STATUS OBSTETRI

UJIAN AKHIR DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

PERIODE 24 MEI – 26 JUNI 2021

I. IDENTIFIKASI
Nama : Ny. S
Tanggal Lahir/Usia : 4 September 2006/14 tahun
Alamat : Jl. Talang Kerangga Lr. Darma Bakti No. 1045, 30 Ilir, Ilir Barat
II, Kota Palembang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : SD
Status Pernikahan : Menikah
No. RM : 0001209487
Tanggal MRS : 18 Juni 2021 Pukul 09.30 WIB

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
: Mau melahirkan / Hamil cukup bulan dengan perut mulas
: Pasien datang dengan keluhan perut mulas yang menjalar
ke pinggang dirasakan semakin lama semakin sering dan
semakin kuat. Riwayat keluar air-air ada ± 3 jam SMRS,
berwarna bening dan tidak berbau, banyaknya ± 3 kali
ganti kain basah. Riwayat keluar darah lendir ada.
Riwayat perut diurut-urut tidak ada. Riwayat keputihan
tidak ada. Riwayat post coitus tidak ada. Pasien mengaku
hamil cukup bulan dan gerakan janin masih dirasakan.
Pasien datang ke IGD RSMH.
: -Riwayat darah tinggi sebelum hamil disangkal
-Riwayat darah tinggi selama hamil disangkal
-Riwayat kencing manis disangkal
-Riwayat asma disangkal
-Riwayat alergi obat disangkal
 Status Sosial, Ekonomi, Gizi : Cukup
Status Reproduksi : Menarche 12 tahun, siklus 28 hari, lamanya 5-6 hari
HPHT:11/09/2020 HPL 11+7/09-3/2020+1 
18/06/2021
Status Perkawinan : 1x, lamanya 2 bulan
Status Persalinan : 1) Hamil ini
Riwayat Kontrasepsi : -
Riwayat ANC : Di bidan, sebanyak 1x selama hamil
Riwayat Pengobatan : -

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Suhu : 36,6°C
Kesadaran : Compos mentis Berat Badan : 47 kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Tinggi Badan : 154 cm
Denyut Nadi : 86x/menit IMT : 19,81 kg/m2
Frekuensi Napas : 20x/menit

Kepala : Normocephali, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, Pembesaran KGB tidak ada
Thorax :
Cor : I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung dalam batas normal
A : Bunyi Jantung I & II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Anterior dan Posterior
I : Statis dan dinamis simetris kanan – kiri
P : Stem fremitus kanan – kiri simetris
P : Sonor di kedua lapang paru
A :Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Pada pemeriksaan obstetri
Ekstremitas : Superior: Akral hangat (+/+), CRT <2”, sianosis (-/-)
Inferior: Akral hangat (+/+), CRT <2”, sianosis (-/-), edema pretibial (-)
IV. PEMERIKSAAN OBSTETRI
-Pemeriksaan Luar (Abdomen)
Leopold I : Tinggu fundus uteri 3 jari dibawah proc. Xyphoideus (33 cm),
teraba bagian lunak dan tidak melenting (bokong)
Leopold II : Situs memanjang, teraba bagian keras dan kontinyu disebelah kanan
(punggung kanan) dan teraba bagian-bagian kecil di sebelah kiri
(ekstremitas)
Leopold III : Bagian terbawah janin teraba keras, bulat, melenting (kepala)
Leopold IV : Divergen, penurunan kepala 3/5
His : 2x/10’/35”
DJJ : 130x/menit
TBJ : (33-12)x155=3.255 gram (Rumus Johnson-Toshack  Preskep)
-Pemeriksaan Dalam (Vagina Toucher)
Vagina Toucher : Portio lunak, medial, effacement 50%, Ø 7 cm, ketuban (+),
Penunjuk UUK kanan depan
Inspekulo : Portio livide, OUE terbuka, fluor (-), fluxus (-), erosi (-), laserasi
(-), polip (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 USG (18 Juni 2021)
- Tampak janin tunggal hidup presentasi kepala
- Biometri janin : BPD : 8,77 cm FL : 7,01 cm
HC : 32,37 cm EFW : 3.441 gram
AC : 36,26 cm TCD : 5,05 cm
- Plasenta di corpus anterior
- Cairan ketuban cukup : AFI : 8,9 cm
Kesan: Hamil 37 minggu janin tunggal hidup presentasi kepala

 Laboratorium (18 Juni 2021)

Hb : 9,0 g/dL HbsAg : Non Reaktif
 Ht : 29% Anti HIV : Non Reaktif
RBC : 3,86x106/mm3 TPHA : Non Reaktif
WBC : 17,18x103/mm3 VDRL : Non Reaktif
PLT : 383x103/μL Anti SARS CoV-2 IgG dan IgM : Non Reaktif
Diff Count: 0/0/83/12/5

VI. DIAGNOSIS
G1P0A0 hamil 37 minggu inpartu kala I fase aktif Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala

VII. TATALAKSANA
- Observasi TTV, DJJ, His
- Evaluasi kemajuan persalinan menggunakan partograf
- Rencana partus pervaginam

VIII. PROGNOSIS
Ibu : dubia ad bonam
Janin : dubia ad bonam

IX. FOLLOW UP
 18 Juni 2021 Pukul 09.30 WIB
S : Hamil cukup bulan mau melahirkan
O : Sensorium : Compos mentis
TD : 110/80 mmHg RR : 18x/menit
HR : 82x/menit Suhu : 36,9°C
Status Obstetri
Pemeriksaan Luar : TFU 3 jari dibawah proc. Xyphoideus (33 cm), letak memanjang,
punggung kanan, kepala U 3/5, his 2x/10’/35”, DJJ 130x/menit,
TBJ 3.255 gram
Vagina Toucher : Portio lunak, medial, effacement 50%, Ø 7 cm, ketuban (+),
bagian terbawah kepala, penunjuk UUK kanan depan
 A : G1P0A0 hamil 37 minggu inpartu kala I fase aktif Janin Tunggal Hidup
Presentasi Kepala
P : - Observasi TTV, DJJ, His
- Evaluasi kemajuan persalinan menggunakan partograf
- Rencana partus pervaginam

 18 Juni 2021 Pukul 13.30 WIB

S : Mau melahirkan
O : Sensorium : Compos mentis
TD : 110/80 mmHg RR : 20x/menit
HR : 88x/menit Suhu : 36,5°C
Status Obstetri
Pemeriksaan Luar : TFU 3 jari dibawah proc. Xyphoideus (33 cm), letak memanjang,
punggung kanan, kepala U 1/5, his 4x/10’/30”, DJJ 135x/menit,
TBJ 3.100 gram
Vagina Toucher : Portio lunak, anterior, effacement 100%, Ø 10 cm (Lengkap),
ketuban (+), bagian terbawah kepala, penunjuk UUK kanan
depan
A : G1P0A0 hamil 37 minggu inpartu kala I fase aktif Janin Tunggal Hidup
Presentasi Kepala
P : - Observasi TTV, DJJ, His
- Kosongkan kandung kemih ibu
- Pimpin persalinan

X. LAPORAN PERSALINAN
 18 Juni 2021 Pukul 13.45 WIB
Tampak pasien ingin meneran kuat, perineum menonjol, vulva membuka, peningkatan
tekanan pada anus. Pada pemeriksaan didapatkan:
-Pembukaan lengkap
-Portio tidak teraba
-Kepala Hodge IV
 -Ketuban (-). Jernih
-Penunjuk UUK kanan depan
Diagnosis : G1P0A0 hamil 37 minggu inpartu kala II Janin Tunggal Hidup
Presentasi Kepala
Tatalaksana : Pimpin persalinan

 18 Juni 2021 Pukul 14.05 WIB

Lahir spontan neonatus hidup, perempuan, BBL: 3300 gram, PB: 51 cm, LK: 32cm,
APGAR Score 6/8 SIAGA
Tatalaksana : Lakukan manajemen aktif kala III:
- Injeksi Oksitosin 20 IU IM di 1/3 lateral paha atas ibu
- Peregangan tali pusat terkendali
- Masase uterus segera setelah plasenta lahir

 18 Juni 2021 Pukul 14.15 WIB

Plasenta lahir lengkap. BP: 550 gr, PTP: 46 cm, Ø plasenta 16x17 cm
Dilakukan eksplorasi jalan lahir, dijumpai laserasi grade III, luka dijahit jelujur dengan
PGA 2.0. Perdarahan

XI. FOLLOW UP (Post Partum)

 18 Juni 2021 Pukul 15.00 WIB
S : Habis melahirkan
O : Sensorium : Compos mentis
TD : 120/80 mmHg RR : 20x/menit
HR : 80x/menit Suhu : 36,5°C
Status Obstetri
Pemeriksaan Luar : TFU 2 jari dibawah umbilicus, kontraksi baik
Genitalia : Perdarahan aktif tidak ada, tampak jahitan pada perineum
A : P1A0 Post Partum Spontan + Anemia Sedang ec. Defisiensi Besi
P : - Observasi TTV, Kontraksi, dan perdarahan
- Cek Hb post partum
- Inisiasi menyusui dini
- Mobilisasi dini
- Vulva hygiene
- Asam mefenamat 3x500 mg PO
- Neurodex 1x1 tab PO