Duh tubuh adalah hal yang normal dan sehat bagi wanita dalam usia reproduksi.

Terdapat perubahan kuantitas dan tipe mukus dari serviks dalam siklus
menstruasi sebagai hasil dari fluktuasi hormonal. Sebelum terjadinya ovulasi,
jumlah estrogen meningkat, merubah mukus serviks dari non-fertil (kental dan
lengket) menjadi fertile (lebih jernih, lebih basah, lentur dan lebih licin). Setelah
ovulasi, jumlah estrogen menurun dan progesteron meningkat, mukus dari
serviks menjadi kental dan lengket yang tidak cocok untuk sperma.
Terdapat koloni bakteri komensial (flora vagina normal) di dalam vagina.
Peningkatan estrogen pada waktu pubertas menyebabkan koloni lactobacillus
yang dapat memetabolisme glikogen menjadi asam laktat pada epitel vagina.
Normalnya, lingkungan vagina bersifat asam dengan pH4.5. Bakteri komensal
lainnnya termasuk anaerob, difteroid, staphylococci coagulase-negatif dan hemolitik strepcocci. Beberapa organism komensal dapat menyebabkan
perubahan dalam duh tubuh jika tumbuh berlebihan. Beberapa contohnya adalah
Candida albicans, Staphylococcus aureus, dan Staphylococcus agalactiae
(Streptococcus Grup B).
Terdapat 3 macam penyebab umum
reproduktif.

perubahan duh vagina pada wanita usia

Infektif (non menular seksual)

o Vaginosis bacterial
o Candida
Infektif (menular seksual)
o Chlamydia trachomatis
o Neisseria gonorrhoeae
o Trichomonas vaginalis
o Herpes simpleks virus
Non-infektif
o Benda asing (e.g. tampon, kondom)
o Polip serviks dan ektopik
o Keganasan saluran kelamin
o Fistula
o Reaksi alergi

Infeksi non-menular seksual

Vaginosis bacterial
Vaginosis bacterial adalah penyebab paling sering dalam perubahan duh
vagina pada wanita usia reproduktif. Dapat timbul dan hilang secara
spontan dan ditandai dengan adanya kenaikan pH >4.5. Terdapat laporan
bahwa vaginosis bacterial dapat timbul pada wanita perawan yang
mengarahkan bahwa vaginosis bacterial bukan merupakan penyakit
menular seksual. Sebuah penelitian mengatakan bahwa vaginosis
bacterial lebih dianggap diasosiasikan dengan kegiatan seksual bukan
menular secara seksual.
Vulvovaginal candidiasis
VVC merupakan hal yang umum terjadi pada wanita usia reproduktif. Hal
ini disebabkan oleh pertumbuhan yang berlebihan dari yeasts; C. albicans,

pada 70-90% kasus, dan C. glabrata pada sisanya. Keberadaan candida

pada area vulvavaginal belum tentu membutuhkan terapi kecuali apabila
simptomatik.
Umumnya, candidiasis muncul apabila vagina terekspos dengan estrogen,
contohnya pada usia reproduktif ataupun selama kehamilan. Wanita
dengan defisiensi umun maupun dengan diabetes mempunyai resiko lebih
tinggi terkena candidiasis. VVC tidak berhubungan dengan pemakaian
tampon, tisu pembersih dan panty liners apabila dipakai sesuai aturan.
Infeksi menular seksual
o Chlamydia trachomatis
Merupakan penyebab paling umum pada IMS bacterial di UK yang
biasanya asimptomatik. Tetapi, wanita dapat datang dengan duh
vagina akibat cervicitis, perdarahan abnormal (postcoitus atau
sedang menstruasi) akibat cervicitis atau endometritis, nyeri perut
bawah, dyspareunia atau dysuria.
o Neisseria gonorrhoeae
Gonorrhoeae adalah infeksi menular seksual yang disebabkan oleh
Neisseria gonorrhoeae. Sekitar 50% wanita tidak menimbulkan
gejala. Gejala yang muncul antara lain bertambahnya atau
berubahnya duh vagina dan nyeri perut bawah. Bisa juga
menyebabkan menstruasi berat, perdarahan postcoitus atau
menstruasi akibat cervicitis atau endometriosis.
o Trichomonas vaginalis
TV adalah protozoa berflagelata yang menyebabkan vaginitis.
Wanita dengan TV biasanya datang dengan keluhan duh vagina dan
dysuria (akibat dari infeksi uretra). TV selalu menular secara
seksual dan lebih jarang dibandingkan dengan BV atau VVC
o Herpes simplex
Wanita dengan cervicitis akibat infeksi virus herpes simplex dapat
mengeluhkan adanya duh vagina.
Penyebab lain dari duh vagina
Penyebab lain dari duh vagina termasuk benda asing (tampon atau
kondom), cervical ectopy atau polip, keganasan saluran kelamin, fistula
ataupun reaksi alergi. Penyingkiran dari penyakit infeksi dan sebab lain
dan menegakkan bahwa duh vagina yang ada merupakan hal yang
fisiologis.
Terdapat beberapa hubungan antara kontrasepsi yang dipakai dengan duh
vagina. Wanita dengan keluhan duh vagina sebaiknya ditanyakan jenis
kontrasepsi yang pernah dan sedang dipakai.
Bilas vagina adalah proses pencucian vagina dengan cairan. Beberapa
wanita melakukan bilas vagina sebagai kebersihan sehari-hari atau
budaya. Penelitian menyimpulkan bilas vagina dapat merubah flora vagina
dan meningkatkan resiko terkena BV. Oleh karena itu, sebaiknya bilas
vagina tidak disarankan lagi karena tidak ada bukti positif.
Wanita dengan cervical ectopy dapat mengeluhkan adanya peningkatan
duh fisiologis. Ektopik merupakan hal yang normal ditemukan pada wanita
usia reproduktif tetapi terapi dengan gel acidic, silver nitrate
cauterization, laser atau cold coagulation terkadang digunakan oleh

ginekolog sebagai terapi simptomatik dari duh vagina ataupun perdarahan

postcoitus.
Penatalaksaan Duh Vagina

Klinis dan riwayat hubungan seksual

Ketika pasien datang dengan keluhan duh vagina yang dirasa berbeda
daripada yang biasanya, hal pertama yang harus ditanyakan adalah
riwayat perjalanan penyakitnya.
Keberadaan duh tubuh vagina adalah penanda yang buruk dari PMS. Oleh
karena itu, riwayat seksual (jumlah dan jenis kelamin pasangan, aktifitas
seksual, penggunaan kondom) harus ditanyakan. Wanita yang aktif secara
seksual memiliki resiko yang lebih tinggi terkena PMS jika mereka berusia
<25 tahun; atau jika mereka mengubah pasangan atau mempunyai lebih
dari 1 pasangan seksual dalam 12 bulan terakhir. Faktor resiko yang lain
adalah tidak menggunakan kondom dan riwayat penyakit Chlamydia
dalam 12 bulan terakhir.
Penilaian gejala
Karakteristik dari duh vagina yang sebaiknya ditanyakan antara lain:
o Apa yang berubah
o Onset
o Durasi
o Bau
o Perubahan siklus
o Warna
o Konsistensi
o Faktor pencetus (contohnya, setelah berhubungan)
Gejala penyerta yang bisa diasosiasikan antara lain
o Gatal
o Superfisial dyspareunia
o Nyeri vulva dan vagina
o Dysuria
o Perdarahan abnormal (berat, di antara siklus atau postcoital)
o Deep dyspareunia
o Nyeri pelvis atau abdominal
o Demam
Pemeriksaan
Apabila pasien pernah terindikasi candidiasis ataupun BV, resiko PMS
tergolong rendah dan apabila tidak ada tanda-tanda infeksi saluran
kelamin bagian atas, pengobatan untuk candidiasia atau BV dapat
langsung diberikan tanpa dilakukan pemeriksaan. Namun apabila
gejalanya menetap, sebaiknya dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.
Pemeriksaan PMS idealnya ditawarkan kepada wanita yang aktif secara
seksual. Apabila pasien tersebut menolak, pemeriksaan vulvavaginal swab
(VVS) yang dilakukan sendiri dapat dianjurkan untuk chlamydia gonorrhea
+/- dengan menggunakan nucleic acid amplification test (NAAT). Pada lakilaki, tes urine dapat digunakan, tetapi tes NAAT pada VVS atau
endocervival swab lebih dianjurkan pada wanita.
Wanita yang bersedia dilakukan pemeriksaan, dapat diperiksa dengan
menggunakan kertas pH rentang sempit (pH 4-7) untuk memeriksa pH

vagina. Sekret sebaiknya diambil dari sisi lateral dinding vagina dengan
menggunakan swab. Pemeriksaan pH vagina dapat digunakan untuk
membantu memeriksa adanya candida (pH4.5) atau BV atau TV
(pH>4.5), tetapi tidak bisa membedakan antara BV atau TV.
Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan antara lain
o Inspeksi dari vulva (untuk memeriksan duh yang banyak, vulvitis,
ulkus, lesi atau perubahan lainnya)
o Pemeriksaan speculum (inspeksi dari dinding vagina, cerviks, benda
asing, jumlah, konsistensi dan warna duh)
Apabila ditemukan adanya tanda-tanda infeksi saluran kelamin bagian
atas, pemeriksaan fisik lain yang sebaiknya juga dilakukan antara lain
Palpasi abdominal (untuk memeriksa adanya nyeri tekan/massa)
Pemeriksaan pelvis bimanual (nyeri tekan/massa pada adneksa
dan atau uterus, nyeri pada saat portio digerakkan)
Pemeriksaan laboratorium (Tabel appendix 2)
Ada persetujuan di UK bahwa pemeriksaan minimum untuk
pemeriksaan PMS adalah Chlamydia, gonorrhea, syphilis, dan HIV.
o High Vaginal Swabs
HVS dapat digunakan untuk pemeriksaan BV, VVC, dan TV
ataupun infeksi saluran kelamin lainnya, tetapi penggunaannya
harus berdasarkan pada:
Kapan tanda atau gejala dan atau pH tidak konsisten
dengan suatu diagnosis spesifik
Kehamilan,
postpartum,
post
aborsi
atau
post
instrumentasi
Gejala yang berulang
Terapi gagal
o Nucleic Acid Amplification Test (NAAT)
NAAT sebaiknya digunakan untuk mendiagnosa Chlamydia dan
gonorrhea. Hasil false-positive mungkin muncul pada test ini.
o Endocervical swabs
Pengambilan endocervival swabs digunakan untuk pemeriksaan
NAAT untuk mendeteksi Chlamydia dan atau gonorrhea. Apabila
terdapat gonorrhea, swab tambahan harus diambil untuk
pemeriksaan mikroskop, kultur dan sensitivitas. Apabila bahan
specimen tidak dapat diperiksa langsung dan harus dikirim,
specimen harus disimpan dalam suhu 4C dan harus dikirim
dalam waktu 48 jam.
o Mikroskopik
Pemeriksaan mikroskop dapat memeriksa TV (sensitivitas 70%),
candidiasis (sensitivitas 50%), dan gonorrhea (sensitivitas 3050%)
o Kultur
Kultur dapat digunakan untuk memeriksa candida jika
pemeriksaan mikroskop gagal. Media kultur juga tersedia untuk
pemeriksaan TV. Kultur gonorrhea sebaiknya dilakukan apabila
hasil tes NAAT untuk gonorrhea positif.
o
o

Terapi Duh Vagina

Terapi untuk infeksi non-menular seksual

Vaginosis bacterial
Angka kesembuhan tergolong tinggi (70-80%) dengan penyembuhan
secara medis. Terapi pada wanita dengan BV yang tidak hamil dengan
clindamycin dan metronidazole menunjukkan hasil yang memuaskan
dalam mengeradikasi gejala yang timbul. Metronidazole oral
merupakan DOC untuk BV di UK karena lebih murah daripada preparat
vaginal dan lebih aman dibandingkan dengan clindamycin oral, yang
diasosiasikan dengan penyakit pseudomembranous colitis. Tetapi,
terapi alternative dapat diberikan kepada pasien yang mengalami efek
samping dengan metronidazole oral seperti rasa metalik dan keluhan
gastrointestinal.
Vulvovaginal candidiasis
Penelitian Cochrane menemukan bahwa terapi VVC tanpa komplikasi
dengan antijamur oral dan intravaginal imidazole dan triazole
menunjukan terdapat 80% penyembuhan secara klinis dan 83%
penyembuhan secara mikrobiologis. Terapi jamur topical juga dapat
digunakan untuk mengobati gejala, tetapi hanya sedikit bukti yang
menunjukan kelebihan daripada emolien dan terdapat resiko reaksi
iritasi lokal.
Terapi infeksi menular seksual
o Trichomonas vaginalis
Obat nitroimidazole (contoh: metronidazole, tinidazole) efektif dalam
penyembuhan. Dimana dosis tunggal dapat menyembuhkan, efek
samping dapat timbul pada penggunaan jangka panjang. Pengobatan
intravaginal memiliki angka kesembuhan yang rendah. Oleh karena TV
merupakan IMS, terapi terhadap pasangan juga direkomendasikan.

Penatalaksanaan duh vagina pada keadaan tertentu.

Duh vagina pada kehamilan

o Vaginosis bakterial.
Menderita VB selama kehamilan memiliki efek buruk dan meningkatkan
angka kelahiran preterm. VB yang diterapi sebelum usia kehamilan 20
minggu menurunkan efek buruk pada kehamilan tetapi hanya sedikit bukti
yang menunjukan bahwa terapi VB yang asimptomatik menurunkan angka
kelahiran preterm. Meskipun, bukti yang sekarang ada menunjukan bahwa
metronidazole aman untuk kehamilan dan tidak teratogenik, dosis tunggal
tetap tidak dianjurkan. Wanita dengan BV yang sedang hamil atau
menyusui boleh menggunakan metronidazole 400 mg 2 kali sehari selama
5-7 hari atau terapi intravaginal. Dosis tetap 2 g tidak dianjurkan pada
keadaan ini.
o Vulvavaginal candidiasis
VVC merupakan hal yang umum terjadi selama kehamilan. Tidak ada bukti
yang menunjukan efek buruk yang berhubungan dengan kehamilan yang
sedang berlangsung. Imidazole topical (contoh: clotrimazole, econazole,
miconazole, fenticonazole) telah dibuktikan efektif pada wanita hamil

dengan VVC tetapi membutuhkan regimen terapi yang lebih lama.

Antijamur oral sebaiknya dihindari karena tidak adanya kecukupan data
tentang efek teratogeniknya.
o Trichomonas vaginalis
TV diasosiasikan dengan persalinan preterm dan BBL. Penelitian Cochrane
memeriksa efek dari beberapa jenis terapi BV terhadap kehamilan. Lebih
dari 90% wanita sembuh dari TV setelah terapi dengan metronidazole
tetapi tidak ada data yang jelas mengenai efek terhadap kehamilannya.
Duh vagina pada wanita dengan HIV.
o Vaginosis bakterial.
Sebuah penelitian menunjukan bahwa BV pada wanita dengan HIV lebih
persisten. Terapinya sama seperti pada wanita pada umumnya.
o Trichomonas vaginalis
TV mungkin meningkatkan resiko transmisi HIV melalui peningkatan
jumlah virus yang berada pada daerah genital. Dengan terapi, jumlah
virus dinyatakan berkurang.
Terapi dengan metronidazole selama 7 hari diperkirakan lebih efektif
pada wanita dengan HIV daripada dosis tunggal. Sebuah studi
membuktikan, meskipun angka kegagalan pada wanita HIV-positif dan
HIV-negatif mirip, wanita dengan HIV-positif lebih mungkin terinfeksi
kembali. Tes kembali setelah 3 bulan terapi dianjurkan pada wanita
dengan HIV-positif.
o Vulvovaginal candidiasis
VVC pada wanita dengan HIV-positif lebih sering terjadi dan lebih
persisten dibandingkan dengan wanita dengan HIV-negatif.
Duh vagina rekuren
o VB rekuren
Tidak ada definisi pasti dari VB rekuren. Meskipun angka kesembuhan
tinggi, angka kekambuhan VB juga tinggi. Penelitian melaporkan terdapat
58% kasus kekambuhan setelah terapi dengan metronidazole. Wanita
yang menggunakan acidifying gels pada VB rekuren, dapat disarankan
untuk menggunakannya 2 hari sekali selama 1 bulan atau lebih jika
diperlukan.
o VVC rekuren
VVC rekuren didefinisikan sebagai 4 atau lebih episode VVC yang terbukti
secara mikrobiologis dalam waktu 1 tahun. Angka kekambuhan VVC
sekitar <5%. Terapi induksi dan pemeliharaan selama 6 bulan mungkin
digunakan.
o TV rekuren
TV rekuren biasanya akibat dari re-infeksi, meskipun resisten terhadap
terapi juga mungkin terjadi. Terapi, penghindaran terhadap seks dan
penggunaan kondom dibutuhkan untuk mengatasi TV rekuren.

Kontrasepsi dan Duh Vagina

Apakah keefektifan kontrasepsi terpengaruh dengan terapi duh vagina?

Antibiotik enzyme-inducing (contoh: rifampicin) adalah satu-satunya antibiotic
yang berpotensial berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal dan antibiotic
tipe ini sebaiknya tidak digunakan dalam terapi duh vagina.

BNF dan SPC mengatakan preparat vaginal dan topical yang mengandung
econazole, miconazole, isoconazole, fenticonazole atau clotrimazole
memeringatkan bahwa jenis obat ini dapat merusak kontrasepsi yang
mengandung latex. Clindamycin juga melemahkan penggunaan kondom.
Apakah kontrasepsi mempengaruhi duh vagina?
o Vulvavaginal candidiasis
VVC muncul apabila vagina terekspos dengan estrogen. Meskipun
dengan itu, tidak ada bukti yang menunjukan penggunaan kontrasepsi
hormonal meningkatkan resiko VVC. Sebuah studi mengatakan bahwa
suntikan progesterone saja mengurangi angka kejadian VVC rekuren,
diduga karena efek dari anovulatory dan hipoestrogenisme relative.
Penggunaan IUD diduga sebagai salah satu factor resiko untuk
terjadinya akut ataupun VVC rekuren, tetapi tidak ada bukti yang
konsisten. Ada beberapa bukti menunjukan bahwa yeast menempel
pada IUD dan CVR(Combined Vaginal Ring). Pengguna CVR melaporkan
bahwa mereka lebih sering mengalami iritasi dan duh dibandingkan
dengan pengguna pil. Tetapi, sebuah studi mengenai hubungan
penggunaan CV dan flora vagina tidak menunjukan adanya
peningkatan jumlah sel radang maupun bakteri patogenik.
Meskipun sitologi servikal dari pengguna LNG-IUS (levonogestrelreleasing intrauterine system) menunjukan adanya peningkatan jumlah
candida dari sejak pertama kali dipasang, angka kejadian infeksi yang
bergejala tidak berubah secara signifikan.
o Vaginosis bakterial
Penggunaan kontrasepsi oral dan kondom diasosiasikan dengan
pengurangan resiko penyakit VB. Dimana VB lebih sering menyerang
pada pengguna Cu-IUD. Hubungan antara VB dan penggunaan LNG-IUS
belum jelas. Implan progesterone dan suntik mungkin berpenganruh
pada penurunan resiko VB.

Personal Hygiene dan Duh Vagina

Wanita yang mengalami duh vagina disarankan untuk tidak melakukan bilas
vagina ataupun penggunaan bahan kimia yang berpotensi menyebabkan iritasi
dan atau gatal pada daerah kemaluan.