

presentasi

Mata: CA-/-, SI-/-

kepala,

Thorax:

punggung

-cor: dbn

kiri, dengan

-pul: rh-/-, wh-/-

PEB

Abdomen:
-TFU: 23 cm
-DJJ: 139x/m

10

BAB II
ANALISIS KASUS

Teori

Kasus

1)Anamnesis
Hipertensi yang timbul setelah kehamilan 20
minggu disertai proteinuria. Dahulu, disebut PE
jika dijumpai trias tanda klinik yaitu: tekanan darah
140/90 mmHg, proteinuria dan edema. Tapi
sekarang edema tidak lagi dimasukkan dalam

Pasien hamil 34 minggu dengan keluhan

tekanan darah tinggi. Pasien membawa surat
rujukan dari bidan F dengan TD 170/110 dan
protein urine positif (2+). Nyeri kepala (+)
Tidak ada riwayat hipertensi sebelumnya.

kriteria diagnostik. Pengukuran tekanan darah harus

diulang berselang 4 jam, tekanan darah diastol 90
mmHg digunakan sebagai pedoman.1
Preeklampsia

dapat

diklasifikasikan

menurut

beratnya penyakit menjadi dua yaitu ringan dan

berat.

Preeklampsia

dikatakan

berat

apabila

disertai dengan keadaan sebagai berikut2,3:

1.
2.

3.
4.

5.

6.

Tekanan darah 160/110 mmHg

Protein urin 2,0 gram/24 jam atau 2+ pada
pemeriksaan carik celup
Trombositopenia (<100.000) sel/mm3
Kenaikan kadar kreatinin serum >1,2
mg/dL
Nyeri kepala presisten, gangguan visus dan
serebral
Nyeri epigastrium / kuadran kanan atas
abdomen yang tidak mereda diberikan

7.
8.

9.
10.

pengobtan
Edema paru dan sianosis
Hemolisis mikroangiopatik (peningkatan
LDH)
Gangguan fungsi hepar
Sindrom HELLP

Faktor resiko 4,5,6:

Faktor resiko yang terdapat pada pasien :

11

 Primigravida, primipaternitas
Multipara dengan kehamilan oleh pasangan
Hiperplasentosis: mola hidatidosa, kehamilan baru
multipel, diabetes mellitus, hidrops fetais, bayi
besar
Umur yang ekstrim (<20 tahun, >35 tahun)
RPD : DM(-) HT (-) Penyakit Jantung (-)
Riwayat
keluarga
pernah RPK : DM(-) HT (-) Penyakit Jantung (-)
preeklampsia/eklampsia
Riwayat
preeklampsia/eklampsia

Preeklampsia (-)
pada

kehamilan sebelumnya
Multipara dengan kehamilan oleh pasangan
baru
Multipara dengan jarak kehamilan 10 tahun
atau lebih
Kehamilan dengan inseminasi donor sperma,
oosit atau embrio
Penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang
sudah ada seblum hamil
Obesitas
2)
Pemeriksaan fisik
Pre eklampsia berat, bila: 1,3,7
TD systole 160 dan diastole 110

TD: 170/110 mmHg

3) Pemeriksaan laboratorium
Preeklampsia berat1,6
Protein urin: (3+)
Protein urin: Protein urin 2,0 gram/24 jam atau Kreatinin serum dalam batas normal
2+ pada pemeriksaan carik celup
SGOT dan SGPT tidak mengalami peningkatan
Hepar: Peningkatan SGOT dan SGPT
Hematologi:
Trombositopenia
berat
(<100.000/ul atau penurunan trombosit dengan
cepat), hemolisis mikroangiopatik ditandai

dengan peningkatan LDH

Kreatinin serum >1,2 mg/dL

4) Pentalaksanaan
Rawat inap dilakukan atas indikasi PEB
Pembahasan tentang penatalaksanaan kasus ini
12

dibandingkan dengan protap dari POGI tentang

Penatalaksanaan Hipertensi dalam Kehamilan
tahun 2010, adalah sebagai berikut1:

dengan indikasi untuk terapi konservatif

Pada kasus tidak dilakukan pemeriksaan

Rawat inap atas indikasi hipertensi atau

proteinuria yang menetap dengan oedem dan
hasil tes laboratorium abnormal, adanya gejala

atau tanda dari preeklampsia berat.

Pemeriksaan yang dilakukan pada ibu meliputi

tekanan darah setiap 4 jam sekali dan tidak

mengobservasi edema pada ekstremitas dan
muka. Dilakukan pengukuran balance cairan
namun tidak 3 jam sekali dan didapatkan
hasil pengukuran baik

monitor gejala klinis untuk gejala dan tanda

preeklampsia

berat/impending

eklampsia,

monitor tekanan darah setiap 4 jam kecuali saat

pasien tidur, pengamatan cermat terhadap Hasil

dari
pemeriksaan
laboratorium
edema pada muka dan abdomen, serta
menunjukan protein urin (3+) memperkuat
pengukuran produksi urin setiap 3 jam.
diagnosis PEB, enzim hati & trombosit
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan
menunjukan angka normal yang berarti
meliputi darah rutin, protein urin, liver function
pasien tidak mengarah ke HELLP Sindrom
test, dan renal function test
dan fungsi ginjal juga masih baik

Pemeriksaan kesejahteraan janin, bisa dilakukan Pada kasus ini, pemeriksaan kesejahteraan

melalui pengamatan gerak janin, non-stress test

janin hanya diperiksa dengan pengamatan

(NST), profil biofisik, evaluasi pertumbuhan

gerak janin, mengukur denyut jantung janin

janin dengan USG, serta USG Doppler arteri

dengan Doppler dan USG

umbilikalis dan arteri uterina.

Terapi
medikamentosa
untuk

Pada kasus sudah dilakukan tatalaksana yang

pasien

preeklampsia berat adalah banyak istirahat

sesuai dengan protap tetapi untuk obat

(berbaring/tidur miring), diet reguler (cukup

antihipertensi

protein, rendah karbohidrat dan lemak, garam

3x500 mg dan nifedipin 3x10 mg

pasien

diberikan

dopamet

dapur 4-6 gram/hari), dan perhitungan cairan

dengan urin output pada cateter, vitamin
prenatal, serta loading dose MgSO4 4gr/15
menit dan dilanjutkan MGSO4 maintance
13

1gr/jam sampai inpartu dan dilajutkan setelah

post partum 24 jam 1gr/jam selama 24 jam dan
pemberian

obat

Dopamet 3x500

mg dan amlodipine atau

nifedipine 3x10 mg.

Pengelolaan
obstetrik
preeklampsia

diberikan

antihipertensi

berat

terhadap

tergantung

35-36 minggu dan ada gejala impending

eklampsia berupa nyeri kepala presisten,

pasien

dari

maka diambil tindakan aktif berupa terminasi

usia

kehamilan dengan menggunakan gastrul

kehamilan. Pada usia kehamilan 37 minggu

25mcg tab/FP/6 jam bersamaan dengan

dilakukan penganganan konservatif bila tidak

ada

tanda-tanda

impending

eklampsi

Hasil USG didapatkan usia kehamilan adalah

pemberian

dan

terapi

konservatif

berupa

dexametason 2x6mg IV selama 2 hari.

keadaan janin baik. Sedangkan untuk pasien

usia

kehamilan

37

minggu

dilakukan

terminasi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Himpunan Kedokteran Fetomaternal. Penatalaksanaan Hipertensi dalam Kehamilan.
Jakarta:

Perkumpulan

Obstetri

dan

Ginekologi

Indonesia.

Available

at:

http://www.pogi.or.id.
2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY (eds). Williams
Obstetrics. 23rd ed, New York: McGraw Hill, 2010.
3. The American Congress of Obstetrician and Gynecologist. Hypertension in Pregnancy.
bstetrics & Gynecology, Vol. 122, No. 5, November 2013.
4. Deeker GA. Risk Factor for Preeclamsia. Clinical Obstetrics and Gynecology, 1999,
42:422-35
5. Churchill D, Beevers DG. Definitions and Classification System of the Hypertensive
Disoreders in Pregnancy in Churcill D, Beevers DG. Hypertensiom. BMJ Books, London
1999.
6. Pedoman

Nasional

Pelayanan

Kedokteran.

Rekomendasi

Preeklampsia

Berat.

Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia.

7. Report of the national High Blood Pressure Education Program Working Group on High
Blood Pressure in Pregnancy, 2001, Am Fam Physician, 64: 263-70

14

8. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Hypertension in

Pregnancy: the management of hypertensive disorders in Pregnancy. London: Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists, 2011.

15