TUTORIAL SKENARIO 2

Kelompok 4
Blok 6.1

TUTOR: dr. Erni

Anggota

1. Fiona Mazka G1A113048

2. Veragita Mayasari G1A113051

3. Desti Emiliani G1A113093

4. Sahat A Lumban Raja G1A113099

5. Deta Fitriana G1A113103

6.Ali Subekti G1A113138

7. Rizky Rafiqoh Afdin G1A114001

8. Annisa Puja Ikrima G1A114002

9.Sartika Eka Putri G1A114005

10. Dean Grestama G1A114032

11. Sundari Florenza G1A114033

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

TAHUN AJARAN 2017/2018

SKENARIO

Ny.A 36 tahun ibu rumah tangga datang ke poliklinik obstetri dan

ginekologi, karena keluar cairan putih kekuningan berbau sejak 1 minggu yang
lalu. Siklus menstruasi normal. Riwayat KB IUD sejak 4 bulan yang lalu.
Sebelum melakukan pemeriksaan, dokter menjelaskan mengenai gangguan haid
dan siklus menstruasi. Dokter kemudian melakukan pemeriksaan ginekologi dan
IVA test. Setelah dilakukan IVA test, Ny.A disarankan untuk dilakukan
pemeriksaan pap’ssmear. Ny.A tidak memiliki pasangan banyak, belum pernah
mendapat imunisasi HPV. Ny.A juga minta dijelaskan mengenai kanker serviks
dan apa yang terjadi padanya. Pengobatan serta pencegahan.
Klarifikasi Istilah

1. Obstetri : Spesialis pembedahan yang menangani pelayanan

kesehatan wanita selama masa kehamilan, persalinan dan
nifas.

2. Ginekologi : Ilmu yang mempelajari dan menangani kesehatan alat

reproduksi wanita

3. KB IUD : Intra Uterin Device merupakan cara kontrasepsi jangka

panjang

4. IVA test : Inspeksi visual dengan asam asetat yang merupakan cara
sederhana untuk mendeteksi kanker leher rahim sedini
mungkin.

5. Pap’s smear : Tes skrining untuk mendeteksi dini

perubahan/abnormalitas dalam serviks sebelum sel-sel
tersebut menjadi kanker.

6. Imunisasi HPV : Imunisasi yang dapat melindungi wanita terhadap jenis

infeksi human papiloma virus mungkin bisa menurunkan
resiko kanker serviks.

7. Kanker serviks : Keganasan oleh virus yang menyebabkan terjadinya

perubahan sel.
Identifikasi Masalah

1. Apa makna klinis keluar cairan putih kekuningan sejak 1 minggu yang
lalu?
2. Bagaimana siklus menstruasi normal?
3. Bagaimana hubungan riwayat KB IUD dengan keluhan sekarang?
4. Bagaimana cara pemasangan dan pengeluaran IUD?
5. Apa saja jenis-jenis kontrasepsi?
6. Bagaimana mekanisme kerja KB IUD?
7. Apa saja jenis-jenis IUD, keuntungan, efek samping, komplikasi dan
waktu pemasangan?
8. Apa saja kelainan pada siklus menstruasi?
9. Jelaskan tentang pemeriksaan ginekologi?
10. Jelaskan tentang IVA Test?
11. Jelaskan tentang pemeriksaan Paps’smear?
12. Apa hubungan keluhan Ny.A dengan tidak banyaknya pasangan?
13. Apa hubungan keluhan Ny.A dengan belum pernah imunisasi HPV?
14. Jelaskan mengenai imunisasi HPV?
15. Apa faktor resiko terjadinya Ca Cerviks?
16. Apa manifestasi klinis Ca Cerviks?
17. Apa stadium Ca Cerviks?
18. Bagaimana tatalaksana dari Ca Cerviks?
19. Bagaimana pencegahan Ca Cerviks?
20. Apa DD dari Ny.A?
21. Apa yang terjadi pada Ny.A?
22. Apa definisinya?
23. Jelaskan epidemiologi vaginosis bakterialis?
24. Apa etiologi serta faktor resiko vaginosis bakterialis?
25. Apa manifestasi klinis vaginosis bakterialis?
26. Bagaimana pathogenesis vaginosis bakterialis?
27. Bagaimana tatalaksana dan pencegahanya?
28. Bagaimana prognosis vaginosis bakterialis?
BRAINSTORMING

1. Apa makna klinis keluar cairan putih kekuningan sejak 1 minggu yang
lalu?
Jawab:
Kemungkinan terjadi infeksi

2. Bagaimana siklus menstruasi normal?

Jawab:
Ovarium: fase vesikuler-fase ovulasi-fase luteal
Endometrium: poliferasi-sekresi-menstruasi

3. Bagaimana hubungan riwayat KB IUD dengan keluhan sekarang?

Jawab:
Keluhan cairan putih kekuningan mungkin akibat infeksi dari pemasangan
yang lama dan letak kb iud yang tidak pas

4. Bagaimana cara pemasangan dan pengeluaran IUD?

Jawab:
Dengan ibu posisi litotomi

5. Apa saja jenis-jenis kontrasepsi?

Jawab:
Mekanik, hormonal dan operatif

6. Bagaimana mekanisme kerja KB IUD?

Jawab:
Mencegah sperma dan ovum bertemu

7. Apa saja jenis-jenis IUD, keuntungan, efek samping, komplikasi dan

waktu pemasangan?
Jawab:
 Jenisnya terbuka linear dan tertutup seperti cincin. Keuntungan satu kali
pemasangan. Efeksamping perdarahan, nyeri dan ekspulsi. Komplikasi
infeksi, perforasi dan kehamilan. Waktu pemasangan ketika haid,
postpartum, postabortus, saat secsio cesaria

8. Apa saja kelainan pada siklus menstruasi?

Jawab:
Oligomenore, polimenore,aminore

9. Jelaskan tentang pemeriksaan ginekologi?

Jawab:
Pemeriksaan genitalia eksterna dan interna

10. Jelaskan tentang IVA Test?

Jawab:
Untuk melihat apakah ada perubahan pada leher serviks

11. Jelaskan tentang pemeriksaan Paps’smear?

Jawab:
Pemeriksaan dengan mengambil bagian serviks

12. Apa hubungan keluhan Ny.A dengan tidak banyaknya pasangan?

Jawab:
Memperkuat diagnosa tidak terjadinya infeksi HPV

13. Apa hubungan keluhan Ny.A dengan belum pernah imunisasi HPV?
Jawab:
Untuk menghindari Ny.A terinfeksi HPV

14. Jelaskan mengenai imunisasi HPV?

Jawab:
Untuk menghindari infeksi HPV
15. Apa faktor resiko terjadinya Ca Cerviks?
Jawab:
Infeksi HPV

16. Apa manifestasi klinis Ca Cerviks?

Jawab:
Perdarahan pervaginam, keputihan, keluar cairan berbau busuk

17. Apa stadium Ca Cerviks?

Jawab:
0-4

18. Bagaimana tatalaksana dari Ca Cerviks?

Jawab:
Pembedahan, radioterapi, kemoterapi

19. Bagaimana pencegahan Ca Cerviks?

Jawab:
Imunisasi HPV

20. Apa DD dari Ny.A?

Jawab:
Vaginosis bakterial, Ca cerviks

21. Apa yang terjadi pada Ny.A?

Jawab:
Vaginosis bacterial

22. Apa definisinya?

Jawab:
 Vaginosis bakterial merupakan sindrom klinis yang disebabkan oleh
bertambah banyaknya organisme komensal dalam vagina

23. Bagaimana epidemiologinya?

Jawab:
Penyakit ini lebih sering ditemukan pada wanita yang memeriksakan
kesehatan nya dari pada vaginitis jenis lain nya

24. Apa etiologi serta faktor resikonya?

Jawab:
Vaginosis bacterial terjadi akibat pergantian Lactobacillus sp.

25. Apa manifestasinya?

Jawab:
Keluar cairan putih kekuningan dan berbau

26. Bagaimana patologinya?

Jawab:
Vaginosis bakterial dihasilkan dari pergantian flora normal vagina,
Lactobacillus dengan flora campuran yang terdiri dari Gardnerella
vaginalis, bakteri anaerob dan Mobilluncus hominis

27. Bagaimana tatalaksana dan pencegahanya?

Jawab:
Menjaga kebersihan area intim kewanitaan

28. Apa prognosisnya?

Jawab:
Prognosis baik apa bila penyakit segera terdeteksi
Analisis Masalah

1. Apa makna klinis keluar cairan putih kekuningan berbau sejak satu
minggu yang lalu ?

Jawab :

Dari skenario dapat diketahui bahwa cairan tersebut keluar melalui vagina,
cairan yang keluar bewarna putih kekuningan dan berbau merupakan ciri-ciri dari
infeksi bakteri, yang disebut dengan Vaginosis Bakterial.
Vaginosis bakterial merupakan sindrom klinis yang disebabkan oleh
bertambah banyaknya organisme komensal dalam vagina (yaitu gardnerella
vaginalis, prevotella, mobiluncus spp.) serta berkurangnya organisme lactobacilus
yang menghasilkan hidrogen peroksida.
Vaginosis bakterial timbul akibat perubahan ekosistem mikrobiologis
vagina, sehingga bakteri normal dalam vagina (lactobacillus) sangat berkurang.
Gejala klinis :
 50% perempuan yang menderita vaginosis bakterial tidak
menunjukkan gejala atau keluhan
 Bila ada keluhan, umumnya berupa duh tubuh vagina abnormal
yang berbau amis, berwarna abu-abu homogen, melekat di dinding
vagina, seringkali terlihat di labia dan fourchette
 pH sekret vagina berkisar antara 4,5 -5,5
 tidak ditemukan tanda peradangan pada vagina dan vulva

Terdapat berbagai kriteria dalam menegakkan diagnosis vaginosis

bakterial, umumnya digunakan kriteria Amsel, berdasarkan 3 dari 4 temuan
berikut :

a) Duh tubuh vagina berwarna putih keabu-abuan, homogen, melekat

di vulva dan vagina
b) Terdapat clue cells pada duh vagina (>20% total epitel vagina yang
tampak pada pemeriksaan sediaan basah dengan NaCl fisiologis
dan pembesaran 100 kali)
 c) Timbul bau amis pada duh vagina yang di tetesi dengan larutan
KOH 10% (tes amin positif)
d) pH duh vagina lebih dari 4,5

Vaginosis bakterial seringkali dikaitkan dengan sekuele di traktus genital

bagian atas. Pada perempuan tidak hamil, vaginosis bakterial dapat meningkatkan
resiko infeksi pasca histerektomi, penyakit radang panggul, resiko lebih mudah
terinfeksi N.gonorrhoaea, memudahkan terinfeksi HIV melalui jalur seksual. Pada
ibu hamil yang menderita vaginosis bakterial dapat meningkatkan resiko
persalinan prematur, bayi dengan berat badan lahir rendah, infeksi cairan amnion
dan korioamnionitis.1

2. Bagaimana Siklus Mentruasi Normal ?

Jawab :

Menstruasi atau haid adalah perdarahan secara periodik dan siklik dari
uterus, disertai pelepasan (deskuamasi) endometrium. Panjang siklus menstruasi
yang normal atau dianggap yang klasik adalah 28 hari, tetapi variasinya cukup
luas, biasanya antara 21-35 hari. Siklus menstruasi ini terbagi atas dua, yaitu
siklus ovarium dan siklus endometrium.2,3

Siklus Ovulasi

Ovulasi merupakan peningkatan kadar estrogen yang menghambat

pengeluaran FSH, kemudian hipofise mengeluarkan LH (lutenizing hormon).
Peningkatan kadar LH merangsang pelepasan oosit sekunder dari folikel. Folikel
primer primitif berisi oosit yang tidak matur (sel primordial). Sebelum ovulasi,
satu sampai 30 folikel mulai matur didalam ovarium dibawah pengaruh FSH dan
estrogen. Lonjakan LH sebelum terjadi ovulasi mempengaruhi folikel yang
terpilih. Di dalam folikel yang terpilih, oosit matur dan terjadi ovulasi, folikel
yang kosong memulai berformasi menjadi korpus luteum. Korpus luteum
mencapai puncak aktivitas fungsional 8 hari setelah ovulasi, dan mensekresi baik
hormon estrogen maupun progesteron. Apabila tidak terjadi implantasi, korpus
luteum berkurang dan kadar hormon menurun. Sehingga lapisan fungsional
endometrium tidak dapat bertahan dan akhirnya luruh.2,3

Siklus Endomentrium

Siklus endometrium terdiri dari empat fase, yaitu :

a. Fase menstruasi
Pada fase ini, endometrium terlepas dari dinding uterus dengan disertai
pendarahan dan lapisan yang masih utuh hanya stratum basale. Rata-rata fase ini
berlangsung selama lima hari (rentang 3-6 hari). Pada awal fase menstruasi kadar
estrogen, progesteron, LH (Lutenizing Hormon) menurun atau pada kadar
terendahnya selama siklus dan kadar FSH (Folikel Stimulating Hormon) baru
mulai meningkat.
b. Fase proliferasi
Fase proliferasi merupakan periode pertumbuhan cepat yang berlangsung
sejak sekitar hari ke-5 sampai hari ke-14 dari siklus haid, misalnya hari ke-10
siklus 24 hari, hari ke-15 siklus 28 hari, hari ke-18 siklus 32 hari. Permukaan
endometrium secara lengkap kembali normal sekitar empat hari atau menjelang
perdarahan berhenti. Dalam fase ini endometrium tumbuh menjadi setebal ± 3,5
mm atau sekitar 8-10 kali lipat dari semula, yang akan berakhir saat ovulasi. Fase
proliferasi tergantung pada stimulasi estrogen yang berasal dari folikel ovarium.
c. Fase sekresi/luteal
Fase sekresi berlangsung sejak hari ovulasi sampai sekitar tiga hari
sebelum periode menstruasi berikutnya. Pada akhir fase sekresi, endometrium
sekretorius yang matang dengan sempurna mencapai ketebalan seperti beludru
yang tebal dan halus. Endometrium menjadi kaya dengan darah dan sekresi
kelenjar.
d. Fase iskemi/premenstrual
Implantasi atau nidasi ovum yang dibuahi terjadi sekitar 7 sampai 10 hari
setelah ovulasi. Apabila tidak terjadi pembuahan dan implantasi, korpus luteum
yang mensekresi estrogen dan progesteron menyusut. Seiring penyusutan kadar
estrogen dan progesteron yang cepat, arteri spiral menjadi spasme, sehingga suplai
darah ke endometrium fungsional terhenti dan terjadi nekrosis. Lapisan fungsional
terpisah dari lapisan basal dan perdarahan menstruasi dimulai.2,3
Siklus Hipofisis-hipotalamus

Menjelang akhir siklus menstruasi yang normal, kadar estrogen dan

progesteron darah menurun. Kadar hormon ovarium yang rendah dalam darah ini
menstimulasi hipotalamus untuk mensekresi gonadotropin realising hormone
(Gn-RH). Sebaliknya, Gn-RH menstimulasi sekresi folikel stimulating hormone
(FSH). FSH menstimulasi perkembangan folikel de graaf ovarium dan produksi
estrogennya. Kadar estrogen mulai menurun dan Gn-RH hipotalamus memicu
hipofisis anterior untuk mengeluarkan lutenizing hormone (LH). LH mencapai
puncak pada sekitar hari ke-13 atau ke-14 dari siklus 28 hari. Apabila tidak terjadi
fertilisasi dan implantasi ovum pada masa ini, korpus luteum menyusut, oleh
karena itu kadar estrogen dan progesteron menurun, maka terjadi menstruasi.2,3

3. Bagaimana hubungan riwayat KB IUD dengan keluhan sekarang?

Jawab :

Penggunaan KB IUD bisa menjadi salah satu penyebab dari timbulnya

keluhan Ny.A yang diduga mengalami infeksi. Kemungkinan dikarenakan bagian
bawah dari KB IUD (benang) yang ada di vagina, ditambah dengan kemungkinan
kurang terjaganya kebersihan daerah reproduksi, maka dapat menyebabkan
lingkungan yang kondusif untuk berkembangnya mikroorganisme penyebab
infeksi.

4. Bagaimana cara pemasangan dan pengeluaran KB IUD?

Jawab:

Karena metode pemasangan berbeda untuk masing-masing alat, maka

pemasangan paling aman apabila kita mengikuti petunjuk produsen dengan
cermat.4
1. Sepanjang prosedur, harus diterapkan teknik “jangan menyentuh” (no touch
technique). Bagian dari sonde dan alat pemasangan yang sudah terisi yang masuk
ke dalam uterus jangan disentuh, bahkan dengan tangan yang sudah bersarung,
kapanpun. Dengan demikian, pemakaian sarung tangan yang bersih (non-steril)
sudah memadai.
2. Setelah pemeriksaan panggul bimanual, serviks dipajankan dengan speculum
sementara wanita berbaring dalam posisi litotomi modifikasi atau posisi lateral.
3. Serviks dibersihkan dengan antiseptik dan dipegang dengan forseps
atraumatik 12 inci (forseps Allis panjang sering digunakan). Tarikan ringan untuk
meluruskan kanalis uteroservikalis membantu pemasangan AKDR di fundus.
4. Sonde uterus dimasukkan dengan htai-hati untuk menentukan kedalaman dan
arah rongga uterus serta arah dan kepatenan kanalis servikalis apabila dijumpai
spasme/stenosis serviks, maka mungkin perlu dipertimbangkan pemberian
anestetik lokal dan dilatasi os serviks.
5. AKDR dimasukkan ke dalam alat pemasangan sehingga AKDR akan
berletak rata dalam bidang transversal rongga uterus saat dilepaskan.
6. AKDR jangan berada di dalam alat pemasanga lebih dari beberapa menit
karena alat ini akan kehilangan “elastisitasnya” dan bentuknya akan berubah.
7. Tabung alat pemasanga secara hati-hati dimasukkan melalui kanalis
servikalis, AKDR dilepaskan sesuai instruksi spesifik untuk masing-masing alat
kemudian alat pemasang dikeluarkan.
8. Setelah pemasangan, dianjurkan untuk melakukan sonde kanalis ulang untuk
menyingkirkan kemungkinan AKDR terletak rendah. AKDR harus diletakkan di
fundus agar insidensi ekspulsi dan kehamilan rendah.
9. Benang AKDR harus dipotong dengan gunting panjang sampai sekitar 3 cm
dan os eksternus.

Teknik Pengeluaran
1. Benang terlihat
a. Gunakan speculum untuk melihat serviks dan lihat dengan jelas adanya
benang AKDR
b. Jepit benang (-benang) dengan kuat dekat os eksternus dengan forceps arteri
lurus.
c. Lakukan tarikan lembut kea rah bawah. Biasanya AKDR akan tertarik
dengan mudah dan dengan nyeri minimal. Apabila dijumpai tahanan, atau apabila
pasien merasa nyeri, hentikan tarikan dan
d. Periksa ukuran dan posisi uterus dengan pemeriksaan bimanual.
e. Jepit serviks dengan forceps jaringan dan lakukan terikan lembut untuk
meluruskan kanalis uteroservikalis.
f. Lanjutkan terikan pada benang dan keluarkan AKDR seperti biasa.
g. Kadang-kadang kita perlu memberikan anestesia lokal untuk mengurangi
rasa tidak nyaman saat pengeluaran.
2. Apabila benang putus
Sewaktu pengeluaran, kanalis servikalis harus dieksplorasi secara hati-hati
dengan forseps arteri lurus untuk memeriksa apakah ujung bawah AKDR telah
turun ke kanalis servikalis. Apabila terasa, maka batang vertical AKDR dapat
dijepit dan dikeluarkan. Apabila AKDR seluruhnya berada di dalam rongga
uterus, maka dapat dilakukan eksplorasi rongga uterus dengan forceps bengkok
yang kecil dan panjang atau “pengait” untuk mengetahui lokasi dan mengeluarkan
AKDR. Dilatasi serviks dapat dicapai dengan pemberian misoprostol 400 μg per
vagina sebelum eksplorasi uterus. Hanya dokter yang berpengalaman dalam
teknik intrauterus yang boleh melakukan prosedur semacam ini.4

5. Apa saja jenis-jenis kontrasepsi?

Jenis kontra sepsi :

Hormonal
 Pil kontrasepsi kombinasi
 Pil sequensial
 Mini pil
 Post coital kontrasepsi/ morning after pil
 Amnore pasca pil
 Kontra sepsi suntikan : depoprofera tiap 3 bulan monthly injecteble
(tiap 1 bulan).5
 Non Hormonal

 tanpa obat dan alat

1. Coitus interruptus
2. Postcoital douche
3. Proloaged lactation
 alat sederhana
1. Rhytem method
2. Kondom
3. Pessarium
 Obat spermitesida
 AKDR / alat kontrasepsi dalam rahim (IUD)
 Kontrasepsi mantap
 perempuan
1. Cara pumeroy
2. Cara irving
3. Cara aldridge
4. Cara kroener
 Laki-laki
Sterilisasi : vasektomi.5

6.Bagaimana mekanisme kerja KB IUD?

Jawab:

Penggunaan IUD akan menimbulkan reaksi radang di endometrium, yang

disertai dengan peningkatan produksi prostaglandin dan infiltrasi leukosit. Reaksi
ini ditingkatkan oleh tembaga yang mempengaruhi enzim-enzim di endometrium,
metabolism glikogen, dan penyerapan estrogen serta menghambat transportasi
sperma.6

7. Apa saja jenis jenis IUD, keuntungan, efek samping, komplikasi dan
waktu pemasangan?

Jawab:
Jenis IUD

IUD dapat dibagi dalam bentuk yang terbuka linier dan bentuk tertutup
sebagai cincin. Yang termasuk ke dalam golongan terbuka dan linier antara lain
Lippes loop, Saf- T- coil, Dalkon Shield, Cu-7, Cu-T, Spring coil, dan Margulies
spiral. Sedangkan yang termasuk ke dalam golongan bentuk tertutup dengan
bentuk dasar cincin adalah Ota ring, Antingon F, Ragab ring, Cincin Gravenberg,
Cincin Hall-Stone, Birnberg bow, dan lain-lain.4

Keuntungan

1. Umumnya hanya memerlukan satu kali pemasangan

2. Tidak menimbulkan efek sistemik
3. Alat itu ekonomis dan cocok untuk penggunaan secara massal
4. Efektivitas cukup tinggi
5. Reversibel

Efek samping

1. Perdarahan
Umumnya setelah pemasangan IUD terjadi perdarahan sedikit-sedkit yang
cepat berhenti. Kalau pemasangan dilakukan sewaktu haid, perdarahan yang
sedikit-sedikit ini tidak akan diketahui oleh akseptor. Keluhan yang sering
terdapat pada pemakaian IUD adalah menoragia, spotting, dan metroragia.4
2. Rasa nyeri dan kejang di perut
Rasa nyeri atau kejang di perut dapat segera setelah pemasangan IUD.
Biasanya rasa nyeri ini akan berangsur-angsur hilang dengan sendirinya.4
3. Gangguan suami
Kadang kadang suami dapat merasakan adanya benang IUD sewaktu
senggama.
4. Ekspulsi (pengeluaran sendiri)
Ekspulsi IUD biasanya terjadi sewaktu haid dan bisa dipengaruhi oleh
umur dan paritas, lama pemakaian, ekspulsi sebelumnya, jenis dan ukuran dan
faktor psikis.4
Komplikasi

1. Infeksi
Pada umumnya IUD tidak menyebabkan terjadinya infeksi jika alat-alat
yang digunakan steril. Jika terjadinya infeksi oleh karena adanya infeksi yang
subakut atau menahun pada traktus genitalis sebelum pemasangan IUD.4
2. Perforasi
Umumnya perforasi terjadi sewaktu pemasangan IUD walaupun bisa
terjadi pula kemudian. Jika perforasi terjadi dengan IUD tertutup, IUD nya harus
dikeluarkan dengan segera oleh karena dikhawatirkan terjadinya ileus. Jika IUD
yang menyebabkan perforasi itu jenis terbuka dan linier dan tidak mengandung
logam, IUD tidak perlu dikeluarkan dengan segera.4
3. Kehamilan
Jika timbul kehamilan dengan IUD insitu, tidak akan timbul cacat pada
bayi karena IUD terletak antara selaput ketuban dan dinding Rahim.4

Waktu pemasangan

 Sewaktu haid sedang berlangsung

Pemasangan IUD pada waktu itu dapat dilakukan pada hari hari pertama
atau pada hari hari terakhir haid.
 Sewaktu postpartum
 Secara dini yaitu IUD dipasang pada perempuan yang melahirkan
sebelum dipulangkan dari rumah sakit.
 Secara langsung yaitu IUD dipasang dalam tiga bulan setelah
partus atau abortus.
 Secara tidak langsung yaitu IUD dipasang sesudah masa tiga bulan
setelah partus atau abortus, atau pemasangan IUD dilakukan saat
yang tidak ada hubungan sama sekali dengan partus atau abortus.
Bila pemasangan IUD tidak dilakukan dalam waktu seminggu
setelah bersalin, menurut beberapa sarjana, sebaiknya pemasangan
IUD ditangguhkan sampai 6-8 minggu postpartum oleh karena jika
pemasangan IUD dilakukan antara minggu kedua dan minggu
keenam setelah partus, bahaya perforasi lebh besar.4
  Sewaktu postabortum
Sebaiknya IUD dipasang segera setelah abortus oleh karena segi
fisiologi dan psikologi wakti itu adalah ideal. Namun, pada keadaan
ditemukannya septik abortion, maka tidak dibenarkan memasang IUD.4
 Sewaktu melakukan seksio sesarea

8. Apa saja kelainan pada siklus menstruasi ?

Jawab :

Gangguan haid dan siklusnya

a. Kelainan dalam banyaknya darah dan lamanya perdarahan pada haid

 Hipermenorea / menoragia
Menoragia adalah perdarahan haid dengan jumlah darah lebih banyak dan
atau durasi lebih lama dari normal dengan siklus yang normal teratur. Secara
klinis menoragia didefinisikan dengan total jumlah darah haid lebih dari 80ml per
siklus dan durasi haid selama lebih dari 7 hari. Penyebab menoragia terletak pada
kondisi dalam uterus.7
 Hipomenorea
Hipomenore adalah perdarahan haid dengan jumlah darah lebih sedikit dan
atau durasi lebih pendek dari normal. Terdapat beberapa penyebab hipomenore
yaitu gangguan organik, misalnya pada uterus pasca operasi miomektomi dan
gangguan endokrin.7
b. Kelainan siklus
 Polimenorea
Polimenorea adalah haid dengan siklus yang lebih pendek dari normal
yaitu kurang dari 21 hari. Penyebab polimenore bermacam-macam antara lain
gangguan endokrin yang menyebabkan gangguan ovulasi, fase luteal memendek.7
 Oligomenorea
Oligomenorea adalah haid dengan siklus yang lebih panjang dari normal
yaitu lebih dari 35 hari, sering terjadi pada sindroma ovarium polikistik yang
disebabkan oleh peningkatan hormon androgen sehingga terjadi gangguan
ovulasi.7
  Amenorea
Keadaan tidak adanya haid untuk sedikitnya bulan berturut-turut
Amenorea primer  18 tahun tidak pernah haid (kelainan urogenital dan genetik)
Amenorea sekunder  gangguan gizi, gangguan metabolisme, tumor.

Perdarahan di luar haid

Gangguan lain yang berhubungan dengan haid :
Premenstruasi tension (ketegangan prahaid)
merupakan keluhan-keluhan yang biasanya mulai satu minggu beberapa
hari sebelum datangnya haid & menghilang sesudah haid datang walaupun
kadang- kadang berlangsung terus sampai haid terhenti. 30-45 tahun  tidak
seberapa berat

Dismenorea
Nyeri haid
Dismenorea Primer (esensial, intrinsik, idiopatik) : Tidak terdapat hubungan
dengan kelainan ginekologi.
Dismenorea sekunder (ekstrinsik, yang diperoleh, acquired) : Disebabkan
kelainan ginekologik (salpingitis uronika, endometrosis, adenomiosis uteri,
stenosis serviks uteri, dll)7

9. Jelaskan tentang pemeriksaan ginekologi !

Jawab :

Jenis-jenis pemeriksaan ginekologi yakni :8

1) Anamnesis.
Secara rutin menanyakan : umur penderita, sudah menikah atau belum,
paritas, siklus haid, penyakit yang pernah diderita, terutama kelainan ginekologik
serta pengobatannya dan operasi yang pernah dialami.
Perlu juga ditanyakan :
 Riwayat penyakit umum : pernah menderita penyakit berat atau penyakit
tuberkulosis, penyakit jantung, penyakit ginjal, darah penyakit diabetes
mellitus dan lain-lain.
 Riwayat obstetrik : apakah pernah keguguran, apakah persalinannya normal,
diselesaikan dengan tindakan atau dengan operasi (seksio sesarea) dan
bagaimana nasib anaknya.
 Riwayat ginekologik : riwayat penyakit/kelainan ginekologik serta
pengobatannya, operasi yang pernah dialami.Jika pernah diperiksa oleh
dokter lain, tanyakan hasil-hasil pemeriksaan dokter itu.
 Riwayat haid : Perlu diketahui menarche, siklus haid normal atau tidak,
banyaknya darah keluar drai haid, disertai rasa nyeri atau tidak, dan
menopause.Selalu harus ditanyakan tanggal haid terakhir yang abnormal.
 Keluhan sekarang : mendengar keluhan penderita snagta penting untuk
pemeriksaan.Pertanyaan : “untuk apa nyonya datng kemari ?” atau “ apa
keluhan nyonya ?”
 Perdarahan : perlu ditanyakan apakah perdarahan itu ada hubungannya
dnegan silus haid atau tidak, banyaknya dan lamanya perdarahan.Jadi eprlu
diektahui apakah itu menoragia, hipermenorhea, polimenorhea, ataukah
hipomenorhea, oligomenorea ataukah metroragia.
 Fluor albus (leukhorea) : perlu ditanyakan sudah berapa lama keluhan itu
terus-menerus atau pada waktu-waktu tertentu saja, banyaknya, warnannya,
baunya, disertai rasa gatal/nyeri atau tidak.
 Rasa nyeri : perlu ditanyakan dimana letak nyerinya, di perut, panggul atau
alat kelamin luar, untuk mengetahui hebatnya rasa nyeri tanyakan apakah
wanita dapat melakukan pekerjaan sehari-hari atau ia sampai harus berbaring
dan minum obat-obatan antinyeri, bagaimana sifat nyeri yang dirasakan
(seperti mulas-mulas, seperi ngilu atau seperti ditusuk-tusuk).Ditanyakan juga
lamanya nyeri, terusmenerus atau berkala, dan lokalisasinya.
 Miksi : perlu ditanyakan rasa nyeri waktu kencing, seringnya kencing,
retensio urine, kencing tidak lancar atau tidak tertahan.
 Defekasi : penderita selalu harus ditanya tentang buang air besarnya, apakah
ada kesulitan defekasi (mungkin tumor menekan rektum atau ada striktula
 rekti), apakah defekasi disertai rasa nyeri, atau beraknya encer atau lendir,
nanah, atau darah.
2) Pemeriksaan umum payudara dan perut.
3) Pemeriksaan ginekologi.
 Pemeriksaan genitalia eksterna.
 Pemeriksaan dengan spekulum.
 Pemeriksaan bimanual.
 Pemeriksaan rektal.
 Pemeriksaan dalam narkosis.
4) Pemeriksaan khusus :
 Pemeriksaan laboratorium biasa.
 Pemeriksaan getah vulva dan vagina.
 Pemeriksaan sitologi vagina.
 Percobaan schiller.
 Kolposkopi
 Eksisi percobaan dan konasi.
 Sonografi transvaginal.
 Histeroskopi.

Cara pemeriksaan ginekologi adalah :8

No Langkah
1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2. Menerangkan cara dan tujuan pemeriksaan dan imformed consent
3. Persiapkan alat yang dibutuhkan : sarung tangan steril, kapas DTT,
pelumas/jelli, speculum, larutan klorin 0,5 %
4. Cuci tangan dan kenakan handscoon
5. Persilahkan pasien berbaring dalam posisi litotomi dan pemeriksa berdiri
didepan vulva
6. Lakukan tindakan aseptic antiseptic pada vulva dengan menggunakab kapas
sublimat dari arah atas ke bawah
Inspeksi :
7. Nilai kondisi : mons pubis, labia mayora dan minora, klitoris, hymen, anus, dan
perineum (hematoma/ edema, sikatrik, benjolan, tanda radang)
Inspekulo :
8. Beri pelumas/jelli pada speculum , usahakan speculum telah dihangatkan
9. Masukkan speculum dengan ukuran sesuai secara miring, agar tidak mengenai
meatus uretra eksternum
10. Spekullum dimasukkan sejauh mungkin kedalam vagina lalu dibuka hungga
serviks terlihat jelas
11. Kencangkan/kunci speculum
12. Nilai kondisi serviks : warna, ulserasi, tumor, perdarahan, keputihan
13. Sekrup speculum dikendurkan dan speculum diputar kembali pada posisi semula
(miring). Speculum perlahan-lahan ditarik keluar
Pemeriksaan bimanual :
14. Beri jeli pada jari telunjuk dan jari tengah
15. Ibu jari dan telunjuk tanagn kiri membuka labia
16. Masukkan jari tengah tangan kanan kedalam vagina dengan menekankan kearah
komisura posterior yang kemudian diikuti jari telunjuk
17. Setelah jari tengah dan telunjuk tangan kanan masuk, tangan kiri dipindahkan
keatas sympisis untuk memfiksasi uterus
18. Nilai kondisi serviks: posisi , ukuran, nyeri goyang portio
19. Nilai kondisi uterus: ukuran, bentuk, nyeri tekanm benjolan
20. Letakkan tangan kanan disamping serviks, tangan kiri pada sisi yang sama diatas
perut
Nilai kondisi ovarium : ukuran, konsistensi, nyeri, mobilitas
21. Keluarkan tangan pelan-pelan
22. Cuci tangan pada larutan klorin, sarung tangan dibuka dan rendam dalam
keadaan terbalik
10.Jelaskan tentang pemeriksaan IVA test?

Jawab

Deteksi dini kanker leher rahim dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
sudah dilatih dengan pemeriksaan leher rahim secara visual menggunakan asam
asetat yang sudah di encerkan, berarti melihat leher rahim dengan mata telanjang
untuk mendeteksi abnormalitas setelah pengolesan asam asetat 3-5%. Daerah
yang tidak normal akan berubah warna dengan batas yang tegas menjadi putih
(acetowhite), yang mengindikasikan bahwa leher rahim mungkin memiliki lesi
prakanker . Tes IVA dapat dilakukan kapan saja dalam siklus menstruasi,
termasuk saat menstruasi, dan saat asuhan nifas atau paska keguguran.
Pemeriksaan IVA juga dapat dilakukan pada perempuan yang dicurigai atau
diketahui memiliki ISR/IMS atau HIV/AIDS.9

Alat dan Bahan

1. Spekulum

2. Lampu

3. Larutan asam asetat 3-5% Dapat digunakan asam cuka 25% yang dijual di
pasaran kemudian diencerkan menjadi 5% dengan perbandingan 1:4 (1 bagian
asam cuka dicampur dengan 4 bagian air) Contohnya: 10 ml asam cuka 25%
dicampur dengan 40 ml air akan menghasilkan 50 ml asam asetat 5 %. Atau 20 ml
asam cuka 25 % dicampur dengan 80 ml air akan menghasilkan 100 ml asam
asetat 5% Jika akan menggunakan asam asetat 3%, asam cuka 25 % diencerkan
dengan air dengan perbandingkan 1:7 (1 bagian asam cuka dicampur 7 bagian air)
Contohnya : 10 ml asam cuka 25% dicampur dengan 70 ml air akan menghasilkan
80 ml asam asetat 3% Campur asam asetat dengan baik. Buat asam asetat sesuai
keperluan hari itu. Asam asetat jangan disimpan untuk beberapa hari.

4. Kapas lidi

5. Sarung tangan

6. Larutan klorin untuk dekontaminasi peralatan

Metode Pemeriksaan

1. Memastikan identitas , memeriksa status dan kelengkapan informed consent

klien

2. Klien diminta untuk menanggalkan pakaiannya dari pinggang hingga lutut dan
menggunakan kain yang sudah disediakan

3. Klien diposisikan dalam posisi litotomi

4. Tutup area pinggang hingga lutut klien dengan kain

5. Gunakan sarung tangan

6. Bersihkan genitalia eksterna dengan air DTT

7. Masukkan spekulum dan tampakkan serviks hingga jelas terlihat

8. Bersihkan serviks dari cairan , darah, dan sekret dengan kapas lidi bersih

9. Periksa serviks sesuai langkah-langkah berikut : 18 Jika ya, klien dirujuk ,

pemeriksaan IVA tidak dilanjutkan . Jika

a. Terdapat kecurigaan kanker atau tidak : pemeriksaan adalah dokter ahli obstetri
dan ginekologi , lakukan biopsy

b. Jika tidak dicurigai kanker, identifikasi Sambungan Skuamo kolumnar Jika

SSK tidak tampak , maka : dilakukan pemeriksaan mata (SSK) telanjang tanpa
asam asetat, lalu beri kesimpulan sementara, misalnya hasil negatif namun SSK
tidak tampak. Klien disarankan untuk melakukan pemeriksaan selanjutnya lebih
cepat atau pap smear maksimal 6 bulan lagi.

c. Jika SSK tampak, lakukan IVA dengan mengoleskan kapas lidi yang sudah
dicelupkan ke dalam asam asetat 3-5% ke seluruh permukaan serviks

d. Tunggu hasil IVA selama 1 menit, perhatikan apakah ada bercak putih (
acetowhite epithelium) atau tidak

e. Jika tidak (IVA negatif), jelaskan kepada klien kapan harus kembali untuk
mengulangi pemeriksan IVA

f. Jika ada (IVA positif) , tentukan metode tata laksana yang akan dilakukan

10. Keluarkan spekulum

11. Buang sarung tangan , kapas, dan bahan sekali pakai lainnya ke dalam
container ( tempat sampah) yang tahan bocor, sedangkan untuk alat-alat yang
dapat digunakan kembali, rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
untuk dekontaminasi

12. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada klien, kapan harus melakukan

pemeriksaan lagi, serta rencana tata laksana jika diperlukan.9
11. Jelaskan tentang Pemeriksaan Papsmear?

Jawab:

Test atau Pemeriksaan Pap Smear adalah metode (screening) ginekologi,

merupakan pemeriksaan leher rahim (serviks) menggunakan alat yang dinamakan
speculum, dan bisa dilakukan oleh dokter kandungan. Pemeriksaan ini dilakukan
untuk mengetahui adanya HPV ataupun sel karsinoma penyebab Kanker Leher
Rahim, sejak dini. Pemeriksaan ini lebih diutamakan pada perempuan yang sudah
pernah melakukan hubungan seksual. Bahkan Perempuan yang pernah melakukan
hubungan seksual selama tiga tahun dari kontak seksual pertama kali WAJIB
melakukan pap smear. Namun saat ini apabila anda menginginkan hasil
pemeriksaan yang lebih akurat ada metode lain untuk mendeteksi adalah kanker
Leher Rahim (Kanker Serviks) Pap smear sebaiknya dilakukan minimal satu kali
dalam satu tahun. Pap Smear dilakukan di atas meja ginekologi oleh seorang
dokter kandungan, dengan langkah pemeriksaan Pap Smear adalah sebagai
berikut:5

 Pemeriksaan dalam ini menggunakan spekulum yang berfungsi untuk

membuka liang vagina.
 Sesudah terbuka pemeriksa dilakukan dan cairan leher rahim diambil
menggunakan s spatula dan suatu sikat kecil yang halus. Cairan dari
serviks tersebut kemudian dioles pada object glass dan dibawa ke
laboratorium untuk proses dan membutuhkan waktu sekitar 3–7 hari untuk
didapatkan hasilnya.
 Dari hasil pemeriksaan diketahui apakah sel-sel leher rahim normal atau
sudah menunjukkan tanda-tanda tidak normal (gejala awal kanker serviks)
 Dari 80 persen sel yang tidak normal belum tentu merupakan Gejala
kanker Serviks, karena hanya bisa disebabkan oleh virus yang terinfeksi
atau karena peradangan sebab lain pada Vagina. jika dilihat dari
perbandingan, mungkin hanya sekitar 10 % hasil pap smear yang
bermasalah. Dan dari seluruh hasil pap smear yang menunjukkan masalah,
hanya sekitar satu persen saja yang berpotensi untuk berkembang menjadi
kanker serviks.
Persiapan sebelum Papsmear
Apabila anda berencana melakukan Pemeriksaan Pap Smear sehingga hasil yang
dihasilkan akurat, sebaiknya anda menghindari beberapa hal sebagai berikut:

 Lakukan Pemeriksaan Pap Smear ketika anda Tidak sedang haid atau ada
perdarahan. Lakukan Pemeriksaan Jika tiga hari sesudah haid selesai.
 Tidak boleh berhubungan seksual, minimal tiga hari (3x24 jam).
 Tidak boleh memakai douch, cairan pembersih vagin atau antiseptik
sejenisnya yang dimasukkan ke dalam vagina (Namun untuk
membersihkan daerah bagian luar vagina masih diperbolehkan).
 Tidak sedang hamil. Lakukan Pemeriksaan papsmear sebaiknya dilakukan
dua atau tiga bulan setelah melahirkan, atau ketika darah nifas sudah
bersih.5

12. Apa hubungan keluhan Ny.A dengan tidak banyaknya pasangan?

Jawab:
Untuk menyingkirkan dan memperkuat diagnosa bahwa penyakit Ny. A
tidak terinfeksi oleh HPV, karna HPV ini menular lewat seks bebas dengan
banyaknya pasangan.

13. Apa hubungan keluhan dengan riwayat belum pernah imunisasi HPV?

Jawab:

Berhubungan dengan diagnosa berisiko tinggi terjadinya infeksi HPV dan perlu
pemeriksaan lanjutan

14.Jelaskan mengenai imunisasi HPV?

Jawab:
Imunisasi HPV adalah mencegah infeksi HPV(karsinogen kanker
serviks),namun tidak bertujuan untuk terapi. Manfaat imunisasi HPV adalah
Lama proteksi vaksin bivalen 53 bulan, dan vaksin quadrivalen berkisar 36 bulan,
Vaksin HPV merupakan pencegahan primer kanker serviks uterus (vaksinasi
profilaksis HPV 16,18)..Pap smear merupakan bagian dari pencegahan sekunder.
Pencegahan yang terbaik adalah dengan melakukan vaksinasi dan pap smear
untuk menjangkau infeksi HPV risiko tinggi lainnya), karena jangkauan
perlindungan vaksinasi tidak mencapai 100% (89%).Selain itu juga untuk
meningkatkan daya tahan tubuh terhadap infeksi serta diharapkan kedepannya
tidak ditemukan lagi kanker serviks karena infeksi HPV.10

15. Apa faktor resiko terjadinya ca serviks ?

Jawab :
Adapun faktor risiko terjadinya kanker serviks antara lain: aktivitas
seksual pada usia muda, berhubungan seksual dengan multipartner, merokok,
mempunyai anak banyak, sosial ekonomi rendah, pemakaian pil KB (dengan HPV
negatif atau positif), penyakit menular seksual, dan gangguan imunitas.11

 Infeksi HPV yang tidak sembuh bisa menyebabkan kanker serviks pada
beberapa perempuan. HPV adalah penyebab dari hampir semua kanker
serviks
 Kurangnya Tes Pap Smear secara teratur. Kanker leher rahim lebih
sering terjadi pada wanita yang tidak menjalani tes Pap seacara teratur. Tes
Pap membantu dokter menemukan sel abnormal. Menghapus atau
membunuh sel-sel abnormal biasanya mencegah kanker serviks
 Merokok. Di antara wanita yang terinfeksi HPV, merokok sedikit
meningkatkan resiko kanker leher rahim.
 Melemahnya sistem kekebalan tubuh. Infeksi HIV (virus penyebab
AIDS) atau mengkonsumsi obat yang menekan sistem kekebalan tubuh
meningkatkan risiko kanker serviks.
 Sejarah kehidupan seksual. Wanita yang memiliki banyak pasangan
seksual memiliki risiko lebih tinggi terkena kanker serviks. Juga, seorang
wanita yang telah berhubungan seks dengan pria yang memiliki banyak
pasangan seksual menghadapi resiko lebih tinggi mengalami kanker serviks.
Dalam kedua kasus di atas, risiko menderita kanker leher rahim lebih tinggi
karena wanita memiliki risiko yang lebih tinggi infeksi HPV.
 Menggunakan pil KB untuk waktu yang lama. Menggunakan pil KB
untuk waktu yang lama (5 tahun atau lebih) sedikit meningkatkan resiko
kanker leher rahim pada wanita dengan infeksi HPV. Namun, risiko
menurun dengan cepat ketika wanita berhenti menggunakan pil KB.
 Memiliki banyak anak. Penelitian menunjukkan bahwa melahirkan banyak
anak (5 atau lebih) sedikit meningkatkan resiko kanker leher rahim pada
wanita dengan infeksi HPV.
 DES (dietilstilbestrol). DES dapat meningkatkan risiko kanker serviks
tertentu pada perempuan yang terkena obat ini sebelum kelahiran. DES
diberikan kepada beberapa wanita hamil di Amerika Serikat antara sekitar
1940 dan 1971. (Sekarang obat ini tidak lagi diberikan kepada ibu hamil.)
 Kemiskinan. Banyak wanita yang tidak mampu tidak punya akses ke
layananlayanan medis yang memadai, misalnya tes Pap Smear. Ketika
wanita tersebut menderita pra-kanker serviks, penyakit biasanya tetap tidak
terdiagnosa dan tidak diobati sampai penyakit itu berkembang menjadi
kanker serviks dan menyebar ke bagian-bagian lain dari tubuh. Wanita yang
tidak mampu biasanya kekurangan gizi yang dapat meningkatkan risiko
kanker serviks.
 Kebersihan. Beberapa penelitian yang berbeda telah dilakukan pada
adenokarsinoma serviks pada wanita yang terserang HPV. Dari
penelitianpeneritian itu ditemukan bahwa risiko kanker menjadi hampir
setengahnya pada wanita yang mandi 6 kali atau lebih seminggu, bila
dibandingkan dengan wanita yang mandi hanya 1 sampai 5 kali seminggu.
Hasil studi lain menunjukkan bahwa risiko kanker serviks lebih tinggi pada
wanita dengan kebersihan yang minim karena mereka lebih mungkin untuk
mendapatkan infeksi HPV abadi jika mereka terkena virus.
 Penyakit menular lain. Studi baru-baru ini menunjukkan bahwa orang-
orang yang menderita herpes bersama-sama dengan infeksi HPV ternyata
menggandakan risiko tumbuhnya sel kanker serviks. Studi lain juga
mengamati orang yang menderita infeksi HPV dan bakteri klamidia
(chlamydia). Dari studi ini ditemukan bahwa risiko tumbuhnya sel kanker
meningkat sekitar 80% pada wanita yang menderita dua infeksi tersebut.11
16. Apa Manifestasi Klinis Ca Serviks ?

Jawab:

Tanda-tanda dini kanker serviks mungkin tidak menimbulkan gejala.

Tanda-tanda dini yang tidak spesifik seperti sekret vagina yang agak berlebihan
dan kadang-kadang disertai dengan bercak pendarahan. Gejala umum yang sering
terjadi berupa perdarahan pervaginam (pascasanggama, perdarahan diluar haid)
dan keputihan.
Pada penyakit lanjut keluhan berupa keluar cairan pervaginam yang
berbau busuk, nyeri panggul, nyeri pinggang dan pinggul, sering berkemih, buang
air kecil atau air besar yang sakit. Gejala penyakit yang residif berupa nyeri
pinggang, edema kaki unilateral dan obstruksi ureter.

17. Apa saja stadium Ca Serviks?

Jawab :

Klasifikasi Stadium Ca Serviks menurut FIGO

0 Karsinoma in situ (karsinoma preinvasif)
I Karsinoma serviks terbatas di uterus (ekstensi ke korpus uterus dapat
diabaikan)
IA Karsinoma invasif didiagnosis hanya dengan mikroskop. Semua lesi
yang terlihat secara makroskopik, meskipun invasi hanya superfisial,
dimasukkan ke dalam stadium IB
IA1 Invasi stroma tidak lebih dari 3,0 mm kedalamannya dan 7,0 mm atau
kurang pada ukuran secara horizontal
IA2 Invasi stroma lebih dari 3,0 mm dan tidak lebih dari 5,0mm dengan
penyebaran horizontal 7,0 mm atau kurang
IB Lesi terlihat secara klinik dan terbatas di serviks atau secara
mikroskopik lesi lebih besar dari IA2
IB1 Lesi terlihat secara klinik berukuran dengan diameter terbesar 4,0 cm
atau kurang
IB2 Lesi terlihat secara klinik berukuran dengan diameter terbesar lebih
dari 4,0 cm
II Invasi tumor keluar dari uterus tetapi tidak sampai ke dinding panggul
atau mencapai 1/3 bawah vagina
IIA Tanpa invasi ke parametrium
IIA1 Lesi terlihat secara klinik berukuran dengan diameter terbesar 4,0 cm
atau kurang
IIA2 Lesi terlihat secara klinik berukuran dengan diameter terbesar lebih
dari 4,0 cm
IIB Tumor dengan invasi ke parametrium
 III Tumor meluas ke dinding panggul/ atau mencapai 1/3 bawah vagina
dan/atau menimbulkan hidronefrosis atau afungsi ginjal
IIIA Tumor mengenai 1/3 bawah vagina tetapi tidak mencapai dinding
panggul
IIIB Tumor meluas sampai ke dinding panggul dan / atau menimbulkan
hidronefrosis atau afungsi ginjal
IVA Tumor menginvasi mukosa kandung kemih atau rektum dan/atau
meluas keluar panggul kecil (true pelvis)
IVB Metastasis jauh (termasuk penyebaran pada peritoneal, keterlibatan
dari kelenjar getah bening supraklavikula, mediastinal, atau para
aorta, paru, hati, atau tulang)

18. Bagaimana tatalaksana Ca servix?

Jawab:

Tatalaksana Lesi Prakanker

Tatalaksana lesi pra kanker disesuaikan dengan fasilitas pelayanan
kesehatan, sesuai dengan kemampuan sumber daya manusia dan sarana prasarana
yang ada. Pada tingkat pelayanan primer dengan sarana dan prasarana terbatas
dapat dilakukan program skrining atau deteksi dini dengan tes IVA. Skrining
dengan tes IVA dapat dilakukan dengan cara single visit approach atau see and
treat program, yaitu bila didapatkan temuan IVA positif maka selanjutnya dapat
dilakukan pengobatan sederhana dengan krioterapi oleh dokter umum atau bidan
yang sudah terlatih.
Pada skrining dengan tes Pap smear, temuan hasil abnormal
direkomendasikan untuk konfirmasi diagnostik dengan pemeriksaan kolposkopi.
Bila diperlukan maka dilanjutkan dengan tindakan Loop Excision Electrocauter
Procedure (LEEP) atau Large Loop Excision of the Transformation Zone
(LLETZ) untuk kepentingan diagnostik maupun sekaligus terapeutik. Bila hasil
elektrokauter tidak mencapai bebas batas sayatan, maka bisa dilanjutkan dengan
tindakan konisasi atau histerektomi total.
Temuan abnormal hasil setelah dilakukan kolposkopi :
LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion),
dilakukan LEEP dan observasi 1 tahun.
 HSIL(high grade squamous intraepithelial lesion), dilakukan LEEP dan
observasi 6 bulan
Berbagai metode terapi lesi prakanker serviks:
1. Terapi NIS dengan Destruksi Lokal
Beberapa metode terapi destruksi lokal antara lain: krioterapi dengan N2O dan
CO2, elektrokauter, elektrokoagulasi, dan laser. Metode tersebut ditujukan untuk
destruksi lokal lapisan epitel serviks dengan kelainan lesi prakanker yang
kemudian pada fase penyembuhan berikutnya akan digantikan dengan epitel
skuamosa yang baru.
a. Krioterapi
Krioterapi digunakan untuk destruksi lapisan epitel serviks dengan metode
pembekuan atau freezing hingga sekurang-kurangnya -20oC selama 6 menit
(teknik Freeze-thaw-freeze) dengan menggunakan gas N2O atau CO2. Kerusakan
bioselular akan terjadi dengan mekanisme: (1) sel‐ sel mengalami dehidrasi dan
mengkerut; (2) konsentrasi elektrolit dalam sel terganggu; (3) syok termal dan
denaturasi kompleks lipid protein; (4) status umum sistem mikrovaskular.
b. Elektrokauter
Metode ini menggunakan alat elektrokauter atau radiofrekuensi dengan
melakukan eksisi Loop diathermy terhadap jaringan lesi prakanker pada zona
transformasi. Jaringan spesimen akan dikirimkan ke laboratorium patologi
anatomi untuk konfirmasi diagnostik secara histopatologik untuk menentukan
tindakan cukup atau perlu terapi lanjutan.
c. Diatermi Elektrokoagulasi
Diatermi elektrokoagulasi dapat memusnahkan jaringan lebih luas dan
efektif jika dibandingkan dengan elektrokauter, tetapi harus dilakukan dengan
anestesi umum. Tindakan ini memungkinkan untuk memusnahkan jaringan
serviks sampai kedalaman 1 cm, tetapi fisiologi serviks dapat dipengaruhi,
terutama jika lesi tersebut sangat luas.
d. Laser
Sinar laser (light amplication by stimulation emission of radiation), suatu
muatan listrik dilepaskan dalam suatu tabung yang berisi campuran gas helium,
gas nitrogen, dan gas CO2 sehingga akan menimbulkan sinar laser yang
mempunyai panjang gelombang 10,6u. Perubahan patologis yang terdapat pada
serviks dapat dibedakan dalam dua bagian, yaitu penguapan dan nekrosis. Lapisan
paling luar dari mukosa serviks menguap karena cairan intraselular mendidih,
sedangkan jaringan yang mengalami nekrotik terletak di bawahnya. Volume
jaringan yang menguap atau sebanding dengan kekuatan dan lama penyinaran.

Tatalaksana Kanker Serviks Invasif

Stadium 0 / KIS (Karsinoma in situ)
Konisasi (Cold knife conization).
Bila margin bebas, konisasi sudah adekuat pada yang masih memerlukan fertilitas.
Bila tidak tidak bebas, maka diperlukan re-konisasi.
Bila fertilitas tidak diperlukan histerektomi total
Bila hasil konisasi ternyata invasif, terapi sesuai tatalaksana kanker invasif.
Stadium IA1 (LVSI negatif)
Konisasi (Cold Knife) bila free margin (terapi adekuat) apabila fertilitas
dipertahankan.(Tingkat evidens B)
Bila tidak free margin dilakukan rekonisasi atau simple histerektomi.
Histerektomi Total apabila fertilitas tidak dipertahankan
Stadium IA1 (LVSI positif)
Operasi trakelektomi radikal dan limfadenektomi pelvik apabila fertilitas
dipertahankan.
Bila operasi tidak dapat dilakukan karena kontraindikasi medik dapat dilakukan
Brakhiterapi
Stadium IA2,IB1,IIA1
Pilihan :
1. Operatif.
Histerektomi radikal dengan limfadenektomi pelvik.
Tingkat evidens 1 / Rekomendasi A) Ajuvan Radioterapi (RT) atau Kemoradiasi
bila terdapat faktor risiko yaitu metastasis KGB, metastasis parametrium, batas
sayatan tidak bebas tumor, deep stromal invasion, LVSI dan faktor risiko lainnya.
Hanya ajuvan radiasi eksterna (EBRT) bila metastasis KGB saja. Apabila tepi
sayatan tidak bebas tumor / closed margin, maka radiasi eksterna dilanjutkan
dengan brakhiterapi.
2. Non operatif
Radiasi (EBRT dan brakiterapi)
Kemoradiasi (Radiasi : EBRT dengan kemoterapi konkuren dan brakiterapi)
Stadium IB 2 dan IIA2
Pilihan :
1. Operatif (Rekomendasi A)
Histerektomi radikal dan pelvik limfadenektomi
Tata laksana selanjutnya tergantung dari faktor risiko, dan hasil patologi anatomi
untuk dilakukan ajuvan radioterapi atau kemoterapi.
2. Neoajuvan kemoterapi (Rekomendasi C)
Tujuan dari Neoajuvan Kemoterapi adalah untuk mengecilkan massa tumor
primer dan mengurangi risiko komplikasi operasi.
Tata laksana selanjutnya tergantung dari faktor risiko, dan hasil patologi anatomi
untuk dilakukan ajuvan radioterapi atau kemoterapi.
Stadium IIB
Pilihan :
1. Kemoradiasi (Rekomendasi A)
2. Radiasi (Rekomendasi B)
3. Neoajuvan kemoterapi (Rekomendasi C)
Kemoterapi (tiga seri) dilanjutkan radikal histerektomi dan pelvik
limfadenektomi.
4. Histerektomi ultraradikal, laterally extended parametrectomy (dalam
penelitian)
Stadium III A III B
1. Kemoradiasi (Rekomendasi A)
2. Radiasi (Rekomendasi B)
Stadium IIIB dengan CKD
1. Nefrostomi / hemodialisa bila diperlukan
2. Kemoradiasi dengan regimen non cisplatin atau
3. Radiasi
Stadium IV A tanpa CKD
1. Pada stadium IVA dengan fistula rekto-vaginal, direkomendasi terlebih dahulu
dilakukan kolostomi, dilanjutkan :
2. Kemoradiasi Paliatif, atau
3. Radiasi Paliatif
Stadium IV A dengan CKD, IVB
1. Paliatif
2. Bila tidak ada kontraindikasi, kemoterapi paliatif / radiasi paliatif dapat
dipertimbangkan.
DUKUNGAN NUTRISI
Pasien kanker serviks berisiko mengalami malnutrisi dan kaheksia kanker,
sehingga perlu mendapat terapi nutrisi adekuat, dimulai dari skrining gizi, dan
apabila hasil skrining abnormal (berisiko malnutrisi), dilanjutkan dengan
diagnosis serta tatalaksana nutrisi umum dan khusus.
Tatalaksana nutrisi umum mencakup kebutuhan nutrisi umum (termasuk
penentuan jalur pemberian nutrisi), farmakoterapi, aktivitas fisik, dan terapi
nutrisi operatif (lihat lampiran). Pasien kanker serviks dapat mengalami gangguan
saluran cerna, berupa diare, konstipasi, atau mual-muntah akibat tindakan
pembedahan serta kemo- dan atau radio-terapi. Pada kondisi-kondisi tersebut,
dokter SpGK perlu memberikan terapi nutrisi khusus, meliputi edukasi dan terapi
gizi serta medikamentosa, sesuai dengan masalah dan kondisi gizi pada pasien.
Penyintas kanker sebaiknya memiliki BB ideal dan menerapkan pola makan yang
sehat, tinggi buah, sayur dan biji-bijian, serta rendah lemak, daging merah, dan
alkohol dan direkomendasikan untuk terus melakukan aktivitas fisik sesuai
kemampuan secara teratur dan menghindari gaya hidup sedenter (Rekomendasi
tingkat A)
 19. Bagaimana pencegahan ca serviks ?
Jawab :
Pencegahan primer
Pencegahan primer kanker serviks merupakan kegiatan yang dapat dilakukan
oleh setiap orang untuk menghindari diri dari faktor-faktor yang dapat menyebabkan
kanker. Pencegahannya adalah memberikan vaksin human papilloma virus (HPV),
pemberian vaksin HPV akan mengeliminasi infeksi HPV.

Pencegahan sekunder
Deteksi dini dan skrining merupakan pencegahan sekunder kanker serviks.
Tujuan dari pencegahan sekunder adalah untuk menemukan kasus-kasus dini
sehingga kemungkinan penyembuhan dapat ditingkatkan. Selain itu bertujuan untuk
memperlambat atau menghentikan penyakit pada stadium awal. Pencegahan sekunder
melalui diagnosis dini displansia dengan berbagaicara baik klinis maupun
laboratorium.

Pencegahan tersier
Tujuan dari pencegahan tersier adalah untuk mencegah komplikasi penyakit dan
pengobatan, sesudah gejala klinis berkembang dan diagnosis sudah ditegakan.
Terdapat dua pengobatan pada pencegahan tersier yaitu:
 Pengobatan prakanker
Kauteterisasi
Kriosurgeri
Konisasi
Operasi
Sinar laser
 Pengobatan pada kanker invasif
Berupa radiasi, operasi atau gabungan radiasi dan operasi

20. Apa DD dari keluhan Ny.A?

Jawab:16
Vaginosis bacterial
Keputihan
 Kandidiasis (infeksi jamur)
Ca cerviks

21.Apa yang terjadi pada Ny.A ?

Jawab:

Ny.A mengalami vaginosis bakterial17

22. Apa definisi Vaginosis Bakterial ?

Jawab :
Vaginosis Bakterial adalah penyebab vaginitis paling biasa, umumnya tidak dianggap
sebagai penyakit menular seksual. Vaginosis bakterial merupakan sindrom klinis yang
disebabkan oleh bertambah banyaknya organisme komensal dalam vagina (yaitu gardnerella
vaginalis, prevotella, mobiluncus spp.) serta berkurangnya organisme lactobacilus yang
menghasilkan hidrogen peroksida.17

23. Jelaskan epidemiologi Vaginosis Bakterialis !

Jawab:

Penyakit ini lebih sering ditemukan pada wanita yang memeriksakan kesehatan nya
dari pada vaginitis jenis lain nya. Frekuensi bergantung pada tingkatan sosial ekonomi
penduduk. Penyelidikan epidemiologi V.B. jarang dilakukan, sedangkan mikrobiologi dan
klinis yang tepat belum jelas. Pernah disebutkan bahwa 50% wanita aktif seksual terkena
infeksi G. vaginalis, tetapi hanya sedikit yang menyebabkan gejala. Seiktar 50% ditemukan
pada pemakai AKDR dan 86% bersama-sama dengan infeksi Trichomonas.

Terdapat hubungan antara infeksi G. vaginalis dengan ras, promikuisitas, stabilitas

marital dan kehamilan sebelumnya. Pada penggunaan AKDR dapat ditemukan serta diikuti
infeksi G. vaginalis dan kuman anaerob negatif-Gram.

Hampir 90% laki-laki yang mitra seksual wanitanya terinfeksi G. vaginalis,

mengandung G. vaginalis dengan biotipe yang sama dalam uretra, tetapi tidak menyebabkan
uretritis. Pada suatu penyelidikan ditemukan adanya hubungan antara timbulnya rekurensi
setelah pengobatan dengan kontak seksual. Ditemukan nya G. vaginalis sering diikuti dengan
infeksi lain yang ditularkan melalui hubungan seksual.18

24. Jelaskan etiologi dan faktor resiko untuk penyakit Ny. A?

Vaginosis bacterial terjadi akibat pergantian Lactobacillus sp. (penghasil hidrogen

peroksidase (H2O2)) dalam vagina normal dengan bakteri anaerob konsentrasi tinggi, seperti
Bacteroides sp., Mobiluncus sp., Gardnerella vaginalis (G.Vaginalis), dan Mycoplasma
hominis (M. hominis).19

Berikut ini faktor-faktor resiko yang dapat mencetuskan terjadinya vaginosis

bacterial.

1. Aktivitas seksual
2. Penggunaan IUD
3. Douching
Pemakaian douching vagina yang biasa digunakan untuk membersihkan daerah
vagina dapat merubah ekologi vagina sehingga meningkatkan kemungkinan terjadinya
infeksi.
4. Merokok
Merokok akan memudahkan timbulnya infeksi karena merokok akan merubah
mikroflora vagina, dan menekan sistem imun lokal yang disebabkan kandungan zat kimia
yang ada di rokok seperti nikotin.

25. Apa manifestasi klinis Vaginosis Bakterial?

Jawab:

Wanita dengan bakterial vaginosis dapat tanpa gejala. Gejala yang paling sering pada
bakterial vaginosis adalah adanya cairan vagina yang abnormal (terutama setelah melakukan
hubungan seksual) dengan adanya bau vagina yang khas yaitu bau amis/bau ikan (fishy
odor).1,11 Bau tersebut disebabkan oleh adanya amin yang menguap bila cairan vagina
menjadi basa. Cairan seminal yang basa (pH 7,2) menimbulkan terlepasnya amin dari
perlekatannya pada protein dan amin yang menguap menimbulkan bau yang khas. Walaupun
beberapa wanita mempunyai gejala yang khas, namun pada sebagian besar wanita dapat
asimptomatik.1 Iritasi daerah vagina atau sekitar vagina (gatal, rasa terbakar), kalau
ditemukan lebih ringan daripada yang disebabkan oleh Trichomonas vaginalis atau
C.albicans. Sepertiga penderita mengeluh gatal dan rasa terbakar, dan seperlima timbul
kemerahan dan edema pada vulva. Nyeri abdomen, dispareuria, atau nyeri waktu kencing
jarang terjadi, dan kalau ada karena penyakit lain.
Pada pemeriksaan biasanya menunjukkan sekret vagina yang tipis dan sering berwarna putih
atau abu-abu, viskositas rendah atau normal, homogen, dan jarang berbusa.1 Sekret tersebut
melekat pada dinding vagina dan terlihat sebagai lapisan tipis atau kelainan yang difus.
Gejala peradangan umum tidak ada. Sebaliknya sekret vagina normal, lebih tebal dan terdiri
atas kumpulan sel epitel vagina yang memberikan gambaran bergerombol. 6 Pada penderita
dengan bakterial vaginosis tidak ditemukan inflamasi pada vagina dan vulva. Bakterial
vaginosis dapat timbul bersama infeksi traktus genital bawah seperti trikomoniasis dan
servisitis sehingga menimbulkan gejala genital yang tidak spesifik.20

26. Jelaskan patogenesis vaginosis bakterialis?

Vaginosis bakterial dihasilkan dari pergantian flora normal vagina, Lactobacillus

dengan flora campuran yang terdiri dari Gardnerella vaginalis, bakteri anaerob dan
Mobilluncus hominis.Lactobacillus vagina secara invitro menghambat pertumbuhan
Gardnerella vaginalis, bakteri anaerob Gram negatif menghasilkan H2O2 yang bersifat toksik

dan melalui reaksi ion halide dengan peroksidase pada serviks yang merupakan bagian dari
sistem antibakteria H2O2-halide-peroxidase. Flora normal vagina yang didominasi oleh

Lactobacillus memilik pH < 4,5 yang disebabkan produksi asam laktat, pada VB, pH > 4,5
akibat dominasi G. vaginalis dan bakteri anaerob.Pada Gardnerella vaginalis dan bakteri
anaerob dapat terjadi simbiosis, dimana Gardnerella vaginalis menghasilkan asam amino
yang akan diubah oleh bakteri anaerob menjadi senyawa amin yang akan menaikkan pH yang
merupakan lingkungan yang baik bagi pertumbuhan Gardnerella vaginalis.Diperkirakan
produksi amin oleh flora mikrobial melalui aktivitas derkarboksilase, menghasilkan bau amis
(fishy odor) saat cairan vagina dicampur dengan KOH10% atau disebut whiff test, diduga
karena volatisasi dari aromatik amin, meliputi putrescine, cadaverin dan trimethylamine pada
pH alkali. Mobilluncus diketahui juga menghasilkan trimethylamine, belum diketahui
mikroba lain yang merupakan sumber amin. Cairan vagina wanita VB mengalami
peningkatan kadar endotoksin, sialidase dan glikosidase yang menurunkan musin dan
viskositas Peningkatan respon hospes terhadap VB didokumentasikan sebagai peningkatan
kadar sitokin dan kemokin pada mukus serviks wanita VB dan penurunan sekresi leucocyte
protease inhibitor.Efek VB pada epitel vagina dan pergantian sel epitel belum
diketahui.Namun peningkatan konsentrasi bakteri anaerob patogen dan VB dapat
meningkatkan resiko infeksi saluran genital atas, termasuk servisitis dan endrometritis.21
27. Bagaimana tatalaksana dan pencegahanya?

Jawab:16

a. Terapi sistemik
 Metronidazol merupakan antibiotic yang paling sering digunakan dengan dosis
2x400 mg atau 500 mg setiap hari selama 7 hari. Jika pengobatan ini gagal
maka diberikan ampisilin oral atau amoksilin yang merupaka pilihan kedua
dari pengobatan.
 Klindamisin 300 mg 2x sehari selama 7 hari. Sama efeknya dengan
metronidazol. Aman diberikan pada wanita hamil. Sejumlah kecil klindamisin
dapat menembus ASI, oleh karena itu sebaiknya menggunakan pengobatan
intravagina untuk perempuan menyusui.
 Amoksilav (500 mg amoksilin dan 125 mg asam klavulanat) 3x sehari selama
7 hari.
b. Terapi topical
 Metronidazol gel intravagina (0,75%) 5 gram, 1x sehari selama 5 hari.
 Klindamisin kri (2%) 5 gram, 1 x sehari selama 7 hari.
 Tetrasiklin intravagina 100mg , 1x sehari.

28.Apa prognosis dari vaginosis bakterialis?

Prognosis baik apa bila penyakit segera terdeteksi dan mendapat penangan dari tenaga
medis yang berkompetensi di bidangnya, karna Tumor-tumor epitel merupakan keganasan
ovarium yang tersering baik pada wanita tidak hamil mauoun hamil. Tumor-tumor dengan
potensial keganasan rendah dan stadium IA lebih sering dijumpai pada wanita tidak hamil.
Ptrognosis buruk apabila penyakit tidak di lakukan pemeriksaan dan terdiksi dapat
menyebabkan komplikasi hingga berujung kematian bagi penderitanya.22
MIND MAPING

Ny.A 36 Tahun

Anamnesis:

 Cairan putih kekuningan dan berbau

 Siklus menstruasi normal
 Tidak memiliki banyak pasangan
 Belum mendapat imunisasi HPV

Pemeriksaan ginekologi

Tes Skrining:

IVA Test dan Pap’s smear

Hasil: TIDAK ADA

Diagnosis: Vaginosis Bakterial

definisi epidemiologi etiologi Faktor resiko Manifestasi klinis patofisiologi

Tata Laksana

Prognosis
 DAFTAR PUSTAKA

1. Indriatmi, Wresti. Vaginosis Bakterialis. dalam Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi
ketujuh. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2016. Hal 452-453
2. Sumber : Guyton Arthur C, Hall John E. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi ke-
duabelas. Singapore: Elsevier. 2014.
3. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-empat. Jakarta: PT Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo. 2014.
4. (Sumber: Anwar, MMedSc, SpOG(K), Prof. dr. Mochamad, dkk. Ilmu Kandungan. Edisi
Ketiga. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2011.)
5. Prawirohardjo, Sarwono. 2011. Ilmu Kandungan . Edisi ketiga. Jakarta : PT Bina Pustaka.
6. Masbied.com&fourseasonnews.blogspot

7. Anwar, Mochamad. editor. Ilmu Kandungan. edisi ke-tiga. Jakarta : PT.Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo. 2011. Hal 162-164

8. Anwar, Mochamad. editor. Ilmu Kandungan. edisi ke-tiga. Jakarta : PT.Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo. 2011. Hal 111-144

9. Nuranna, Laila, dkk. 2012. Buku Acuan untuk Dokter dan Bidan. Jakarta : Female Cancer
Programme

10.Andrijono. Vaksinasi HPV Merupakan Pencegahan Primer Kanker Serviks. Maj Kedokt
Indon, Volum: 57, Nomor: 5
11. Anwar, Mochamad. editor. Ilmu Kandungan. edisi ke-tiga. Jakarta : PT.Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo. 2011. Hal 296

12. Tim Kanker Serviks. Panduan Lengkap Menghadapi Bahaya Kanker Serviks. Jakarta :
Tim Kanker Serviks. 2010. Hal.7-9
13. (Sumber: PANDUAN PENATALAKSANAAN KANKER SERVIKS. Kemenkes RI.)

14.Hendrikson H, Reproductive cancer. Dalam: Marian M, Roberts S, editor. Clinical

Nutrition for Oncology Patients. 2010. Miami: Jones and Bartlett Publishers. Hal. 231–44
15. lib.ui.ac.id/file?file=digital/126271-S-5788-Studi%20kualitatif-Literatur.pdf
16. Vaginal infections- how to diagnose and treat them: Bacterial Vaginosis or vaginal
bacteriosis. Medscape. Retrieved 9. March 2017.

17. Indriatmi, Wresti. Vaginosis Bakterialis. dalam Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi
ketujuh. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2016. Hal 452

18. Djuanda Adhi. 2013. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Edisi keenam. Balai Penerbit
FKUI. Jakarta

19. Agustina Tri Pujiastuti, D. M. Studi Retrospektif: Vaginosis Bakterial. Berkala Ilmu
Kesehatan Kulit dan Kelamin - Periodical of Dermatology and Venereology, 127-133. 2014.)

20. Udayalaxmi GB, Subbannayya Kotigadde, Shalini Shenoy. Comparison of the Methods
of Diagnosis of Bacterial Vaginosis. Journal of Clinical and Diagnostic Research 2011
June;5(3):498-501
21. repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/50174/4/Chapter%20II.pdf

22. Prawirohardjo, Sarwono. 2012. Ilmu Kebidanan . Edisi ketiga. Jakarta : PT Bina Pustaka