KEHAMILAN GANDA

ISMAIL SALIM
030.10.137

Identitas

Nama penderita : Ny. K

Umur

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

Alamat

: 31 tahun

: Ibu Rumah Tangga

: Jl. Palmerah Utara II
RT11/16

Status

: Menikah

Nama Suami

: Tn. B

Tanggal Masuk

: 24 Agustus 2016

Ruang

: Pulau Bunyu

Kelas

: BPJS

Keluhan utama
Mules-mules disertai keluar lendir dan darah sejak 5 jam SMRS

RPS

GIIIP2A0
hamil 19-20
minguu

Mules-mules
disertai lendir
dan darah

Hamil kembar

Pusing dan
lemas

Rujukan dari RS
dengan KPD

ANC
Pemeriksaan kehamilan dilakukan di bidan, oleh pasien dilakukan
setiap bulan. Setiap kali periksa ke bidan pasien mendapat
multivitamin dan zat penambah darah.

Riwayat obstetri
GI

perempuan (8 tahun), berat badan lahir 2900 gram, melahirkan di rumah

sakit, pervaginam (vaccum).
G2

perempuan (5 tahun), berat badan lahir 4000 gram, melahirkan di rumah

sakit, seksio sesarea atas indikasi ketuban pecah dini.
G3

hamil sekarang

RPD dan RPK

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Penyakit Paru

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat menstruasi
Menarche
Siklus menstruasi

: 13 tahun
: 28 hari

Lama menstruasi : 7 hari

Riwayat perkawinan
Pasien menikah yang pertama kali dengan suami sekarang. Usia
pernikahan 9 tahun.

Riwayat KB
Pasien pernah memakai KB sebelumnya yakni Pil selama 3
bulanan

Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum:

tampak lemas

Kesadaran

compos mentis

Vital Sign

Tensi

: 120/70 mm/Hg

Nadi

: 80 x/menit

RR : 18 x/menit

Suhu

TB : 150 cm

BB : 64 kg

: 36,6 0C

Pemeriksaan fisik

Status Internus

Kepala :

Mesocephale

Mata

Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik(-/-)

Mulut

Bibir sianosis (-), bibir kering (-)

Leher

Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)

Kulit

Mamae :

Simetris, membesar, hiperpigmentasi areola mamae (+/+),

kencang, papila mamae menonjol (+/+)

Turgor baik, ptekiae (-)

Pemeriksaan fisik

Paru
Inspeksi

Hemithorax dextra dan sinistra simetris

Palpasi

Stemfremitus dextra dan sinistra sama

Perkusi

Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi:

Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Jantung
Inspeksi

Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

Redup, batas-batas jantung tidak dapat ditentukan karena

terhalang oleh pembesaran pada mamae

Auskultasi:

Suara jantung I dan II murni, reguler, suara tambahan (-)

Pemeriksaan fisik
Abdomen
Inspeksi : Perut membuncit, striae gravidarum (+), hiperpigmentasi linea
alba (+), terlihat gerakan janin.
Palpasi : teraba bagian-bagian janin
Dopler : DJJ I : 122 x/menit
DJJ II : ?

Extremitas :
Superior Inferior
Oedem -/- -/Varises -/- -/Reflek fisiologis +/+ +/+
Reflek patologis -/--/-

Status obstetri
Inspeksi
:
Perut membuncit, striae gravidarum (+),
hiperpigmentasi linea alba (+)
Palpasi

Leopold I

Teraba 2 bagian besar, lunak.

Leopold II :
Pengembangan uterus sejajar dengan kontur tubuh ibu (situs
= membujur).
Teraba 1 tahanan memanjang di sebelah kanan kesan punggung anak.
Leopold III :

Teraba 1 bagian bulat, besar, keras, bisa digoyang.

Leopold IV :
Konfigurasi tangan saat mendindingi kepala janin berbentuk
konvergen.

Status obstetri
His
TFU
Auskultasi

: Sering
: 20 cm
: DJJ I : 122 x/menit
DJJ II : ?

Genitalia
Externa
(-)

: air ketuban (+), lendir darah (+), vulva oedem

Interna: mukosa vagina licin, portio kuncup, tebal lembut,

ketuban (-).

Laboratorium

Hb

8,9

gr/dl

Hematokrit

27

Leukosit

Trombosit

:
:

17.500

/uL

131.000

/uL

GDS

73

gr/dL

Golongan darah

Pemeriksaan serologis :

HbsAg (-)

USG
Bayi 1
BPD

: 5.56 cm sesuai 23W2D

FL

: 3.71 cm sesuai 21W1D

HL

: 19.8 cm sesuai 22W2D

AC

: 17.4 cm sesuai 21W2D

TBJ

: 487 gr

USG
Bayi 2
BPD

: 5.46 cm sesuai 22W2D

FL

: 3.62 cm sesuai 21W3D

HL

: 20.1 cm sesuai 22W1D

AC

: 5.46 cm sesuai 22W2D

TBJ

: 461 gr

Resume
Pasien G3P2A0 usia 31 tahun hamil 19-20 minggu datang
membawa rujukan bidan dengan hamil kembar. Mules-mules
sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit disertai keluar darah dan
lendir pervaginam. Pasien juga mengeluh sering pusing dan
badan terasa lemas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
konjungtiva pucat (+), palpasi abdomen teraba 2 bagian besar,
konsistensi lunak, pengembangan uterus sejajar dengan kontur
tubuh ibu, konfigurasi tangan saat mendindingi kepala janin
berbentuk konvergen. Pada pemeriksaan vaginal toucher
didapatkan mukosa vagina licin, portio kuncup, tebal lembut,
ketuban (-). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 8.9
gr/dL.

Diagnosa

G3P2A0, gravida 22-23 minggu, janin

dua hidup intra uterin, letak kepala
punggung kanan,
pecah dini.

dengan ketuban

Prognosis
Kehamilan
Persalinan

: ad bonam
: dubia ad bonam

Tatalaksana
Non medikamentosa
Pasien dirawat inap dan
tirah baring
Pemberian infus RL 20
tts/menit

Dilakukan pengawasan
dengan baik:
Keadaan umum
Tekanan darah

Pemberian oksigen kanul

3 lt/menit

Pernapasan

Pasang kateter menetap

untuk monitoring cairan.

Suhu

Nadi
His
Djj

Medikamentosa
Pemberian duvadilan 2 ampul di damalam infus
Pemberian amoxicillin 3x1 vial
Pemberian utogenta 1x200 mg per oral

Edukasi

Memberitahu kepada pasien mengenai bahaya terhadap

bayi tentang kemungkinan berat janinnya yang kecil dan
resiko bayi premature yaitu organ tubuh yang belum
sempurna dan prognosa untuk bertahan hidup kecil.
Memberitahu kepada pasien mengenai bahaya terhadap
dirinya.
Memberitahu pasien tentang terminasi kehamilan yang
akan terjadi.

Analisa kasus
Pasien seorang wanita berusia 31 tahun dengan
GIIIP2A0hamil 19-20 minggu dengan kehamilan kembar.
Peluang hamil kembar berhubungan dengan usia dan
puncaknya pada usia 35-39 tahun. Karena perempuan
berusia dia atas 30 tahun menghasilkan folicle
stimulating hormone (FSH) lebih banyak dibandingkan
dengan usia muda dan perempuan dengan FSH yang
tinggi bisa melepaskan lebih dari satu sel telur dalam
sebuah siklus. Selain itu wanita yang telah hamil satu
kali atau lebih sebelumnya, terutama kehamilan
kembar meningkatkan risiko hamil kembar

Analisa kasus
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah
120/80 mmHg, nadi 80 x/menit, pernapasan 18
x/menit, dan suhu 36,6oC menandakan bahwa tidak
terdapat gangguan pada fungsi alat-alat vital tubuh
dalam memenuhi fungsi sirkulasi, respirasi, dan
termoregulasi.

Analisa kasus
Pada pemeriksaan konjungtiva didapatkan pucat dan
hasil laboratorium didapatkan kadar Hb 8,9 gr/dL.
Penurunan sedang kadar hemoglobin yang dijumpai
selama kehamilan pada wanita sehat yang tidak
mengalami defisiensi besi atau asam folat disebabkan
oleh penambahan volum plasma yang relatif lebih
besar daripada penambahan massa hemoglobin dan
volum sel darah merah (Hemodilusi Relatif).

Analisa kasus
Pada pemeriksaan vaginal toucher didapatkan selaput
ketuban (-), menandakan bahwa pasien mengalami
ketuban pecah dini. Pada kehamilan kembar terjadi
distensi uterus yang berlebihan, sehingga
menimbulkan adanya ketegangan rahim secara
berlebihan. Hal ini terjadi karena isi rahim yang lebih
besar dan kantung (selaput ketuban) relatif kecil
sedangkan di bagian bawah tidak ada yang menahan
sehingga mengakibatkan selaput ketuban tipis dan
mudah pecah.

Pengertian
Kehamilan multiple atau ganda dengan 2
janin atau lebih dalam kandungan.
*apabila 2 ovum dibuahi (dizigot)
1 ovum yang dibuahi (monozigot)

Epidemiologi
Di Amerika selama 25 tahun terakhir trs
meningkat. Angka insidensi 1 dalam 90 kasus.
Dikaitkan dg penggunaan obat2an fertilitas, ras,
herediter, usia, paritas
Di Indonesia 50% bayi kembar lahir dg BB
<2500 gram. Frekuensi dizigot 70% dan
monozigot 30%

Etiologi

RAS

Umur

Paritas

Obat-obatan
induksi ovulasi
dan hormone
gonad

Genetik

Fertilisasi in vitro

Faktor Resiko

Ras
herediter
Usia &
paritas

Kulit putih 1 pada 100 kehamilan

Kulit hitam 1 pada 80 kehamilan

Ibu dg riwayat kembar dizigot 1 per 58

kehamilan
Ayah dg riwayat kembar dizigot 1 per 116
kehamilan

37 tahun lonjakan hormon

Status Nutrisi

Besar dan tinggi 20-30% dibanding ibu

kurus dan pendek

Pituitary
Gonadotropin

Level FSH

Terapi
infertilitas

Clomiphene Citrate
hMG lonjakan Estradiol
Teknik ART (Assisted Reproductive
Technology) in vitro 2-4 embrio

Jenis jenis
Kehamilan
Ganda

Kehamilan
dizigotik

Fertilisasi 2
ovum

Kehamilan
monozigoti
k

Fertilisasi 1
ovum

Perbedaan jenis-jenis kehamilan

ganda

Tanda dan Gejala Kehamilan Ganda

Distensi uterus melebihi toleransi
Mual muntah yg hebat lonjakan hCG
Teraba 3 atau lebih bagian besar tubuh
Auskultasi lebih dr 1 jenis denyut
Terlihat anemis karena kebutuhan nutrisi lebih
tinggi

Pertumbuhan janin
BB lebih ringan 100 gram dari janin tunggal
BB pada ganda umunya 2500 gram, triplet
<2000 gram, quadriplet 1000 gram
BB masing2 berbeda sekitar 50-100 gram

Letak dan Presentasi Janin

Kedua janin dalam letak membujur, presentasi
kepala (44,47%)
Letak membujur, presentasi kepala bokong
(37-38%)
Presentasi bokong keduanya (8-10%)
Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)
Letak lintang dan bokong (1,5-2%)
Letak lintang keduanya (0,2-0,6%)
Letak kunci mengunci atau interlocking

DIAGNOSIS
Pemeriksaan Klinis
1. Anamnesis : riwayat kehamilan ganda, penggunaan obat,
keluhan seperti sesak, kaki bengkak perut besar
2. Palpasi : TFU tidak sesuai dg umur kehamilan
3. Auskultasi : ada perbedaan frekuensi bunyi jantung sekurangkurangnya 10x/menit
Penunjang
1. USG : Usia 6-7 minggu dpt didiagnosis
2. Radiologi jarang digunakan
3. Laboratorium : hCG tinggi karena ada dua plasenta
4. Biokimia : kadar gonadotropin lebih tinggi

Diagnosis Banding
Elevasi uterus karena distensi vesika urinaria ataupun
rectum penuh
HPHT tidak tepat sehingga ukuran uterus menadi
tidak sesuai dengan usia kehamilan
Hidroamnion
Molahidatidosa
Myoma uteri
Tumor abdomen seperti tumor fibroid uterus dan
tumor ovarium
Fetal makrosomia

Komplikasi

Abortus

Mortalitas perinatal

Berat badan lahir rendah

Persalinan premature

Retardai pertumbuhan janin

Malformasi

Twin to twin transfusion

syndrome

Hipertensi yang diinduksi atau

diperberat oleh kehamilan

Anemia maternal karena

kehilangan darah yang akut

Defisinsi zat besi

Defisiensi folat

Kelainan plasenta seperti plasenta previa atau solusio plasenta

Pedarahan maternal misalnya (Antonia uteri)

Kelainan tali pusat (prolapses funikuli, pemuntiran vasa previa

Hidramnion

Presentasi janin yang abnormal

Penatalaksanaan Kehamilan ganda

Pemeriksaan kehamilan setiap 2 minggu pada usia kehamilan 3436 minggu
Pemeriksaan kehamilan setiap minggu pada usia kehamilan >36
minggu
Pertumbuhan janin harus dipantau dengan USG setiap 3-4
minggu dimulai dari kehamilan 20 minggu
Istirahat baring dianjurkan untuk meningkatkan aliran darah ke
plasenta, sehingga pertumbuhan janin menjadi lebih baik
Pemberian asam folat 5 mg dan satu tablet fe setiap hari untu
kemnghindari kemungkinan anemia

Penatalaksanaan intrapartum
Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak
ada komplikasi, dapat dilakukanpartus pervaginam.
Jika presentasi janin kepala-bokong, janin pertama
dapat partus pervaginam dan pada janin kedua dapat
dilakukan versi luar sehingga presentasinya menjadi
kepala kemudian dilakukan partus pervaginam atau
dilakukan persalinan sungsang. Jika padapresentasi
janin pertama bukan kepala, kedua janin dilahirkan
per abdominam.

Penatalaksanaan proses persalinan

Kala I diperlakukan seperti biasa bila bayi I letaknya
memanjang. Karena sebagian besar persalinan
kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedativa
perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan
untuk memperpendek kala II dan megurangi tekanan
pada kepala bayi.

Penatalaksanaan proses persalinan

Setelah bayi I lahir, segera dilakukan pemeriksaan
luar dan vaginal untuk mengetahui letak dan keadaan
janin II. Bila janin dalam letak memanjang, selaput
ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan
perlahan-lahan untuk menghindarkan prolaps funikuli.
Ibu dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan
terkendali pada fundus uteri, agar bagian bawah janin
masuk dalam panggul. Janin II turun dengan cepat
sampai ke dasar panggul dan lahir spontan karena
jalan lahir telah dilalui bayi I.

Interval kelahiran
Tenggang waktu antara lahirnya bayi I dan bayi II
antara 5 sampai 15 menit, dengan waktu rata-rata 11
menit. Kelahiran bayi II kurang dari 5 menit setelah
bayi I lahir, dengan tindakan yang cepat ini dapat
menimbulkan trauma persalinan pada bayi. Kelahiran
bayi II lebih dari 30 menit dapat menimbulkan
insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya
volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta
sebelum bayi II dilahirkan.

Daftar Pustaka

Anonymous. Multiple Pregnancy and Birth. America : American Society for reproductive medicine:
2012

Cunningham, FG et al. Williams Obstetrics 22nd edition. Multifetal Gestation. 2005. USA. McGrawHill Companies,inc.

DeCherney, Alan H. pernoll, Martin L. Current Obsttric & Gynecology Diagnosis & Treatment. 8th
edition. 1994. USA, Appleton & Lange

Llewellyn-Jones, Derek. Dasar-dasar obstetric dan ginekologi. Edisi 6. Kehamilan Multipel. Jakarta :
hipokrates. 2001

Kazandi, Mert & Volkan Turan. Multiple Pregnancies and Their Complications. Journal of Turkish
Society of Obstetrics and Gynecology. Vol 8. Turkish : 2011

Royal College of Physicians of Ireland. Clinical Practice Guideline Manajemen of Multipel

Pregnancy. Institute of Obstetricians & Gynaecologist. Royal College of Physicians of Ireland. 2014

Norwitz E, Schorge J. kehamilan Kembar. At a Glance Obstetri & Ginekologi. Edisi 2. Jakarta :
Erlangga 2010

CME Obgyn Unpad. Panduan Praktik Klinis Obsteti & Ginekologi. Bandung : RSUP. Dr. Hasan
Sadikin.

Sastrawinata S, et all. Ilmu Kesehatan Reproduksi. Obstetric patologi. Edisi 2. 2003. Jakarta : ECG

Kapita Selekta Kedokteran. Edisi IV. Jakarta : Media Aesculapius. 2014

Terimakasih .