I.

IDENTIFIKASI
Nama : Ny. DL
Usia : 29 tahun
Tanggal Lahir : 08 Juli 1991
Alamat : Jl. Ramakasih IV gang delima no.837
Kel. Duku, Ilir timur, Palembang
Suku : Sumatera
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Pendidikan : Sarjana
Status Pernikahan : Menikah
No. Rekam Medis : 0001189307
Tanggal MRS : 20 Juni 2021

II. ANAMNESIS
Diperoleh dengan autoanamnesis
Keluhan Utama : Mau melahirkan
Riwayat perjalanan penyakit:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut menjalar ke pinggang yang makin lama
makin sering kuat. Riwayat keluar air-air jernih ada sejak 1 jam SMRS, banyaknya
satu kain basah, tidak berbau. Riwayat keluar darah lendir ada. Riwayat demam, sakit
gigi, sakit kulit, keputihan disangkal. Riwayat trauma disangkal, riwayat perut diurut-
urut disangkal, riwayat konsumsi obat-obatan dan jamu-jamuan disangkal. Riwayat
post coital disangkal.
Pasien mengaku hamil cukup bulan dan gerakan janin masih dirasakan.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat darah tinggi sebelum kehamilan disangkal
Riwayat darah tinggi selama kehamilan disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal
 Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal

Status sosial ekonomi dan gizi : Cukup

Status pernikahan : Satu kali, selama 4 tahun
Status reproduksi :
Menarche usia 13 tahun, siklus teratur, selama 5-6 hari, HPHT 15 September 2020
Status persalinan : 1x. Hamil ini
Riwayat ANC : 10 kali dengan dokter spesialis obstetric
ginekologi
Riwayat kontrasepsi : tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

- Pemeriksaan tanda vital dan keadaan umum

Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 90 kali/menit
Frekuensi pernapasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,5oC
Tinggi badan : 157 cm
Berat Badan : 81 kg
IMT : 32,8 kg/m2

- Pemeriksaan khusus
Kepala : normosefali, konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-, mukosa
bibir pucat tidak ada
 Leher : JVP (5-2)cmH2O, pembesaran KGB tidak ada
Toraks:
Paru: Inspeksi: dinding dada simetris, statis dan dinamis sama kanan kiri
Palpasi: stem fremitus normal diseluruh lapangan paru
Perkusi: sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi: vesikuler di seluruh lapangan paru, wheezing (-), rhonki (-)
Jantung :Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus cordis tidak teraba
Perkusi: batas jantung dalam batas normal
Auskultasi: bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : pada pemeriksaan obstetri
Ekstremitas: edema pretibial tidak ada, pucat tidak ada, akral hangat, CRT < 2 detik

- Pemeriksaan obstetri
Pemeriksaan Luar (Abdomen)
- Leopold I : Tinggu fundus uteri 2 jari dibawah proc. Xyphoideus (34 cm),
teraba bagian lunak dan tidak melenting (bokong)
- Leopold II :Situs memanjang, teraba bagian keras dan kontinyu disebelah
kanan (punggung kanan) dan teraba bagian-bagian kecil di sebelah kiri (ekstremitas)
- Leopold III :Bagian terbawah janin teraba keras, bulat, melenting (kepala)
- Leopold IV :Divergen, penurunan kepala 4/5
- His :3x/10’/30”
- DJJ :143x/menit
- TBJ :(34-12)x155=3.410 gram (Rumus Johnson-Toshack  Preskep)

Pemeriksaan Dalam (Vagina Toucher)

- Vagina Toucher :Portio lunak, medial, effacement 50%, Ø 7 cm, ketuban (+),
Penunjuk UUK kanan depan
- Inspekulo :Portio livide, OUE terbuka, fluor (-), fluxus (+), erosi (-), laserasi
(-), polip (-), darah dan lendir (+)
IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG
 USG (18 Juni 2021)
- Tampak janin tunggal hidup presentasi kepala
- Biometri janin : BPD : 9,45 cm FL : 7,53 cm
HC : 33,17 cm EFW : 3.576 gram
AC : 35,15 cm
- Plasenta di fundus grade III
- Cairan ketuban cukup : AFI : 9,67 cm
Kesan: Hamil 39 minggu janin tunggal hidup presentasi kepala

 Laboratorium (18 Juni 2021)

Hb : 12,1g/dL HbsAg : Non Reaktif
Ht : 38% Anti HIV : Non Reaktif
RBC : 4,30x106/mm3 TPHA : Non Reaktif
WBC : 8,16x103/mm3 VDRL : Non Reaktif
PLT : 417 x103/μL Anti SARS CoV-2 IgG dan IgM : Non Reaktif
Diff Count: 0/0/69/25/4

V. DIAGNOSIS
G1P0A0 hamil 39 minggu inpartu kala I fase aktif Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala

VI. TATALAKSANA
- Observasi TTV, DJJ, His
- Evaluasi kemajuan persalinan menggunakan partograf
- Rencana partus pervaginam

VII.PROGNOSIS
Ibu : dubia ad bonam
Janin : dubia ad bonam
LAPORAN PERSALINAN
Pukul 13.00 WIB : Tampak pasien ingin mengedan kuat
Pada pemeriksaan dalam didapatkan:
- Pembukaan lengkap
- Portio tidak teraba
- Terbawah kepala
- Kepala Hodge III
- Ketuban jernih, bau (-)
- UUK
Diagnosis: G1A0P0 hamil aterm inpartu kala II Presentasi Kepala
Tatalaksana: Pimpin persalinan
Episiotomi Mediolateral

Pukul 13.10 WIB: lahir spontan neonatus hidup, laki-laki, BB 3000 gram, PB 48 cm, APGAR
score 8/9
Dilakukan manajemen aktif kala III: - injeksi oksitosin 10 IU
-peregangan tali pusat terkendali
-masase fundus uteri

Pukul 13.15 WIB: Plasenta lahir lengkap. BP 500 gram, PTP 49 cm, Ø 18x19 cm
Dilakukan eksplorasi, portio intak dan tidak dijumpai perluasan luka episiotomi.
Luka episiotomi dijahit jelujur subkutikular dengan PGA 2.0
Keadaan umum ibu post partum baik, perdarahan aktif tidak ada.

Pukul 13.45 WIB: Tindakan selesai.