REFLEKSI KASUS

KEHAMILAN GANDA (GEMELLI)

Disusun untuk memenuhi sebagian syarat mengikuti ujian kepaniteraan

Klinik Bagian Ilmu Obstetrik dan Ginekologi (OBSGYN)
RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo

Disusun oleh:
Vidya Reza Andini
20214010008

Pembimbing:
dr. Dradjat Koerniawan, SpOG (K)-FER

SMF ILMU OBSTETRIK DAN GINEKOLOGI

RSUD DR. TJITROWARDOJO PURWOREJO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2021
 HALAMAN PENGESAHAN

REFLEKSI KASUS

KEHAMILAN GANDA (GEMELLI)

Telah disetujui pada tanggal:

Oleh:
Pembimbing Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetrik dan Ginekologi

dr. Dradjat Koerniawan, SpOG (K)-FER

 REFLEKSI KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. DR
Umur : 21 tahun
Tanggal Lahir : 09/10/2021
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Wonosidu RT. 02/ RW. 01, Pituruh
Pekerjaan :-
Tanggal masuk : 20 Oktober 2021

II. Anamnesis
A. Keluhan Utama
Pasien rujukan dari Puskesmas Bubutan dengan G2P1A0 hamil 30+5
minggu dengan PPI, pasien mengatakan kenceng-kenceng (+), LD (+), AK (-),
HPL: 24/12/2021.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien G2P1A0 hamil 30+5 minggu dengan PPI, keluhan kenceng-
kenceng (+), LD (+), AK (-), HPL: 24/12/2021.
A. Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, asma, alergi, maupun TBC
disangkal.
B. Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, asma, alergi, maupun TBC
disangkal.
C. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun
Siklus : teratur
Durasi : 7 hari
 D. Riwayat Pernikahan
Pernikahan I : selama ± 3 tahun dengan suami sekarang, nikah pertama umur 17
tahun
E. Riwayat Obstetri : G2P1A0
Hamil I : aterm, spontan, laki-laki, 3900 gram, 2018
Hamil II : hamil ini
F. Riwayat Kontrasepsi KB
KB suntik 3 bulan
G. Riwayat Antenatal Care
Pasien pernah melakukan pemeriksaan ANC di tempat lain sebanyak 7
kali, tapi tidak pernah melakukan pemeriksaan ANC di RSUD Dr. Tjitrowardojo.
H. Riwayat Sosioekonomi : tidak ada data

III. Pemeriksaan Fisik

A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah: 123/54 mmHg
Nadi : 110 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu 36,8 oC
Data antropometri
Berat badan : 75 kg
Tinggi badan : - cm
B. Status Generalisata
Kepala : CA (-/-), SI (-/-)
Leher : tidak ada pembesaran KGB
 Thoraks :
COR : S1 S2 reguler
Pulmo : vesikuler (+/+)
Abdomen : hamil (+), BUN (+) dbn
Ekstremitas : Akral hangat (+), CRT < 2 detik
C. Status Obstetri
1. Pemeriksaan Luar
TFU : 40 cm
DJJ : 150 x/menit
HIS : (+) jarang
DJJ : 146 x/menit
Bayi I
 Leopold I : Teraba bagian bulat lunak asimetris (bokong)
 Leopold II : Teraba bagian keras memanjang di sebelah kanan
 Leopold III : Teraba bagian bulat keras simetris (kepala)
 Leopold IV : Konvergen

Bayi II

 Leopold I : Teraba bagian bulat keras simetris (kepala)

 Leopold II : Teraba bagian keras memanjang di sebelah kiri
 Leopold III : Teraba bagian bulat lunak asimetris (bokong)
 Leopold IV : Konvergen
2. Pemeriksaan Dalam
v/u tenang, dinding vagina licin, portio tebal lunak, pembukaan 1 cm,
selket (+), kepala floating, LD (+), AK (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang

A. Laboratorium Darah Rutin
Hemoglobin : 11,1 g/dL
Leukosit : 12,7 103 uL
Hematokrit : 34 %
Eritrosit : 4,5 105 uL
Trombosit : 367 103 uL
HbsAg : negatif
B. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
V. Diagnosis
A. Diagnosis Masuk
PPI, G2P1A0 hamil 30+5 minggu, kala 1 fase laten
B. Diagnosis Utama
Gemelli, PPI, G2P1A0 hamil 30+5 minggu dengan bayi suspek hidrocephalus

VI. Tatalaksana
- Terapi konservatif
- Infus RL 500 cc
- Nifedipine 10 mg/8 jam
- Injeksi dexamethasone 2x1
 PEMBAHASAN

I. Definisi
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel adalah suatu kehamilan dengan dua
janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/gemelli (2 janin),
triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang
semakin jarang. Kehamilan ganda atau gemelli merupakan kondisi dimana terdapat dua
janin dalam kandungan dalam waktu yang sama.

II. Etiologi
Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap
kehamilan ganda yang berasal dari dua ovum, sedangkan kehamilan ganda yang berasal
dari satu ovum tidak atau sedikit sekali dipengaruhi oleh faktor-faktor tersebut. Berikut
adalah faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kehamilan ganda.
A. Usia
Kejadian kehamilan ganda mulai dari pubertas di mana aktivitas ovarium
minimal, dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun. Wanita berusia > 30 tahun
mempunyai kesempatan lebih besar mendapatkan hasil konsepsi ganda.
B. Paritas
Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya dapat meningkatkan
risiko hamil kembar.
C. Hereditas
Riwayat kehamilan ganda pada keluarga meningkatkan kemungkinan untuk
kehamilan ganda, genotip ibu jauh lebih penting daripada genotip ayah. Wanita yang
bukan kembar dengan suami yang mempunyai saudara kembar, memiliki risiko
kehamilan ganda sekitar 1/116 kehamilan.
D. Faktor-faktor lain
Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (FSH +
chorionic gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara nyata
kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu, yang jika dibuahi akan
menghasilkan janin kembar.
Tekhnologi reproduksi yang berkembang, seperti in vitro fertilization (IVF)
dan teknik-teknik lain menghasilkan telur multipel yang kemudian dibuahi dan
dikembalikan ke dalam uterus memiliki kemungkinan kehamilan kembar yang tinggi.
III. Klasifikasi
A. Gemelli Monozigotik (mono ovular-identical twins)
Gemelli ini berasal dari satu ovum yang dibuahi dan terjadi proses
pembelahan secara dini sehingga membentuk dua embrio yang sama. Proses
pembelahan sempurna menghasilkan gemelli monozigotik normal, sedangkan yang
tidak sempurna menyebabkan terjadinya gemelli siam dengan berbagai variasi.
Satu pertiga kehamilan gemelli monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion,
dan 2 plasenta (plasentasi diamniotik/dikorionik) sehingga keadaan tersebut tidak
dapat dibedakan dengan gemelli dizigotik. Dua pertiga mempunya 1 plasenta, 1
korion, dan 1 atau 2 amnion. Kehamilan gemelli dengan monoamniotik, kematian
bayi menjadi sangat tinggi karena lilitan tali pusat.
Ciri-ciri gemelli monozigotik sebagai berikut.
1.
Jenis kelamin sama
2.
Para muka dan bentuk tubuh sama
3.
Sidik jari tangan dan kaki sama
4.
Golongan darah sama
5.
Kebiasaan pemakaian tangan, yaitu dapat dengan tangan kanan, sedangkan bagi
yang dengan tangan kiri yang disebabkan karena lokasi area motor otak yang
berlawanan
B. Gemelli dizigotik (binovular-fraternal twins)
Gemelli dizigotik adalah hasil fertilisasi dari dua ovum oleh dua spermatozoa.
ciri-ciri dari gemelli dizigotik sebagai berikut.
1. Jenis kelamin sama atau berbeda
2. Paras muka dan bentuk tubuh mirip dengan saudara kandung yang lain
3. Sidik jari tangan dan kaki berbeda
4. Plasenta dua buah atau bergabung menjadi satu dan sukar dibedakan
5. Selaput ketuban terdiri dari dua amnion dan dua korion

IV. Patofisiologi
Gemelli dizigotik berarti dua ovum matang dalam waktu bersamaan, lalu dibuahi
oleh sperma sehingga kedua ovum menhalami pembuahan dalam waktu yang bersamaan.
Sedangkan gemelli monozigotik berarti satu ovum yang dibuahi sperma, lalu membelah
menjadi dua. Masa pembelahan tersebut yang akan berpengaruh pada kondisi bayi kelak.
Masa pembelahan ovum terbagi dalam empat waktu, yaitu 0 – 72 jam, 4 – 8 hari,
9 – 12 hari, dan 13 hari atau lebih. Berikut adalah penjelasan mengenai pembelahannya.
1. Pembelahan pertama, akan terjadi diamniotik atau rahim punya dua selaput ketuban
dan dikorionik atau rahim punya dua plasenta.
 2. Pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta.
Pada kondisi tersebut, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak makanan,
sementara bayi satunya tidak sehingga perkembangan bayi bisa terhambat.
3. Pembelahan ketiga, selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuh, tapi
bayi masih membelah dengan baik.
4. Pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu selaput ketuban,
sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar. Waktu pembelahan yang
lama mengakibatkan ovum menjadi berdempet. Biasanya kembar siam terjadi pada
monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari.
Dari keempat pembelahan tersebut, pembelahan yang terbaik adalah pembelahan
pertama karena bayi dapat membelah dengan sempurna. Akan tetapi, keempat
pembelahan tersebut tidak dapat diatur waktunya. Faktor yang dapat mempengaruhi
proses pembelahan dan kondisi yang mungkin bisa menjadi pembelahan tidak sempurna,
biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi, dan masalah lingkungan.

V. Pertumbuhan Janin
Berat janin pada kehamilan gemelli lebih kecil daripada janin yang lahir dari
kehamilan tunggal pada usia kehamilan yang sama yang disebabkan plasenta yang relatif
kecil pada gemelli. Rata-rata berat badan janin gemelli 2400 gram. Perbedaan berat badan
antara masing-masing janin pada kehamilan gemelli dapat disebabkan karena sebagai
berikut.
1. Gemelli dizigotik, kemungkinan terdapat :
a. Salah satu plasenta terletak pada ruangan yang cukup dan banyak pembuluh darah
b. Janin yang mati dapat diresorbsi (kalau pada kehamilan muda) atau pada
kehamilan agak tua janin jadi gepeng disebut fetus papyraseus atau kompresus
2. Gemelli monozigotik, kemungkinan terdapat :
a. Perbedaan tempat melekat plasenta di uterus dengan suplai darah yang berbeda
b. Insersi marginalis tali pusat dari satu janin sehingga tidak memperoleh cukup
darah dari plasenta
c. Anastomosis pembuluh darah antara sirkulasi plasenta, transfusion syndrome
terjadi pada plasenta monokorionik monozigotik dimana terjadi anastomosis
pembuluh darah plasenta sehingga dapat terjadi acardiacus atau fetus papyraceus
(salah satu fetus tidak berkembang, tak terbentuk, mengkerut, dan rata). Janin
yang mendapat darah lebih banyak terdapat hidramnion, polisitemia, edema, dan
pertumbuhan janin yang baik, sedangkan janin kedua kecil, menderita anemia,
dehidrasi, oligohidramnion, dan mikokardia.

VI. Diagnosis
 Cara menegakkan diagnosis gemelli meliputi anamnesis, inspeksi, palpasi, dan
auskultasi dengan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan dengan palpasi sering
mengalami kesulitan karena janin yang tidak seberapa besar, cairan amnion yang sering
berlebihan dan tegangnya dinding perut.
Umumnya, plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi
sehingga dapat meragukan dengan molahidatidosa. Tanda dan gejala pada kehamilan
kembar adalah adanya distensi uterus berlebihan sehingga melewati batas toleransi dan
seringkali terjadi partus prematurus, mual dan muntah berat karena HCG meningkat, dan
kebutuhan ibu akan makanan yang bertambah.
A. Anamnesis
1. Perut lebih buncit dari semestinya tua kehamilan
2. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
3. Uterus terasa lebih cepat membesar
4. Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar dalam keluarga
5. Telah mendapat pengobatan infertilitas
6. Penambahan berat badan ibu berlebihan yang tidak disebabkan obesitas atau
edema
B. Inspeksi dan Palpasi
1. Pada pemeriksaan pertama dan ulang ada kesan uterus lebih besar dan cepat
tumbuhnya dari biasa
2. Teraba gerakan-gerakan janin lebih banyak
3. Banyak bagian-bagian kecil teraba
4. Teraba 3 bagian besar janin
5. Teraba 2 balotemen
C. Auskultasi
Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan
perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau sama-sama dihitung dan
berselisih 10.
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan USG
Pemeriksaan ini akan terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1 atau 2
kantong amnion. Diagnosis dengan USG setelah kehamilan 6-8 minggu dapat
menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong
gestasional yang terlihat.
2. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan ini sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa gemelli
karena vahay cahaya penyinaran.
3. Elektrokardiogram Fetal
 Diperoleh dua EKG yang berbeda dari kedua janin.
VII. Letak dan Presentasi Janin
Kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin.
Janin yang kecil dan biasanya banyak cairan ketuban maka sering terjadi perubahan letak
dan presentasi. Berikut adalah kemungkinan letak dan presentasi gemelli yang sering
dijumpai.
1. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47 %).
2. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38 %).
3. Keduanya presentasi bokong (8-10 %).
4. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3 %).
5. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2 %).
6. Keduanya letak lintang (0,2-0,6 %).
7. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya karena dapat terjadi kunci-
mengunci (interlocking)

VIII. Diagnosis Banding

1. Hidramnion dapat menyertai kehamilan kembar dan dapat ditentukan dengan
pemeriksaan fisik maupun USG
2. Kehamilan dengan mioma uteri, ditentukan dengan auskultasi untuk menentukan
terdapatnya dua denyut jantung dan pemeriksaan USG
3. Molahidatidosa karena produksi HCG yang tinggi yang disebabkan oleh plasenta
yang besar atau adanya 2 plasenta dalam satu kehamilan

IX. Penanganan dalam Kehamilan

A. Antepartum
1. Pemeriksaan kehamilan setiap 2 minggu pada usia kehamilan 34 – 36 minggu
2. Pemeriksaan kehamilan setiap minggu pada usia kehamilan >36 minggu
3. Pertumbuhan janin dipantau dengan USG setiap 3 – 4 minggu yang dimulai pada
usia kehamilan 20 minggu, untuk menentukan kemungkinan adanya gangguan
pertumbuhan fetus, kelainan kongenital, deteksi kembar siam, perbandinan berat
janin, dan presentasi fetus.
4. Perhatikan pergerakan bayi terutama setelah umur kehamilan 32 minggu
5. Mengurangi aktivitas dan perbanyak istirahat. Kehamilan kembar dapat membuat
keadaan tidak nyaman karena uterus yang jadi lebih besar, istirahat akan
menolong untuk meningkatkan energi dan aliran darah ke plasenta meningkat
sehingga pertumbuhan janin lebih baik
6. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah
B. Saat Persalinan
 Cara persalinan yang terencana harus mempertimbangkan letak dan presentasi
masing-masing janin. Persalinan pervaginam harus diusahakan jika tidak ada
kontraindikasi.
1. Jika pertama:
a. Siapkan peralatan resusitasi dan perawatan bayi
b. Pasang infus dan cairan intravena
c. Pantau keadaan janin dengan auskultasi DJJ, jika terdapat kelainan DJJ
(kurang dari 110 x / menit), curigai adanya gawat janin.
d. Periksa presentasi janin
 Jika presentasi kepala usahakan persalinan spontan dan monitor persalinan
dengan partograf
 Jika presentasi bokong merupakan indikasi untuk dilakukan SC
 Jika letak lintang, lakukan SC
 Tinggalkan klem pada ujung maternal tali pusat dan jangan melahirkan
plasenta sebelum janin kedua dilahirkan.
2. Janin kedua atau janin berikutnya:
a. Segera setelah bayi pertama lahir, lakukan pemeriksaan berikut:
 Palpasi abdomen untuk menentukan letak janin kedua atau berikutnya
 Jika perlu lakukan versi luar agar janin kedua, janin letak memanjang
 Pemeriksaan DJJ
b. Lakukan pemeriksaan dalam vagina untuk menentukan:
 Presentasi janin kedua
 Keutuhan selaput ketuban
 Adanya prolapsus tali pusat

X. Komplikasi
Komplikasi obstetrik yang sering didapatkan pada kehamilan kembar meliputi
polihidramnion, hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan ketuban pecah dini, presentasi
janin abnormal, dan prolaps tali pusat. Secara umum, komplikasi tersebut dapat dicegah
dengan perawatan antenatal yang baik.
1. Prematuritas, lamanya kehamilan akan semakin pendek dengan bertambahnya jumlah
janin di dalam uterus. Kebanyakan memerlukan perawatan pada neonatal intensive
care unit (NICU).
2. Hyalin Membrane Disease (HMD) atau Respiratory Distres Syndrom (RDS), bayi
kembar gagal nafas pada bayi prematur yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35
minggu.
3. Asfiksia saat kelahiran/depresi napas perinatal
4. Vanishing Twin Syndrome, satu janin yang meninggal atau sirna (vanish) dan
kehamilan berlanjut sebagai kehamilan tunggal ataupun 21-63% konsepsi kembar
meninggal atau sirna (vanish) pada trimester kedua
 5. Kelainan kongenital/akardia/rangkaian perfusi balik arteri pada janin kembar (twin
reverse-arterial-perfusion/TRAP), darah arteri yang sudah terpakai dan mencapai
kembar resipien cenderung mengalir ke pembuluh-pembuluh iliaka sehingga hanya
memberi perfusi bagian bawah tubuh sehingga menyebabkan gangguan pertumbuhan
dan perkembangan tubuh bagian atas.
6. Twin-to-twin Transfusion Syndrome, darah ditransfusikan dari satu kembaran (donor)
ke dalam vena kembaran lainnya (resipien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi
anemik dan pertumbuhannya terganggu, sementara resipien menjadi polisitemik dan
mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops
fetalis.
7. Kembar siam, apabila pembentukan kembar dimulai setelah cakram mudigah dan
kantung amnion rudimenter sudah terbentuk dan apabila pemisahan cakram mudigah
tidak sempurna
8. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR), semakin banyak jumlah janin yang
terbentuk, maka kemungkinan terjadinya IUGR semakin besar

XI. Prognosis
Komplikasi pada ibu akibat kehamilan kembar lebih sering daripada kehamilan
tunggal seperti hiperemesis gravidarum maupun pre-eklampsia. Kebanyakan kembar
adalah prematur, mortalitas bayi menjadi lebih tinggi daripada mortalitas kelahiran
tunggal.
Kembar monoamniotik mempunyai kemungkinan lebih tinggi untuk terjerat tali
pusat yang dapat menyebabkan asfiksia. Persalinan kembar kedua kemungkinan lebih
sulit karena mungkin berada dalam presentasi abnormal, mungkin kontraksi uterus
menurun, atau serviks mulai menutup pasca kelahiran kembar pertama. Kembar dengan
IUGR beresiko tinggi untuk mengalami hipoglikemia.