Laporan Kasus obgyn

Inpartu kehamilan kembar

Sebagai Diskusi Kasus Modul 8.2 Kepaniteraan Junior

Diajukan Oleh:
Yuliy riayanti
1711201058

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ABDURRAB
PEKANBARU
2021
 BAB I
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. NH Nama Suami : Tn. RA
Umur : 30 tahun Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama/suku : Islam Agama/suku : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : swasta
Alamat : Jl. Kampung

II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut atas menjalar ke bawah hingga
ke pinggang.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk RSUD Dumai via IGD tanggal 8 Januari 2018 pkl 18.30
WIB, pasien mengeluh nyeri perut atas menjalar ke bawah hingga kepinggang,
pasien sudah pernah USG dengan hasil anak kembar dan letak normal kepala
kedua anak di bawah. Hari Pertama Haid Terakhir yaitu 4 april 2017.

c. riwayat hamil muda:

Mual (+), Muntah (+), penurunan nafsu makan (+), mengganggu aktivitas.
Mual muntah mulai hilang pada kehamilan 16 minggu.
D. Riwayat Hamil tua:
Mual (-), Muntah (-), penurunan nafsu makan (-)
E. Riwayat ANC:
Pasien melaksanakan ANC secara teratur yaitu terhitung sebanyak 5 kali.
F. Riwayat penyakit dahulu:
Ht (-), Dm (-), asma (-)
G. Riwayat penyakit keluarga :
Ht (-), Dm (-), asma (-)
H. Riwayat haid :
 Menarche : umur 13 tahun
Siklus haid : Teratur, durasi haid selama ±7 hari. Hari pertama haid terakhir 4-
04-2017
I.Riwayat perkawinan:
Pernikahan pertama
1. Riwayat hamil/persalinan :
Hamil ini merupakan anak ke 4, anak pertama keguguran anak ke dua dan ke
tiga lahir normal.
2. Riwayat KB : -

I. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis :
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 130/80 mmHg
N : 84 x/menit
P : 20 x/menit
T : 36,7 0C,
Kepala : normochepal, SI(-/-), CA(-/-)
Jantung :
o Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
o Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
o Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
o Auskultasi : S1-S2 tunggal, reguler, murmur tidak ada
Paru :
o Inspeksi : simetris, dan dinamis
o Palpasi : tidak dilakukan
o Perkusi : tidak dilakukan
o Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 Abdomen : sesuai status obstetric
 Ekstremitas : akral hangat (+), Edema (-).

b. Status obstetri :
  Abdomen :
o Inspeksi : Striae gravidarum
o Palpasi :
I
L1 Teraba bulat lunak di fundus
L2 Teraba bagian besar di kanan
L3 Teraba bulat keras
L4 Belum masuk PAP
DJJ 141x/10 menit (regular)

Tinggi fundus uteri = 39 cm

His : 3x/10 menit dengan durasi selama 20-30 detik
 Pemeriksaan dalam (VT) : pukul 18.30 WIB
Pembukaan 1 cm, ketuban (-)
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemerikasaan Laboratorium:
Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 11,7 12-14 Gr/dl%
Hematokrit 33 40-45 %
Leukosit 7.600 4000-11000 mm3
Trombosit 170.000 150 rb- 400 rb mm3

GDS 81 <180 Mg/dl

Protein - - -

Ureum 10 10-50

Creatinin 0.5 0,5-1,9

SGOT 32 <21 uL

SGPT 15 <22 Ul

Gol Darah A+
 Hasil usg:

III. RESUME
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut atas menjalar kebawah
hingga ke pinggang. Pasien sudah pernah di USG dengan hasil anak kembar
dan letak kepala kedua anak normal yaitu dibawah. Hari Pertama Haid
Terakhir pasien yaitu 04 april 2017. Kehamilan pasien sekarang merupakan
dari hasil pernikahan pertama. Pasien mengalami menarche pada usia 13
tahun. Haid teratur, durasi haid selama ±7 hari. Kehamilan ini merupakan anak
ke 4, anak pertama keguguran dan anak kedua serta ketiga lahir secara normal.
Riwayat hamil muda mual (+), muntah (+), penurunan nafsu makan
(+),
mengganggu aktivitas. Mual muntah mulai hilang pada kehamilan 16 minggu.
Riwayat hamil tua mual (-), muntah (-), penurunan nafsu makan (-). Pasien
melaksanakan ANC secara teratur yaitu terhitung sebanyak 5 kali. Pada
pemeriksaan status generalis, tekanan darah pasien 130/80 mmHg, nadi
84x/menit, nafas 20x/menit, suhu 36,7°C, TFU 39 cm, teraba bulat lunak
dibagian fundus uteri.

IV. DIAGNOSIS BANDING

 Kehamilan preterm
 Polihidraamnion
 Mola hidatidosa
V. DIAGNOSIS KERJA
G4P2A1H2, Gravid aterm, inpartu, janin hidup, gemelli, intrauterine, presentasi
kepala.

VI. PENATALAKSANAAN
Persalinan normal
VII. PROGNOSIS
Umumnya prognosis nya baik
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI
Kehamilan ganda atau kembar adalah suatu kehamilan dengan dua jenis
janin atau lebih yang ada didalam kandungan selama proses kehamilan.
 KLASIFIKASI
 Kembar monozigotik/ kembar identik
Gemelli ini berasal dari satu sel telur yang melalui rangkaian proses
pembelahan yang kemudian timbul dan berkembang menjadi dua individu. Proses
pembelahan sempurna menghasilkan gemelli monozigotik normal. Sedangkan yang
tidak sempurna menyebabkan terjadinya gemelli siam atau double monster dengan
berbagai variasi.1 Kira-kira satu pertiga kehamilan gemelli monozigotik mempunyai 2
amnion, 2 korion, dan 2 plasenta
Ciri gemelli monozigotik adalah : Jenis kelamin sama , Paras muka dan bentuk
tubuh sama, Sidik jari tangan dan kaki sama, Golongan darah sama
 Kembar dizigotik
Gemelli dizigotik adalah hasil fertilisasi dari dua telur oleh dua spermatozoa.
Dua sel telur dikeluarkan dari dua folikel de graaf pada waktu yang hampir
bersamaan. Ciri gemelli dizigotik adalah : Jenis kelamin sama atau berbeda, Paras
muka dan bentuk tubuh mirip dengan saudara kandung yang lain, Sidik jari tangan
dan kaki berbeda
EPIDEMIOLOGI
Etiologi kembaran monozigot tidak diketahui. Kembar dizigotik
diperkirakan terjadi akibat ovulasi beberapa folikel yang disebabkan oleh
peningkatan kadar gonadotropin serum. Oleh karena itu, usia ibu lanjut
dikaitkan dengan peningkatan prevalensi kelahiran kembar.Ketersediaan
teknologi reproduksi berbantuan telah berkontribusi pada peningkatan
kehamilan ganda yang terlihat selama 20 tahun terakhir. Selama perawatan
induksi ovulasi, ovarium dirangsang untuk menghasilkan beberapa folikel,
sehingga meningkatkan risiko pelepasan banyak sel telur dan selanjutnya
dibuahi. Risiko kehamilan ganda selama fertilisasi in-vitro berhubungan
langsung dengan usia ibu dan jumlah embrio yang ditransfer. Dengan dua
embrio yang ditransfer, risiko kehamilan ganda ditemukan masing-masing
sebesar 22,7% dan 19,7% untuk wanita berusia 20-29 tahun dan 30-34 tahun.
Risiko ini meningkat menjadi 45,7% pada wanita usia 20-29 tahun dan 39,8%
pada wanita usia 30-34 tahun jika 3 embrio dipindahkan. Kembaran diizigotik
dapat terjadi lebih sering pada beberapa keluarga. Ini dianggap sebagai faktor
sekunder yang menyebabkan ovulasi beberapa sel telur selama siklus
menstruasi. Sebaliknya, kembaran monozigot belum terbukti memiliki warisan
keluarga.
ETIOLOGI
Penyebab kehamilan kembar sampai saat ini belum diketahui secara pasti
tetapi di perikarakan Kembar monozigot dihasilkan dari pembelahan sel telur
yang dibuahi tunggal (4/1000 kelahiran), dan kembar dizigotik kehamilan
terjadi ketika ada banyak sel telur yang dilepaskan dan dibuahi.
 faktor resiko
1. Race
 Frekuensi kelahiran multijanin sangat bervariasi di antara berbagai ras
dan kelompok etnis. Dalam suatu komunitas pedesaan di Nigeria mendapatkan
bahwa persalinan kembar dijumpai pada satu dari tiap 20 kelahiran. Perbedaan
yang mencolok dalam frekuensi bayi kembar ini mungkin merupakan akibat
dari variasi rasial kadar follicle-stimulating hormone (FSH).
2. Hereditas
Sebagai penentu terjadinya kehamilan kembar, riwayat keluarga dari
pihak ibu jauh lebih penting daripada riwayat ayahnya. Dalam sebuah
penelitian terhadap 4.000 catatan genealogis, wanita yang merupakan kembar
dizigot melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 set per 58 kelahiran.
Wanita yang bukan kembar, tetapi yang suaminya merupakan kembar dizigot,
melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 set per 116 kehamilan. Studi-studi
genetik mulai dapat mengungkapkan gengen yang meningkatkan angka
pembentukan kembar dizigot. kontribusi varian-varian ini bagi insiden
keseluruhan bayi kembar mungkin tidak besar.
3. Usia dan Paritas Ibu
Angka pembentukan bayi kembar alami memuncak pada usia 37 tahun
Ketika stimulasi FSH maksimal meningkatkan angka pembentukan folikel
multiple. Turunnya insiden setelah usia ini kemungkinan mencerminkan
deplesi fisiologis folikel. Meningkatnya paritas juga terbukti meningkatkan
insiden pembentukan janin kembar secara independen di semua populasi yang
diteliti. Di Swedia, frekuensi janin multipel pada kehamilan pertama adalah
1,3 persen. Pada kehamilan keempat. Di Nigeria, memperlihatkan bahwa
frekuensi pembentukan janin kembar meningkat dari 1 per 50 (2 persen) di
antara wanita nulipara menjadi 1 per 15 (6,6 persen) pada wanita yang hamil
enam kali atau lebih.
4. Faktor Gizi
Peningkatan derajat yang jelas dalam pembentukan janin kembar setara
dengan status gizi yang lebih tinggi yang tercermin pada ukuran ibu. Wanita
yang lebih tinggi dan lebih berat memperlihatkan angka kembar 25 sampai 30
persen lebih tinggi daripada wanita pendek yang kekurangan gizi. Kembar
dizigot lebih sering dijumpai pada wanita besar dan tinggi daripada wanita
kecil. Bukti yang diperoleh selama dan setelah Perang Dunia 11 menunjukkan
bahwa pembentukan janin kembar lebih berkorelasi dengan gizi daripada
ukuran tubuh. Kekurangan gizi yang 'meluas di Eropa selama tahun-tahun
tersebut berkaitan dengan penurunan mencolok angka kembar dizigot.
Beberapa penelitian melaporkan bahwa asupan folat dan konsentrasi folat
plasma yang lebih tinggi berkaitan dengan angka kehamilan kembar pada
wanita
yang menjalani IVF.
5. Gonadotropin Hipofisis
Faktor umum yang mengaitkan ras, usia, berat, dan fertilitas dengan
kehamilan multijanin mungkin adalah kadar FSH. Teori ini didukung oleh
fakta bahwa peningkatan fekunditas dan angka kembar dizigot yang lebih
tinggi pernah dilaporkan pada wanita yang mengandung dalam 1 bulan setelah
menghentikan kontrasepsi oral, tetapi tidak selama bulan-bulan selanjutnya.
Hal ini mungkin disebabkan oleh pelepasan mendadak gonadotropin hipofisis
dalam jumlah yang lebih besar daripada biasa, selama siklus spontan pertama
setelah penghentian kontrasepsi hormonal
6. Terapi Infertilitas
Induksi ovulasi dengan FSH plus gonadotropin korionik atau klomifen
sitrat sangat meningkatkan kemungkinan ovulasi multipel. Insiden gestasi
multijanin setelah terapi gonadotropin konvensional adalah 16 sampai 40
persen, 75 persennya adalah kembar dua. Beberapa penelitian melaporkan
bahwa di Perancis, insiden pelahiran kembar dua dan kembar tiga serta
penjualan gonadotropin menopause manusia (human Menopausal
Gonadotropin, hMG) meningkat sejajar antara 1972 dan 1989. Pada tahun
1989, separuh dari kehamilan triplet terjadi dari induksi ovulasi. Terapi
superovulasi, yang meningkatkan kemungkinan kehamilan dengan merekrut
banyak folikel, menyebabkan angka kehamilan multijanin 25 sampai 30
persen. Faktor risiko untuk janin multipel setelah stimulasi ovarium dengan
hMG antara lain adalah peningkatan kadar estradiol pada hari penyuntikan
gonadotropin korion dan karakteristik sperma misalnya peningkatan
konsentrasi dan motilitas. Dengan mengetahui faktor-faktor ini, ditambah
kemampuan untuk memantau pertumbuhan dan ukuran folikel secara
sonografis, dokter dapat membatalkan siklus-siklus yang mungkin
menyebabkan gestasi multijanin. Pendekatan ini telah menurunkan insiden
kelahiran multijanin.
 7. Assisted Reproductive Technology (ART)
Teknik-teknik ini dirancang untuk meningkatkan kemungkinan hamil.
Tetapi teknik-teknik ini juga meningkatkan kemungkinan gestasi multijanin.
Secara umum dengan IVF, semakin banyak jumlah mudigah yang
dipindahkan, semakin besar risiko janin kembar dua atau multipel. Pada tahun
2005, 1 persen bayi yang lahir di AmerikaSerikat dihasilkan melalui metode
ART, dan bayi-bayi ini membentuk 17 persen darikelahiran multipel.
PATOFISIOLOGI
Kembaran monozigot terjadi akibat pembelahan sel telur yang telah
dibuahi atau sel di cakram embrionik. Jika pemisahan terjadi sebelum
diferensiasi trofoblas, dihasilkan dua korion dan dua amnion (Di-Di) Setelah
diferensiasi trofoblas dan sebelum pembentukan amnion (hari ke 3 sampai 8),
pemisahan mengarah ke satu plasenta, satu korion, dan dua amnion (Mo-Di).
Pembelahan setelah pembentukan amnion mengarah ke satu plasenta, satu
korion, dan satu amnion (Mo-Mo) (hari 8 hingga 13) dan, jarang, kembar siam
atau “Siam” (hari 13 hingga 15). Pembelahan sel setelah hari ke 15 atau 16
akan menghasilkan janin tunggal. Kembaran monozigot tidak mengikuti
apapun pola yang diwariskan dan, secara historis, satu-satunya faktor risiko
yang pernah diidentifikasi adalah sedikit peningkatan dengan bertambahnya
usia ibu. Pada tahun 1990-an ditetapkan bahwa reproduksi terbantu teknik,
sekaligus meningkatkan risiko kembar dizygotic, juga meningkatkan risiko
kembar monozigot setinggi 5%.
Kembar dizigotic terutama dihasilkan dari pembuahan dua sel telur
oleh dua sperma. Ada berbagai faktor risiko yang terkait dengan kembaran
dizygotic. Kembar dizigotic cenderung diturunkan dalam keluarga dan lebih
sering terjadi pada orang keturunan Afrika. Secara global, angka kembar
dizygotic berkisar dari 1: 1.000 di Jepang hingga 1:20 di beberapa suku
Nigeria. Tingkat kehamilan multipel telah meningkat tajam sejak dimulainya
perawatan medis untuk ketidaksuburan. Clomiphene citrate, obat peningkat
kesuburan, meningkatkan laju kembar dizygotic hingga 8%. Penggunaan
banyak embrio dalam IVF untuk meningkatkan angka kehamilan juga
menyebabkan peningkatan tingkat kelahiran kembar dan lebih tinggi urutan
kehamilan ganda pada 30% sampai 50% dari kehamilan ini.
MANIFESTASI KLINIS
 Tanda dan gejala pada kehamilan kembar adalah sebagai berikut:
a. Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas
toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin
pendek dan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar.
b. Mual dan muntah berat karena HCG meningkat
c. Palpasi abdomen mendapatkan 3 atau lebih bagian tubuh yang besar
d. Auskultasi lebih dari satu denyut jantung yang terdengar jelas dan berbeda
(nonmaternal) lebih dari 10 denyut/menit. Kecurigaan meningkat jika keluarga
memiliki riwayat kehamilan kembar
e. Penggunaan stimulator ovulasi
f. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah
sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain.
g. Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan
kembar daripada kehamilan tunggal.
h. Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia juga dilaporkan lebih sering pada
kehamilan kembar.
i. Solusio plasenta dapat terjadi kemudian seperti sesak nafas, sering kencing,
edema dan varises pada tungkai bawah dan vulva
DIAGNOSIS KEHAMILAN KEMBAR
Anamnesis dan Pemeriksaan Klinis Riwayat kembar pada wanita yang
bersangkutan atau keluarganya.
 Anamnesis
Usia ibu yang lanjut, paritas tinggi, dan ukuran ibu yang besar
berkaitan secara lemah dengan gestasi multi janin. Pemberian baru klomifen
sitrat atau gonadotropin atau kehamilan karena ART merupakan hubungan
yang jauh lebih kuat.
 Pemeriksaan klinis
Pengukuran akurat tinggi fundus perlu dilakukan. Pada janin multipel,
ukuran uterus biasanya lebih besar selama trimester kedua daripada yang
diperkirakan. Beberapa penelitian melaporkan bahwa tinggi fundus pada 336
kehamilan kembar yang usianya telah dipastikan. Antara 20 dan 30 minggu,
tinggi fundus rata-rata sekitar 5 cm lebih dari pada yang diperkirakan untuk
kehamilan janin tunggal dengan usia janin setara. Pada wanita dengan uterus
yang tampaknya lebih besar daripada usia gestasi, perlu dipertimbangkan
kemungkinan-kemungkinan
berikut:
1. Janin multiple
2. Elevasi uterus oleh kandung kemih yang penuh
3. Riwayat haid yang tidak akurat
4. Hidramnion
5. Mola hidatidiformis
6. Leiornioma uterus
7. Massa adneksa yang melekat
8. Makrosomia janin (pada akhir kehamilan)
Secara umum, kembar sulit didiagnosis dengpalpasi bagian-bagian
janin sebelum trimester ketiga. Bahkan menjelang akhir kehamilan, kembar
mungkin sulit diidentifikasi melalui palpasi abdomen, terutama jika salah satu
kembar terletak di atas kembar lainnya, jika wanita tersebut obesitas, atau jika
terdapat hidrarrinion. Diagnosis kembar dapat ditegakkan dengan palpasi
uterus paling sering karena terdeteksinya dua kepala janin, umumnya di
kuadran uterus yang berbeda. Pada akhir trimester pertama, kerja jantung janin
dapat terdeteksi dengan ultrasound Doppler. Setelah itu, kedua denyut jantung
janin menjadi dapat dideteksi jika kecepatan keduanya jelas berbeda satu sama
lain dan berbeda dari ibunya. Pemeriksaan cermat dengan stetoskop janin
aural dapat mendeteksi bunyi jantung janin pada kembar sedini 18 sampai 20
minggu.

 Sonografi
Jika dilakukan hanya untuk indikasi spesifik, hanya 62 persen yang
terdeteksi sebelum waktu ini. Gestasi multijanin dengan jumlah janin yang
lebih dari 2 lebih sulit dievaluasi. Bahkan dalam trimester pertama, mungkin
sulit dipastikan jumlah janin yang sebenamya serta posisi mereka, yang
penting untuk reduksi kehamilan non-selektif dan esensial bagi termirfasi
selektif.

 Pemeriksaan Radiologis
 Foto sinar-X abdomen ibu dapat membantu jika belum diketahui pasti
jumlah janin pada kehamilan dengan jumlah janin banyak. Namun, radiografi
biasanya tidak bermanfaat dan dapat menyebabkan kesalahan diagnosis jika
terdapat hidramnion, obesitas, gerakan janin selama pemotretan, atau waktu
pajanan yang kurang sesuai. Selain itu, tulang janin sebelum 18 minggu
kurang radioopak serta mungkin tidak terlihat jelas. Meskipun biasanya tidak
digunakan untuk mendiagnosis kehamilan multijanin, MRI (magnetic
resonance imaging) dapat membantu memperjelas penyulit pada kembar
monokorion. Pemeriksaan Biokimia Belum ada pemeriksaan biokimia yang
dapat diandalkan untuk mengidentifikasi janin multipel. Kadar gonadotropin
korion manusia dalam plasma dan di urin, secara rata-rata, lebih tinggi
daripada yang ditemukan pada kehamilan janin tunggal. Namun, kadar ini
tidak terlalu tinggi sehingga dapat memastikan diagnosis. Kembar dua sering
terdiagnosis sewaktu evaluasi terhadap peningkatan kadar alfa-fetoprotein
serum ibu. Radiasi memang memberikan manfaat besar dalam pemeriksaan
radiodiagnostik, namun paparan radiasi memiliki resiko yang berbahaya
sehingga proteksi radiasi terhadap pasien atau pekerja disekitar sumber radiasi
perlu diperhatikan. Wanita hamil adalah termasuk dalam kelompok yang
beresiko jika mendapat paparan radiasi diatas nilai batas dosis. Wanita hamil
memiliki risiko yang tinggi terhadap paparan radiasi ionisasi yang dihasilkan
oleh prosedur medis, area kerja radiasi, dan pemeriksaan diagnostic sebelum
kehamilan sehingga pemeriksaan radiodiagnostik pada masa kehamilan dapat
memberikan efek biologis terhadap perkembangan janin, seperti gross
congenital malformation, mental retardation, kematian sebelum proses
kelahiran, spontaneous abortion, pertumbuhan yang menjadi terbatas didalam
kandungan(intrauterine growth limitation), ukuran kepala yang kecil (small
headsize), malformasi organ kanker pada usia kanak-kanak, juga kematian
zigot ataupun embrio pada tahap embrionik stage.
 Pemeriksaan laboratorium
Mayoritas kehamilan multipel saat ini diidentifikasi dengan menggunakan
skrining MSAFP (maternal serum alpha-fetoprotein),β-hcg. Saat ini
identifikasi kehamilan ganda sangat penting bagi institusi perawatan yang
tepat sehingga banyak yang merekomendasikan pemeriksaan usg rutin untuk
konfirmasi awal usia kehamilan dan kemudian lagi pada 18-20 minggu.
Ultrasonografi trimester pertama bahkan lebih membantu untuk menentukan
korionisitas dan menjadi standar perawatan, terutama sejak banyak pasien
menjalani USG trimester pertama untuk skrining nuchal translucency (NT).
Nilai hematokrit dan hemoglobin ibu serta jumlah sel darah merah biasanya
cukup tinggi berkurang, dalam hubungan langsung dengan peningkatan
volume darah. Memang, ibu hipokromik anemia normositik hampir universal
karena kebutuhan janin akan zat besi meningkat melebihi kebutuhan ibu pada
trimester kedua

DIAGNOSIS BANDING
 Mola hidatidosa
Suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak
ditemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa
degenerasi hidropik.gejala dan tanda mola hidatidosa tidak begitu berbeda
dengan kehamilan biasa, yaitu mual, muntah, pusing dan lain-lain, hanya saja
derajat keluhannya sering lebih hebat. Selanjutnya perkembangan lebih pesat,
sehingga umumnya besar uterus lebih besar dari umur kehamilan, dan
biasanya keluhan utama yang membawa pasien ke rumah sakit adalah adanya
pendarahan, yang sifat pendarahannya bisa intermitten, sedikit-sedikit atau
sekaligus banyak sehingga menyebabkan syok atau kematian. Penegakan
diagnosis mola hidatidosa harus dicurigai bila ada perempuan dengan
amenorrea,perdarahan perpaviganam, uterus yang lebih besar dari usia
kehamilan dan tidak di temukan tanda kehamilan pasti seperti balotemen dan
detak jantung janin, untuk memperkuat diagnosis dapat dilakukan
pemeriksaan kadar human chorionic gonadotropin (hcg) dalam darah atau
dalam urin yang sangat tinggi, dan tampakan di usg adalah seperti badai salju (
snow flake pattern)
 Polihidramnion
Merupakan peningkatan abnormal dari volume cairan amnion yang
dapat di nilai pada trimester kedua atau ketiga. tanda dan gejala yang di
timbulkan adalah tidak nyaman pada perut dan gangguan pada pernafasan,
biasanya pada pemeriksaan fisik ditemukan besarnya uterus yang abnormal (di
bandingkan dengan usia gestasi) disertai kesulitan menyentuh janin dan
kesulitan mendengarkan denyut jantung janin. Diagnosis klinis polihidramnion
 harus selalu dikonfirmasi menggunakan usg. Metode yang digunakan adalah
mengukur single deepest pocket dan mengukur indeks cairan amnion
(amniotic fluid index/ AFI)
 Pelahiran Per Vagina(1) 

1. Presentasi Sefalik-Sefalik 
Selama persalinan, janin yang terpresentasi biasanya menyebabkan
serviks membuka. Jika kembar pertama sefalik maka pelahiran biasanya
dapat dilakukan secara spontan atau dengan forseps. Pelahiran caesar elektif
tidak memperbaiki hasil akhir neonatus jika kedua kembar adalah sefalik.
Adanya peningkatan angka distres pernapasan pada janin kedua kembar
kurang bulan tanpa memandang cara pelahiran atau pemakaian
kortikosteroid. 
2. Presentasi Sefalik-Non-Sefalik 

Rute pelahiran optimal untuk kembar sefalik-non-sefalik masih

diperdebatkan. Beberapa penelitian membuktikan keamanan pelahiran per
vagina kembar non-sefalik kedua dengan berat lebih dari 1.500 g. Karena itu,
jika perkiraan berat janin lebih dari 1.500 g maka janin kedua non-verteks
dapat dilahirkan melalui vagina. Jika perkiraan berat janin kurang dari 1500
g maka masalah ini menjadi kurang jelas, meskipun dilaporkan bahwa hasil
akhir neonatus setara atau bahkan membaik dengan pelahiran per vagina
secara retrospektif mengulas proses pelahiran 84 kembar sefalik-non sefalik.
Pelahiran per vagina janin terbawah diikuti oleh ekstraksi bokong kembar
kedua mempersingkat rawat inap ibu dan neonatus secara signifikan,
sebagian karena kembar yang diekstraksi bokong per vagina lebih jarang
mengalami gangguan pemapasan dan infeksi. 
3. Presentasi Sungsang
Seperti pada janin tunggal, jika janin pertama sungsang maka dapat
timbul masalah besar jika: 
1. Janin terlalu besar, dan kepala yang datang belakangan lebih besar
daripada jalan lahir. 
2. Janin cukup kecil. Ekstremitas dan badan dapat lahir melalui serviks yang
belum mendatar dan berdilatasi secara adekuat, tetapi kepala dapat
terperangkap di atas serviks. 
3. Terjadi prolapsus tali pusat.Jika masalah-masalah ini telah diantisipasi atau
diidentifikasi, kelahiran caesar sering dipilih, kecuali pada kasus-kasus di mana
janin sedemikian imatur sehingga tidak akan bertahan hidup. Bahkan tanpa
masalah-masalah ini, jika kembar pertama sungsang, banyak dokter kandungan
melakukan bedah caesar. Dari tahun 1990 sampai 1997 dari 13 sentra di Eropa
yang mengupayakan pelahiran per vagina pada 374 dari 613 pasangan kembar
dengan janin terbawah sungsang. Persalinan per vagina tidak meningkatkan
angka kematian janin pertama yang sungsang dengan berat paling sedikit 1.500
g. Janin dengan letak sungsang dapat dilahirkan. Fenomena kembar terkunci
(locked twins) jarang dijumpai, hanya satu dalam 817 gestasi kembar. Untuk
terjadinya penguncian ini, janin pertama harus terletak sungsang dan janin
kedua sefalik. Dengan turunnya bokong melalui jalan lahir, dagu janin pertama
terkunci antara leher dan dagu janin kedua. Bedah caesar dianjurkan jika
teridentifikasi kemungkinan terjadinya penguncian ini. 
 Pelahiran Per Vagina Janin Kedua(1) 

Setelah pelahiran kembar pertama, bagian presentasi kembar kedua,

ukuran, dan hubungannya dengan jalan lahir perlu segera dan secara hati-hati
dipastikan melalui kombinasi pemeriksaan abdomen, vagina, dan kadang
intrauterus. Sonografi dapat membantu. Jika kepala janin atau bokong
terfiksasi di jalan lahir maka diberikan tekanan sedang pada fundus dan
selaput ketuban dipecahkan. Segera sesudahnya, pemeriksaan serviks dengan
jari diulang untuk menyingkirkan prolapus menyingkirkan prolapsus tali
pusat. Persalinan dibiarkan berlanjut. Jika kontraksi tidak pulih dalam waktu
sekitar 10 menit maka dapat digunakan oksitosin encer untuk merangsang
kontraksi. Dahulu, interval paling aman antara
pelahiran kembar pertama dan kedua sering dinyatakan sebagai kurang dari
30 menit, jika dilakukan pemantauan janin kontinu, maka hasil akhir yang
baik masih tercapai bahkan jika interval ini lebih lama. Adanya korelasi
langsung antara perburukan nilai nilai gas darah tali pusat dan peningkatan
waktu antara pelahiran janin pertama dan kedua. Karena itu, diperlukan
pemantauan ketat untuk mendeteksi adanya kecepatan denyut jantung janin
yang meragukan atau perdarahan. Perdarahan mungkin menunjukkan solusio
plasenta. 
Jika oksiput atau bokong janin terletak tepat di atas pintu masuk
panggul tetapi belum terfiksasi di jalan `lahir maka bagian presentasi sering
dapat dituntun ke dalam panggul dengan satu tangan di vagina sementara
tangan kedua di fundus uterus memberi tekanan sedang ke arah kaudal.
Selain itu, dengan manipulasi abdomen, asisten dapat menuntun bagian
presentasi ke dalam panggul. Sonografi dapat membantu menunjukkan jalan
dan memungkinkan pemantauan kecepatan jantung. Versi ekstemal
intrapartum kembar kedua non-sefalik juga pernah. Presentasi bahu dapat
diubah dengan hati-hati menjadi presentasi kepala. Jika oksiput atau bokong
tidak berada di atas pintu masuk panggul dan tidak dapat diposisikan dengan
tekanan lembut, atau jika terjadi perdarahan uterus yang signifikan, maka
pelahiran kembar kedua dapat menjadi problematik. Untuk memperoleh hasil
akhir yang baik dokter kandungan yang menangani perlu terampil dalam
manipulasi janin intrauterus dan tersedia petugas anestesi yang terampil
dalam menyediakan anestesia untuk melemaskan uterus secara efektif untuk
persalinan per-vagina kembar kedua non sefalik. Untuk memanfaatkan secara
maksimal serviks yang membuka sebelum uterus berkontraksi dan serviks
teretraksi, pelahiran jangan tertunda. Dianjurkan bedah caesar segera untuk
janin kedua jika tidak ada yang terampil melakukan versi podalik intemal
atau jika tidak tersedia anestesi yang segera dapat menghasilkan relaksasi
uterus efektif. 
Penentuan Usia Kehamilan(3)
1. Rumus Naegle Rumus Naegle digunakan untuk menentukan hari perkiraan
lahir (HPL atau EDC=Expected Date of Confinement). Rumus ini terutama
berlaku untuk wanita dengan siklus 28 harisehingga ovulasi terjadi pada hari
ke 14. Seorang wanita hamil mempunyai HPM 14-8-2004 dan diperiksa pada
tanggal 11-2-2015. Berapa umur kehamilannya ? Caranya :
 Jadi, umur kehamilannya 25 minggu 6 hari, atau 25 minggu
(completed week). Kapan HPL nya ? Tanggal 21-5-2005. 
Bila mempunyai kalender obstetrik maka umur kehamilan dan HPL
tinggal dilihat ditabel kalender tersebut. 

2. Berdasarkan Tinggi Fundus Uteri 

Tinggi fundus biasanya dihitung dari suatu titik tertentu, yaitu tepi atas simfisis
pubis, umbilikus, prosesus xipoideus, berdasarkan palpasi abdominal.
a. Rumus Bartholomew 
-Antara simpisis pubis dan pusat dibagi kedalam 4 bagian yang sama sehingga tiap
bagian menunjukan penambahan 1 bulan. Pada saat fundus uteri teraba tepat
disimfisis umur kehamilan adalah 2 bulan (8 minggu). 
-Antara pusat sampai prosesus xipoideus juga dibagi kedalam 4 bagian dan tiap
bagian menunjukan kenaikan 1 bulan. Perlu diperhatikan bahwa pada bulan ke 10
(40 minggu) tinggi fundus kurang lebih sama dengan bulan ke 8 (32 minggu) sebab
pada saat itu kepala sudah masuk panggul. 
b. Rumus Mc. Donald
Fundus uteri diukur dengan pita. Tinggi fundus dikalikan 2 dan dibagi 7
membagikan umur kehamilan dalam bulan obstetrik dan bila dikalikan 8 kemudian
dibagi 7 maka akan memberikan umur kehamilan dalam minggu. Tinggi fundus
uteri juga dapat dipakai untuk memperkirakan berat janin. Taksiran ini hanya
berlaku untuk janin presentasi kepala. 
Rumusnya adalah sebagai berikut: 
( Tinggi fundus dalam cm-n) x 155= Berat (gram). 
Bila kepala diatas atau pada spina iskiadika maka n=12. Bila kepala
dibawah spina iskiadika maka n = 11. 
3. Quickening (Persepsi Gerakan Janin Pertama) 
Gerakan janin pertama biasanya dirasakan pada umur kehamilan 18 minggu
(primigravida) atau 16 minggu (multigravida). 
4. Ultrasonografi 
Penentuan umur kehamilan dengan ultrasonografi menggunakan 3 cara, yakni :
1. Dengan mengukur diameter kantong kehamilan (GS= Gestasional Sac)
untuk kehamilan 6-12 minggu. 
2. Dengan mengukur jarak kepala-bokong (CRL=Crown Rump Length)
untuk kehamilan 7-14 minggu. 
3. Dengan mengukur diameter biparietal (BPD) untuk kehamilan lebih
dari 12 minggu. 

Tabel Penentuan Tinggi Fundus Berdasarkan Usia Kehamilan

Usia  Palpasi  Cm
Kehamilan

12 minggu  Teraba diatas

simpisis 
pubis

16 minggu  Diantara simpisis 

pubis dan umbilikus

20 minggu  Setinggi umbilikus  (20±2) cm

22-27 minggu  (Minggu 

gestasi ±2) cm

28 minggu  Antara umbilikus dan  (28±2) cm

pros. xipoideus

29-35 minggu  ( Minggu 

gestasi ±2) cm

36 minggu  Pada pros. xipoideus  (36±2) cm

Pengukuran Tinggi Fundus Uteri 

Tinggi fundus uteri (menggunakan pita ukur bila usia kehamilan >20
minggu). Dilakukan pengukuran dari simpisis pubis sampai ke tinggi fundus

uteri.
.
Penelitian Usia Gestasional 
Telah digunakan berbagai istilah untuk mendefinisikan durasi
kehamilan, dan tentu saja, usia janin, tetapi istilah-istilah tersebut
membingungkan.Usia gestasional atau usia menstrual adalah periode yang
telah berlalu sejak hari pertama periode menstruasi terakhir, suatu titik yang
sebenarnya terjadi sebelum konsepsi. Titik permulaan ini, yang biasanya
terjadi sekitar 2 minggu sebelum ovulasi dan fertilisasi, serta hampir 3
minggu sebelum implantasi blastokista, telah digunakan sejak lama karena
sebagian besar perempuan mengetahui periode haid terakhir mereka. Ahli
embriologi mendeskripsikan perkembangan embriofetal dalam usia ovulasi,
atau periode (dalam hari atau minggu) setelah ovulasi. Istilah lain adalah usia
pascakonsepsi, yang hampir sama dengan usia ovulasi. Umumnya
menghitung usia gestasional menurut usia menstrual. Sekitar 280 hari, atau
40 minggu, periode yang dilalui antara hari pertama periode menstruasi
terakhir dan kelahiran janin. Periode ini sesuai dengan 9 1/3 bulan kalender.
Perkiraan cepat tanggal perkiraan partus yang didasarkan pada data
menstruasi dapat dihitung sebagai berikut: tambahkan 7 hari ke hari pertama
 periode terakhir, kemudian kurangi 3 bulan. Misalnya, jika hari pertama
menstruasi terakhir adalah 5 Juli, tanggal perkiraan partus adalah 05-07
ditambah 7 (hari) dikurangi 3 (bulan) = 12- 04, atau 12 April tahun
berikutnya. Perhitungan ini telah dinamakan rumus Naegele. Banyak wanita
menjalani pemeriksaan sonografik pada trimester pertama atau awal
trimester kedua untuk memastikan usia gestasional. Pada kasus-kasus
demikian, perkiraan sonografik biasanya beberapa hari lebih lambat
dibandingkan hasil perkiraan menurut periode menstruasi terakhir. Untuk
memperbaiki inkonsistensi ini dan mengurangi jumlah kehamilan yang
didiagnosis pasca aterm beberapa ahli menganjurkan untuk menganggap
periode rata-rata kehamilan selama 283 hari, dan untuk menambahkan 10
hari (bukan 7) ke periode menstruasi terakhir. Periode gestasi dapat juga
dibagi menjadi tiga unit yang masing-masing terdiri atas 3 bulan kalender
(13 minggu). Ketiga trimester ini telah menjadi patokan obstetrik yang
penting. 
. Definisi Persalinan
Persalinan merupakan suatu proses pengeluaran hasil kontrasepsi
(janin dan uri) yang dapat hidup kedunia luar dari rahim melalui jalan lahir
atau jalan lain. j.

Tanda dan Gejala Persalinan

a. Lightening atau settling atau dropping, yaitu kepala turun memasuki
pintu atas panggul, terutama pada primigravida. Pada multipara, hal
tersebut tidak begitu jelas. 
b. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. 
c. Sering buang air kecil atau sulit berkemih (polakisuria) karena
kandung kemih tertekan oleh bagian bawah janin. 
d. Perasaan nyeri di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-
kontraksi lemah uterus, kadang-kadang disebut “false labor
paints”. 
e. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya
bertambah, mungkin bercampur darah (bloody show). 
Tanda – tanda inpartu 
1. Rasa nyeri oleh adanya his yang lebih kuat, sering dan teratur.
2. Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena
robekan robekan kecil pada serviks. 
3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya 
4. Pada pemeriksaan dalam, serviks mendatar dan telah ada
pembukaan
Perubahan Fisiologis Kehamilan
A. Perubahan Uterus 
Di uterus terjadi perubahan saat masa persalinan, perubahan yang
terjadi sebagai berikut: 
1. Kontraksi uterus yang dimulai dari fundus uteri dan menyebar ke
depan dan ke bawah abdomen. 
 2. Segmen Atas Rahim (SAR) dan Segmen Bawah Rahim (SBR) 
a. SAR dibentuk oleh corpus uteri yang bersifat aktif dan
berkontraksi. Dinding akan bertambah tebal dengan majunya
persalinan sehingga mendorong bayi keluar. 
b. SBR dibentuk oleh istmus uteri bersifat aktif relokasi dan
dilatasi. Dilatasi makin tipis karena terus diregang dengan majunya
persalinan.
B. Perubahan Bentuk Rahim 

Setiap terjadi kontraksi, sumbu panjang rahim bertambah panjang

sedangkan ukuran melintang dan ukuran muka belakang berkurang.
Pengaruh perubahan bentuk rahim ini: Ukuran melintang menjadi turun,
akibatnya lengkungan punggung bayi turun menjadi lurus, bagian atas bayi
tertekan fundus, dan bagian tertekan Pintu Atas Panggul. 
1. Rahim bertambah panjang sehingga otot-otot memanjang diregang dan
menarik. Segmen bawah rahim dan serviks akibatnya menimbulkan
terjadinya pembukaan serviks sehingga Segmen Atas Rahim (SAR) dan
Segmen Bawah Rahim (SBR).
C. Perubahan Serviks 
1. Pendataran serviks/Effasement 
2. Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis dari 1-2 cm
menjadi satu lubang saja dengan pinggir yang tipis. 
3. Pembukaan serviks adalah pembesaran dari ostium eksternum yang
tadinya berupa suatu lubang dengan diameter kira-kira 10 cm yang
dapat dilalui bayi. Saat pembukaan lengkap, bibir portio tidak teraba
lagi. SBR, serviks dan vagina telah merupakan satu saluran. 
D. Perubahan Pada Sistem Urinaria
Pada akhir bulan ke 9, pemeriksaan fundus uteri menjadi lebih rendah,
kepala janin mulai masuk Pintu Atas Panggul (PAP) dan menyebabkan
kandung kencing tertekan sehingga merangsang ibu untuk sering kencing.
Pada kala I, adanya kontraksi uterus/his menyebabkan kandung kencing
semakin tertekan. Poliuria sering terjadi selama persalinan, hal ini
kemungkinan disebabkan karena peningkatan cardiac output, peningkatan
filtrasi glomerolus, dan peningkatan aliran plasma ginjal. Poliuri akan
berkurang pada posisi terlentang. Proteinuri sedikit dianggap normal dalam
persalinan. 
E. Perubahan Pada Vagina dan Dasar Panggul 

1. Pada kala I ketuban ikut meregangkan bagian atas vagina sehingga

dapat dilalui bayi. 
2. Setelah ketuban pecah, segala perubahan terutama pada dasar
panggul yang ditimbulkan oleh bagian depan bayi menjadi saluran
dengan dinding yang tipis. 
3. Saat kepala sampai di vulva, lubang vulva menghadap ke depan
atas. Dari luar peregangan oleh bagian depan nampak pada
perineum yang menonjol dan menjadi tipis sedangkan anus menjadi
terbuka 
 4. Regangan yang kuat ini dimungkinkan karena bertambahnya
pembuluh darah pada bagian vagina dan dasar panggul, tetapi kalau
jaringan tersebut robek akan menimbulkan perdarahan banyak. 
F. Perubahan Sistem Kardiovaskuler (Meliputi Tekanan Darah
dan Jantung) 
Selama persalinan, curah jantung meningkat 40% sampai 50%
dibandingkan dengan kadar sebelum persalinan dan sekitar 80% sampai
100% dibandingkan dengan kadar sebelumnya. Peningkatan curah jantung
ini terjadi karena pelepasan katekolamin akibat nyeri dan karena kontraksi
otot abdomen dan uterus. Seiring dengan kontraksi uterus sekitar 300 sampai
500 ml darah dipindahkan ke volume darah sentral. 
G. Perubahan Pada Metabolisme Karbohidrat dan Basal 

Pada saat mulai persalinan, terjadi penurunan hormon progesteron yang

mengakibatkan perubahan pada sistem pencernaan menjadi lebih lambat
sehingga makanan lebih lama tinggal di lambung, akibatnya banyak ibu
bersalin yang mengalami obstipasi atau peningkatan getah lambung sehingga
terjadi mual dan muntah. 
Metabolisme karbohidrat aerob dan anaerob meningkat secara perlahan
yang terjadi akibat aktivitas otot rangka dan kecemasan ibu. Peningkatan ini
ditandai dengan adanya peningkatan suhu badan ibu, nadi, pernafasan,
cardiac out put dan hilangnya cairan. 
Pada Basal Metabolisme Rate (BMR), dengan adanya kontraksi dan
tenaga mengejan yang membutuhkan energi yang besar, maka pembuangan
juga akan lebih tinggi dan suhu tubuh meningkat. Suhu tubuh akan sedikit
meningkat (0,5- 1,0℃) selama proses persalinan dan akan segera turun
setelah proses persalinan selesai. Hal
ini disebabkan karena adanya peningkatan metabolisme tubuh. Peningkatan
suhu tubuh tidak boleh lebih dari 10℃. 
H. Perubahan Pada Sistem Pernapasan 

Dalam persalinan, ibu mengeluarkan lebih banyak CO2 dalam setiap

nafas. Selama kontraksi uterus yang kuat, frekuensi dan kedalaman
pernafasan meningkat sebagai respons terhadap peningkatan kebutuhan
oksigen akibat pertambahan laju metabolik. Rata-rata PaCO 2 menurun dari
32 mmHg pada awal. Persalinan menjadi 22 mm hg pada akhir kala I.
Menahan nafas saat mengejan selama kala II persalinan dapat mengurangi
pengeluaran CO2. 
Jika pernafasan dangkal dan berlebihan, situasi kebalikan dapat terjadi
karena volume rendah. Mengejan yang berlebihan atau berkepanjangan
selama Kala II dapat menyebabkan penurunan oksigen sebagai akibat
sekunder dari menahan nafas. Pernafasan sedikit meningkat karena adanya
kontraksi uterus dan peningkatan metabolisme dan diafragma tertekan oleh
janin. Hiperventilasi yang lama dianggap tidak normal dan dapat
menyebabkan terjadinya alkalosis. 
I. Perubahan Pada Hematologi 

Hemoglobin akan meningkat selama persalinan sebesar 1,2 gr % dan

akan kembali pada tingkat seperti sebelum persalinan pada hari pertama
pasca persalinan kecuali terjadi perdarahan. Peningkatan leukosit secara
progresif pada awal kala I (5.000) hingga mencapai ukuran jumlah maksimal
pada pembukaan lengkap (15.000). Haemoglobin akan meningkat selama
persalinan sebesar 1,2 gr 
% dan akan kembali pada tingkat seperti sebelum persalinan. Pada hari
pertama pasca persalinan kecuali terjadi perdarahan. Selama persalinan
waktu pembekuan darah sedikit menurun, tetapi kadar fibrinogen plasma
meningkat. 
a. Nyeri 

Nyeri dalam persalinan dan kelahiran adalah bagian dari respon

fisiologis yang normal terhadap beberapa faktor. Selama Kala I persalinan,
nyeri yang terjadi pada kala I terutama disebabkan oleh dilatasi serviks dan
distensi segmen uterus bawah. Pada awal kala I, fase laten kontraksi pendek
dan lemah, 5 sampai 10 menit atau lebih dan berlangsung selama 20 sampai
30 detik. Pada awal kala I, sensasi biasanya berlokasi di punggung bawah,
tetapi seiring dengan waktu nyeri menjalar ke sekelilingnya seperti
korset/ikat pinggang, sampai ke bagian anterior abdomen. 
Interval kontraksi makin memendek, setiap 3 sampai 5 menit menjadi
lebih kuat dan lebih lama. Pada Kala II, nyeri yang terjadi disebabkan oleh
distensi da kemungkinan gangguan pada bagian bawah vagina dan perineum.
Persepsi nyeri dipengaruhi oleh berbagai faktor. 
1. Pemeriksaan Fisik dalam Kehamilan 
A. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital(3)
Parameter  Frekuensi  Frekuensi pada 
pada  kala I 
kala I laten Aktif

Tekanan darah Tiap 4 jam Tiap 4 jam 

Suhu  Tiap 4 jam  Tiap 2 jam

Nadi  Tiap 30-60  Tiap 30-60 menit

menit

Denyut Tiap 1 jam  Tiap 30 menit

jantung 
janin

B. Pemeriksaan Leopold
1. Leopold I 

Manuver pertama dilakukan untuk menentukan tinggi fundus uteri dan

bagian janin yang terletak di fundus uteri (dilakukan sejak awal trimester I)
yaitu, sefalik atau podalik, yang menempati fundus uterus. Bokong
memberikan sensasi massa besar nodular, sedangkan kepala terasa keras dan
bulat serta lebih mudah bergerak dan dapat diayun. 
2. Leopold II 
 Manuver kedua menentukan bagian janin pada sisi kiri dan kanan ibu
(dilakukan mulai akhir trimester II), dilakukan setelah penentuan letak janin
dengan meletakkan telapak tangan di salah satu sisi abdomen ibu, dan
dengan memberikan tekanan lembut tetapi dalam. Pada satu sisi, dirasakan
struktur yang keras dan resisten yaitu punggung. Pada sisi lain, dirasakan
bagian kecil iregular yang mudah digerakkan yaitu ekstremitas janin. Dengan
memperhatikan apakah punggung terarah ke anterior, transversal, atau
posterior, dapat ditentukan orientasi janin. 
a. Pemeriksaan Denyut Jantung Janin 
Detak jantung janin (DJJ) adalah sebuah indikator atau dalam sebuah
pemeriksaan kandungan yang menandakan bahwa ada kehidupan di dalam
kandungan seorang ibu. Dapat didengar dengan stetoskop laenec pada
minggu 17- 18. Dengan stetoskop ultrasonic (Doppler), DJJ dapat
didengarkan lebih awal lagi, sekitar minggu ke 12. Cara menghitung
denyut jantung janin adalah dengan mendengarkan selama 5 detik yang
dilakukan sebanyak 3 kali kemudian hasilnya dijumlahkan dan dikalikan 4.
Dengan frekuensi normal denyut jantung bayi adalah 120-160x/menit. 

3. Leopold III 

Manuver ketiga dilakukan untuk menentukan bagian janin yang

terletak di bagian bawah uterus (dilakukan mulai akhir trimester III).
Dilakukan dengan cara ibu jari dan jari-jari satu tangan menggenggam bagian
terbawah abdomen ibu, tepat diatas simfisis pubis. Jika bagian terendah janin
belum engaged, akan terasa massa yang dapat digerakkan, biasanya kepala.
Perbedaan antara kepala dan bokong ditentukan seperti pada manuver
pertama. Namun, jika bagian terendah janin telah masuk jalan lahir
(engaged), hasil manuver ini hanya menunjukkan bahwa bagian terbawah
polus janin berada di dalam pelvis dan rinciannya ditentukan melalui
manuver keempat. 
4. Leopold IV 

Manuver keempat dilakukan untuk menentukan berapa jauh masuknya

janin ke pintu atas panggul (dilakukan bila usia kehamilan >36 minggu).
Dilakukan dengan cara pemeriksa menghadap ke arah kaki ibu dan, dengan
ujung tiga jari pertama masing-masing tangan, memberikan tekanan yang
dalam searah aksis aperture pelvis superior. Pada berbagai keadaan, ketika
kepala telah berjalan turun ke dalam pelvis, bagian anterior bahu mudah
dibedakan melalui manuver ketiga. 

C. Pemeriksaan VT
1. Definisi 
Pemeriksaan genitalia bagian dalam mulai dari vagina sampai
serviks menggunakan 2 jari, yang salah satu tekniknya adalah
menggunakan skala ukuran jari. 
2. Indikasi 
 Untuk mengevaluasi pembukaan serviks Kehamilan memasuki
minggu ke 36 untuk mengetahui apakah janin sudah masuk PAP /
belum Saat inpartu Bila ketuban pecah sebelum waktunya 
3. Kontraindikasi 
Pasien hamil dengan perdarahan pervagina Adanya infeksi
pada daerah genitalia 
D. Bidang Hodge 

Bidang hodge adalah bidang semu yang digunakan sebagai pedoman

untuk menentukan kemajuan persalinan, yaitu seberapa jauh penurunan
kepala melalui pemeriksaan dalam/vagina toucher (VT). Bidang hodge
terbagi menjadi 4, antara lain: 
a. Bidang Hodge 1: ialah bidang datar yang melalui bagian atas
simfisis dan promontorium. Bidang ini dibentuk pada lingkaran pintu
atas panggul.
b. Bidang Hodge II: ialah bidang yang sejajar dengan Bidang Hodge I
terletak setinggi bagian bawah simfisis. 
c. Bidang Hodge III: ialah bidang yang sejajar dengan Bidang Hodge
I dan II terletak setinggi spina iskiadika kanan dan kiri. Pada rujukan
lain, bidang Hodge III ini disebut juga bidang O. Kepala yang berada
di atas 1 cm disebut (- 1) atau sebaliknya. 
d. Bidang Hodge IV: ialah bidang yang sejajar dengan Bidang
Hodge I, II, dan III, terletak setinggi os koksigis. 

E. Pembukaan serviks

Dilatasi serviks ditentukan dengan memperkirakan diameter rata-rata

pembukaan serviks dengan menyatukan jari pemeriksa dari tepi pembukaan
serviks pada satu sisi ke sisi lainnya. Diameter transversal diukur dalam
sentimenter. Serviks dikatakan dilatasi lengkap ketika diameter mencapai 10
cm, Karena bagian terendah neonates-aterm dapat melewati serviks yang
berdilatasi selebar itu. Posisi serviks ditentukan dalam hubungan os.
servikalis terhadap kepala janin dan digolongkan menjadi posterior, posisi
tengah atau anterior. Bersamaan dengan posisi, konsistensi serviks
ditentukan menjadi lunak, kaku, atau diantara keduanya. 
Selama teriadinya kontraksi, struktur-struktur korpus uteri, segmen
bawah uterus dan serviks ini mengalami peregangan yang dalam prosesnya
serviks mengalami tarikan sentrifugal. Ketika kontraksi uterus menimbulkan
tekanan pada selaput ketuban, tekanan hidrostatik kantong amnion akan
melebarkan saluran serviks. 
 Bila selaput ketuban sudah pecah, tekanan pada bagian terbawah janin
terhadap serviks dan segmen bawah uterus juga sama efektifnya. Selaput
ketuban yang pecah dini. tidak mengurangi dilatasi serviks selama bagian
terbawah janin berada pada posisi meneruskan tekanan terhadap serviks dan
segmen bawah uterus. Proses
pendarahan dan dilatasi serviks ini menyebabkan pembentukan kantong
cairan amnion di depan kepala, yang akan diuraikan secara rinci
kemudian.Friedman, menyatakan bahwa "ciri-ciri klinis kontraksi uterus
yaitu, frekuensi, intensitas, dan durasi, tidak dapat diandalkan sebagai ukuran
kemajuan persalinan dan sebagai indeks normalitas persalinan. Selain
dilatasi serviks dan turunnya janin, tidak ada ciri klinis pada ibu melahirkan
yang tampaknya bermanfaat untuk menilai kemajuan persalinan". Pola
dilatasi serviks yang terjadi selama berlangsungnya persalinan normal
mempunyai bentuk kurva sigmoid.

Presentasi Janin
a. Macam-macam Presentasi 
Pada kehamilan aterm atau hampir aterm terdapat bermacam-macam presentasi.
1. Presentasi sefalik-sefalik 
Selama persalinan, janin yang terpresentasi biasanya menyebabkan serviks
membuka. Jika kembar pertama sefalik maka pelahiran biasanya dapat dilakukan
secara spontan atau dengan forseps. Hogle dkk., (2003) membuat kajian literatur
yang ekstensif dan menyimpulkan bahwa pelahiran caesar elektif tidak
memperbaiki hasil. akhir neonatus jika kedua kembar adalah sefalik. Muleba
dkk., (2005) mendapatkan adanya peningkatan angka distres pemapasan pada
janin kedua kembar kurang bulan tanpa memandang cara pelahiran atau
pemakaian kortikosteroid.

2. Presentasi Sefalik-Non-Sefalik 
Rute pelahiran optimal untuk kembar sefalik-non-sefalik masih
diperdebatkan. Beberapa laporan membuktikan keamanan pelahiran per vagina
kembar non-sefalik kedua dengan berat lebih dari 1.500 g (Blicicstein, 1987;
Chervanak, 1985; Gocke dkk., 1989). Karena itu, jika perkiraan berat janin lebih
dari 1.500 g maka janin kedua non-verteks dapat dilahirkan melalui vagina. Jika
perkiraan berat janin kurang dari 1500 g maka masalah ini menjadi kurang jelas,
meskipun dilaporkan bahwa hasil akhir neonatus setara atau bahkan membaik
dengan pelahiran per vagina (Caukwell dan Murphy, 2002; Davidson dkk., 1992;
Rydshtrm, 1990). Mauldin dkk., (1998) secara retrospektif mengulas proses
pelahiran 84 kembar sefalik-non-sefalik. Mereka mendapatkan bahwa pelahiran
per vagina janin terbawah diikuti oleh ekstraksi bokong kembar kedua
mempersingkat rawat inap ibu dan neonatus secara signifikan, sebagian karena
kembar yang diekstraksi bokong per vagina lebih jarang mengalami gangguan
pemapasan dan infeksi. 

3. Presentasi Sungsang 
Seperti pada janin tunggal, jika janin pertama sungsang maka dapat timbul
masalah besar jika: 
a. Janin terlalu besar, dan kepala yang datang belakangan lebih besar daripada
jalan lahir.
b. Janin cukup kecil. Ekstremitas dan badan dapat lahir melalui serviks yang
belum mendatar dan berdilatasi secara adekuat, tetapi kepala dapat
terperangkap di atas serviks. 
c. Terjadi prolapsus tali pusat 
 9. Mekanisme Persalinan
Dalam setiap persalinan harus diperhatikan faktor-faktor (5P) yaitu :
Passage (Jalan Lahir); Passenger (Janin); Power (Tenaga ibu/his), Psikis ibu
dan Penolong.
a. Passage (Jalan Lahir) 
Jalan lahir dibagi atas : 
1. Bagian tulang :terdiri atas tulang-tulang 
panggudengan persendiannya (artikulasio), 
2. Bagian lunak : otot-otot, jaringan-jaringan, dan ligamen-
ligamen. Jalan Lahir Lunak : Jalan lahir lunak yang berperan
pada persalinan adalah segmen bawah rahim, serviks uteri, dan
vagina. Disamping itu, otot-otot, jaringan ikat, dan ligamen yang
menyokong alat-alat urogenital juga sangat berperan pada
persalinan. Dasar panggul (pelvic floor) terdiri dari : 
1. Diafragma pelvis-bagian dalam yang terdiri dari
m.levator ani,  m.pubokoksigeus, m. Ileokoksigeus,
dan m.iskiokoksigeus, dan 
2. Diafragma urogenital terdiri dari fascia perinei dan  otot-otot
superfisial. 
b. Passenger (Janin) 
Bagian yang paling besar dan keras pada janin adalah kepala janin.
Posisi dan besar kepala janin. Posisi dan besar kepala dapat mempengaruhi
jalannya persalinan. Kepala pula yang paling banyak mengalami cedera pada
persalinan sehingga dapat membahayakan hidup dan kehidupan janin kelak:
hidup sempurna, cacat, atau akhirnya meninggal. Biasanya, apabila kepala
janin sudah lahir, bagian bagian lain dengan mudah menyusul.
d. Power (Tenaga ibu/his) 
Uterus terdiri atas tiga lapisan otot polos, yaitu lapisan luar
longitudinal, lapisan dalam sirkular, dan di antara dua lapisan ini terdapat
lapisan dengan otot- otot yang beranyaman “tikar”. Berbeda dengan otot polos
lain, pemendekan otot rahim lebih besar, tenaga dapat disebarkan ke segala
arah dan karena susunannya tidak terorganisasi secara memanjang hal ini
memudahkan pemendekan, kapasitas untuk meningkatkan tekanan dan
menyebabkannya tidak bergantung pada letak atau presentasi janin. 
Kekuatan yang mendorong janin dalam persalinan adalah his, kontraksi
otot-otot perut, kontraksi diafragma, dan aksi ligamen. Keempat kekuatan
tersebut bekerja dengan baik dan sempurna. His yang sempurna bila terdapat
(a) kontraksi yang simetris, (b) kontraksi paling kuat atau adanya dominasi di
fundus uteri, dan (c) sesudah itu terjadi relaksasi. Pada waktu kontraksi, otot-
otot rahim menguncup sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum
uteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantung amnion ke arah
segmen bawah rahim dan serviks. Sifat-sifat lain his adalah (a) involunter,
(b) intermitten, (c) terasa sakit, (d) terkoordinasi dan simetris, serta (e)
kadang-kadang dapat dipengaruhi dari luar secra fisik, kimia, dan psikis. 
Dari penelitian diperoleh-bahwa otot-otot uterus pada waktu relaksasi
masih mempunyai tonus dengan tekanan antara 6-12 mmHg. Pada tiap
kontraksi, tekanan tersebut meningkat. Peacemaker adalah pusat koordinsi
 his yang berada pada uterus di sudut tuba uterina tempat gelombang his
berasal. His yang sempurna mempunyai kekuatan paling tinggi di fundus
uteri, disebut fundus dominan. Karena serviks tidak memiliki otot yang
banyak, pada setiap his, terjadi perubahan pada serviks, yaitu tertarik dan
mendatar (effacement), dan membuka (dilatasi). 
Pembagian dan sifat-sifat his : 
1. His pendahuluan: 
His tidak kuat, tidak teratur, 
Menyebabkan “show”
2. His pembukaan (Kala I): 
His pembukaan serviks sampai terjadi pembukaan
lengkap 10 cm, Mulai kuat, teratur dan sakit. 
3. His pengeluaran (His mengedan/Kala II): 
Sangat kuat, teratur, simetris, terkoordinasi, dan lama, 
His untuk mengeluarkan janin, 
Koordinasi bersama antara his kontraksi otot perut, kontraksi 
diafragma dan ligamen. 
4. His pelepasan uri (Kala III): 
Kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan plasenta. 
5. His pengiring (Kala IV): 
Kontraksi lemah, masih sedikit nyeri, pengecilan rahim 
dalam beberapa jam atau hari. 
a. Kala Dalam Persalinan 

Persalinan (partus = labor) adalah proses pengeluaran produk konsepsi

yang viabel melalui jalan lahir biasa. Pelahiran (delivery) adalah momentum
kelahiran janin sejak kala II (akhir kala I). Proses persalinan terdiri dari 4
kala, yaitu : 
1. Kala I : Waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi
pembukaan lengkap 10 cm. 
2. Kala II : Kala pengeluaran janin, sewaktu uterus dengan
kekuatan his ditambah kekuatan mengedan mendorong
janin keluar hingga lahir.
3. Kala III : Waktu untuk pelepasan dan pengeluaran uri. 
4. Kala IV : Mulai dari lahirnya uri, selama 12 jam 

a. Kala I ( Kala Pembukaan) 

Inpartu (partus mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur

darah (bloody show) karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar
(effacement). Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler di sekitar
kanalis servisis akibat pergeseran ketika serviks mendatar dan membuka.
Kala pembukaan dibagi atas 2 fase 
 a. Fase Laten yaitu pembukaan serviks yang berlangsung
lambat sampai pembukaan 3 cm, lamanya 7-8 jam.(4)
b. Fase Laten Memanjang 

Menentukan fase laten yang memanjang apabila lebih dari 20

jam pada nulipara dan 14 jam pada multipara. Faktor yang
mempengaruhi durasi fase laten meputi sedasi atau analgetik,
epidural yang berlebihan, kondisi serviks yang tidak baik yaitu
tebal, tidak mendatar, atau tidak berdilatasi dan persalinan palsu. 
c. Fase Aktif yaitu berlangsung selama 6 jam dan dibagi
atas 3 subfase : Periode akselerasi; berlangsung 2 jam,
pembukaan menjadi 4 cm. Periode dilatasi maksimal (steady) ;
selama 2 jam pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm. Periode
deselerasi; berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan
menjadi 10 cm (lengkap). 
Tabel. Perbedaan Pembukaan Serviks 
Primigravida  Multigravida

Serviks mendatar  Mendatar dan membuka dapat terjadi 

(effacement) dulu,  bersamaan.
baru berdilatasi.

Berlangsung 13-14 Berlangsung 6-7 jam

jam 

c. Fase Aktif Memanjang 

Protraksi sebagai dilatasi servikal atau desensus berkecepatan lambat,
pada nullipara dilatasi kurang dari 1,2 cm per jam atau desensus kurang dari
1 cm per jam. Untuk multi-para, protraksi dilatasi kurang dari 1,5 cm per jam
atau desensus kurang dari 2 cm per jam. 
b. Kala II (Kala Pengeluaran Janin) 

Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinasi, kuat, cepat, dan lebih
lama, kira kira 2-3 menit sekali. Kepala janin turun dan masuk ke ruang
panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang
melalui lengkung refleks menimbulkan rasa mengedan. Karena tekanan pada
rektum, ibu merasa seperti ingin buang air besar, dengan tanda anus terbuka. 
Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka, dan
perineum meregang. Dengan his dan mengedan yang terpimpin, akan lahir
kepala, diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi berlangsung
selama 11/2- 2 jam dan pada multi1/2- 1 jam.
Pada minggu-minggu terakhir kehamilan, segmen bawah rahim meluas
untuk menerima kepala janin, terutama pada primigravida, sedangkan
multigravida, perluasan tersebut terjadi pada saat dimulainya partus.
a. Mekanisme turunnya kepala janin
 c. Kala III (Kala Pengeluaran Plasenta) 

Setelah bayi lahir, kontraksi rahim beristirahat sebentar. Uterus teraba

keras dengan fundus uteri setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi
dua kali lebih tebal dari sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his
pelepasan dan pengeluaran plasenta. Dalam waktu 5-10 menit, seluruh
plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina, dan akan lahir spontan atau
lahir dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri. Seluruh
proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran
plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc. 
d. Kala IV 

Kala IV adalah kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan

plasenta lahir untuk mengamati keadaan ibu, terutama bahaya perdarahan
postpartum. Lamanya persalinan pada primi dan multi dapat dilihat pada
kotak di bawah ini.
b. Perbedaan Lamanya Persalinan 
Primigravida  Multigravida

Kala I  13 jam  7 jam

Kala II  1 jam  ½ jam

Kala III  ½ jam  ¾ jam

Lama  14 ½ jam  7 ¾ 
Persalina jam
n

c. Persiapaan Persalinan(4) 
A. Posisi ibu dalam persalinan 
1. Posisi litotomi 
Posisi yang paling umum, wanita berbaring terlentang dengan
lutut ditekuk, kedua paha diangkat ke samping kanan dan kiri.(4) 
2. Posisi duduk (squatting position) 
Sekarang posisi bersalin duduk telah dikembangkan di negara-
negara amerika latin. Untuk itu, dibuat meja bersalin khusus agar
wanita dapat duduk sambal melahirkan.(4) 
3. Cara berbaring(4) 
Menurut Walcher : di tepi tempat tidur 
 Menurut Tjeenk-Wilink: memakai bantal Menurut Jonges:
untuk mempelebar pintu bawah panggul Menurut posisi Sims:
posisi miring 
B. Pemeriksaan wanita yang hendak bersalin:
Pemeriksaan wanita hamil meliputi pemeriksaan seluruh
tubuh, begitu pula dengan pemeriksaan wanita yang akan
melahirkan, yaitu sebagai berikut:
1. Pemeriksaan umum
o Tekanan darah, nadi, pernapasan, reflex, jantung, paru-paru,
berat badan, tinggi badan, dan sebagainya.
2. Pemeriksaan status obstetrikus:
o Letak dan posisi janin, taksiran berat badan janin,
o Denyut jantung janin
o His dan sifat-sifatnya, dsb.
3. Pemeriksaan dalam (vagina atau rektal):
o Pembukaan serviks dalam cm atau jari
o Turunya kepala diukur menurut bidang hodge,
o Ketuban sudah pecah atau belum, menonjol atau tidak
4. Pemeriksaan laboratorium:
o Pemeriksaan urin: protein dan gula,

o Pemeriksaan darah: HB, golongan darah,

5. Persiapan bagi ibu:
o Bersihkan dan cukur daerah genitalia eksterna
o Ibu hamil diminta buang air kecil atau dikaterisasi guna
mengosongkan kandung kemih
o Pemeriksaan klisma supaya rectum kosong

o Pakaian diganti dengan yang longgar

6. Persiapan semua alat untuk persalinan biasa:
o Beberapa pasang sarung tangan streil
o Gunting sieblod, gunting tali pusat
o Beberapa klem tali pusat dan klem lainnya
o Benang atau plastic klem untuk tali pusat
o Alat pengisap lendir bayi
o Iodium tincture dengan kapas lidinya
o Alat-alat untuk menjahit luka
 o Obat-obatan dan jarum suntknya
o Kain kasa steril, dan sebagainya

C. Menolong atau mempimpin persalinan

1. Kala I
 Pekerjaan penolong (dokter, bidan, penolong lainnya) dalam
kala I adalah mengawasi wanita inpartu sebaik-baiknya,
 Serta menanamkan semangat kepada wanita tersebut bahwa
proses persalinan adalah fisiologis
 Tanamkan rasa percaya diri dan percaya pada penolong
 Pemberian obat atau tindakan hanya dilakukan apabila perlu
dan ada indikasi
 Apabila ketuban belum pecah wanita inpartu diminta untuk
duduk atau berjalan-jalan, jika berbaring, sebaiknya di sisi
terletaknya punggung janin. Jika sudah pecah dilarang berjalan-
jalan, harus berbaring.
 Periksa pervaginam dilarang, dilakukan jika ada indikasi,
karena setiap pemeriksaan akan membawa infeksi
 Wanita inpartu dilarang mengedan karena hanya akan
menghabiskan tenaga ibu.
2. Kala II
 Pada kala II apabila ketuban belum pecah, ketuban harus
dipecahkan.
 His datang lebih sering dan lebih kuat, lalu timbulah his
mengedan. Penolong harus telah siap untuk mempimpin persalinan,
ada 2 cara ibu mengedan :
a. Posisi berbaring sambal merangkul kedua pahanya dengan lengan
sampai batas siku. Kepala diangkat sedikit hingga dagu mengenai
dada, mulut dikatup.
b. Dengan sikap seperti di atas, terapi badan miring kearah terdapatnya
punggung janin dan hanya satu kaki yang dirangkul, yaitu yang
sebelah atas.
 Setiap kali his, kepala lebih maju, anus terbuka, perineum
meregang. Penolong harus menahan perineum dengan tangan
kanan beralaskan kain kasa atau kain doek steril supaya tidak
terjadi robekan (rupture perinei). Pada primigravida, dianjurkan
melakukan episiotomi.
 Episiotomi
Dilakukan jika perineum sudah menipis dan kepala janin tidak
masuk lagi ke dalam vagina, yaitu dengan jalan mengiris atau
menggunting perineum. Ada 3 arah irisan, yaitu medialis,
mediolateralis, lateralis. Tujuan episiotomi adalah supaya tidak
terjadi robekan perineum yang tidak teratur dan robekan pada m.
sphincter ani (rupture perinei totalis) yang jika tidak dijahit dan
dirawat dengan baik akan menyebabkan inkontinensia alvi.
 Perasat Ritgen
 Apabila perineum meregang dan menipis tangan kiri penolong
menekan bagian belakang kepala janin kearah anus, tangan kanan
di perineum. Dengan ujung-ujung jari tangan kanan, dicoba
mengait dagu janin untuk didorong pelan-pelan kearah simfisis.
Dengan pimpinan yang baik dan sabar, lahirlah kepala janin,
perhatikan apakah tali pusat melilit leher, kalau ada lepaskan.
Kepala akan mengadakan putaran restitusi kearah terdapatnya
punggung janin. Lahirlah bahu depan dengan menarik kepala
kearah anus (bawah, lalu bahu belakang dengan menarik pelan-
pelan kearah simfisis (atas). Melahirkan badan, bokong, dan kaki
lebih mudah, yaitu dengan mengait kedua ketiak janin.
 Bayi Baru Lahir
Bayi diletakkan dengan kepala lebih rendah, kira-kira membuat
sudut 30 derajat dengan bidang datar. Mulut dan hidung
dibersihkan, dan lendir diisap dengan pengisap lendir. Tali pusat
diklem pada 2 tempat: 5 dan 10 cm dari umbilikus, lalu
digunting/dipotong di antaranya. Ujung tali pusat pada bayi diikat
kuat dengan pita atau benang atau klem plastik sehingga tidak ada
perdarahan.Lakukan pemeriksaan ulang pada ibu: kontaksi atau
palpasi rahim, kandung kemih penuh atau tidak. Kalau penuh,
kandung kemih harus dikosongkan sebab dapat menghalangi
kontraksi rahim dan menyulitkan kelahiran uri.
1. Kala III
 Pengawasan pada kala pelepasan dan pengluaran uri ini
cukup penting karena kelalaian dapat menyebabkan risiko
perdarahan yang dapat membawa kematian
 Biasanya uri akan lahir spontan dalam 15-30 menit, dapat
ditunggu sampai 1 jam, tetapi tidak boleh ditunggu jika
terjadi banyak perdarahan.
 Untuk mengetahui cara lepasnya uri, dapat digunakan dua acara:
a. Memasukan zat kontras ke dalam uri melalui pembuluh
darah tali pusat, lalu dibuat gambar rontgen; atau
b. Secara klinis, dengan meneliti sewaktu uri lahir melalui
vagina dan vulva.
 Perasat-perasat untuk mengetahui lepasnya Uri:
a. Kustner, dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di
atas simfisis, tali pusat di tegangkan. Jika tali pusat masuk
kembali, berarti uri belum lepas; jka tali pusat diam atau
maju, berarti uri sudah lepas.
b. Klen, sewaktu ada his, rahim kita dorong sedikit. Jika tali
pusat tertarik masuk, berarti uri belum lepas; jika tali pusat
diam atau turun, uri sudah lepas.
c. Strassman, Tegangkan tali pusat dan ketuk pada fundus.
Jika tali pusat bergetar, berarti uri belum lepas, sedangkan
jika tidak bergetar, artinya uri sudah lepas.
d. Tanda-tanda lain lepasnya uri adalah rahim menonjol di atas
simfisis, tali pusat bertambah panjang, rahim membundar
dan keras, keluar darah secara tiba-tiba.
 Apabila terjadi banyak perdarahan atau jika pada
persalinan-persalinan yang lalu ada riwayat perdarahan
postpartum, kita tidak boleh menunggu, sebaiknya
plasenta langsung dikeluarkan dengan tangan. Selain itu,
kalau perdarahan sudah lebih dari 500 cc atau satu
nierbeken, sebaiknya uri langsung dikeluarkan secara
annual dan diberikan uterotonika.
 Pimpinan kala uri, segara sesudah anak lahir, anak diurus
dan tali pusat diklem. Biasanya, rahim yang telah
menyelesaikan tugas berat, yaitu mengeluarkan anak, akan
beristirahat beberapa menit. Dalam masa istirahat ini,
tugas kita adalah:
a. Memeriksa keadaan ibu tentang status lokalisasi
obstetrik dengan cara palpasi fundus uteri dan
konsistensinya, memeriksa keadaan vital ibu: tensi,
nadi, dan pernapasan.
b. Mengawasi pendarahan;
c. Mencari tanda-tanda pelepasan uri, kalau sudah
lepas segera melahirkannya. Kalau tidak ada
perdarahan dan konsistensi uterus baik (keras), kita
hanya menunggu dan mengawasi; jangan buru-
buru melahirkan uri. Jika rahim memerlukan
stimulasi setelah beberapa menit, lakukanlah
pemijatan pelan-pelan. Apabila kita sabar
menunggu, biasanya uri akan lahir spontan, dan
jika sudah ada tanda-tanda lepasnya uri, plasenta
segera dilahirkan dengan: menyuruh ibu megedan
dan memberi tekanan pada fundus uteri.
Dorongan pada fundus hanya boleh dikerjakan
pada rahim yang kontraksinya baik sebab pada
rahim yang lembek dapat menimbulkan inversion
uteri. Jangan mendorong sampai serviks melewati
introitus vagina karena akan menimbulkan bahaya
infeksi.
 Pengeluaran uri secepat mungkin hanya dilakukan jika
ada, perdarahan yang banyak (lebih dari 500 cc), riwayat
perdarahan postpartum sebelumnya, retensio plasenta
sebelumnya.
 Pengeluaran selaput ketuban, kadang masih ada selaput
janin yang tertinggal. Selaput yang tertinggal tadi dapat di
keluarkan dengan janin:
a. Menarik pelan-pelan
b. Memutar atau memilinnya seperti tali,
c. Memutar pada klem
d. Manual atau digital
 Uri dan selaput ketuban harus diperiksa sebaik-baiknya
setelah dilahirkan, apakah lengkap atau tidak lengkap.
Yang diperiksa yaitu:
a. Permukaan maternal: 6-20 kotiledon,
 b. Permukaan fetal
c. Apakah ada tanda-tanda plasenta suksenturiata
Kalau tidak lengkap disebut adanya sisa uri.
1. Kala IV
 Kala pengawasan 1-2 jam setelah uri lahir
 Darah yang keluar harus ditakar sebaik-baiknya, jumlah
perdarahan rata-rata dianggap normal adalah 250 cc,
biasanya 100-300 cc.
 Periksa ulang dahulu dan perhatikanlah 7 pokok penting
berikut sebelum meninggalkan ibu:
a. Kontraksi rahim: baik atau tidaknya dapat
diketahui dengan palpasi. Jika perlu, lakukanlah
pemijatan dan berikan uterotonika: methergin,
ergometrin dan pitosin
b. Perdarahan, ada atau tidak,banyak atau biasa
c. Kandung kemih: harus kosong. Kalau penuh, ibu
diminta berkemih dan jika tidak bisa, pasang
kateter,
d. Luka-luka: jahitannya baik atau tidak, ada
perdarahan atau tidak
e. Uri dan selaput ketuban harus lengkap
f. Keadaan umum ibu: tensi, nadi, pernapasan, rasa
nyeri
g. Bayi dalam keadaan baik.

BAB III
PEMBAHASAN
A. ANAMNESIS
Pada kasus ini pasien datang ke UGD RSUD dumai dengan keluhan nyeri
perut atas menjalar ke bawah hingga ke pinggang . Berdasarkan data pada kasus,
tidak dijelaskan kapan nyeri muncul dan durasi nyeri juga tidak dijelaskan secara
detail. Kemudian apakah ada keluhan lain selain nyeri juga tidak dijelaskan.
Berdasarkan keluhan utama pasien,kemungkinan diagnosis banding dari penyakit
pasien tersebut sudah mulai diperkirakan seperti Persalinan Preterm,pada
anamnesis juga dikatakan bahwa pasien mengalami mual muntah dan sampai
menganggu aktivitas kemungkinan lain diagnosis banding tersebut adalah mola
hidatidosa
Kemudian dokter menggali riwayat penyakit sekarang (RPS) dari pasien.
Pasien sudah pernah USG dengan hasil anak kembar dan letak normal kepala
kedua anak dibawah, berdasarkan riwayat penyakit sekarang, kemungkinan
diagnosis persalinan preterm bisa disingkirkan, karena HPHT pasien yaitu 4 april
 2017 dengan perkiraan usia kehamilan 36-37 minggu. Dan untuk gambaran khas
dari mola hidatidosa sendiri adalah snow flake pattern maka diagnosis banding
tersebut dapat di singkirkan, kemudian pada anamnesis juga di tanyakan apakah
pasien merasakan sesak nafas untuk dapat meniyingkirkan diagnosis dari
polihidramnion
B. PEMERIKSAAN FISIK
Pada pemeriksan fisik umum didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit
sedang, lalu pada status generalis dalam batas normal. Kemudian pada status
obstetri
didapatkan pada pemeriksaan abdomen inspeksi terdapat striae gravidarum,
Palpasi
terdapat interpretasi :
L1 : Teraba bulat lunak di fundus yang menandakan bagian bokong. L2 :
Teraba bagian besar di kanan yang menandakan bagian punggung. L3:
Teraba bulat keras yang menandakan bagian kepala.
L4 : Belum masuk PAP yang menandakan bagian kepala janin belum masuk ke
pintu
atas panggul.
Tinggi fundus uteri = 39 cm
His : 3x/10 menit dengan durasi selama 20-30 detik
Lalu pada pemeriksaan dalam (VT) ditemukan pembukaan 1 cm, ketuban (-).

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, diagnosis banding mulai dapat disingkirkan,

yaitu persalinan preterm, dimana persalinan preterm merupakan persalinan yang
berlangsung pada umur kehamilan 20-37 minggu dihitung dari hari pertama haid
terakhir, dan seharusnya pada pemeriksaan fisik di lakukan pemeriksaan djj untuk
menyingkirkan diagnosis mola hidatidosa di karenakan pada mola tidak terdapat
djj dan untuk menyingkirkan diagnosis polihidramnion ,di karenakan pada
polidhramnion denyut jantung janin sulit di dengar atau terdengar jauh.
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan USG ditemukan tampakan janin tunggal, sedangkan didata
anamnesis janin gemeli. Pada pemeriksaan darah jika hemoglobin pasien ≤ 9g/dl
atau hematokrit ≤ 27% maka akan dipasang infus intravena.
Untuk membantu mendiagnosis dan menyingkirkan dd nya perlu di tambahkan
hasil pemeriksan laboratorium nya seperti pemeriksaan hcg
D. DIAGNOSIS
Berdasarkan data yang diperoleh dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, maka
 diagnosis banding dari keluhan pasien ini adalah :
1.kehamilan kembar/gemelli
Kehamilan ganda atau kembar adalah suatu kehamilan dengan dua
jenis janin atau lebih yang ada didalam kandungan selama proses
kehamilan.yang di tandai dengan pada pemeriksaan usg di temukan adanya
dua janin
2. Persalinan preterm
Persalinan preterm adalah persalinan yang berlangsung pada umur kehamilan
20-<37 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir.
3.mola hidatidosa
Suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak
ditemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa
degenerasi hidropik.gejala dan tanda mola hidatidosa tidak begitu berbeda
dengan kehamilan biasa, yaitu mual, muntah, pusing Penegakan diagnosis
mola hidatidosa harus dicurigai bila ada perempuan dengan
amenorrea,perdarahan perpaviganam, uterus yang lebih besar dari usia
kehamilan dan tidak di temukan tanda kehamilan pasti seperti balotemen dan
detak jantung janin, untuk memperkuat diagnosis dapat dilakukan
pemeriksaan kadar human chorionic gonadotropin (hcg) dalam darah atau
dalam urin yang sangat tinggi, dan tampakan di usg adalah seperti badai salju (
snow flake pattern)
4.Polihidramnion
Merupakan peningkatan abnormal dari volume cairan amnion yang
dapat di nilai pada trimester kedua atau ketiga. tanda dan gejala yang di
timbulkan adalah tidak nyaman pada perut dan gangguan pada pernafasan,
biasanya pada pemeriksaan fisik ditemukan besarnya uterus yang abnormal (di
bandingkan dengan usia gestasi) disertai kesulitan menyentuh janin dan
kesulitan mendengarkan denyut jantung janin. Diagnosis klinis polihidramnion
harus selalu dikonfirmasi menggunakan usg. Metode yang digunakan adalah
mengukur single deepest pocket dan mengukur indeks cairan amnion
(amniotic fluid index/ AFI)
E. penatalaksanaan
Tatalaksana yang diambil pada kasus ini persalinan normal, yaitu suatu
proses pengeluaran hasil kontrasepsi (janin dan uri) yang dapat hidup
kedunia luar dari rahim melalui jalan lahir atau jalan lain.

BAB IV
KESIMPULAN
1. Kehamilan ganda atau kembar adalah suatu kehamilan dengan dua jenis janin
atau lebih yang ada didalam kandungan selama proses kehamilan.
2. Pada kasus, pasien datang dengan keluhan nyeri perut atas menjalar ke bawah
hingga ke pinggang. Berdasarkan data pada kasus, tidak dijelaskan kapan nyeri
muncul dan durasi nyeri juga tidak dijelaskan secara detail. Kemudian apakah
ada keluhan lain selain nyeri juga tidak dijelaskan. Berdasarkan keluhan utama
pasien, kemungkinan diagnosis banding dari penyakit pasien tersebut sudah
mulai diperkirakan seperti Persalinan Preterm. Pada pemeriksaan fisik umum
ditemukan keadaan umum pasien tampak sakit sedang. Kemudian pada
pemeriksaan status generalisata tidak ditemukan adanya kelainan dan pada
pemeriksaan status obstetri tidak ditemukan adanya kelainan.
3. Penatalaksanaan pada kasus ini yaitu akan dilakukan persalinan secaranormal.
 DAFTAR PUSTAKA

1. KEMENKES RI. 2016. Asuhan Kebidanan Persalinan dan Bayi Baru

Lahir. Jakarta Selatan; Pusdik SDM Kesehatan.

2. Prawirohardjo, S. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta:Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo.
3. Mochtar, R. 2011. Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi, Obstetri
Patologi. Ed.3. Jakarta: EGC.

4. KEMENKES RI. 2016. Praktikum Asuhan Kebidanan Kehamilan. Jakarta

Selatan; Pusdik SDM Kesehatan.

5. Cunningham F.G. 2012. Obstetri Williams. Edisi 23. Jakarta: EGC

6. Stephanie et al. 2013. Normal fetal heart rate. Dapat diakses di:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3678114/

7. Rachmawati, Imami. 2016. Assessment Of Fetal Status. Jakarta:

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
8. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2013. Inisiasi Menyusui Dini. Jakarta
Pusat: PT Virtudraft Intermedia Telematika.
9. KEMENKES RI. 2014. INFODATIN Situasi dan Analisis ASI Ekslusif.
10. KEMENKES RI. 2015. Buku Ajar Kesehatan Ibu dan Anak. In
Departemen Kesehatan Republik Indonesia
11. KEMENKES RI. 2010. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Neonatal
Esensial. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.
12. KEMENKES RI. 2013. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas
Kesehatan Dasar dan Rujukan. Jakarta: Departemen Kesehatan RI
13.