LAPORAN KASUS DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FK UKRIDA RS MARDI RAHAYU KUDUS Pembimbing : dr. Wahyu Jatmika, Sp.

.OG STATUS MAHASISWA Nama Mahasiswa NIM : Simeon Sebastian : 11-2011-037

I. IDENTITAS Identitas Pasien Nama : Ny. R Umur : 33 tahun Pendidikan : SD Pekerjaan : Wiraswasta Agama : Islam Suku Bangsa : Jawa Alamat : Berugenjang RT 02/ RW 02, Undaan, Kudus Identitas Suami Nama : Tn. S Umur : 35 tahun Pendidikan : SMA Pekerjaan : Swasta Agama : Islam Suku Bangsa : Jawa Alamat : Berugenjang RT 02/ RW 02, Undaan, Kudus

II. ANAMNESIS Anamnesis Diambil secara autoanamnesis pada tanggal 13 November 2012 Keluhan Utama : periksa atas rujukan bidan dengan hamil aterm dan letak lintang Keluhan Tambahan : Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poliklinik RSMR untuk memeriksakan kandungannya atas rujukan dari bidan dengan hamil aterm dan letak lintang. Keluhan mual, muntah, dan keluar darah dari jalan lahir disangkal oleh os. Os saat ini sedang hamil anak ke-2. Os mengatakan HPHT-nya tanggal 09 Februari 2012, dan taksiran partus 16 November 2012.

Riwayat Penyakit Dahulu : DM (-), jantung (-), hipertensi (-), asma (-), alergi (-) Riwayat Penyakit Keluarga : DM (-), jantung (-), hipertensi (-), asma (-), alergi (-) Riwayat Haid :
o o o o o

Menarche Siklus Haid Lama Haid HPHT HPL

: 14 tahun : 28 hari : 7 hari : 09 Februari 2012 : 16 November 2012

Riwayat Perkawinan : Menikah 1 kali, umur 24 tahun dengan suami sekarang selama 9 tahun. Riwayat Obstetri :
Anak keTahun persalinan Jenis kelamin Umur kehamilan Jenis persalinan Penolong Hidup / mati Riwayat nifas ASI

1 2

2004 Hamil ini

40 minggu

VE

Dokter

Hidup

Baik

Riwayat KB : Riwayat pemakain KB suntik tiap 3 bulan sejak kelahiran anak pertama selama 6 tahun. III. STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu : Tampak Sakit Ringan : Compos mentis : 130/80 mmHg : 92 kali/menit : 36.8 0 C

Pernapasan Berat badan Tinggi badan Kulit Warna Turgor

: 20 kali/menit : 66 kg : 154 cm

: Sawo matang : Baik

Kelenjar getah bening Leher Aksila Inguinal : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar

Kepala Mata THT : CA -/-, SI -/: Tidak ada kelainan

Leher Thyroid Trakea : Tidak teraba membesar, mengikuti gerakan dan simetris : Terletak di tengah

Dada : Tidak ada bagian yang tertinggal saat bernapas : Fremitus paru simetris : Sonor : Suara napas vesikuler, Rh -/- , Wh -/: Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba : Tidak dilakukan : BJ I-II murni regular, gallop (-), murmur (-)

Paru - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi Jantung - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi - Mammae -

Simetris, tidak tampak ataupun teraba benjolan. Kedua areolla mammae tampak hiperpigmentasi. Puting susu tampak menonjol, ASI -/-. Abdomen : lihat status obstetri

Extremitas : Akral : hangat

Edema : edema pada kedua kaki -/-

IV. STATUS OBSTETRIK Abdomen Inspeksi Palpasi : bentuk membesar melintang, linea nigra (+), strie gravidarum (+) : supel, nyeri tekan (-) Leopold I dari janin Leopold II Leopold III Lepold IV Auskultasi His TBJ Genitalis Inspeksi : vulva dan vagina tidak ada kelainan Palpasi PPV VT : nyeri tekan (-) : (-) : teraba kepala di sebelah kanan, dan bokong di sebelah kiri : bagian bawah teraba punggung : bagian terendah belum masuk PAP : tinggi fundus uteri 3 jari di atas pusat, bagian atas teraba bagian kecil

: BU (+) normal, denyut jantung janin (+) frekuensi 144 kali/menit (12-12-12) : (+) 2x10 menit/ 20 : tidak dapat dinilai

: pembukaan (-), portio tebal, KK (+) bagian bawah janin punggung

VII. LAB Darah rutin (13/11/2012) Pemeriksaan Hemoglobin Hasil 13.2 Satuan g/dL Nilai normal 11.7-15

Leukosit Eosinofil% Basofil% Neutrofil Segmen% Limfosit% Monosit% Luc% MCV MCH MCHC Hematokrit Trombosit Eritrosit RDW PDW MPV LED Golongan Darah/Rh Waktu Perdarahan/BT Waktu pembekuan/CT VIII. RESUME

13.00 1.7 0.1 81.1 12.5 4.6 0 86.5 29.2 33.8 39.1 250 4.52 15.5 13.0 10.2 35/50 O/+ 4.30 4.30

Ribu % % % % % % mikro m3 Pg g/dL % Ribu Juta % fL mikro m3 mm/jam menit menit

3.6-11.0 1-3 0-1 50-70 25-40 2-8 1-4 80-100 26-34 32-36 30-43 150-440 3.8-5.2 11.5-14.5 10-18 6.8-10 0-20 1-3 2-6

Seorang wanita 33 tahun, hamil 39 minggu datang ke poliklinik RSMR untuk memeriksakan kandungannya atas rujukan dari bidan dengan hamil aterm dan letak lintang. Os saat ini sedang hamil anak ke-2. Os mengatakan HPHT-nya tanggal 09 Februari 2012, dan taksiran partus 16 November 2012. VII. DIAGNOSIS GIIPI A0, 33 tahun, hamil 39 minggu Anak I hidup intra uterine Presentasi punggung Belum inpartu Letak lintang VIII. SIKAP IVFD RL 20 tpm Akhiri persalinan persiapan SC XII. PROGNOSIS Vitam : dubia ad bonam

Fungtionam Sanationam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam

Tanggal 13 November 2012 pukul 21:50 Pasien di operasi di kamar operasi Dilakukan anestesi spinal Operasi SCTP Bayi : Perempuan, BB : 2800 gram, PB : 45 cm Diagnosa post Op: PIIA0, 33 tahun, post SC a/i letak lintang Hematologi (post op) Pemeriksaan Hemoglobin Terapi post operasi : IVFD RL 20 tpm Inj. Tradyl 2 x 1 amp Inj. Amoxan 3 x 1 amp Inj. Alinamin F 2 x 1 amp Inj. Vit C 1 x 1 amp Follow Up Post Operasi 14/11/2012 S O : Nyeri pada bekas operasi : Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 88 x/menit, RR 20 x/menit, suhu 36.60C TFU : 2 jari di bawah pusat, BU (+) His (+), PPV (+) darah A P : PII A0, 33 tahun Post SC a/i letak lintang hari I : IVFD RL 20 tpm Inj. Tradyl 2 x 1 amp Inj. Amoxan 3 x 1 amp Inj. Alinamin F 2 x 1 amp Hasil 10.7 Satuan g/dL Nilai normal 11.7-15

Inj. Vit C 1 x 1 amp 15/11/2012 S O : Nyeri pada bekas operasi berkurang : Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 88x/menit, RR 20x/menit, suhu 37.20C TFU : 2 jari di bawah pusat, BU (+) His (+), PPV (+) darah A P : PII A0, 33 tahun Post SC a/i letak lintang hari II : IVFD RL 20 tpm Inj. Tradyl 2 x 1 amp Inj. Amoxan 3 x 1 amp Inj. Alinamin F 2 x 1 amp Inj. Vit C 1 x 1 amp 16/11/2012 S O : keluhan (-) : Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 84x/menit, RR 20x/menit, suhu 36.80C TFU : 2 jari di bawah pusat, BU (+) His (+), PPV (+) flek darah A P : PII A0, 33 tahun Post SC a/i letak lintang hari III : IVFD RL 20 tpm Inj. Amoxan 3 x 1 g Inj. Vit. C 1 x 1 amp Rencana pulang

LETAK LINTANG

Definisi

Letak lintang adalah suatu kelainan dimana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Punggung janin dapat berada di depan (dorsoanterior), di belakang (dorsoposterior), di atas (dorsosuperior), atau di bawah (dorsoinferior).1 Insiden Letak lintang terjadi pada satu dari 322 kelahiran tunggal (0,3 persen) baik di Mayo Clinic maupun di University of Iowa Hospital (Cruikshank dan White, 1973; Johnson, 1964). Di Parkland Hospital, dijumpai letak lintang pada 1 dari 335 janin tunggal yang lahir selama lebih dari 4 tahun. 2 Beberapa rumah sakit di Indonesia melaporkan angka kejadian letak lintang, antara lain : RSUP Dr. Pringadi, Medan 0,6 %; RS Hasan Sadikin Bandung 1,9 %; RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo selama 5 tahun 0,1 % ari 12.827 persalinan. 1 Etiologi Penyebab utama letak lintang adalah : 1. Relaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas yang tinggi. 2. Janin prematur 3. Plasenta previa 4. Uterus abnormal 5. Cairan amnion berlebih 6. Panggul sempit2 Sebab terpenting terjadinya letak lintang ialah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek. Pada kehamilan prematur, hidramnion, dan kehamilan kembar, janin sering dijumpai dalam letak lintang. Keadaan-keadaan lain yang dapat menghalangi turunnya kepala ke dalam rongga panggul seperti misalnya panggul sempit, tumor di daerah panggul, dan plasenta previa dapat juga mengakibatkan terjadinya letak lintang tersebut. Demikian pula kelainan bentuk rahim, seperti misalnya uterus arkuatus atau uterus subseptus, juga merupakan penyebab terjadinya letak lintang. 1

Diagnosis Adanya letak lintang sering sudah dapat diduga hanya dengan inspeksi. Uterus tampak lebih melebar dan fundus uteri lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilannya. Pada palpasi fundus uteri kosong, kepala janin berada di samping, dan di atas simfisis juga kosong, kecuali bila bahu sudah turun ke dalam panggul. Denyut jantung janin ditemukan di sekitar umbilicus. Apabila bahu sudah masuk ke dalam panggul, pada pemeriksaan dalam dapat diraba bahu dan tulang-tulang iga. Bila ketiak dapat diraba, arah menutupnya menunjukkan letak dimana krpala janin berada. Kalau ketiak menutup ke kiri, kepala berada di sebelah kiri, sebaliknya kalau ketiak menutup ke kanan, kepala berada di sebelah kanan. Punggung dapat ditentukan dengan terabanya scapula dan ruas tulang belakang, sedangkan dada dengan terabanya klavikula. Kadang-kadang dapat pula diraba tali pusat yang menumbung. 1

A. Leopold I Fundus uteri tidak ditemukan bagian janin B. Leopold II Teraba balotemen kepala pada salah satu fosa iliaka dan bokong pada fosa iliaka yang lain C. Leopold III dan IV

Tidak ditemukan bagian janin, kecuali pada saat persalinan berlangsung dengan baik dapat teraba bahu di salam rongga panggul. Mekanisme persalinan Pada letak lintang dengan ukuran panggul normal dan janin cukup bulan, tidak dapat terjadi persalinan spontan. Bila persalinan dibiarkan tanpa pertolongan, akan menyebabkan kematian janin dan ruptur uteri. Bahu masuk ke dalam panggul, sehingga rongga panggul seluruhnya terisi bahu dan bagian-bagian tubuh lainnya. 1 Janin tidak dapat turun lebih lanjut dan terjepit dalam rongga panggul. Dalam usaha untuk mengeluarkan janin, segmen atas uterus terus berkontraksi dan beretraksi sedangkan segmen bawah uterus melebar serta menipis, sehingga batas antara dua bagian itu makin lama makin tinggi dan terjadi lingkaran retraksi patologik. Keadaan demikian dinamakan letak lintang kasep, sedangkan janin akan meninggal. Bila tidak segera dilakukan pertolongan, akan terjadi rupture uteri, sehingga janin yang meninggal sebagian atau seluruhnya keluar dari uterus dan masuk ke dalam rongga perut. Ibu berada dalam keadaan sangat berbahaya akibat perdarahan dan infeksi, dan sering kali meninggal pula. 1

Presentasi bahu kasep terbentuk cincin retraksi patologis

Kalau janin kecil, sudah mati dan menjadi lembek, kadang-kadang persalinan dapat berlangsung spontan. Janin lahir dalam keadaan terlipat melalui jalan lahir ( konduplikasio korpore) atau lahir dengan evolusio spontanea menurut cara Denman atau Douglas. 1. Cara Denman Bahu tertahan pada simfisis dan dengan fleksi kuat di bagian bawah tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga panggul dan lahir, kemudian disusul badan bagian atas dan kepala. 1 2. Cara Douglas Bahu masuk ke dalam rongga panggul, kemudian dilewati oleh bokong dan kaki, sehingga bahu, bokong, dan kaki lahir, selanjutnya disusul oleh lahirnya kepala. Dua cara tersebut merupakan variasi suatu mekanisme lahirnya janin dalam letak lintang, akibat fleksi lateral yang maksimal dari tubuh janin. 1 Penanganan Apabila pada pemeriksaan antenatal ditemukan letak lintang, sebaiknya diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Sebelum melakukan versi luar harus dilakukan pemeriksaan teliti ada tidaknya panggul sempit, tumor dalam panggul, atau plasenta previa, sebab dapat membahayakan janin meskipun versi luar berhasil, janin mungkin akan memutar kembali. Untuk mencegah janin memutar kembali, ibu dianjurkan menggunakan korset dan dilakukan pemeriksaan antenatal ulangan untuk menilai letak janin. Ibu diharuskan masuk rumah sakit lebih dini pada permulaan persalinan, sehingga bila terjadi peubahan letak, segera dapat ditentukan diagnosis dan penanganannya. Pada permulaan persalinan masih dapat diusahakan mengubah letak lintang menjadi presentasi kepala asalkan pembukaan masih urang dari4 sentimeter dan ketuban belum pecah. 1 Pada seorang primigravida, bila versi luar tidak berhasil, sebaiknya segera dilakukan seksio sesarea. Sikap ini berdasarkan pertimbangan-pertimbangan sebagai berikut : 1. Bahu tidak dapat melakukan dilatasi pada serviks dengan baik, sehingga pada seorang primigravida kala I menjadi lama dan pembukaan serviks sukar menjadi lengkap. 2. Karena tidak ada bagian besar janin yang menahan tekanan intra uterine pada waktu his, maka lebih sering terjadi pecah ketuban sebelum pembukaan serviks sempurna dan dapat mengakibatkan terjadinya prolapsus funikuli. 3. Pada primigravida, versi ekstraksi sukar dilakukan.

Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung kepada beberapa faktor. Apabila riwayat obstetrik wanita yang bersangkutan baik, tidak didapatkan kesempitan panggul, dan janin tidak seberapa besar, dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan serviks lengkap untuk kemudian melakukan versi ekstraksi. Selama menunggu harus diusahakan supaya ketuban tetap utuh dan melarang wanita tersebut bangun atau mengejan. Apabila ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolapsus funikuli, harus segera dilakukan seksio sesarea. Jika ketuban pecah, tetapi tidak ada prolapsus funikuli, maka bergantung kepada tekanan, dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap kemudian dilakukan versi ekstraksi atau mengakhiri persalinan dengan seksio sesarea. Dalam hal ini, persalinan dapat diawasi untuk beberapa waktu guna mengetahui apakah pembukaan berlangsung dengan lancar atau tidak. Versi ekstraksi dapat dilakukan pula pada kehamilan kembar, apabila setelah bayi pertama lahir, ditemukan bayi kedua berada dalam letak lintang. Pada letak lintang kasep, versi ekstraksi akan mengakibatkan ruptura uteri, sehingga bila janin masih hidup, hendaknya dilakukan seksio sesarea dengan segera, sedangkan pada janin yang sudah mati dilahirkan per vaginam dengan dekapitasi. 1,2

Versi Versi atau pemutaran, merupakan tindakan untuk mengubah presentasi janin secara artifisial, baik melalui penggantian kutub yang satu dengan lainnya pada letak longitudinal, atau konversi letak oblik atau letak lintang menjadi letak longitudinal. Tergantung pada bagian presentasi janin (kepala atau bokong), dapat dilakukan versi sefalik atau podalik. Jenis versi ini juga diberi nama menurut metode yang dipakai. Jadi, versi luar merupakan tindakan manipulasi yang dilakukan lewat dinding abdomen ; sementara pada versi dalam, seluruh tangan operator dimasukkan ke dalam kavum uteri. 1,3

A. Versi Sefalik Luar Tujuan prosedur ini adalah untuk mengubah presentasi yang kurang menguntungkan menjadi presentasi verteks atau presentasi belakang kepala.1,3

Indikasi

Jika presentasi bokong atau bahu (letak lintang) didiagnosis pada minggu-minggu terakhir kehamilan, pengubahannya menjadi presentasi verteks dapat dicoba lewat manuver luar asalkan tidak terdapat disproporsi nyata antara besar janin dan ukuran panggul. Versi sefalik dianggap oleh sebagian dokter kebidanan sebagai teknik yang sering berhasil baik dengan morbiditas yang kecil, sehingga harus dicoba untuk menghindari peningkatan angka mortalitas yang menyertai persalinan sungsang. Jika letak janin melintang, perubahan presentasi tersebut merupakan satu-satunya alternatif bagi tindakan seksio sesarea, kecuali bila janin itu berukuran sangat kecil dan biasanya belum viabel. Menurut Fortunato dkk. (1998), versi sefalik luar lebih besar kemungkinannya untuk berhasil jika : (1) bagian presentasi belum turun ke dalam panggul; (2) cairan ketuban masih terdapat dalam jumlah yang normal; (3) posisi punggung bayi tidak menghadap ke belakang; (4) pasien tidak gemuk. Denyut jantung janin harus dimonitor terus-menerus, sehingga dokter bisa mendengar suara denyut jantung tersebut selama melakukan tindakan. Kalau ada, alat sonografi akan bermanfaat. Jangan menggunakan anestesi, karena akan mengakibatkan pemakaian tenaga yang tidak semestinya. Dalam stadium awal persalinan, sebelum ketuban pecah, berlaku inidikasi yang sama. Indikasi tersebut kemudian bisa diperluas sampai pada letak bayi yang tidak stabil biasanya masih bisa berubah secara spontan menjadi letak longitudinal ketika proses persalinan berlangsung. Akan tetapi versi sefalik luar jarang berhasil kalau serviks sudah mengadakan dilatasi penuh atau kalau ketuban sudah pecah. 1,3

Versi sefalik luar

B. Versi Podalik Dalam Perasat ini terdiri dari pemutaran janin oleh dokter kebidanan yang memasukkan tangannya ke dalam rongga rahim, menangkap salah satu atau kedua kaki janin, dan menariknya keluar lewat serviks, sementara bagian atas badan janin didorong ke arah yang berlawanan secara trans abdomen. Tindakan ini kemudian diikuti oleh ekstraksi bokong. 1,3 Indikasi Kecuali pada persalinan bayi kedua dalam kehamilan kembar, hanya ada beberapa indikasi untuk dilakukannya versi podalik dalam. Terkadang prosedur ini bisa dibenarkan kalau serviks sudah berdilatasi penuh, ketuban masih utuh dan janin yang berada dalam letak lintang berukuran kecil dan atau sudah mati. Kemungkinan trauma yang serius pada janin dan ibu pada waktu dilakukan versi podalik dalam dari suatu presentasi kepala. 1,3

Prognosis Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainan-kelainan yang menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit, tumor panggul, dan plasenta previa masih tetap dapat menimbulkan kesulitan pada persalinan. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya. Faktor-faktor

yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang di samping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptur uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung, serta trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin. Versi ekstraksi ini dahulu merupakan tindakan yang sering dilakukan, tetapi pada saat ini sudah jarang dilakukan, karena besarnya trauma baik terhadap janin maupun ibu, seperti misalnya terjadi ruptur uteri dan robekan jalan lahir lainnya. 1,2

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknosastro H. Preeklampsia. Editor Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachmihadhi T, dalam Ilmu Kandungan edisi ketiga, cetakan keempat, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2007. 2. Cunningham FG (editorial) : Breech Presentation and Delivery in William Obstetrics 22nd ed p 565 - 586, Mc GrawHill Companies, 2005 3. Rustam, Mochtar. Sinopsis Obstetri; Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi edisi ke 2 Jakarta: EGC. 1998 4. Martohoesodo S, Hariadi: Distosia karena kelainan letak serta bentuk janin dalam ILMU KEBIDANAN (ed), 3rd ed Jakarta, YBP-SP,1997