ISK

Etiologi
Pada umumnya ISK disebabkan mikro-organisme (MO) tunggal:

 Escherichia coli merupakan MO yang paling sering diisolasi dari

pasien dengan infeksi simtomatik maupun asimtomatik
 Mikroorganisme lainnya yang sering ditemukan seperti Proteus spp
(33% ISK anak laki-laki berusia 5 tahun), Klebsiella spp, dan
Stafilokokus dengan koagulase negative
 Infeksi yang disebabkan Pseudomonas spp dan MO lainnya seperti
Stafilokokus jarang dijumpai, kecuali pasca kateterisasi.

Epidemiologi

Infeksi saluran kemih (ISK) tergantung banyak faktor; seperti usia, gender,
prevalensi bakteriuria, dan factor predisposisi yang menyebabkan perubahan struktur
saluran kemih termasuk ginjal.

Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun perempuan
cenderung menderita ISK dibandingkan laki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarang
dilaporkan, kecuali disertai faktor predisposisi (pencetus).

Prevalensi bakteriuri asimtomatik lebih sering ditemukan pada perempuan.

Prevalensi selama periode sekolah (school girls) 1% meningkat menjadi 5% selama
periode aktif secara seksual. Prevalensi infeksi asimtomatik meningkat mencapai
30%, baik laki-laki maupun perempuan bila disertai faktor predisposisi seperti terlihat
pada tabel 2.
Tabel 2. Faktor Predisposisi (Pencetus) ISK
• Litiasis
• Obstruksi saluran kemih
• Penyakit ginjal polikistik
• Nekrosis papilar
• Diabetes mellitus pasca transplantasi ginjal
• Nefropati analgesik
• Penyakit Sikle-cell
• Senggama
• Kehamilan dan peserta KB dengan tablet progesteron
• Kateterisasi

PATOGENESIS

Sejauh ini diketahui bahwa saluran kemih atau urin bebas dari mikroorganisme

atau steril. Infeksi saluran kemih terjadi pada saat mikroorganisme masuk ke dalam

saluran kemih dan berkembangbiak di dalam media urin. Mikroorganisme memasuki

saluran kemih melalui 4 cara, yaitu :3,5

1. Ascending

2. Hematogen

3. Limfogen

4. Langsung dari organ sekitar yang sebelumnya sudah terinfeksi atau eksogen

sebagai akibat dari pemakaian intrumen.

Sebagian besar mikroorganisme memasuki saluran kemis melalui cara ascending.

Kuman penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari flora normal

usus dan hidup secara komensal di introitus vagina, prepusium penis, kulit perineum,
dan sekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui uretra – prostat –

vas deferens – testis (pada pria) – buli-buli – ureter dan sampai ke ginjal.

Dua jalur utama terjadinya ISK adalah hematogen dan ascending, tetapi dari

kedua cari ini ascending-lah yang paling sering terjadi :3

1. Hematogen

Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh yang

rendah, karena menderita sesuatu penyakit kronis, atau pada pasien yang

mendapatkan pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen bisa juga timbul

akibat adanya fokus infeksi di tempat lain, misalnya infeksi S. aureus pada ginjal bisa

terjadi akibat penyebaran hematogen dari fokus infeksi di tulang, kulit, endotel, atau

tempat lain. M. Tuberculosis, Salmonella, pseudomonas, Candida, dan Proteus sp

termasuk jenis bakteri/ jamur yang dapat menyebar secara hematogen.5

Walaupun jarang terjadi, penyebaran hematogen ini dapat mengakibatkan infeksi

ginjal yang berat, misal infeksi Staphylococcus dapat menimbulkan abses pada ginjal.

2. Infeksi Ascending

Infeksi secara ascending (naik) dapat terjadi melalui 4 tahapan, yaitu :

 Kolonisasi mikroorganisme pada uretra dan daerah introitus vagina

 Masuknya mikroorganisme ke dalam buli-buli

 Multiplikasi dan penempelan mikroorganisme dalam kandung kemih

 Naiknya mikroorganisme dari kandung kemih ke ginjal

Gambar. Masuknya kuman secara ascending ke dalam saluran kemih. (1) kolonisasi

kuman di sekitar uretra, (2) masuknya kumen melaui uretra ke buli-buli, (3)

penempelan kuman pada dinding buli-buli, (4) masuknya kumen melaui ureter ke

ginjal.

Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara

mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran

kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan

tubuh dari host yang menurun atau karenavirulensi agent yang meningkat.5

A. Faktor host

Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran

kemih disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain :

 Pertahanan lokal dari host

 Peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan

humoral.
Tabel. Pertahanan lokal terhadap infeksi.5

No Pertahanan lokal tubuh terhadap infeksi

1 Mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan gerakan peristaltik

ureter (wash out mechanism)

2 Derajat keasaman (pH) urin

3 Osmolaritas urin yang cukup tinggi

4 Esterogen pada wanita usia produktif

5 Panjang uretra pada pria

6 Adanya zat anti bakterial pada kelenjar prostat atau PAF (prostatic antibacterial

factor) yang terdiri dari unsur Zn uromukoid (protein tamm-Horsfall) yang

menghambat penempelan bakteri pada urotelium.

Pertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash

out urin, yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang ada di

dalam urin. Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah sekali untuk

bereplikasi dan menempel pada urotelium. Agar aliran urin adekuat dan mampu

menjamin mekanisme wash out adalah jika:5

 Jumlah urin cukup

 Tidak ada hambatan didalam saluran kemih

Oleh karena itu kebiasaan jarang minum dan gagal ginjal menghasilkan urin yang

tidak adekuat, sehingga memudahkan terjadinya infeksi saluran kemih. Keadaan lain
yang dapat mempengaruhi aliran urin dan menghalangi mekanisme wash out adalah

adanya :

 Stagnansi atau stasis urin (miksi yang tidak teratur atau sering menahan

kencing, obstruksi saluran kemih, adanya kantong-kantong pada saluran

kemih yang tidak dapat mengalir dengan baik misalnya pada divertikula, dan

adanya dilatasi atau refluk sistem urinaria.

 Didapatkannya benda asing di dalam saluran kemih yang dipakai sebagai

tempat persembunyian kuman.5

B. Faktor agent (mikroorganisme)

Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya. Pili

berfungsi untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan

urotelium. Ditinjau dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai

virulensi berbeda, yaitu :

 Tipe pili 1, banyak menimbulkan infeksi pada sistitis.

 Tipe pili P, yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut.

Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen, menghasilkan

toksin (hemolisin), dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urin

menjadi basa.5

 MANIFESTASI KLINIS
 Setiap pasien dengan ISK pada laki dan ISK rekuren pada perempuan harus

dilakuakan investigasi faktor predisposisi atau pencetus.

a. Pielonefritis Akut (PNA). Presentasi klinis PNA seperti panas tinggi (39,5-

40,5 °C), disertai mengigil dan sekit pinggang. Presentasi klinis PNA ini

sering didahului gejala ISK bawah (sistitis).

b. ISK bawah (sistitis). Presentasi klinis sistitis seperti sakit suprapubik,

polakiuria, nokturia, disuria, dan stanguria.

c. Sindroma Uretra Akut (SUA). Presentasi klinis SUA sulit dibedakan dengan

sistitis. SUA sering ditemukan pada perempuan usia antara 20-50 thun.

Presentasi klinis SUA sangat miskin (hanya disuri dan sering kencing) disertai
5
cfu/ml urin <10 ; sering disebut sistitis abakterialis. Sindrom uretra akut

(SUA) dibagi 3 kelompok pasien, yaitu: i. Kelompok pertama pasien dengan

3 5
piuria, biakan uria dapat diisolasi E-coli dengan cfu/ml urin 10 -10 . Sumber

infeksi berasal dari kelenjar peri-uretral atau uretra sendiri. Kelompok pasien

ini memberikan respon baik terhadap antibiotik standar seperti ampsilin.

ii. Kelompok kedua pasien leukosituri 10-50/lapangan pangdang tinggi dan

kultur urin steril. Kultur khusus ditemukan clamydia trachomalis atau

bakteri anaerobic.

iii. Kelompok ketiga pasien tanpa piuri dan biakan urin steril.
d. ISK rekuren. ISK rekuren terdiri 2 kelompok; yaitu: a). Re-infeksi (re-infections).

Pada umumnya episode infeksi dengan interval >6 minggu mikroorganisme (MO)

yang berlainan. b). Relapsing infection. Setiap kali infeksi disebabkan MO yang

sama, disebabkan sumber infeksi tidak mendapat terapi yang adekuat.

 PENATALAKSANAAN

1. Infeksi saluran kemih bawah

Prinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak, antibiotika

yang adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik untuk alkalinisasi urin :

 Hampir 80 % pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan

antibiotik tunggal, seperti ampisilin 3 gram, trimetrofin 200 mg.

 Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisis (leukosuria) diperlukan terapi

konvensional selama 5 – 10 hari.

 Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua

gejala hilang dan tanpa leukosuria.

 Reinfeksi Berulang

o Disertai faktor predisposisi. Terapi antimikroba yang intensif di ikuti

koreksi faktor risiko.

o Tanpa faktor predisposisi:

- Asupan cairan yang banyak

- Cuci setelah melakukan senggama di ikuti terapi antimikroba

takaran tunggal (misal trimetropin 200 mg)

 o Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan.

 Infeksi klamidia memberikan hasil yang baik dengan tetrasiklin. Infeksi di

sebabkan mikroorganisme anaerobik diperlukan antimikroba yang serasi,

misalnya golongan kuinolon.

2. Infeksi saluran kemih (ISK) atas

Pielonefritis akut. Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut

memerlukan rawat inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotik

parenteral paling sedikit 48 jam.

The Infectious Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga

alternative terapi antibiotic IV sebagai terapi awal selama 48 – 72 jam sebelum di

ketahui mikroorganisme sebagai penyebabnya :

a. Fluorokuinolon

b. Aminoglikosida dengan atau tanpa ampisilin

c. Sefalosporin dengan spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida.

 KOMPLIKASI

Komplikasi infeksi saluran kemih tergantung dari tipe yaitu infeksi saluran kemih

tipe sederhana (uncomplicated) dan tipe berkomplikasi (complicated).

1. Infeksi saluran kemih sederhana (uncomplicated)

Infeksi saluran kemih akut tipe sederhana (sistisis) yaitu non-obstruksi dan bukan

perempuan hamil merupakan penyakit ringan (self limited disiase) dan tidak

menyebabkan akibat lanjut jangka lama.

2. Infeksi saluran kemih berkomplikasi (complicated)

- Infeksi saluran kemih selama kehamilan

- Infeksi saluran kemih pada diabetes melitus

 PROGNOSIS

Prognosis pasien dengan pielonefritis akut, pada umumnya baik dengan

penyembuhan 100% secara klinik maupun bakteriologi bila terapi antibiotika yang

diberikan sesuai.Bila terdapat faktor predisposisi yang tidak diketahui atau sulit

dikoreksi maka 40% pasien PNA dapat menjadi kronik atau PNK. Pada pasien

Pielonefritis kronik (PNK).

Daftar pustaka

1. Sudoyo, Aru W, Dkk. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi

VI. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran UI.

2. Purnomo, B Basuki. 2007. Dasar-Dasar Urologi Edisi Kedua. Sagung Seto:

Jakarta