1

KELOMPOK TUTORIAL 3
SKENARIO 1 BLOK 6.1

Anggota Kelompok :

Kurnia Sari G1A113108

Eka Setyorini .A. G1A114003
Fatmiati Ariska G1A115007
Nadia Emilda G1A115008
Riski Nanda Anggriyeni G1A115041
Hanna Asmar G1A115043
Anggun Fitria Putri G1A115026
Ulfadiya Putri G1A115045
Samuel Batara Bonar G1A115047
Bianti Putri Sekarani G1A115048

TUTOR : dr. Ave Olivia Rahman

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
UNIVERSITAS JAMBI 2017/2018
2

SKENARIO

Apa yang terjadi padaku?

Ny. A, 36 tahun, ibu rumah tangga, datang ke poliklinik obstetri dan ginekologi karena
keluar cairan putih kekuningan berbau sejak 1 minggu yang lalu.Siklus menstruasi
normal.Riwayat KB IUD sejak 4 bulan yang lalu.Sebelum melakukan pemeriksaan, dokter
menjelaskan mengenai gangguan haid dan menstruasi.Dokter kemudian melakukan
pemeriksaan ginekologi dan IVA test. Setelah dilakukan pemeriksaan IVA test, Ny. A
disarankan untuk dilakukan pemeriksaan pap’s smear.Ny. A tidak memiliki banyak
pasangan, belum pernah mendapat imunisasi HPV.Ny. A juga minta dijelaskan mengenai
kanker serviks dan apa yang terjadi dengannya, pengobatan serta pencegahannya.
3

KLARIFIKASI ISTILAH

1. Obstetri : spesialis pembedahan yang mengenai pelayanan kesehatan wanita selama

masa kehamilan, persalinan, dan nifas.
2. Ginekologi : ilmu yang mempelajari dan menangani kesehatan alat reproduksi
wanita.
3. KB IUD : Intrauterine Device, diletakkan di dalam kavum uteri sebagai usaha
kontrasepsi, mengahalangi fertilisasi, dan menyulitkan ovum berimplementasi
dalam uterus.
4. IVA Test : inspeksi visual dengan asam asetat yang merupakan cara untuk
mendeteksi kanker leher rahim sedini mungkin.
5. Pap Smear : skrining untuk mendeteksi dini perubahan atau abnormalitas dalam
serviks sebelum sel-sel tersebut menjadi kanker.
6. Imunisasi HPV : imunisasi yang dapat melindungi wanita terhadap jenis infeksi
Human Papilloma Virus, mungkin bisa menurunkan resiko kanker rahim.
7. Kanker serviks : keganasan oleh virus HPV yang menyebabkan terjadi perubahan
sel.

IDENTIFIKASI MASALAH

1. Makna klinis keluar cairan putih kekuningan, berbau sejak 1 minggu yang lalu?
2. Apa penyakit yang ditandai dengan keluarnya cairan seperti keluhan Ny. A?
3. Apa hubungan riwayat KB IUD sejak 4 bulan yang lalu?
4. Jelaskan indikasi, kontraindikasi, dan prosedur pemasangan IUD!
5. Apa saja gangguan haid dan siklus menstruasi?
6. Jelaskan pemeriksaan ginekologi!
7. Jelaskan indikasi, kontraindikasi, dan prosedur IVA Test!
8. Jelaskan mengenai indikasi, kontraindikasi, dan prosedur pap smear!
9. Jelaskan hubungan jumlah pasangan dengan keluhan Ny. A!
10. Jelaskan hubungan imunisasi HPV dengan keluhan Ny. A!
4

11. Jelaskan mengenai kanker serviks!

12. Apa yang terjadi dengan Ny. A?
13. Bagaimana tatalaksana dari keluhan Ny.A?

CURAH PENDAPAT

1. Makna klinis keluar cairan putih kekuningan, berbau sejak 1 minggu yang
lalu?
Jawab :
Dari skenario dapat diketahui bahwa cairan tersebut keluar melalui vagina, cairan yang
keluar bewarna putih kekuningan dan berbau merupakan ciri-ciri dari infeksi bakteri, yang
disebut dengan Vaginosis Bakterial.
Vaginosis bakterial merupakan sindrom klinis yang disebabkan oleh bertambah
banyaknya organisme komensal dalam vagina (yaitu gardnerella vaginalis, prevotella,
mobiluncus spp.) serta berkurangnya organisme lactobacilus yang menghasilkan hidrogen
peroksida.
Vaginosis bakterial timbul akibat perubahan ekosistem mikrobiologis vagina, sehingga
bakteri normal dalam vagina (lactobacillus) sangat berkurang.
Gejala klinis :
 50% perempuan yang menderita vaginosis bakterial tidak menunjukkan gejala
atau keluhan
 Bila ada keluhan, umumnya berupa duh tubuh vagina abnormal yang berbau amis,
berwarna abu-abu homogen, melekat di dinding vagina, seringkali terlihat di labia
dan fourchette
 pH sekret vagina berkisar antara 4,5 -5,5
 tidak ditemukan tanda peradangan pada vagina dan vulva

Terdapat berbagai kriteria dalam menegakkan diagnosis vaginosis bakterial, umumnya

digunakan kriteria Amsel, berdasarkan 3 dari 4 temuan berikut :

a) Duh tubuh vagina berwarna putih keabu-abuan, homogen, melekat di vulva dan
vagina
5

b) Terdapat clue cells pada duh vagina (>20% total epitel vagina yang tampak pada
pemeriksaan sediaan basah dengan NaCl fisiologis dan pembesaran 100 kali)
c) Timbul bau amis pada duh vagina yang di tetesi dengan larutan KOH 10% (tes
amin positif)
d) pH duh vagina lebih dari 4,5
Vaginosis bakterial seringkali dikaitkan dengan sekuele di traktus genital bagian
atas.Pada perempuan tidak hamil, vaginosis bakterial dapat meningkatkan resiko infeksi
pasca histerektomi, penyakit radang panggul, resiko lebih mudah terinfeksi
N.gonorrhoaea, memudahkan terinfeksi HIV melalui jalur seksual. Pada ibu hamil yang
menderita vaginosis bakterial dapat meningkatkan resiko persalinan prematur, bayi
dengan berat badan lahir rendah, infeksi cairan amnion dan korioamnionitis

2. Apa penyakit yang ditandai dengan keluarnya cairan seperti keluhan Ny. A?
Jawab :
a. Vaginitis
b. Trikomiasis
c. Kanker serviks
d. Gonorea

3. Apa hubungan riwayat KB IUD sejak 4 bulan yang lalu?

Jawab :
Ada hubungannya.
a. Letak pemasangan IUD kurang tepat.
b. Kurang jaga kebersihan reproduksi
c. Komplikasi dari pemasangan IUD

4. Jelaskan indikasi, kontraindikasi, dan prosedur pemasangan IUD!

Jawab :
Indikasi
a) Usia reproduktif
b) Keadaan multipara

Kontraindikasi

a) Hamil atau diduga hamil

b) Infeksi leher rahim
c) Radang rongga panggul
d) Perdarahan pervagina
e) Kehamilan ektopik
6

5. Apa saja gangguan haid dan siklus menstruasi?

Jawab :
Gangguan haid
1. Hipomenorae
2. Hipermenorae

Gangguan siklus menstruasi

1. Polimenorae
2. Oligomenorae
3. Amenorae

6. Jelaskan pemeriksaan ginekologi!

Jawab :
Pemeriksaan ginekologi adalah pemeriksaan pada daerah genitalia eksterna dan
interna wanita.

7. Jelaskan indikasi, kontraindikasi, dan prosedur IVA Test!

Jawab :
Indikasi : Wanita sudah menikah > 18 tahun
Prosedur : Swab dengan cairan asam asetat pada squamosacollumnar junction
serviks.

8. Jelaskan mengenai indikasi, kontraindikasi, dan prosedur pap smear!

Jawab :
Indikasi
1) Menikah
2) Pernah coitus
3) Mengalami keputihan

Kontraindikasi

1) Wanita belum pernah coitus

2) Wanita dengan histenektomi

Prosedur
Biopsi sel serviks yang dicurigai adanya lesi prakanker atau kanker.

9. Jelaskan hubungan jumlah pasangan dengan keluhan Ny. A!

7

Jawab :
Untuk memperkuat diagnosis.Menyingkirkan diagnosis banding karena penyakit
menular seksual.

10. Jelaskan hubungan imunisasi HPV dengan keluhan Ny. A!

Jawab :
Ny. A belum divaksin HPV.Dapat terjadi kemungkinan terkena kanker serviks.
Keluhan dikarenakan Ny. A belum divaksin HPV.

11. Jelaskan mengenai kanker serviks!

Jawab :
Lesi primer (bukan lesi dari tempat lain) dari serviks, disebabkan karena HPV.

12. Apa yang terjadi dengan Ny. A?

Jawab :
Suspek kanker serviks.

13. Bagaimana tatalaksana dari keluhan Ny.A?

Jawab :
8

ANALISIS MASALAH

1) Makna klinis keluar cairan putih kekuningan, berbau sejak 1 minggu yang
lalu?
Jawab :

2) Apa penyakit yang ditandai dengan keluarnya cairan seperti keluhan Ny. A?
Jawab :

Leukorea ( duh tubuh, keputihan, flour albus, white discharge ) adalah nama gejala yang
diberikan pada cairan yang dikeluarkan dari alat genital yang tidak berupa darah. Leukorea
adalah cairan yang keluar dari vagina.Dalam keadaan biasa, cairan ini tidak sampai keluar,
namun belum tentu bersifat patologis. Sumber cairan ini dapat berasal dari sekresi vulva,
cairan
vagina, sekresi serviks, sekresi uterus, atau sekresi tuba falopii, yang dipengaruhi fungsi
ovarium

- Keputihan yang fisiologis

Keputihan yang fisiologis adalah cairan jernih,tidak berbau dan tidak gatal. Keputihan
fisiologis cairan jernih yang mengandung banyak epitel dengan leukosit yang
jarang.Keputihan fisiologis muncul pada saat ovulasi, rangsangan seksual, menjelang dan
sesudah haid, atau pengaruh hormon.
- Keputihan patologis
Keputihan patologis merupakan cairan eksudat dan cairan ini mengandung banyak
leukosit.Eksudat yang terjadi karena adanya luka, cairan yang muncul bewarna, jumlahnya
berlebihan, berbau tidak sedap, terasa gatal atau panas dan menyebabkan luka didaerah
mulut vagina. Keputihan patologis muncul karena infeksi vagina, keganasan reproduksi,
bisa juga karena benda asing dalam vagina
Berikut adalah penyakit yang memiliki gejala keputihan yang patologis :

 Vaginosis bakteri, yaitu infeksi ringan pada vagina yang disebabkan oleh bakteri yang
merugikan (patogen). Penyakit ini bisa membuat keputihan berubah warna menjadi
putih, abu-abu, atau kuning yang disertai dengan bau amis, gatal atau perih, kemerahan,
dan pembengkakan pada vagina, atau vulva. Perubahan keseimbangan pada jumlah
bakteri normal di vagina dapat menyebabkan vaginosis bakterialis. Ini juga termasuk
infeksi yang umum terjadi dan tidak menular melalui hubungan seks. Infeksi ini dapat
ditangani dengan antibiotik.
9

 Infeksi jamur. Ciri-cirinya, keputihan kental berwarna putih disertai dengan rasa gatal,
bengkak, dan rasa sakit di sekitar vulva. Selain itu, ketika berhubungan seksual vagina
akan terasa sakit.Keputihan ini dipicu oleh infeksi jamur pada vagina. Indikasinya
berupa lendir yang kental, tanpa bau, dan berwarna putih seperti susu kental. Gejala-
gejala lain yang menyertainya dapat berupa rasa gatal dan perih di sekitar
vagina.Infeksi ini tidak menular melalui hubungan seks dan dialami oleh sebagian besar
wanita. Pengobatannya dapat dilakukan dengan obat antijamur yang dijual bebas di
apotek.

 Penumpahan lapisan rahim setelah melahirkan (lokia). Kondisi ini membuat keputihan
berubah warna menjadi merah muda.
 Trikomoniasis, yaitu penyakit menular seksual yang disebabkan oleh organisme kecil
bernama Trichomonas vaginalis. Penyakit ini membuat keputihan menjadi berwarna
kuning atau kehijauan, berbusa, dan berbau tidak sedap. Trikomoniasis juga membuat
vagina menjadi gatal dan nyeri saat buang air kecil. Jenis keputihan ini biasanya
disebabkan oleh trikomoniasis, yaitu penyakit menular seksual yang disebabkan oleh
parasit Trichomonas vaginalis. Lendir akibat infeksi ini biasanya berjumlah banyak,
berbau amis, dan disertai rasa perih saat buang air kecil.Pembengkakan dan gatal-gatal
di sekitar vagina serta nyeri saat buang air kecil dan berhubungan intim juga akan
dialami oleh penderita trikomoniasis. Infeksi ini juga dapat diatasi dengan antibiotik.

 Gonore. Rasa nyeri pada tulang panggul atau saat buang air kecil serta munculnya
pendarahan di luar siklus menstruasi atau setelah berhubungan seks yang menyertai
keputihan, dapat mengindikasikan gonore atau chlamydia (klamidia). Gejalanya adalah
keputihan disertai rasa nyeri atau pendarahan Jika dibiarkan, kedua penyakit menular
seksual ini dapat memicu infeksi serius pada organ reproduksi wanita. Karena itu,
segera temui dokter untuk menjalani pengobatan dengan antibiotik.

 Siklus menstruasi tidak teratur atau bahkan kanker serviks dan kanker endometrium.
Tiga kondisi tersebut menyebabkan keputihan berwarna cokelat atau merah yang
disertai nyeri panggul dan perdarahan pada vagina.
 Herpes genital. Penyakit ini akan menyebabkan munculnya keputihan dengan lepuhan
yang terasa sakit di sekitar organ intim. Metode pengobatannya dilakukan dengan
konsumsi tablet antivirus. Namun, kekambuhan mungkin terjadi karena virusnya tetap
berada dalam tubuh pengidap meski gejala-gejalanya sudah hilang.6

3) Apa hubungan riwayat KB IUD sejak 4 bulan yang lalu?

Jawab :Keputihan yang di alami bisa saja disebabkan oleh pemakaian KB IUD
10

karena penggunaan KB IUD memicu rekurensi vaginalis bacterial dimana adanya

keadaan abnormal pada ekosistem vagina akibat meningkatnya pertumbuhan flora
vagina bakteri anaerob sehingga menyebabkan jamur dapat berkembang biak dan
menyebabkan keputihan. Hal tersebut disebabkan oleh pada saat insersi KB IUD
apabila alat-alat tidak disterilkan secara baik ataupun bisa juga karena pemasangan
KB IUD yang tidak tepat, dan apabila ada kuman-kuman yang masuk ke dalam
vagina ataupun serviks uteri yang suatu saat akan menyebabkan infeksi.1

4) Jelaskan indikasi, kontraindikasi, dan prosedur pemasangan IUD!

Jawab :

Indikasi:

a. Usia reproduktif.

b. Pernah melahirkan dan mempunyai anak, serta ukuran rahim tidak kurang
dari 5 cm.

c. Menginginkan menggunakan kontrasepsi jangka panjang.

d. Menyusui yang menginginkan menggunakan kontrasepsi.

e. Setelah mengalami abortus dan tidak terlihat adanya infeksi.

f. Resiko rendah dari IMS.

g. Tidak menghendaki metode hormonal.

h. Tidak ada kontraindikasi.

i. Keadaan nulipara

Kontraindikasi :

a) Kehamilan.

b) Penyakit inflamasi pelvic (PID/ Pelvic Inflammatory Disease).

c) Karcinoma servik atau uterus

d) Riwayat atau keberadaan penyakit katup jantung karena penyakit ini rentan
terhadap endometritis bacterial.

e) Keberadaan miomata, malformasi conginental, atau anomaly perkembangan

yang dapat mempengaruhi rongga uterus.
11

f) Diketahui atau dicurigai alergi terhadap tembaga atau penyakit Wilson

(penyakit genetik diturunkan yang mempengaruhi metabolisme tembaga
sehingga mengakibatakan penumpukan tembaga di berbagai organ dalam
tubuh).

g) Ukuran uterus dengan alat periksa (sonde) berada diluar batas yang
ditetapkan pada petunjuk terbaru tentang memasukkan AKDR, uterus harus
terekam pada kedalaman 6- 9 cm pada paragard dan mirena.

h) Resiko tinggi penyakit menular sexual (pasangan sexual yang berganti-ganti

i) Riwayat kehamilan ektopik atau kondisi yang dapat mempermudah

kehamilan ektopik, merupakan kontraindikasi hanya pada pengguna AKDR
hormonal.

j) Servikitis atau vasginitis akut (sampai diagnosis ditegakkan dan berhasil

diobati)

k) Peningkatan kerentanan terhadap infeksi (seperti pada terapi kostikostiroid

kronis, diabetes, HIV/AIDS, leukimia dan penyalah gunaan obat-obatan IV.

l) Penyakit hati akut, meliputi hepatitis virus aktif atau tumor hati merupakan
kontraindikasi hanya pada pengguna AKDR hormonal.

m) Diketahui atau dicurigai terkena carsinoma payudara merupakan kontra

indikasi hanya pada pengguna AKDR hormonal.

n) Trombosis vena dalam / embolisme paru yang terjadi baru-baru ini

merupakan kontra indikasi hanya pada penggunaan AKDR hormonal.

o) Sakit kepala migren dengan gejala neurologis fokal merupakan kontra

indikasi hanya pada penggunaan AKDR hormonal

Prosedur Pemasangan

1. Sepanjang prosedur, harus diterapkan teknik “jangan menyentuh” (no touch

technique). Bagian dari sonde dan alat pemasangan yang sudah terisi yang masuk ke dalam
uterus jangan disentuh, bahkan dengan tangan yang sudah bersarung. Dengan demikian,
pemakaian sarung tangan yang bersih (non-steril) sudah memadai.
2. Setelah pemeriksaan panggul bimanual, serviks dipajankan dengan speculum
sementara wanita berbaring dalam posisi litotomi modifikasi atau posisi lateral.
3. Serviks dibersihkan dengan antiseptik dan dipegang dengan forseps atraumatik 12 inci
(forseps Allis panjang sering digunakan). Tarikan ringan untuk meluruskan kanalis
uteroservikalis membantu pemasangan AKDR di fundus.
12

4. Sonde uterus dimasukkan dengan htai-hati untuk menentukan kedalaman dan arah
rongga uterus serta arah dan kepatenan kanalis servikalis apabila dijumpai
spasme/stenosis serviks, maka mungkin perlu dipertimbangkan pemberian anestetik lokal
dan dilatasi os serviks.
5. AKDR dimasukkan ke dalam alat pemasangan sehingga AKDR akan berletak rata dalam
bidang transversal rongga uterus saat dilepaskan.
6. AKDR jangan berada di dalam alat pemasanga lebih dari beberapa menit karena alat
ini akan kehilangan “elastisitasnya” dan bentuknya akan berubah.
7. Tabung alat pemasanga secara hati-hati dimasukkan melalui kanalis servikalis, AKDR
dilepaskan sesuai instruksi spesifik untuk masing-masing alat kemudian alat pemasang
dikeluarkan.
8. Setelah pemasangan, dianjurkan untuk melakukan sonde kanalis ulang untuk
menyingkirkan kemungkinan AKDR terletak rendah. AKDR harus diletakkan di fundus agar
insidensi ekspulsi dan kehamilan rendah.
9. Benang AKDR harus dipotong dengan gunting panjang sampai sekitar 3 cm dan os
eksternus.1
13

5) Apa saja gangguan haid dan siklus menstruasi?

Jawab :

Siklus haid Normal 2,3,4

Haid adalah perdarahan secara periodic dan siklik dari siklus uterus, disertai
pelepasan (deskuamasi) endometrium. Panjang siklus haid adalah jarak antara
tanggal mulainya haid yang lalu dan mulainya haid berikutnya. Panjang siklus haid
yang normal atau di anggap sebagai siklus haid yang klasik adalah 28 hari, dengan
interval 25 – 35 hari. Tetapi terdapat variasi luas berdasarkan usia. Rata – rata
panjang siklus haad pada perempuan 12 tahun adalah 25,1 hari, pada wanita usia
43 tahun 27,1 hari dan pada usia 55 tahun 51,9 hari.

Gangguan Haid

a. Kelainan jumlah dan lama perdarahan Haid

a. Menoragia, yaitu perdarahan haid dengan jumlah darah > 80 ml dan/atau

durasi perdarahan > 7 hari.

b. Hipomenorea, yaitu perdarahan haid yang lebih pendek dan/atau lebih

kurang dari biasanya. Keadaan ini akibat gangguan endokrin, konstitusi
penderita, dan gangguan pada uterus.

b. Kelainan Siklus Haid

3) Polimenorea, yaitu perdarahan haid yang terjadi kurang dari 21 hari.

Biasanya disebabkan oleh gangguan hormonal, endometriosis, maupun
kongesti ovarium karena peradangan.

4) Oligomenorea, yaitu perdarahan haid yang terjadi lebih dari 35 hari.

5) Amenorea, yaitu tidak terjadi haid selama 3 bulan berturut – turut.

Amenorea juga merupakan tanda fisiologis pada saat sebelum pubertas,
kehamilan, massa laktasi, dan menopause. Amenorea patologis di bagi
menjadi 2 :

Amenorea primer, yaitu belum Amenorea skunder, sebelumnya pernah

pernah terjadi haid hingga usia di haid, namun sekarang tidak haid lagi.
atas 18 tahun.

Etiologi : Etiologi :

p) Abnormalitas kromosom (45  Gangguan Organik Pusat : Tumor,

14

%)
q) Keterlambatan pubertas
fisiologis (20 %)
r) Agenesis Mulllerian (15 %)
s) Septum Vaginal Transversal
atau Himen imperforata (5 %)
t) Gagal produksi GnRH (5 %)
u) Anoreksia Nervosa (2 %)
v) Hipopituitarisme (2 %)
radang, obstruksi
 Gangguan Kejiwaan : Syok Emosional,
psikosis, anoreksia Nervosa,
pseudosiesis.
 Gangguan aksis HPO : Sindrom
amenorea-Galaktorea, sindrom Stein-
Leventhal, amenorea hipotalamik.
 Gangguan hipofisis : Sindrom Sheehan,
penyakit Simmonds, tumor
 Gangguan gonad : Menopause immatur,
Insensitie ovary, hilangnya fungsi
ovarium, tumor sel granulosa dan sel
teka.
 Gangguan glandula suprarenalis :
Sindrom Adrogenital
 Gangguan Pankreas : Diabetes Melitus
 Gangguan uterus-vagina : Sindrom
Asherman, endometritis TB,
histerektomi.
 Penyaki-penyakit umum : gangguan Gizi,
obesitas.

c. Perdarahan Diluar Haid

- Metroragia, yaitu perdarahan haid dengan interval tidak teratur
- Menometroragia, yaitu perdarahan haid dengan jumlah dan/atau durasi
yang meningkat dengan interval tidak teratur.

siklus menstruasi normal 1,3

1. Siklus ovarium
a. Fase pertumbuhan folikel
Pada sekitar permulaan siklus menstruasi konsentrasi FSH dan LH
meningkat yang akan menyebabkan percepatan pertumbuhan sel teka dan sel
granulosa dalam sekitar 20 folikel ovarium setiap bulan. Sel teka dan sel
granulosa juga menyekresikan cairan folikular yang mengandung
estrogen.Penimbunan cairan ini dalam folikel menyebabkan terbentuknya
antrum. Setelah antrum terbentuk, sel teka dan sel granulosa terus mengadakan
proliferasi , dan setiap folikel yang sedang tumbuh menjadi folikel vesicular. Bila
folikel ini terus berkembang, sel teka dan sel granulosa terus berkembang pada
15

satu kutub folikel. Dalam massa ini terletak ovum. Setelah pertumbuhan
selama satu minggu atau lebih, salah satu folikel mulai tumbuh keluar dari
semua lumen, sisanya mulai mengalami involusi (atresia). Hal ini disebabkan
folikel yang berkembang pesat menyekresikan lebih banyak estrogen sehingga
menimbulkan penghambatan umpan balik sekresi hormone gonadotropin
FSH.Kekurangan rangsangan FSH pada folikel yang tidak berkembang inilah
yang menyebabkan folikel atresia.

b. Fase ovulasi
Dengan bertambah matang folikel hingga akhirnya matang benar, dan oleh
karena pembentukan cairan folikel makin bertambah, maka folikel
makinterdesak ke permukaan ovarium, malahan menonjol keluar.Sel-sel pada
permukaan ovarium menjadi tipis, folikel pecah dan keluarlah cairan dari folikel
bersama-sama ovum yang dikelilingi sel-sel kumulus oofurus.
Ovulasi terjadi pada hari ke 14 setelah timbulnya menstruasi.

c. Fase Luteal
Selama hari terakhir sebelum ovulasi dan diteruskan selama sehari atau
lebih setelah ovulasi dibawah rangsangan hormon luteinisasi, sel-sel teka dan sel
granulose mengalami luteinisasi. Jadi massa sel yang masih tetap pada tempat
folikel yang pecah menjadi korpus luteum yang menyekresikan hormone
progesterone dan estrogen. Setelah itu ia mulai mengalami involusi dan
kehilangan fungsi sekresinya serta sifat lipidnya sekitar 12 hari setelah ovulasi
yang kemudian menjadi korpus albikans.

2. Siklus endometrium
a. Fase Proliferasi (fase estrogen)

Setelah menstruasi hanya lapisan tipis stroma endometrium tersisa pada

basis endometrium asli, dan satu-satu nya sel epitel yang tertinggal terletak pada
bagian dalam sisa-sisa kelenjar dan kriptus endometrium.Di bawah pengaruh
estrogen yang sekresinya ditingkatkan oleh ovarium selama bagian pertama
siklus ovarium, sel-sel stroma dan sel-sel epitel dengan cepat
berproliferasi.Permukaan endometrium mengalami reepitelisasi dalam 3-7 hari
setelah permulaan menstruasi.

b. Fase Sekresi (fase progesterone)

Selam separuh terakhir siklus seksual, progesterone dan estrogen disekresikan dalam
jumlah besar oleh korpus luteum. Estrogen menyebabkan proliferasi sel tambahan dan
16

progesterone menyebabkan pembengkakan hebat dan pembentukan sekresi endometrium.

Kelenjar tambah berkelok-kelok, zat yang disekresikan.2,3,4

6) Jelaskan pemeriksaan ginekologi!

Jawab :

Pemeriksaan ginekologi adalah suatu prosedur klinik yang dilakukan secara

bimanual untuk menentukan atau mengetahui kondisi organ genitalia wanita,
berkaitan dengan upaya pengenalan atau penentuan ada tidaknya kelainan pada
bagian tersebut. Pemeriksaan ini merupakan rangkaian dari suatu prosedur
pemeriksaan yang lengkap sehingga hasil pemeriksaan ini terfokus pada tampilan
genitalia eksterna dan upaya untuk mengetahui arah, besar, konsistensi uterus dan
serviks, kondisi adneksa, parametrium dan organ-organ disekitar genitalia interna
(rongga pelvik).5,1

INDIKASI

a) Pemeriksaan bentuk, arah, besar, dan konsistensi uterus

b) Pemeriksaan adneksa dan parametrium
c) Pemeriksaan ballotemen
d) Konfirmasi kehamilan intra atau ektra uterin
e) Konfirmasi peradangaan atau infeksi
f) Pemeriksaan flour albus, perdarahan, tumor pelvis

Prosedur Pemeriksaan Ginekologi 5,1

NO. LANGKAH KLINIK

1. ANAMNESIS DAN PERSETUJUAN PEMERIKSAAN
1 Menyapa pasien dan memperkenalkan diri
2 Lakukan anamnesis secara sistematis:
0. Identitas pasien
1. Keluhan utama
2. Perlangsungan penyakit/keluhan
3. Jumlah anak dan siklus haid
4. Riwayat penyakit

5. Riwayat berobat
17

Jelaskan tentang prosedur pemeriksaan

Jelaskan tentang tujuan pemeriksaan
Jelaskan bahwa proses pemeriksaan mungkin akan menimbulkan
perasaan khawatir atau kurang menyenangkan tetapi pemeriksa berusaha
menghindarkan hal tersebut
Pastikan bahwa pasien telah mengerti prosedur dan tujuan pemeriksaan
Mintakan persetujuan lisan untuk melakukan pemeriksaan.
B. PERSIAPAN
1 PASIEN
a) Kapas dan larutan antiseptic
b) Tampong tang
c) Spekulum cocor bebek (Grave’s speculum)
d) Meja instrumen
e) Ranjang ginekologi dengan penopang kaki
f) Lampu sorot
2 PEMERIKSA
a) Sarung tangan DTT
b) Apron dan baju periksa
c) Sabun dan air bersih
d) Handuk bersih dan kering
c. MEMPERSIAPKAN PASIEN
1 Minta pasien untuk mengosongkan kandung kemih dan melepas pakaian
dalam
2 Persilahkan pasien untuk berbaring di ranjang ginekologi
3 Atur pasien pada posisi litotomi
4 Hidupkan lampu sorot, arahkan dengan benar pada bagian yang akan
diperiksa
d. MEMAKAI SARUNG TANGAN
1 Cuci tangan kemudian keringkan dengan handuk bersih
2 Buka lipatan sarung tangan, ambil sarung tangan dengan ibu jari dan
telunjuktangan kanan pada bagian sebelah dalam kemudian pasang sesuai
dengan jari-jari tangan kiri. Tarik pangkat/gelang sarung tangan untuk
mengencangkannya.
3 Ambil sarung tangan kanan dengan tangan kiri (yang telah menggunakan
sarung tangan) dengan menyelipkan jari-jari tangan kiri dibawah lipatan
sarung tangan, kemudian tahan pangkal sarung tangan tersebut dengan
ibu jari tangan kiri
4 Pasang sarung tersebut pada tangan kanan, sesuaikan dengan alur
masing-masing jari tangan, kemudian kencangkan dengan cara menarik
18

pangkal/gekang sarung tangan

 PEMERIKSAAN
1 Duduklah pada kursi yang telah disediakan, menghadap ke aspekus
genitalis penderita
2 Ambil kapas, basahi dengan larutan antiseptik kemudian usapkan pada
daerah vagina, vulva dan perineum
3 Lakukan periksa pandang (inspeksi) pada daerah vulva dan perineum
4 Buka celah antara kedua labium mayus, perhatikan muara uretra dan
introitus (bila kandung kemih belum dikosongkan, lakukan
pemasangankateter untuk mengeluarkan air kemih)
5 Raba dan telusuri labium mayus kanan dan kiri (terutama dibagian
kelenjarBartolin) dengan ibu jari dan ujung telunjuk (perhatikan dan
catat kelainan-kelainan yang ditemukan)
6 Ambil spekulum dengan tangan kanan, masukkan ujung telunjuk kiri pada
introitus (agar terbuka), masukkan ujung spekulum dengan arah sejajar
introitus (yakinkan bahwa tidak ada bagian yang terjepit) lalu dorong
bilah ke dalam lumen vagina
7 Setelah masuk setengah panjang bilah, putar spekulum 90º hingga
tangkainya ke arah bawah.

m) Atur bilah atas dan bawah dengan membuka kunci pengatur bilah
atas bawah (hingga masing-masing bila menyentuh dinding atas dan
bawah vagina)
8 Tekan pengungkit bilah sehingga lumen vagina dan serviks tampak jelas
(perhatikan ukuran dan warna porsio, dinding dan sekret vagina atau
forniks)
9 Setelah periksa pandang selesai, lepaskan pengungkit dan pengatur jarak
bilah, kemudian keluarkan spekulum

Gambar 1. Pemeriksaan inspekulo

19

10 Letakkan spekulum pada tempat yang telah disediakan

11 Berdirilah untuk melakukan tuse vaginal, buka labium mayus kiri dan
kanan dengan ibu jari dan telunjuk tangan kiri, masukkan jari telunjuk
dan tengah tangan kanan ke dalam vagina (vaginal toucher)
12 Letakkan ujung-ujung jari tangan kiri pada suprasimfisis, tentukan tinggi
fundus uteri (apabila besar kandungan memungkinkan untuk diraba dari
luar).

. Tangan dalam memeriksa dinding vagina, kemudian secara bimanual

tentukan besar uterus, konsistensi dan arahnya. Periksa konsistensi
serviks, keadaan parametrium dan kedua adneksa.

n) Pindahkan jari-jari tangan luar dan dalam ke bagian isthmus (tentukan

apakah ada tanda Hegar, dengan mencoba untuk mempertemukan
kedua ujung jari tangan luar dan dalam)

Gambar 2. Pemeriksaan bimanual untuk menilai uterus

20

13 Tangan kiri menahan uterus pada bagian suprasimfisis, keluarkan jari

tengah dan telunjuk tangan kanan
14 Angkat tangan kiri dari dinding perut, usapkan larutan antiseptik pada
bekas sekret/cairan di dinding perut dan sekitar vulva/perineum1
15 Beritahu ibu bahwa pemeriksaan sudah selesai dan persilahkan ibu untuk
mengambil tempat duduk

7) Jelaskan indikasi, kontraindikasi, dan prosedur IVA Test!

Jawab :

a. Indikasi

Menjalani tes kanker atau prakanker dianjurkan bagi semua wanita berusia 30-45 tahun.
Kanker rahim menempati angka tertinggi diantara kanker lain wanita, sehingga tes harus
dilakukan pada usia dimana lesi pra-kanker lebih mudah terdateksi, biasanya 10-20 tahun
lebih awal. Sejumlah faktor risiko berhubungan dengan perkembangan kanker serviks
sebagai berikut:
a) Usia muda saat pertama kali melakukan hubungan seksual (usia<20 tahun)

b) Memiliki banyak pasangan seksual

c) Riwayat pernah mengalami Infeksi Menular Seksual (IMS)

d) Ibu atau saudara perempuan yang memiliki riwayat kanker serviks

e) Hasil Papsmear sebelumnya yang tidak normal

f) Wanita perokok

g) Wanita yang mengalami masalah penurunan kekebalan tubuh dan (HIV/AIDS)

b. Kontraindikasi
Tidak direkomendasikan pada wanita pasca menopause, karena daerah zona transisional
seringkali terletak kanalis servikalis dan tidak tampak dengan pemeriksaan inspikulo

c. Prosedur

Alat dan Bahan

1. Spekulum
21

2. Lampu

3. Larutan asam asetat 3-5% Dapat digunakan asam cuka 25% yang dijual di pasaran
kemudiandiencerkan menjadi 5% dengan perbandingan 1:4 (1 bagian asam cuka dicampur
dengan 4 bagian air) Contohnya: 10 ml asam cuka 25% dicampur dengan 40 ml air akan
menghasilkan 50 ml asam asetat 5 %. Atau 20 ml asam cuka 25 % dicampur dengan 80 ml
air akan menghasilkan 100 ml asam asetat 5% Jika akan menggunakan asam asetat 3%,
asam cuka 25 % diencerkandengan air dengan perbandingkan 1:7 (1 bagian asam cuka
dicampur 7 bagian air) Contohnya : 10 ml asam cuka 25% dicampur dengan 70 ml air akan
menghasilkan 80 ml asam asetat 3% Campur asam asetat dengan baik.Buat asam asetat
sesuai keperluan hari itu.Asam asetat jangan disimpan untuk beberapa hari.

4. Kapas lidi

5. Sarung tangan

6. Larutan klorin untuk dekontaminasi peralatan

Metode Pemeriksaan

1. Memastikan identitas , memeriksa status dan kelengkapan informed consent klien

2. Klien diminta untuk menanggalkan pakaiannya dari pinggang hingga lutut dan
menggunakan kain yang sudah disediakan

3. Klien diposisikan dalam posisi litotomi

4. Tutup area pinggang hingga lutut klien dengan kain

5. Gunakan sarung tangan

6. Bersihkan genitalia eksterna dengan air DTT

7. Masukkan spekulum dan tampakkan serviks hingga jelas terlihat

8. Bersihkan serviks dari cairan , darah, dan sekret dengan kapas lidi bersih

9. Periksa serviks sesuai langkah-langkah berikut : 18 Jika ya, klien dirujuk , pemeriksaan
IVA tidak dilanjutkan . Jika

a. Terdapat kecurigaan kanker atau tidak : pemeriksaan adalah dokter ahli obstetri dan
ginekologi , lakukan biopsy

b. Jika tidak dicurigai kanker, identifikasi Sambungan Skuamo kolumnar Jika SSK tidak
tampak , maka : dilakukan pemeriksaan mata(SSK) telanjang tanpa asam asetat, lalu beri
kesimpulan sementara, misalnya hasil negatif namun SSK tidak tampak. Klien disarankan
untuk melakukan pemeriksaan selanjutnya lebih cepat atau pap smear maksimal 6 bulan
lagi.
22

c. Jika SSK tampak, lakukan IVA dengan mengoleskan kapas lidi yang sudah dicelupkan ke
dalam asam asetat 3-5% ke seluruh permukaan serviks

d. Tunggu hasil IVA selama 1 menit, perhatikan apakah ada bercak putih ( acetowhite
epithelium) atau tidak

e. Jika tidak (IVA negatif), jelaskan kepada klien kapan harus kembali untuk mengulangi
pemeriksan IVA

f. Jika ada (IVA positif) , tentukan metode tata laksana yang akan dilakukan

10. Keluarkan spekulum

11. Buang sarung tangan , kapas, dan bahan sekali pakai lainnya ke dalam container (
tempat sampah) yang tahan bocor, sedangkan untuk alat-alat yang dapat digunakan
kembali, rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit untuk dekontaminasi

12. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada klien, kapan harus melakukan pemeriksaan lagi,
serta rencana tata laksana jika diperlukan.

8. Indikasi, prosedur, keunggulan, dan kekurangan pap smear?

Indikasi

a. Skrining pada wanita yang sudah melakukan hubungan seksual aktif,

b. Deteksi dini adanya keganasan pada serviks,
c. pemantauan setelah tindakan pembedahan,
d. Radioterapi, atau
e. Kemoterapi kanker serviks.
Prosedur
1. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan.
2. Atur posisi dengan tidur terlentang dengan kedua kaki berada pada penyangga kaki
di kiri dan kanan tempat tidur.
3. Periksa apakah ada pembengkakan, luka, inflamasi, atau gangguan lain pada alat
kelamin bagian luar.
4. Masukkan speculum ke dalam vagina. Tujuannya agar mulut rahim dapat leluasa
terlihat.
5. Mengambil sel pada saluran mulut Rahim, pada puncak mulut Rahim, dan pada
daerah peralihan mulut Rahim dan vagina dengan menggunakan swab atau spatula
kayu.
6. Letakkan sel-sel tersebut pada kaca obyek.
7. Kaca obyek akan dikirim ke laboratorium untuk diperiksa.
8. Spekulum kemudian dilepas.
Keuntungan
23

Adapun keuntungan pap smear adalah kemampuan pap smear mendeteksi kelainan
sel displastik.

Kekurangan
Kekurangan pap smear adalah kemampuan mendeteksi HPV tetapi tidak mamp
u mendifferensiasikan infeksi HPV tersebut sebagai infeksi HPV risiko rendah
ataupun risiko tinggi. Ditemukan adanyaketerbatasan pap smear sebagai metode
skrining, baik keterbatasan sensitivitasmaupun spesifitas.7

9. Jelaskan hubungan jumlah pasangan dengan keluhan Ny. A!

Jawab :

Untuk menyingkirkan dan memperkuat diagnosa bahwa penyakit Ny. A tidak

terinfeksi oleh HPV, karna HPV ini menular lewat seks bebas dengan banyaknya
pasangan. Apabila pasangan seksual telah terinfeksi HPV maka penularan virus
dapat terjadi.

10. Jelaskan hubungan imunisasi HPV dengan keluhan Ny. A!

Jawab :

11. Jelaskan mengenai kanker serviks!

Jawab :

a. Definisi
Kanker leher rahim (serviks) adalah tumbuhnya sel-sel abnormal pada jaringan
serviks. Kanker serviks merupakan kanker primer yang berasal dari serviks (kanalis
servikalis dan atau porsio). Serviks adalah bagian ujung depan rahim yang menjulur ke
vagina

b. Epidemiologi
Kanker serviks atau karsinoma serviks uteri merupakan salah satu penyebab utama
kematian wanita yang berhubungan dengan kanker. Di seluruh dunia, diperkirakan terjadi
sekitar 500.000 kanker serviks baru dan 250.000 kematian setiap tahunnya yang ± 80%
terjadi di negara-negara sedang berkembang. Di Indonesia, insidens kanker serviks
diperkirakan ± 40.000 kasus pertahun dan masih merupakan kanker wanita yang
tersering. Dari jumlah itu, 50% kematian terjadi di negara-negara berkembang. Hal itu
terjadi karena pasien datang dalam stadium lanjut.Menurut data Departemen Kesehatan
24

RI, penyakit kanker leher rahim saat ini menempati urutan pertama daftar kanker yang
diderita kaum wanita. Saat ini di Indonesia ada sekitar 100 kasus per 100 ribu penduduk
atau 200 ribu kasus setiap tahunnya. Kanker serviks yang sudah masuk ke stadium lanjut
sering menyebabkan kematian dalam jangka waktu relatif cepat. Selain itu, lebih dari 70%
kasus yang datang ke rumah sakit ditemukan dalam keadaan stadium lanjut. Selama kurun
waktu 5 tahun, usia penderita antara 30 – 60 tahun, terbanyak antara 45- 50 tahun.
Periode laten dari fase prainvasif untuk menjadi invasive memakan waktu sekitar 10
tahun. Hanya 9% dari wanita berusia <35 tahun menunjukkan kanker serviks yang invasif
pada saat didiagnosis, sedangkan 53% dari KIS (kanker in-situ) terdapat pada wanita di
bawah usia 35 tahun

c. Manifestasi klinis
Lesi pra-kanker dan kanker stadium dini biasanya asimtomatik dan hanya dapat
terdeteksi dengan pemeriksaan sitologi. Boon dan Suurmeijer melaporkan bahwa
sebanyak 76% kasus tidak menunjukkan gejala sama sekali. Jikasudah terjadi kanker akan
timbul gejala yang sesuai dengan penyakitnya, yaitu dapat lokal atau tersebar. Gejala yang
timbul dapat berupa perdarahan pasca-sanggama atau dapat juga terjadi perdarahan di
luar masa haid dan pasca menopause. Jika tumornya besar, dapat terjadi infeksi dan
menimbulkan cairan (duh) berbau yang mengalir keluar dari vagina. Bila penyakitnya
sudah lanjut, akan timbul nyeri panggul, gejala yang berkaitan dengan kandung kemih dan
usus besar.32;33 Gejala lain yang timbul dapat berupa gangguan organ yang terkena
misalnya otak (nyeri kepala, gangguan kesadaran), paru (sesak atau batuk darah), tulang
(nyeri atau patah), hati (nyeri perut kanan atas, kuning, atau pembengkakan), dan lain-lain.

Banyak wanita yang mengalami komplikasi kanker serviks.

Komplikasi dapat timbul sebagai akibat langsung dari kanker atau sebagai efek
samping pengobatan seperti radioterapi, pembedahan dan kemoterapi.

Komplikasi terkait dengan kanker serviks dapat berkisar dari yang relatif kecil,
pendarahan kecil seperti dari vagina atau kebutuhan sering buang air kecil, untuk
mengancam kehidupan, seperti pendarahan parah dari vagina atau gagal ginjal.
25

12. Apa yang terjadi dengan Ny. A?

Jawab :

Suspect vaginosis

Vaginosis bakterial (VB) adalah sindrom klinis akibat pergantian Lactobacillus sp.,
penghasil hidrogen peroksidase (H2O2), yang merupakan flora normal pada vagina dengan
bakteri anaerob konsentrasi tinggi (seperti : Bacteriodes sp., Mobilluncus sp., Gardnerella
vaginalis dan Mycoplasma hominis.Vaginosis bakterial merupakan penyebab utama
timbulnya sekret vagina yang berbau tidak sedap pada wanita usia reproduktif.
Lactobacillus sp,. merupakan mikroorganisme yang mendominasi pada wanita dengan
sekret vagina normal. Mikroorganisme tersebut berperan dalam membantu pertahanan
lingkungan vagina terhadap patogen dengan menjaga keasaman pH vagina dan produksi
hidrogen peroksida (H2O2 Penyebab vaginosis bakterial bukan mikroorganisme tunggal.
Pada suatu analisis dari data flora vagina memperlihatkan bahwa ada 4 kategori dari
bakteri vagina ) sebagai antimokroba.

13) Bagaimana Tatalaksana dari keluhan Ny.A ?

Jawab :

14) Manifestasi klinis Vaginosis Bakterial?

Wanita dengan bakterial vaginosis dapat tanpa gejala. Gejala yang paling sering
pada bakterial vaginosis adalah adanya cairan vagina yang abnormal (terutama setelah
melakukan hubungan seksual) dengan adanya bau vagina yang khas yaitu bau amis/bau
ikan (fishy odor).1,11 Bau tersebut disebabkan oleh adanya amin yang menguap bila cairan
vagina menjadi basa. Cairan seminal yang basa (pH 7,2) menimbulkan terlepasnya amin
dari perlekatannya pada protein dan amin yang menguap menimbulkan bau yang khas.
Walaupun beberapa wanita mempunyai gejala yang khas, namun pada sebagian besar
wanita dapat asimptomatik.1 Iritasi daerah vagina atau sekitar vagina (gatal, rasa
terbakar), kalau ditemukan lebih ringan daripada yang disebabkan oleh Trichomonas
vaginalis atau C.albicans.Sepertiga penderita mengeluh gatal dan rasa terbakar, dan
seperlima timbul kemerahan dan edema pada vulva. Nyeri abdomen, dispareuria, atau
nyeri waktu kencing jarang terjadi, dan kalau ada karena penyakit lain.
Pada pemeriksaan biasanya menunjukkan sekret vagina yang tipis dan sering berwarna
putih atau abu-abu, viskositas rendah atau normal, homogen, dan jarang berbusa.1 Sekret
tersebut melekat pada dinding vagina dan terlihat sebagai lapisan tipis atau kelainan yang
difus. Gejala peradangan umum tidak ada.Sebaliknya sekret vagina normal, lebih tebal dan
terdiri atas kumpulan sel epitel vagina yang memberikan gambaran bergerombol.6 Pada
26

penderita dengan bakterial vaginosis tidak ditemukan inflamasi pada vagina dan vulva.
Bakterial vaginosis dapat timbul bersama infeksi traktus genital bawah seperti
trikomoniasis dan servisitis sehingga menimbulkan gejala genital yang tidak spesifik.20

Patogenesis vaginosis bakterialis

Vaginosis bakterial dihasilkan dari pergantian flora normal vagina, Lactobacillus

dengan flora campuran yang terdiri dari Gardnerella vaginalis, bakteri anaerob dan
Mobilluncus hominis.Lactobacillus vagina secara invitro menghambat pertumbuhan
Gardnerella vaginalis, bakteri anaerob Gram negatif menghasilkan H2O2 yang bersifat toksik
dan melalui reaksi ion halide dengan peroksidase pada serviks yang merupakan bagian
dari sistem antibakteria H2O2-halide-peroxidase. Flora normal vagina yang didominasi
oleh Lactobacillus memilik pH < 4,5 yang disebabkan produksi asam laktat, pada VB, pH >
4,5 akibat dominasi G. vaginalis dan bakteri anaerob.Pada Gardnerella vaginalis dan bakteri
anaerob dapat terjadi simbiosis, dimana Gardnerella vaginalis menghasilkan asam amino
yang akan diubah oleh bakteri anaerob menjadi senyawa amin yang akan menaikkan pH
yang merupakan lingkungan yang baik bagi pertumbuhan Gardnerella
vaginalis.Diperkirakan produksi amin oleh flora mikrobial melalui aktivitas
derkarboksilase, menghasilkan bau amis (fishy odor) saat cairan vagina dicampur dengan
KOH10% atau disebut whiff test, diduga karena volatisasi dari aromatik amin, meliputi
putrescine, cadaverin dan trimethylamine pada pH alkali. Mobilluncus diketahui juga
menghasilkan trimethylamine, belum diketahui mikroba lain yang merupakan sumber
amin. Cairan vagina wanita VB mengalami peningkatan kadar endotoksin, sialidase dan
glikosidase yang menurunkan musin dan viskositas Peningkatan respon hospes terhadap
VB didokumentasikan sebagai peningkatan kadar sitokin dan kemokin pada mukus serviks
wanita VB dan penurunan sekresi leucocyte protease inhibitor.Efek VB pada epitel vagina
dan pergantian sel epitel belum diketahui.Namun peningkatan konsentrasi bakteri anaerob
patogen dan VB dapat meningkatkan resiko infeksi saluran genital atas, termasuk servisitis
dan endrometritis.

15) Tatalaksana dan komplikasi vaginosis bacterialis?

Penyakit baktrerial vaginosis merupakan penyakit yang cukup banyak ditemukan

dengan gambaran klinis ringan tanpa komplikasi. Sekitar 1 dari 4 wanita akan sembuh
dengan sendirinya, hal ini diakibatkan karena organisme Lactobacillus vagina kembali
meningkat ke level normal, dan bakteri lain mengalami penurunan jumlah. Namun pada
beberapa wanita, bila bakterial vaginosis tidak diberi pengobatan, akan menimbulkan
keadaan yang lebih parah. Oleh karena itu perlu mendapatkan pengobatan, dimana jenis
obat yang digunakan hendaknya tidak membahayakan dan sedikit efek sampingnya.

Semua wanita dengan bakterial vaginosis simtomatik memerlukan pengobatan,

termasuk wanita hamil. Setelah ditemukan hubungan antara bakterial vaginosis dengan
27

wanita hamil dengan prematuritas atau endometritis pasca partus, maka penting untuk
mencari obat-obat yang efektif yang bisa digunakan pada masa kehamilan. Ahli medis
biasanya menggunakan antibiotik seperti metronidazol dan klindamisin untuk mengobati
bakterial vaginosis.

Dosis obat :

A. Metronidazol 500 mg per oral 2x/hari selama 7 hari ATAU

B. Clindamycin per oral 2 x 300 mg/hari selama 7 hari
C. Metronidazol jangan diberikan pada wanita hamil terutama trimester I

16) Definisi, Epidemiologi, Manifestasi klinik kanker cervix

a. Definisi
Kanker leher rahim (serviks) adalah tumbuhnya sel-sel abnormal pada jaringan
serviks. Kanker serviks merupakan kanker primer yang berasal dari serviks (kanalis
servikalis dan atau porsio). Serviks adalah bagian ujung depan rahim yang menjulur ke
vagina

b. Epidemiologi
Kanker serviks atau karsinoma serviks uteri merupakan salah satu penyebab utama
kematian wanita yang berhubungan dengan kanker. Di seluruh dunia, diperkirakan terjadi
sekitar 500.000 kanker serviks baru dan 250.000 kematian setiap tahunnya yang ± 80%
terjadi di negara-negara sedang berkembang. Di Indonesia, insidens kanker serviks
diperkirakan ± 40.000 kasus pertahun dan masih merupakan kanker wanita yang
tersering. Dari jumlah itu, 50% kematian terjadi di negara-negara berkembang. Hal itu
terjadi karena pasien datang dalam stadium lanjut.Menurut data Departemen Kesehatan
RI, penyakit kanker leher rahim saat ini menempati urutan pertama daftar kanker yang
diderita kaum wanita. Saat ini di Indonesia ada sekitar 100 kasus per 100 ribu penduduk
atau 200 ribu kasus setiap tahunnya. Kanker serviks yang sudah masuk ke stadium lanjut
sering menyebabkan kematian dalam jangka waktu relatif cepat. Selain itu, lebih dari 70%
kasus yang datang ke rumah sakit ditemukan dalam keadaan stadium lanjut. Selama kurun
waktu 5 tahun, usia penderita antara 30 – 60 tahun, terbanyak antara 45- 50 tahun.
Periode laten dari fase prainvasif untuk menjadi invasive memakan waktu sekitar 10
tahun. Hanya 9% dari wanita berusia <35 tahun menunjukkan kanker serviks yang invasif
pada saat didiagnosis, sedangkan 53% dari KIS (kanker in-situ) terdapat pada wanita di
bawah usia 35 tahun

c. Manifestasi klinis
28

Lesi pra-kanker dan kanker stadium dini biasanya asimtomatik dan hanya dapat
terdeteksi dengan pemeriksaan sitologi. Boon dan Suurmeijer melaporkan bahwa
sebanyak 76% kasus tidak menunjukkan gejala sama sekali. Jikasudah terjadi kanker akan
timbul gejala yang sesuai dengan penyakitnya, yaitu dapat lokal atau tersebar. Gejala yang
timbul dapat berupa perdarahan pasca-sanggama atau dapat juga terjadi perdarahan di
luar masa haid dan pasca menopause. Jika tumornya besar, dapat terjadi infeksi dan
menimbulkan cairan (duh) berbau yang mengalir keluar dari vagina. Bila penyakitnya
sudah lanjut, akan timbul nyeri panggul, gejala yang berkaitan dengan kandung kemih dan
usus besar.32;33 Gejala lain yang timbul dapat berupa gangguan organ yang terkena
misalnya otak (nyeri kepala, gangguan kesadaran), paru (sesak atau batuk darah), tulang
(nyeri atau patah), hati (nyeri perut kanan atas, kuning, atau pembengkakan), dan lain-lain.

17) Apa patofisiologi dan etiologi dari ca.cervix ?

ETIOLOGI

Penyebab utama kanker serviks adalah virus yang disebut Human Papilloma (HPV).
HPV tersebar luas, dapat menginfeksi kulit dan mukosa epitel. HPV dapat menyebabkan
manifestasi klinis baik lesi yang jinak maupun lesi kanker. Tumor jinak yang disebabkan
infeksi HPV yaitu veruka dan kondiloma akuminata sedangkan tumor ganas anogenital
adalah kanker serviks, vulva, vagina, anus dan penis. Sifat onkogenik HPV dikaitkan dengan
protein virus E6 dan E7 yang menyebabkan peningkatan proliferasi sel sehingga terjadi lesi
pre kanker yang kemudian dapat berkembang menjadi kanker
 Morfologi HPV
Human papilloma virus (HPVs) adalah virus DNA famili papillomaviridae.
HPV virion tidak mempunyai envelope, berdiameter 55 nm, mempunyai kapsid
ikosahedral. Genom HPV berbentuk sirkuler dan panjangnya 8 kb, mempunyai 8
open reading frames (ORFs) dan dibagi menjadi gene early (E) dan late (L). Gen E
mengsintesis 6 protein E yaitu E1, E2, E4, E5, E6 dan E7, yang banyak terkait
dalam proses replikasi virus dan onkogen, sedangkan gen L mengsintesis 2
protein L yaitu L1 dan L2 yang terkait dengan pembentukan kapsid. Virus ini
juga bersifat epiteliotropik yang dominan menginfeksi kulit dan selaput lendir
dengan karakteristik proliferasi epitel pada tempat infeksi.
 29

E Protein Perananya

E1 Mengontrol pembentukan DNA virus dan mempertahankan efisomal

E2 E Mengontrol pembentukan / transkripsi / transformasi

E4 Mengikat sitokeratin

E5 Transformasi melalui reseptor permukaan (epidermal growt factor,

platelet derivat growth factor, p123)

E6 Immortalisasi / berikatan dengan p 53, trans activated / kontrol

transkripsi

E7 Immortalitas / berikatan dengan Rb1,p107,p130

L Protein Peranannya

L1 Protein sruktur / mayor Viral Coat Protein

L2 Protein sruktur / minor Viral Coat Protein

 Klasifikasi
HPV dibagi menjadi 2 yaitu virus tipe low-risk (resiko rendah) dan high-risk
(resiko tinggi) yang dihubungkan dengan resiko keganasan.

 HPV tipe low-risk (resiko rendah).

Tipe low-risk cendrung menyebabkan tumor jinak meskipun kadangkala

dapat menyebabkan kanker antara lain kanker anogenital yaitu tipe 6, 11, 42, 43,
44, 54, 61, 70, 72, dan 81.
30

 HPV tipe high-risk (resiko tinggi)

Tipe high-risk (resiko tinggi) cenderung menyebabkan tumor ganas. Lebih

dari 30 tipe HPV yang diklasifikasikan onkogenik atau resiko tinggi (high- risk)
sebab hubungannya dengan kanker serviks yaitu tipe 16, 18, 31, 33, 34, 35, 39, 45,
51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 dan 82. HPV tipe 16 paling sering dijumpai dan sekitar
50% kanker serviks invasif dijumpai HPV tipe 18, 45, 31, 33, 52 dan 58.6 Infeksi
persisten HPV-16, HPV-18, HPV-31, HPV-45 sering menyebabkan kanker serviks.

FAKTOR PENYEBAB DAN FAKTOR RESIKO KANKER SERVIKS

1. Faktor Penyebab
HPV (Human Papiloma Virus) merupakan penyebab terbanyak. Sebagai
tambahan perokok sigaret telah ditemukan sebagai penyebab juga. Wanita perokok
mengandung konsentrat nikotin dan kotinin didalam serviks mereka yang merusak
sel. Laki-laki perokok juga terdapat konsetrat bahan ini pada sekret genitalnya, dan
dapat memenuhi servik selama intercourse.Defisiensi beberapa nutrisional dapat
juga menyebabkan servikal displasia.National Cancer Institute merekomendasikan
bahwa wanita sebaiknya mengkonsumsi lima kali buah-buahan segar dan sayuran
setiap hari. Jika anda tidak dapat melakukan ini, pertimbangkan konsumsi
multivitamin dengan antioksidan seperti vitamin E atau beta karoten setiap hari.

2. Faktor Resiko

 Pola hubungan seksual

Studi epidemiologi mengungkapkan bahwa resiko terjangkit kanker
serviks meningkat seiring meningkatnya jumlah pasangan.aktifitas seksual yang
dimulai pada usia dini, yaitu kurang dari 20 tahun,juga dapat dijadkan sebagai
faktr resko terjadinya kanke servks. Hal ini diuga ada hubungannya dengan belum
matannya derah transformas pada sia tesebut bila serin terekspos. Frekuensi
hubungna seksual juga berpengaruh pada lebi tingginya resiko pada usia tersebut,
yeyapitidak pada kelompok usia lebih tua. (Schiffman,1996).
31

 Paritas
Kanker serviks sering dijumpai pada wanita yan sering melahirkan.
Semakin sering melahirkan,maka semain besar resiko terjamgkit kanker serviks.
Pemelitian di Amerika Latin menunjukkan hubungan antara resiko dengan
multiparitas setelah dikontrol dengan infeksi HPV.

 Merokok
Beberapa peneitian menunukan hubungan yang kuat antara merokok
dengan kanker serviks, bahkan setelah dikontrol dengan variabel konfounding
sepert pola hubungna seksual. Penemuan lain mempekhatkan ditemkanna nikotin
paa cairan serviks wanita perokok bahan ini bersifata sebaai kokassnoen dan
bersama-sma dengan kasinoge yan elah ada selanjutnya mendoron pertumbuhan
ke arah kanker.

 Kontrasepsi oral
Penelitian secara perspektif yang dilakukan oleh Vessey dkk tahun 1983
(Schiffman,1996) mendapatkan bahwa peningkatan insiden kanker serviks
dipengaruhi oleh lama pemakaian kontrasepsi oral. Penelitian tersebut juga
mendapatkan bahwa semua kejadian kanker serviks invasive terdapat pada
pengguna kontrasepsi oral. Penelitian lain mendapatkan bahwa insiden kanker
setelah 10 tahun pemakaian 4 kali lebih tinggi daripada bukan pengguna
kontrasepsi oral. Namun penelitian serupa yang dilakukan oleh peritz dkk
menyimpulkan bahwa aktifitas seksual merupakan confounding yang erat
kaitannya dengan hal tersebut.
WHO mereview berbagai peneltian yang menghubungkan penggunaan
kontrasepsi oral dengan risko terjadinya kanker serviks, menyimpulkan bahwa
sulit untuk menginterpretasikan hubungan tersebut mengingat bahwa lama
penggunaan kontraseps oral berinteraksi dengan factor lain khususnya pola
kebiasaan seksual dalam mempengaruhi resiko kanker serviks. Selain itu, adanya
kemungkinan bahwa wanita yang menggunakan kontrasepsi oral lain lebih sering
melakukan pemeriksaan smera serviks,sehingga displasia dan karsinoma in situ
nampak lebih frekuen pada kelompok tersebut. Diperlukan kehati-hatian dalam
menginterpretasikan asosiasi antara lama penggunaan kontrasepsi oral dengan
resiko kanker serviks karena adanya bias dan faktor confounding.

 Defisiensi gizi
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa defisiensi zat gizi tertentu
seperti betakaroten dan vitamin A serta asam folat, berhubungna dengan
peningkatan resiko terhadap displasia ringan dan sedang.. Namun sampasaat ini
tdak ada indikasi bahwa perbaikan defisensi gizi tersebut akan enurunkan resiko.
32

 Sosial ekonomi
Studi secara deskrptif maupun analitik menunjukkan hubungan yang kuat
antara kejadian kanker serviks dengan tingkat social ekonomi yang rendah. Hal ini
juga diperkuat oleh penelitian yang menunjukkan bahwa infeksi HPV lebih
prevalen pada wanita dengan tingkat pendidkan dan pendapatan rendah. Faktor
defisiensi nutrisi, multilaritas dan kebersihan genitalia juga dduga berhubungan
dengan masalah tersebut.

 Pasangan seksual
Peranan pasangan seksual dari penderita kanker serviks mulai menjadi
bahan yang menarik untuk diteliti. Penggunaan kondom yang frekuen ternyata
memberi resiko yang rendah terhadap terjadinya kanker serviks. Rendahnya
kebersihan genetalia yang dikaitkan dengan sirkumsisi juga menjadi pembahasan
panjang terhadap kejadian kanker serviks. Jumlah pasangan ganda selain istri juga
merupakan factor resiko yang lain.

PATOFISIOLOGI
Petanda tumor atau kanker adalah pembelahan sel yang tidak dapat dikontrol
sehingga membentuk jaringan tumor. Mekanisme pembelahan sel yang terdiri dari 4
fase yaitu G1, S, G2 dan M harus dijaga dengan baik. Selama fase S, terjadi replikasi DNA
dan pada fase M terjadi pembelahan sel atau mitosis. Sedangkan fase G (Gap) berada
sebelum fase S (Sintesis) dan fase M (Mitosis). Dalam siklus sel p53 dan pRb berperan
penting, dimana p53 memiliki kemampuan untuk mengadakan apoptosis dan pRb
memiliki kontrol untuk proses proliferasi sel itu sendiri.
Infeksi dimulai dari virus yang masuk kedalam sel melalui mikro abrasi jaringan
permukaan epitel, sehingga dimungkinkan virus masuk ke dalam sel basal. Sel basal
terutama sel stem terus membelah, bermigrasi mengisi sel bagian atas, berdiferensiasi
dan mensintesis keratin. Pada HPV yang menyebabkan keganasan, protein yang
berperan banyak adalah E6 dan E7. mekanisme utama protein E6 dan E7 dari HPV
dalam proses perkembangan kanker serviks adalah melalui interaksi dengan protein
p53 dan retinoblastoma (Rb). Protein E6 mengikat p 53 yang merupakan suatu gen
supresor tumor sehingga sel kehilangan kemampuan untuk mengadakan apoptosis.
Sementara itu, E7 berikatan dengan Rb yang juga merupakan suatu gen supresor tumor
sehingga sel kehilangan sistem kontrol untuk proses proliferasi sel itu sendiri. Protein
E6 dan E7 pada HPV jenis yang resiko tinggi mempunyai daya ikat yang lebih besar
terhadap p53 dan protein Rb, jika dibandingkan dengan HPV yang tergolong resiko
rendah. Protein virus pada infeksi HPV mengambil alih perkembangan siklus sel dan
mengikuti deferensiasi sel.
33

Karsinoma serviks umumnya terbatas pada daerah panggul saja. Tergantung dari
kondisi immunologik tubuh penderita KIS akan berkembang menjadi mikro invasif
dengan menembus membrana basalis dengan kedalaman invasi <1mm dan sel tumor
masih belum terlihat dalam pembuluh limfa atau darah. Jika sel tumor sudah terdapat
>1mm dari membrana basalis, atau <1mm tetapi sudah tampak dalam pembuluh limfa
atau darah, maka prosesnya sudah invasif. Tumor mungkin sudah menginfiltrasi stroma
serviks, akan tetapi secara klinis belum tampak sebagai karsinoma. Tumor yang
demikian disebut sebagai ganas praklinik (tingkat IB-occult). Sesudah tumor menjadi
invasif, penyebaran secara limfogen melalui kelenjar limfa regional dan secara
perkontinuitatum (menjalar) menuju fornices vagina, korpus uterus, rektum, dan
kandung kemih, yang pada tingkat akhir (terminal stage) dapat menimbulkan fistula
rektum atau kandung kemih. Penyebaran limfogen ke parametrium akan menuju
kelenjar limfa regional melalui ligamentum latum, kelenjar-kelenjar iliak, obturator,
hipogastrika, prasakral, praaorta, dan seterusnya secara teoritis dapat lanjut melalui
trunkus limfatikus di kanan dan vena subklavia di kiri mencapai paru-paru, hati , ginjal,
tulang dan otak.
34

(Sumber : American Cancer Society. 2012. Cervical Cancer. At lanta. American Cancer
Society).

Nyeri

 Penurunan CO
 Perfusi jar. tdk adekuat
 Perubahan terhadap pola seksual
 Gangguan konsep diri
Nutrisi <dari kebutuhan tubuh
35

 Kurang perawatan diri

 Intoleransi aktivitas
Perjalanan penyakit kanker serviks dari pertama kali terinfeksi memerlukan waktu
sekitar 10-15 tahun. Oleh sebab itu kanker serviks biasanya ditemukan pada wanita
yang sudah berusia sekitar 40 tahun.Ada empat stadium kanker serviks yaitu Stadium
satu kanker masih terbatas pada serviks (IA dan IB), pada stadium dua kanker meluas
di serviks tetapi tidak ke dinding pinggul (IIA menjalar ke vagina/liang senggama, IIB
menjalar ke vagina dan rahim), pada stadium III kanker menjalar ke vagina, dinding
pinggul dan nodus limpa (IIIA menjalar ke vagina,IIIB menjalar ke dinding pinggul,
menghambat saluran kencing, mengganggu fungsi ginjal dan menjalar ke nodus limpa),
pada stadium empat kanker menjalar ke kandung kencing, rektum, atau organ lain (IVA:
Menjalar ke kandung kencing, rectum, nodus limpa, IVB: Menjalar ke panggul and nodus
limpa panggul, perut, hati, sistem pencernaan, atau paru-paru ).

Gambar. Perjalanan penyakit dan staging

36

STADIUM CA SERVIKS
Klasifikasi Stadium Ca Serviks menurut FIGO
0 Karsinoma in situ (karsinoma preinvasif)
I Karsinoma serviks terbatas di uterus (ekstensi ke korpus uterus dapat diabaikan)
IA Karsinoma invasif didiagnosis hanya dengan mikroskop. Semua lesi yang terlihat
secara makroskopik, meskipun invasi hanya superfisial, dimasukkan ke dalam
stadium IB
IA1 Invasi stroma tidak lebih dari 3,0 mm kedalamannya dan 7,0 mm atau kurang pada
ukuran secara horizontal
IA2 Invasi stroma lebih dari 3,0 mm dan tidak lebih dari 5,0mm dengan penyebaran
horizontal 7,0 mm atau kurang
IB Lesi terlihat secara klinik dan terbatas di serviks atau secara mikroskopik lesi lebih
besar dari IA2
IB1 Lesi terlihat secara klinik berukuran dengan diameter terbesar 4,0 cm atau kurang
IB2 Lesi terlihat secara klinik berukuran dengan diameter terbesar lebih dari 4,0 cm
II Invasi tumor keluar dari uterus tetapi tidak sampai ke dinding panggul atau
mencapai 1/3 bawah vagina
IIA Tanpa invasi ke parametrium
IIA1 Lesi terlihat secara klinik berukuran dengan diameter terbesar 4,0 cm atau kurang
IIA2 Lesi terlihat secara klinik berukuran dengan diameter terbesar lebih dari 4,0 cm
IIB Tumor dengan invasi ke parametrium
III Tumor meluas ke dinding panggul/ atau mencapai 1/3 bawah vagina dan/atau
menimbulkan hidronefrosis atau afungsi ginjal
IIIA Tumor mengenai 1/3 bawah vagina tetapi tidak mencapai dinding panggul
IIIB Tumor meluas sampai ke dinding panggul dan / atau menimbulkan hidronefrosis
atau afungsi ginjal
IVA Tumor menginvasi mukosa kandung kemih atau rektum dan/atau meluas keluar
panggul kecil (true pelvis)
IVB Metastasis jauh (termasuk penyebaran pada peritoneal, keterlibatan dari kelenjar
getah bening supraklavikula, mediastinal, atau para aorta, paru, hati, atau tulang)
37

18) Faktor resiko dan tatalaksana kanker serviks ?

Faktor resiko terjadinya kanker serviks

Penyebab kanker serviks adalah virus HPV (Human Papilloma Virus) subtype onkogenik,
terutama subtype 16 dan 18. Adapun faktor resiko terjadinya kanker serviks antara lain:
a. Aktivitas seksual pada usia muda.
b. Berhubungan seksual dengan banyak pasangan.
c. Merokok.
d. Multiparitas (banyak anak).
e. Sosial ekonomi rendah.
f. Pemakaian pil KB (dengan HPV negative atau positif).
g. Penyakit menular seksual.Gangguan imunitas

19) apa saja komlikasi dari kanker cervix ?

Banyak wanita yang mengalami komplikasi kanker serviks.

Komplikasi dapat timbul sebagai akibat langsung dari kanker atau sebagai efek
samping pengobatan seperti radioterapi, pembedahan dan kemoterapi.

Komplikasi terkait dengan kanker serviks dapat berkisar dari yang relatif kecil,
pendarahan kecil seperti dari vagina atau kebutuhan sering buang air kecil, untuk
mengancam kehidupan, seperti pendarahan parah dari vagina atau gagal ginjal.
38

DAFTAR PUSTAKA

1. Indriatmi, Wresti. Vaginosis Bakterialis. dalam Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi
ketujuh. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2016. Hal 452-453

2. Prawirohardjo, Sarwono. 2011. Ilmu Kandungan .Edisi ketiga.Jakarta : PT Bina Pustaka.

2. Moammad Jusuf Hanafiah, Haid dan Siklusnya. Dalam Prof. Dr. Hanifa Wiknjosatro Sp.OG
,Editor. Ilmu kandungan.Edisi 2.Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
2005.

3. Mansjoer, Arif dkk Editors. Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. Edisi IV. FKUI : Jakarta. 2014.
4.Beckman, Charless RB et al, Editors. Obstetric and Gynecologys. 6th Ed. Philadelphia :
Lippincott Williams & Wilkins. 2010.

5. Nuranna, Laila, dkk. 2011. Buku Acuan untuk Dokter dan Bidan.Jakarta : Female Cancer
Programme.

6. I. B. G. (2009). Memahami kesehatan reproduksi wanita (2 ed.). Jakarta: EGC.

7. Nuranna, Laila, dkk. 2012. Buku Acuan untuk Dokter dan Bidan.Jakarta : Female Cancer
Programme

8. Rasjidi, Imam. 2008. Manual Prakanker Serviks. Jakarta: Sagung Seto.

9. Bustan, M.N., 2007. Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Cetakan 2. Jakarta: Rineka
Cipta.
10.prawirohardjo,sarwono.2012,ilmu kebidanan ,edisi ketiga.jakarta :PT Bina pustaka

11. Berek, J.S. Berek & Novak’s Gynecology, ed. 14. Lippincott Williams & Wilkins; United
States : 2007

12,backman,Charles RB at al,Editors obstetric and gynecologys .enam tahun ed

Philadelphia Lippincott Williams dan wilkins 2010

13.andrijono,dkk.2010 .cegah dan deteksi kankker serviks .jakarta:PT Elex Media

komputindo

14. Berek, J.S. Berek & Novak’s Gynecology, ed. 14. Lippincott Williams & Wilkins; United
States : 2007

15. American Cancer Society. 2012. Cervical Cancer. At lanta. American Cancer Society.
39

Wiknjosastro, H.,et all. (editor). Serviks Uterus. Ilmu Kandungan. Edisi Kedua. Jakarta :
Yayasan Bina Pustaka Sarwono. 2009;380-387.