Fluor albus dan

PUA
Fluor albus
Pendahuluan
Fluor albus merupakan keluhan yang umum terjadi pada praktik medis dan
obstetrik
Etiologi fluor albus sendiri kompleks dan belum sepenuhnya dipahami
Hal ini juga merupakan kondisi yang sulit diatasi secara memuaskan karena
faktor etiologi yang tidak tentu
75% wanita di dunia pernah mengalami fluor albus paling tidak sekali dalam
hidup
45% di antaranya mengalami fluor albus 2 kali atau lebih.
Di Indonesia
Tahun 2002, 50% wanita di Indonesia pernah mengalami fluor albus.
Tahun 2003 angka tersebut naik menjadi 60%
Tahun 2004 menjadi 70%.
Fluor albus
Fluor albus merupakan cairan vagina yang sering dikaitkan dengan iritasi
dan umumnya nonhemorrhagic, dengan cairan berwarna putih, kuning,
atau kehijauan, dan tidak disebabkan oleh neoplasma dan penyakit organik
serius, serta merupakan simptom dari keadaan patologis pada pelvis.
Fluor albus adalah cairan dari vagina selain darah, bisa jadi mukus,
transudat, ataupun eksudat dari lesi traktus genitalis (Kapita Selekta
Kedokteran, 2001).
Fisiologi vagina
Normal
Kelenjar pada serviks
Cairan jernih yang keluar, bercampur dengan bakteri, sel-sel vagina yang terlepas
dan sekresi dari kelenjar bartolin
Sekret vagina juga disebabkan karena aktivitas bakteri yang hidup pada vagina
yang normal.
Tampak jernih, putih keruh atau berwarna kekuningan ketika mengering pada pakaian
Non-irritan
Tidak mengganggu
Tidak terdapat darah
Ph 3,5-4,5.
Ekosistem Vagina
Keseimbangan dinamis
Epithelium
Mikroorganisme usus yang normal ex: Lactobasillus Spp
Faktor immune dan sekretori sel
PH Vagina yang seimbang : - asam ( 3,8-4,2 ) Basa ( > 4,2 )
menimbulkan untuk perkembangan kuman patogen
estrogen host

Organisme predominan merupakan aerobik

Corinebacterium, Bacteroides, Peptostreptococcus,
Gardnerella, Mobiluncuc, Mycoplasma dan Candida spp
 Konversi
glicogen pH vagina Fungsi
Lactobacilli
asam 3.5-4.5 Proteksi
laktat
Faktor yang mempengaruhi
Antibiotik
Hormon atau kekurangan hormon
Kontrasepsi
Douche
Medikasi vaginal
Trauma seks
Stress
Diabetes Mellitus
Imunitas HIV + STEROIDS
KLASIFIKASI
Patologis
terdapat banyak leukosit

Fisiologis
terdiri atas cairan yang kadang kadang berupa mukus yang mengandung banyak
epitel dengan leukosit yang jarang
Ciri
Normal
Cairan yang keluar encer
Berwarna bening atau krem
Tidak berbau
Tidak gatal
Jumlahnya sedikit

Abnormal
Cairan yang keluar bersifat kental
Berwarna putih susu, kuning atau hijau
Terasa gatal
Berbau tidak sedap
Menyisakan bercak pada pakaian dalam
Jumlahnya banyak
Patologis
Berasal dari vagina sendiri atau dari serviks
Vaginal
Bacterial vaginosis (BV)
Infeksi Candida spp
Infeksi Trichomonasvaginalis(TV).

Servikal
Neisseria gonorrhoeae (NG),
Chlamydia trachomatis (CT)
Mycoplasma genitalium(MG)
Epidemiologi
Bacterial vaginosis (>50%),
Parasit atau trichomoniasis (5-74% in female, 5-29% in male),
Fungal dan candidiasis (70-75%)

(Manuaba, 2008)
Etiologi
Belum sepenuhnya dipahami
Leukorea sering dikaitkan dengan
penyakit kronis,
fatigue,
malnutrisi,
gangguan emosional,
chronic retroverted uterus,
congestive cardiac failure,
infeksi gonococcus dan monilial,
vulvovaginitis,
lesi dinding vaginal dan serviks uteri
Tanda dan gejala
Gatal, kemerahan (eritema), edema, rasa terbakar pada daerah intim, nyeri pada saat berhubungan seksual
(dyspareunia) atau nyeri saat berkemih (dysuria.)
Studi oleh Abid et al. (2016) terhadap 200 mahasiswi usia 17-30 tahun ditemukan:
Iritasi dan agatal apada organ genital dan semakin berat pada malam hari (95%),
sedentary life styles (85%)
Berbau busuk (70%),
moderately prevalent symptoms
konstipasi (55%),
stress (60%),
Perubahan mood (50%)
Nyeri perut dan punggung bawah (40%),
less prevalent symptoms
Lingkaran hitam sekitar mata (25%),
anorexia (16%),
Periode menstruasi ireguler (10%).
Pemeriksaan
Wet specimen examination (0.9% Nacl)
Examination preparation 10% KOH
Gram Staining
Whifftest / Amin test
Examination Vaginal Fluid pH
Bacterial Culture Inspection
Polymerase Chain Reaction
Vaginal Secretions for Wet
Mount Specimen
By permission of the publisher. From Judson F.
In Atlas of Infectious Diseases: Sexually
Transmitted Diseases . Edited by G Mandell
(series editor) and MF Rein. Philadelphia,
Current Medicine, 1996.
Speculum Examination
Normal findings, trichomonal vaginitis with
frothy discharge, and candidal vaginitis with
thick, white discharge are shown (left to
right).
By permission of the publisher. From
Spitzer M, Mann M. In Atlas of Clinical
Gynecology: Gynecologic Pathology .
Edited by M Stenchever (series editor) and
B Goff. Philadelphia, Current Medicine,
1998. (Courtesy of the International Society
for the Study of Vulvar Disease, from the
collection of the late Dr. Herman Gardner.)
Wet mount examination using saline shows large
nucleated vaginal squamous epithelial cells, small
bacteria that are barely visible, and intermediate-sized
WBCs. Magnification is 400X
.
By permission of the publisher. From Hillier
S. In Atlas of Infectious Diseases: Sexually
Transmitted Diseases . Edited by G
Mandell (series editor) and MF Rein.
Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Trichomonads on Wet Mount
Trichomonads on wet mount are
about the size of WBCs but may
be slightly smaller and more ovoid,
have flagella, and, if examined
immediately, be motile.
Image obtained from the Public
Health Image Library of the
Centers for Disease Control and
Prevention
Criteria for diagnosis of
bacterial vaginosis
The presence of three of the 4 criteria is required
Homogeneous gray-white discharge
pH of vaginal fluid > 4.5;
Fishy odour (if not recognizable, use few drops of10% KOH)
Clue cells present on wet mount microscopy
Criteria for diagnosis of
vaginal candidosis
Absence of smell (in whiff test on speculum and in amine odour test on slide)
are supportive, since candidiasis and BV/TV do not usually co-exist, but not
diagnostic.
Yeasts or pseudohyphae on wet preparation (40 - 60%sensitivity) of vaginal
discharge.
Yeasts or pseudohyphae on Gram stain (up to 65% sensitivity) of vaginal discharge

Vaginal culture positive for a Candida species. If possible this should be

delineated as albicans or non-albicans. If directly inoculated to a Sabourauds
plate results should be reported as light, medium or heavy growth as this
correlates with specificity.
Repeated culture of the same species of non-albicans candida (usually C.
glabrata) may indicate reduced antifungal sensitivity.
Criteria for diagnosis of
Trichomonasis vaginalis(TV)
Direct observation of the organism by a wet smear (normal saline) or acridine
orange stained slide from the posterior vaginal fornix (sensitivity 40-70%
cases). Microscopy for T. vaginalis should be performed as soon as possible
after the sample is taken as motility diminishes with time.
Culture media are available and will diagnose up to 95% cases.
Nucleic acid amplification tests (NAATs) have been developed and sensitivities
and specificities approaching 100% have been reported.
Komplikasi
Bv
Increased Risk Of Urinary Tract Infection
Pelvic Inflammatory Disease

Trichomoniasis
Cystitis, Skenitis, Bartholin Abscess
Pada Bumil
Premature Birth
Low Birth Weight
Infertility

VVC
Recurrent Infections
Pada Bumil
Ascending Infection
Hematogenous Dissemination
Penularan Pada Bayi

Cervisitis Gonorrhea
Pelvic Inflammatory Disease
Bartholinitis
Indications for treatment of
bacterial vaginosis
Symptoms
Positive direct microscopy with/without symptoms insome pregnant women
(those with a history of prior idiopathic preterm birth or secondtrimester loss)
Women undergoing some surgical procedures
Optional: positive direct microscopy in women without symptoms. They may
report a beneficial change in their discharge following treatment.
Male partners do not require treatment
Indications for therapy of
candida
Symptomatic women found to have candida on either microscopy or culture.
Asymptomatic women do not require treatment.
Asymptomatic male partners do not require treatment
Indications for therapy of
TV
Positive test for trichomoniasis regardless of symptoms
Epidemiological treatment of sexual partners
Recommended regimens for
T. Vaginalis and bacterial
vaginosis
1st choice:
Metronidazole 400 - 500 mg orally twice daily for 5 to 7 days
or
Metronidazole 2 gram orally in a single dose
or
Tinidazole 2 g orally in a single dose

Metronidazole kategori B kehamilan

Tinidazole kategori C kehamilan
Alternative regimens for
bacterial vaginosis ONLY
Intravaginal metronidazole gel (0.75%) once daily for 5 days

or
Intravaginal clindamycin cream (2%) once daily for 7 days

or
Clindamycin 300 mg orally twice daily for 7 days
Recommended regimens for
vaginal candidiasis
Oral preparations include
Fluconazole 150mg as a single dose
Itraconazole 200mg twice daily for one day

Intravaginal treatments include

Clotrimazole vaginal tablet 500mg once or 200mg once daily for 3 days
Miconazole vaginal ovule 1200mg as a single dose or400mg once daily for 3 days.
Econazole vaginal pessary 150mg as a single dose

Oral anti-candidal preparations should not be used in pregnancy

Skrining pasangan
BV dan candida
Skrining rutin dan treatmen tidak diindikasikan

TV
Pasangan harus diskrining STI dan di-treatmen untuk TV
Treatment TV tetap dilaksanakan meski non-gonococcal urethritis (NGU) lalu
urethral smear sebelum membuat diagnosa NSU
Hindari kontak seksual sampai keduanya sembuh (terapi tuntas dan asimptomatik)
For patients failing either of
these regimens,
Anecdotal treatments include
Metronidazole 400mg tds for 7 days with metronidazole Ig PR or Ig PV(unlicensed)
daily for 7 days
Metronidazole (or tinidazole) 2g daily for 3 days to 5 days
High dose intravenous metronidazole
Nimorazole 2g orally with sulphonamide (Sultrin) pessaries bd for 10 days.
Perdarahan
uterus abnormal
(PUA)
 Perdarahan uterus
abnormal
Sekitar 9-14% wanita mengalami perdarahan menstruasi yang berat, ekses,
ataupun ireguler.
Perdarahan uterus abnormal mempengaruhi 10-30% wanita usia reproduktif
dan mencapai 50% wanita dalam masa perimenopausal, dengan penyebab
yang berbeda pada kelompok usia dan status reproduksinya.

Fraser IS, Langham S, Uhl-Hochgraeber K. Health-related quality of life and economic burden Mary Ann Lumsden, Jay Mc Gavigan. Menstruation and Menstrual disorder.In: Robert W shaw,
of abnormal uterine bleeding. Expert Rev Obstet Gynecol.2009;4(2):179-189 W. Patrick Soutter, Staurt L. Stauton.Gynaecology.3rd .ed.U.K,Churchill Livingston;2003;
459-473.
Fase siklus reproduksi
Fase Follicular
Onset mens ke pelepasa LH
14 hari (bervariasi)
Dominant follicle
Jumlah terbesar sel granulosa dan reseptor FSH

Ovulasi
30-36 setelah pelepasan LH

Fase Luteal
Pelepasan LH surge ke menstruasi
14 hari (umumnya konstan)

Menstruasi
Involusi korpus luteum
Penurunan progesterone estrogen
20-60 cc darah dan tisu endometrial
Perdarahan uterus
abnormal (PUA)
Menggambarkan semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun
lamanya.
Manifestasi klinisnya dapat berupa pendarahan dalam jumlah yang banyak
atau sedikit, dan haid yang memanjang atau tidak beraturan.
Berdasarkan anatomi
Anovulatory bleeding
Ovulatory bleeding
Anovulatory bleeding
Periode irregular atau infrequent
Aliran ringan hingga berat/ekses
Termasuk di dalamnya
amenorrhea
oligomenorrhea
metrorrhagia
dysfunctional uterine bleeding (anovulatory bleeding dimana etiologinya telah
diketahui)
Ovulatory Abnormal
Uterine Bleeding
(Menorrhagia)
Terjadi pada interval reguler (tiap 24 -35 hari), jumlah berlebih, durasi >7
hari
Excessive menstrual bleeding
Perlu ganti pembalut tiap 1-2 jam
passage of clots >1 inch (2.54 cm)
Dan/atau very heavy periods (laporan pasien).

Dikaitkan dengan low ferritin level.

Klasifikasi
(rekomendasi dari International Federation of Gynecology and
Obstetrics /FIGO)
PUA akut
pendarahan haid yang banyak
perlu dilakukan penanganan segera untuk mencegah kehilangan darah
Pendarahan uterus abnormal akut.

PUA kronik
terjadi lebih dari 3 bulan
biasanya tidak memerlukan penanganan yang segera

Pendarahan tengah (intermenstrual bleeding)

terjadi diantara 2 siklus haid yang teratur
dapat terjadi kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus
Istilah ini ditujukan untuk menggantikan terminologi metroragia.
Pola pendarahan yang penting secara
klinik pada perempuan usia 15 - 44
tahun
Episode Pendarahan yang
digunakan untuk
enggambarkan pola
pendarahan dari waktu ke
waktu, dimulai pada hari
pertama menggunakan metode
kontrasepsi dan berlangsung
setidaknya 90 hari.
Definisi pendarahan bercak
(spotting) dan pendarahan sela
(breakthrough bleeding) yang
digunakan pada pedoman ini.
International Federation of
Gynecology and Obstetrics /FIGO
Klasifikasi berdasarkan penyebab perdarahan
PALM-COEIN
PALM Malignancy
Adenomiosi
Polip (PUA- Leiomioma and
s hyperplasia
P) (PUA-L)
pertumbuhan (PUA-A)
invasi endometrium (PUA-M)
endometrium ke dalam lapisan pertumbuhan
berlebih yang miometrium, abnormal
bersifat lokal menyebabkan berlebihan dari
mungkin tunggal uterus membesar, tumor jinak kelenjar
atau ganda, difus, dan secara fibromuscular pada endometrium.
berukuran mulai mikroskopik permukaan Gambaran dari
dari beberapa tampak sebagai myometrium. hiperplasi
milimeter sampai endometrium Berdasarkan endometrium dapat
sentimeter ektopik, non lokasinya, dikategorikan
neoplastik, kelenjar leiomioma dibagi sebagai: hiperplasi
endometrium, dan menjadi: endometrium
terdiri dari kelenjar, stroma yang submukosum, simpleks non atipik
stroma, dan dikelilingi oleh intramural, dan atipik, dan
pembuluh darah jaringan subserosum. hiperplasia
endometrium miometrium yang endometrium
mengalami kompleks non
hipertrofi dan atipik dan atipik
hiperplasia
COEIN
Ovulatory
Coagulopathy Endometrial Iatrogenik Not yet classified
dysfunction
(PUA-C) (PUA-E) (PUA-I) (PUA-N)
(PUA-O)

untuk
berhubungan penyebab
Kegagalan
terjadi pada dengan lain yang
terjadinya
perempuan penggunaan jarang atau
merujuk ovulasi yang
dengan obat-obatan sulit
kelainan menyebabkan
siklus haid hormonal dimasukkan
hemostasis ketidakseimb
teratur (estrogen, dalam
sistemik angan
akibat progestin) klasifikasi
yang hormonal
gangguan ataupun non (misalnya
mengakibatk yang dapat
hemostasis hormonal adalah
an PUA menyebabkan
lokal (obat-obat endometritis
terjadinya
endometrium antikoagulan kronik atau
PUA
) atau AKDR malformasi
arteri-vena)
Penatalaksanaan

Remaja
Riwayat menyeluruh
Wanita usia reproduktif
hCG, LH/FSH, CBC,
TSH

Wanita post-menopause
Skrining eating
disorder Cervical cultures

U/S
Lab: Hysteroscopy Transvaginal U/S EMB
CBC, PT, PTT,FSH, TSH,
hCG VWF
EMB
Riwayat
Gejala anemia (pening, exertional dispnea)
Riwayat sexual dan reproduksi (kontrasepsi, reseko kehamilan dan infeksi
PMS, kemauan hamil di masa depan, infertilitas, skrining serviks)
Dampak pada fungsi dan kualitas sosial dan seksual
Gejala yang menunjukkan adanya penyebab perdarahan sistemik (hipotiroid,
hiperprolaktinemia, kelaina koagulasi, polycystic ovary syndrome, kelainan
adrenal atau hypothalamus)
Gejala terkait, misalnya bau discharge vagina, nyeri panggul
Medikasi
Riwayat keluarga
Inherited coagulation disorders,
PCOS,
Endometrial or colon cancer
Hormonally dependent tumours,
Thromboembolic disease,
Cardiovascular problems
Pemeriksaan fisik
Pictorial Blood Assessment Chart
(PBAC) scoring for uterine bleeding
ImagingandTissueSamplingforDetectionof
Endometrial
PathologyinPremenopausalWomen
Indikasi dilakukan biopsi endometrium pada
wanita perimenopause dan postmenopause
Biopsi tidak diperlukan bila tebal endometrium <5mm
Biopsi diindikasikan bila riwayat klinis menemukan unopposed estrogen
lama dengan endometrium yang normal (5 12 mm).
Biopsi perlu dilakukan pada endometrium dengan ketebalan > 12mm
Saline infusion sonography
(SIS)
Bermanfaat dalam penilaian distorsi kavum uteri yang disebabkan oleh
mioma
Paling baik dilakukan saat fase proliferasi dari siklus menstruasi, setelah
menstruasi dan sebelum terjadinya ovulasi
Algorithm for the
evaluation and
treatment of
anovulatory
abnormal uterine
bleeding
Algorithm for the
evaluation and
treatment of ovulatory
abnormal uterine
bleeding
Diagnosis PUA-I
berdasarkan strata
pelayanan
PUA
Management Options:
Progesterone
Estrogen
OCPs
NSAIDs
Surgical
Medical Treatments
Iron
Antifibrinolytics
Tranexamic Acid (Lysteda)

Cyclooxygenase inhibitors
Progestins
Estrogens + progestins (OCs, vaginal ring and contraceptive patches)
Parenteral estrogens (CEEs)
Androgens (Danazol)
GnRH agonists and antagonists
Antiprogestational agents
Progestins: Mechanisms of
Action
Inhibit endometrial growth
Inhibit synthesis of estrogen receptors
Promote conversion of estradiol estrone
Inhibit LH

Organized slough to basalis layer

Stimulate arachidonic acid formation
Management: Progesterone
Cyclooxygenase Pathway
Arachidonic
Acid

Prostaglandi
ns
Thromboxan
PGF2* Prostacycli
e *Net result is increased PGF2/PGE
n
Progestational Agents
Cyclic Provera 2.5-10mg daily for 10-14 days
Continuous Provera 2.5-5mg daily
DepoProvera 150mg IM every 3 months
Levonorgestrel IUD (5 years)
Management acute
Bleeding:
Estrogen
IV Estrogen 25mg q6 hours

atau
Premarin 1.25mg, 2 tabs QID
PUA Management: NSAIDs
Arachidonic Acid
cyclic endoperoxides
are inhibited
X

Prostaglandins

Thromboxane Prostacyclin
*
*Causes vasodilation and inhibits platelet
aggregation
Surgical Options:
Endometrial Ablation
Hysterectomy
Endometrial Ablation
Economics
Direct costs
50% less than hysterectomy

Indirect costs
Savings may be even greater
Includes
Reduced mortality
Quicker return to work
Terima kasih
Referensi
Monalisa et al. 2012. Clinical Aspects Fluor Albus Of Female And Treatment. IJDV, Vol.1 No.1 2012

Zemouri C, Wi TE, Kiarie J, Seuc A, Mogasale V, Latif A,et al. 2016. The Performance of the Vaginal Discharge Syndromic Management in
Treating Vaginal and Cervical Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 11(10):
e0163365.doi:10.1371/journal.pone.0163365
Abid et al. 2016. Assessment of Leucorrhea diseases in female students. Journal of Scientific and Innovative Research 2016; 5(4): 116-118

Liam Piggott & Farah Lone. 2016. InnovAiT, 0(0),15 DOI:10.1177/ 1755738016637627

Numlil Khaira Rusdi, Yulia Trisna, Atiek Soemiati. 2008. Pola Pengobatan Fluor Albus Di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr Cipto
Mangunkusumo Serta Faktor-faktor Yang Mempengaruhinya (Analisis Data Rekam Medik Tahun 2006-2007). Majalah Ilmu
Kefarmasian, Vol. V, No. 2, Agustus 2008, 91 100 ISSN : 1693-9883
Jackie Sherrard, Gilbert Donders, David White. 2011. 2011 European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge.

David E. Sope. 2015. Overview of Vaginitis. Merck Manual:Professional Version

Des Spence, Catriona Melville. 2007. Vaginal discharge. BMJ 2007;335:1147-51 doi:10.1136/bmj.39378.633287.80

Sweet, Schmidt-Dalton, Weiss. 2012. Evaluation and Management of Abnormal Uterine Bleeding in Premenopausal Women. American
Family Physician: Volume 85, Number 1, January 1, 2012, www.aafp.org/afp
Singh et al. 2013. Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal Women. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, volume 35;no 5

Tim Penyusun. 2011.Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Efek Samping Kontrasepsi. POGI & HIFERI
M.G. Munro et al. 2011. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of
reproductive age. International Journal of Gynecology and Obstetrics 113 (2011) 313