LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus
Periode 21 Agustus 23 September 2017

ADENOTONSILITIS KRONIK

Pembimbing:
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Disusun oleh:
Hendra Aryudi Hamzah
406161055

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
2017
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit THT Hendra Aryudi Hamzah - 406161055

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus
Adenotonsilitis Kronik

Telah Didiskusikan Tanggal :

September 2017

Pembimbing:

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Mengetahui,

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT KL

RUMAH SAKIT UMUM DR. LOEKMONO HADI
KUDUS

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah sakit Umum Daerah Kudus
Periode 21 Agustus 2017 23 September 2017 Page 2
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit THT Hendra Aryudi Hamzah - 406161055

2017
LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. DH
Usia : 11 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Sunggingan 01/04, Kudus
Agama : Islam
No. RM : 506xxx
Tanggal pemeriksaan : Kamis, 7 September 2017

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Autoanamnesis dilakukan pada hari Kamis, tanggal 7 September 2017 pukul
11.00 WIB di Poliklinik THT RSUD Kudus.

KeluhanUtama
Nyeri tenggorokan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Kudus dengan keluhan nyeri
tenggorokan sejak 1 minggu terakhir. Keluhan ini dirasakan hilang timbul,
dimulai sejak + 5 tahun yang lalu hingga sekarang dan keluhan tersebut dapat
kambuh 5x dalam 1 tahun. Nyeri tenggorokan ini terasa semakin berat
apabila pasien kelelahan, makan makanan pedas, makan gorengan dan minum
air dingin. Pasien juga mengatakan keluhan tersebut disertai dengan rasa
mengganjal di leher kanan maupun kiri terutama saat makan sehingga

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah sakit Umum Daerah Kudus
Periode 21 Agustus 2017 23 September 2017 Page 3
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit THT Hendra Aryudi Hamzah - 406161055

menyebabkan nyeri saat menelan. Pasien sering merasa tenggorokannya

kering dan disertai napas yang berbau. Saat tidur pasien mengaku sering
mengorok/mendengkur namun tidak pernah terbangun karena sesak. Sebelum
nyeri menelan, pasien mengeluh keluhan di dahului oleh batuk dan pilek.
Selain keluhan di atas, saat ini pasien tidak sedang mengalami demam
dan tidak mengeluhkan adanya batuk maupun pilek, namun pasien mengakui
memiliki riwayat sering batuk pilek dan demam sejak kecil. Sekitar 1 minggu
yang lalu pasien sudah berobat ke dokter keluarga dan diberikan antibiotik dan
obat . Pasien merasakan adanya perbaikan dari keluhan tersebut setelah
meminum obat dan pembengkakan pada amandelnya pun mulai berkurang,
namun pasien merasa belum sembuh sehinnga pasien memeriksakan diri ke
poliklinik THT RSUD Kudus.
Pasien tidak mengeluhkan adanya suara yang serak, tidak ada riwayat
sakit telinga, keluar cairan dari telinga, pendengaran berkurang, nyeri pada
daerah wajah, dan ingus yang berbau, nyeri sendi semua disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat keluhan serupa : diakui (sejak 5 tahun yang lalu)
- Riwayat ISPA : diakui
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat trauma kepala : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat sakit gigi : disangkal
- Riwayat operasi sebelumnya : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat keluhan serupa : disangkal
- Riwayat ISPA : disangkal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah sakit Umum Daerah Kudus
Periode 21 Agustus 2017 23 September 2017 Page 4
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit THT Hendra Aryudi Hamzah - 406161055

- Riwayat alergi : disangkal

- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat asma : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien merupakan pelajar di sekolah dasar
Biaya pengobatan pasien menggunakan BPJS
Kesan ekonomi: cukup

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Status gizi : Normal
Tekanandarah : 110/70mmHg
Nadi : 76x/menit
Napas : 20x/menit
Suhu : 36,60C

Kepala dan Leher

Kepala : Normocephal
Wajah : Simetris
Leher anterior : Teraba pembesaran KGB submandibula dextra dan
sinistra (+), konsistensi kenyal, nyeri tekan (+), d=0,5cm
Leher posterior : tidak teraba pembesaran KGB

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah sakit Umum Daerah Kudus
Periode 21 Agustus 2017 23 September 2017 Page 5
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit THT Hendra Aryudi Hamzah - 406161055

Status Lokalis
1. Telinga
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

DEKSTRA SINISTRA
Aurikula Bentuk normal Bentuk normal
Benjolan (-) Benjolan (-)
Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)
Nyeri tragus (-) Nyeri tragus (-)
Preaurikula Fistula (-) Fistula (-)
Abses (-) Abses (-)
Retroaurikula Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Edema (-) Edema (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Mastoid Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Edema (-) Edema (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
CAE Discharge (-) Discharge (-)
Serumen (-) Serumen (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema (-) Edema (-)
Corpus allienum (-) Corpus allienum (-)
MEMBRAN TYMPANI
Perforasi (-), MT intak (-), MT intak
Cone of Light (+) bentuk kerucut arah (+) bentuk kerucut ke
jam 5 arah jam 7
Warna Putih seperti mutiara Putih seperti mutiara
Bentuk Cekung Cekung
Buldging (-) (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga : tidak dilakukan.

2. Hidung

Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

HIDUNG DEKSTRA SINISTRA
BAGIAN HIDUNG LUAR

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah sakit Umum Daerah Kudus
Periode 21 Agustus 2017 23 September 2017 Page 6
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit THT Hendra Aryudi Hamzah - 406161055

Bentuk Normal Normal

Deformitas (-) Deformitas (-)
RHINOSKOPI ANTERIOR
Mukosa Merah muda Merah muda
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema (-) Edema (-)
Konka Media Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema (-) Edema (-)
Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Konka Inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema (-) Edema (-)
Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Meatus Nasi Media Sekret (-) Sekret (-)
Massa AbN (-) Massa AbN (-)
Edema (-) Edema (-)
Pus (-) Pus (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Meatus Nasi Inferior Sekret (-) Sekret (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Massa AbN (-) Massa AbN (-)
Corpus Alienum (-) (-)
Septum Deviasi (-)
Palatal phenomen (-) (-)

Pemeriksaan Rutin Sinus Paranasal

LOKASI DEKSTRA SINISTRA
Infraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

Glabela Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

Supraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah sakit Umum Daerah Kudus
Periode 21 Agustus 2017 23 September 2017 Page 7
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit THT Hendra Aryudi Hamzah - 406161055

Tes Diafanoskopi
SINUS PARANASAL DEKSTRA SINISTRA
Sinus Maksilaris Kesuraman (-) Kesuraman (-)
Sinus Frontalis Kesuraman (-) Kesuraman (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung: tidak dilakukan.

3. Tenggorok

Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Mukosa buccal Warna
: warnamerah
merahmuda
muda
Ginggiva Warna merah muda
Gigi geligi Kalkulus (-), Karies (-), Gangren (-)
Palatum durum dan mole Warna merah muda
Hiperemi (-)
Ulkus (-)
Lidah 2/3 anterior Merah muda,
Ulkus (-)
Stomatitis (-)

Tonsil
Tonsil Dekstra Sinistra
Ukuran T2 T2
Kripta Melebar Melebar
Permukaan Tidak rata Tidak rata
Warna Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Detritus (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
Pilar anterior Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Fixative (+) (+)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah sakit Umum Daerah Kudus
Periode 21 Agustus 2017 23 September 2017 Page 8
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit THT Hendra Aryudi Hamzah - 406161055

Orofaring
Arkus faring Simetris, hiperemis (-)
Palatum Merah muda
Mukosa Merah muda
Dinding posterior orofaring Hiperemis (-)
Rata, granular (-)
Post nasal drip (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok :

Nasofaringoskopi posterior: Tampak adennoid persisten

IV. RESUME
Pemeriksaan Subjektif
Keluhan utama : nyeri tenggorokan
RPS :
Sering nyeri tenggorokan (+) sejak 1 minggu terakhir, keluhan ini
dirasakan hilang timbul.
Keluhan ini dimulai sejak 5 tahun yang lalu, dan dalam 1 tahun
keluhan tersebut kambuh sebanyak 5x.
Odinofagia (+), tenggorokan kering (+).
Riwayat sering batuk, pilek dan demam sejak kecil (+)
Tidur mengorok (+), sesak (-).
Riwayat berobat ke dokter (+)
Otalgia (-), otorhea (-), tinnitus (-), pendengaran berkurang (-), suara
serak (-)
RPD : keluhan serupa (+), ISPA (+), Alergi (-)
RPK : keluhan serupa (-)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah sakit Umum Daerah Kudus
Periode 21 Agustus 2017 23 September 2017 Page 9
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit THT Hendra Aryudi Hamzah - 406161055

Riwayat sosial ekonomi : Cukup

Pemeriksaan Objektif
Status present : dalam batas normal
Kepala dan leher :
o Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher :
- Leher anterior : teraba pembesaran KGB submandibula dextra
dan sinistra pada leher anterior (+), konsistensi
kenyal, nyeri tekan (+), d=0,5cm
Pemeriksaan rutin umum hidung : palatal phenomenon (-)
Pemeriksaan rutin sinus paranasal : dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum telinga : dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum tenggorok :
- Tonsil T2 T2, kripta melebar, permukaan bergranuler, warna
hiperemis, detritus -/-, pilar anterior hiperemis, abses peritonsil
(-)

V. DIAGNOSIS BANDING
1. Adenotonsilitis kronik
2. Tonsilofaringitis kronik
3. Tonsilitis kronik

VI. DIAGNOSIS SEMENTARA

Adenotonsilitis kronik

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium: Darah rutin
Rontgen lateral kepala: X-Foto soft tissue nasofaring rasio adenoid
ASTO

VIII. DIAGNOSIS PASTI

Belum dapat ditentukan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah sakit Umum Daerah Kudus
Periode 21 Agustus 2017 23 September 2017 Page 10
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit THT Hendra Aryudi Hamzah - 406161055

IX. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
Antibiotik: Cefixime 2x100mg
Pamol 250mg, N-acetyl sistein 100mg, Tremenza tab > 2x1 pulf
2. Non-medikamentosa
Bed rest
Banyak minum air putih
Menghindari makanan pedas, gorengan, dan minuman dingin yang
dapat mengiritasi tenggorokan
Menjaga oral hygiene
Kumur dengan air hangat (NaCl, povidon iodine)
3. Operatif
Adenotonsilektomi

X. KOMPLIKASI
1. Otitis media (akut, kronik, supuratif kronik)
2. Abses peritonsil
3. Faringitis
4. Laringitis
5. Bronkitis
6. Sinusitis kronik
7. Rinitis kronik

XI. PROGNOSIS
Ad vitam: dubia ad bonam
Ad functionam: dubia ad bonam
Ad sanationam: dubia ad bonam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah sakit Umum Daerah Kudus
Periode 21 Agustus 2017 23 September 2017 Page 11