HERNIA
Disusun oleh :
Andrian Astoguno Bayu P.
03010029
Pembimbing :
Dr. Fanny Indarto, Sp.B
Hernia merupakan penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian lemah dari
dinding rongga bersangkutan. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia.
Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau kongenital dan hernia
dapatan atau akuisita. Berdasarkan letaknya, hernia diberi nama sesuai dengan lokasi
1
BAB II
LANDASAN TEORI
I.
EMBRIOLOGI
Pada pria, ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole
II.
ANATOMI
STRUKTUR DINDING ANTERIOR ABDOMEN
Lapisan-lapisan dinding abdomen terdiri dari (luar ke dalam):6
1. Kulit
2. Fascia superficialis, terdiri dari fascia camperi dan fascia scarpae
3. Otot dinding anterior abdomen, antara lain: muskulus obliquus externus
abdominis, muskulus obliquus internus abdominis, muskulus transversus
abdominis
4. Fascia transversalis
5. Lemak extraperitoneal
6. Peritoneum parietale
Seperti pada gambar dibawah ini
thoracica
externa
CANALIS INGUINALIS6
Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang mnembus bagian
bawah dinding anterior abdomen dan terdapat pada kedua jenis kelamin. Pada
laki-laki, saluran ini merupakan tempat lewatnya struktur-struktur yang
berjalan dari testis ke abdomen dan sebaliknya. Pada perempuan, saluran ini
dilalui oleh ligamentum teres uteri (rotundum) yang berjalan dari uterus ke
10
labium majus pudendi. Selain itu, saluran ini dilewati oleh nevus ilioinguinalis
baik laki-laki maupun perempuan.
Canalis inguinalis panjangnya sekitar 1.5 inci (4cm) pada orang
dewasa dan terbentang dari anulus inguinalis profundus (lubang berbentuk
oval terletak sekitar 1.3cm diatas ligamentum inguinale pada pertengahan
antara sias dan symphisis pubica) pada fascia transversalis, berjalan ke bawah
dan medial sampai anulus inguinalis superficialis (lubang berbentuk segitiga)
pada aponeurosis obliquus externus abdominis. Canalis inguinalis terletak
sejajar dan tepat diatas ligamentum inguinale.
11
paling
bawah
muskulus
obliquus
internus
FUNIKULUS SPERMATIKUS6
Funikulus spermatikus berawal pada anulus inguinalis profundus yang
terletak lateral terhadap arteria epigastrica inferior dan berakhir di testis.
Struktur-struktur pada funikulus spermatikus adalah sebagai berikut: 1. Vas
deferens, 2. Arteria testikularis, 3. Vena testikularis, 4. Pembuluh limfatik
testis, 5. Saraf-saraf otonom, 6. Prosessus vaginalis (sisa), 7. Arteria
cremasterica, 8. Arteria ductus deferentis, dan 9. Ramus genitalis nervus
genitofemoralis yang menyarafi muskulus cremaster.
13
TRIGONUM HESSELBACH
Trigonum Hesselbach merupakan daerah dengan batas:
Dasarnya
dibentuk
oleh
fascia
transversalis
yang
diperkuat
serat
14
Hesselbach disebut sebagai hernia direk, sedangkan hernia yang muncul lateral
dari trigonum ini adalah hernia indirek.
BAB III
HERNIA
DEFINISI HERNIA
Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau
bagian yang lemah dari dinding yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut
menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding
perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia.1,4,5
EPIDEMIOLOGI HERNIA
Sekitar 75% hernia terjadi di sekitar lipat paha, berupa hernia inguinal direk,
indirek, serta hernia femoralis; hernia insisional 10%, hernia ventralis 10%, hernia
umbilikalis 3%, dan hernia lainnya sekitar 3%.1
15
Sebagian besar hernia inguinalis terjadi pada pria (90%). Sementara wanita
memiliki resiko tiga kali lebih besar untuk mengalami hernia femoralis. Hernia
indirek lebih banyak muncul pada sisi kanan. Alasannya adalah karena testis kiri lebih
dulu turun dari retroperitonel ke skrotum dibanding testis kanan, sehingga obliterasi
kanalis inguinalis kanan terjadi lebih akhir. Pada kasus terjadinya hernia indirek kiri,
50% kasus akan disertai dengan hernia indirek kanan.4
Pada bayi dan anak-anak hernia lebih sering terjadi pada anak dengan riwayat
lahir prematur. Hernia inkarserata muncul pada 9%-20% kasus dan lebih sering
muncul pada bayi yang berumur kurang dari enam bulan, umumnya dapat mengalami
reduksi spontan dan harus segera dilakukan operasi repair elektif. Penelitian
menunjukkan bahwa operasi elektif memiliki komplikasi lebih minimal dibandingkan
dengan operasi emergensi, terutama pada bayi dengan berat lahir rendah. Operasi
elektif harus segera dilakukan untuk mencegah terjadinya re-inkarserata.1,4
KLASIFIKASI HERNIA
Hernia terdiri dari beberapa bagian, yaitu:4
1. Kantong hernia
Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua hernia
memiliki kantong, misalnya hernia insisional, hernia adipose, hernia intertitialis.
2. Isi hernia
Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya
usus,ovarium dan jaringan penyangga usus (omentum).
3. Pintu hernia
Merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia.
4. Leher hernia
Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia.
5. Locus minoris resistance (LMR).
Menurut sifatnya hernia dibagi menjadi 4, yaitu :
1. hernia reponibel
16
yaitu bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan
masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala
obstruksi usus.
17
Apabila sebagian dinding kantong hernia terbentuk dari organ yang merupakan isi
hernia seperti caecum, kolon sigmoid atau kandung kemih, disebut hernia geser.
Hernia geser dapat terjadi karena isis kantong berasal dari organ yang letaknya
retroperitoneal. Alat bersangkutan tidak masuk ke kantung hernia, melainkan tergeser
dari retroperitoneal.
18
5.
6.
7.
8.
9.
Lapisan
groin adalah kulit dan
subkutan,
20
pembukaan dari aponeurosis m. obliquus eksternus yang terletak superior dan sedikit
lateral dari tuberkulum pubikum.7
21
22
kanalis tersebut. Namun dalam beberapa hal, sering kali kanalis ini tidak menutup.
Karena testis kiri turun lebih dahulu maka kanalis kanan lebih sering terbuka. Dalam
keadaan normal kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.
Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi), akan timbul
hernia inguinalis kongenital. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup namun
karena lokus minoris resistensie maka pada keadaan yang menyebabkan peninggian
tekanan intra abdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul
hernia inguinalis lateralis akuista.
Etiologi
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab
yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada lelaki
ketimbang perempuan. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu
masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh
kantong hernia dan isi hernia. Selain itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong
isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu.1,9
Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya
hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur
m.oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika
berkontraksi dan adanya fasia transversa yang kuat yang menutupi trigonum
Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini
dapat menyebabkan terjadinya hernia.1,5
Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis
antara lain:1,2
1. Kelemahan aponeurosis dan fasia tranversalis,
2. Prosesus vaginalis yang terbuka, baik kongenital maupun didapat,
3. Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik, hipertrofi prostat,
konstipasi, dan asites,
4. Kelemahan otot dinding perut karena usia,
5. Defisiensi otot,
24
26
hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat
ditentukan apakah hernia ini dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat
direposisi, pada waktu jari masuk berada dalam anulus eksternus, pasien diminta
mengedan. Kalau ujung jari menyentuh hernia berarti hernia inguinalis lateralis,
namun bila bagian sisi jari yang menyentuhnya adalah hernia inguinalis medial. 1,10
Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak
dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan ada
nya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus.1
28
30
31
33
serat polyester Dacron. Berpori-pori dan lebih lemas, mempunyai tekstur berbutirbutir
untuk mencegah penggelinciran, dan hanya mempunyai kecenderungan minimal
untuk melengkung jika dibengkokkan ke dua arah sekaligus.4
Komplikasi
Komplikasi hernia dapat terjadi mulai dari inkarserata sampai Strangulata
dengan gambaran klinik dari kolik sampai ileus dan peritonitis. Komplikasi operasi
hernia dapat berupa cedera vena femoralis, nervus ilioinguinalis, nervus iliofemoralis,
duktus deferens, atau buli-buli. Nervus ilioinguinalis harus dipertahankan sejak
dipisahkan karena jika tidak maka dapat timbul nyeri pada jaringan parut setelah
jahitan dibuka.1,16
Nyeri pasca herniorhaphy juga disebut "inguinodynia" yang biasanya
disebabkan oleh kerusakan saraf, jepitan saraf oleh jaringan parut, mesh atau jahitan,
neuroma, jaringan parut, misplace mesh, mesh yang mengeras (meshoma), infeksi,
rekurensi hernia, penyempitan cincin inguinal di sekitar korda spermatika, dan
periostitis.4,16
Komplikasi dini pasca operasi dapat pula terjadi, seperti hematoma, infeksi
luka, bendungan vena, fistel urine atau feses, dan residif. Komplikasi jangka panjang
dapat berupa atrofi testis karena lesi arteri spermatika atau bendungan pleksus
pampiniformis dan residif.16
Prognosis
34
Prognosis hernia inguinalis lateralis pada bayi dan anak sangat baik. Insiden
terjadinya komplikasi pada anak hanya sekitar 2%. Insiden infeksi pascah bedah
mendekati 1%, dan recurent kurang dari 1%. Meningkatnya insiden recurrent
ditemukan bila ada riwayat inkarserata atau strangulasi.4
Insiden hernia yang residif bergantung pada usia pasien, letak hernia, teknik
hernioplasti yang dipilih dan cara melakukannya. Hernia inguinalis indirek pada bayi
sangat jarang residif. Angka residif hernia inguinalis indirek pada segala usia lebih
rendah bila dibandingkan dengan hernia inguinalis direk atau hernia femoralis.1
HERNIA FEMORALIS
Hernia femoralis pada lipat paha merupakan penonjolan kantong di bawah
ligamentum inguinal di antara ligamentum lakunare di medial dan vena femoralis di
lateral. Hernia ini sering ditemukan pada wanita dibanding laki-laki dengan
perbandingan 2:1 dan pada umumnya mengenai remaja dan sangat jarang pada anakanak. Pintu masuk dari hernia femoralis adalah anulus femoralis, selanjutnya isi
hernia masuk kedalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan vena
femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar dari fosa ovalis di lipat paha.4,5
Hernia femoralis disebabkan oleh peninggian tekanan intraabdominal yang
kemudian akan mendorong lemak preperitonial ke dalam kanalis femoralis yang akan
menjadi pembuka jalan terjadinya hernia. Faktor penyebab lainnya adalah kehamilan
multipara, obesitas dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut. Penderita dengan
hernia femoralis sering mengeluhkan nyeri tanpa pembengkakan yang dapat di palpasi
dalam lipat paha. Nyerinya bersifat nyeri tumpul dan jika telah terjadi obstruksi dapat
menimbulkan muntah dan gangguan konstipasi. Hernia femoralis sering terjadi
inkaserata dan biasanya terjadi dalam 3 bulan atau lebih. Apabila sudah terjadi
35
inkaserata maka penderita akan merasakan nyeri yang begitu hebat dan dapat terjadi
shok. Pembengkakan sering muncul di bawah ligamentum inguinal.1,4,5
Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi herniorafi pada
hernia inguinalis, terutama yang memakai Bassini atau Shouldice yang menyebabkan
fasia transversa dan ligamentum inguinale lebih tergeser ke ventrokranial sehingga
kanalis femoralis lebih luas.1
Diagnosis Banding
Diagnosis banding hernia femoralis antara lain limfadenitis yang sering di
sertai tanda radang lokal umum dengan sumber infeksi di tungkai bawah, perineum,
anus atau kulit tubuh kaudal dari umbilikus. Lipoma kadang tidak jarang dapat
dibedakan dari benjolan jaringan lemak preperitoneal pada hernia femoralis.
Diagnosis banding lain adalah variks tunggal di muara vena safena magna dengan
atau tanpa varises pada tungkai. Konsistensi variks tunggal di fosa ovalis lunak.
Ketika batuk atau mengedan benjolan variks membesar dengan gelombang dan
36
mudah dihilangkan dengan tekanan. Abses dingin yang berasal dari spondilitis
torakolumbalis dapat menonjol di fosa ovalis. Tidak jarang hernia Richter dengan
strangulasiyang telah mengalami gangguan vitalitas isi hernia, memberikan gambaran
nyata yang keluar adalah isi usus bukan nanah.1
Untuk membedakannya, perlunya diketahui bahwa munculnya hernia erat
hubungannya dengan aktivitas, seperti mengedan, batuk, dan gerak lain yang disertai
dengan peninggian tekanan intraabdominal. Sedangkan penyakit lain seperti torsio
testis atau limfadenitis femoralis, tidak berhubungan dengan aktivitas demikian.1
Tatalaksana
Terapi yang dilakukan pada penderita hernia femoralis adalah operasi. Pada
umumnya hernia femoralis cenderung untuk menjadi inkarserasi dan strangulasi.
Prinsip operasi hernia adalah sebagai berikut:
1. Herniotomi dengan eksisi komplit dari kantong hernia
2. Menggunakan benang yang tidak diserap
37
HERNIA UMBILIKALIS4,5
Umbilikus adalah tempat umum terjadinya herniasi. Hernia umblikalis lebih
sering terjadi pada wanita, kegemukan dengan kehamilan berulang-ulang merupakan
prekusor umum. Asites sering mengekserbasi masalah ini. Strangulasi kolon dan
omentum umum terjadi. Ruptura sering terjadi pada sirosis asitik kronik, suatu kasus
dimana diperlukan segera dekompresi portal atau pintas nevus peritoneal secara
darurat.
Hernia umbilikalis umum pada bayi dan menutup secara spontan tanpa terapi
khusus jika defek aponeurosis berukuran 1,5 cm atau kurang. Perbaikan diindikasikan
pada bayi dengan defek hernia yang diameternya lebih besar dari 2,0 cm dan dalam
semua anak dengan hernia umbilikalis yang masih ada pada usia 3-4 tahun.
Perbaikan klasik untuk hernia umbilikalis adalah hernioplasti Mayo. Operasi
terdiri dari imbrikasi vest-over-pants dari segmen aponeurosis superior dan inferior.
Hernia umbilikalis lebih besar, lebih suka ditangani dengan protesis.
38
HERNIA PARAUMBILIKALIS1
Hernia para umbilikalis merupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah
di tepi kranial umblikus, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara spontan
jarng terjadi sehingga dibutuhkan operasi koreksi.
HERNIA VENTRALIS1
Kebanyakan hernia ventralis disebabkan oleh insisi pada tubuh yang
sebelumnya tidak sembuh secara tepat atau terpisah karena tegangan abnormal. Cacat
ini memungkinkan penonjolan suatu hernia dan operasi umumnya direkomendasikan.
Jika cacat ini berukuran kecil atau sedang, maka tindakan ini relatIf jelas dan
memuaskan tetapi apabila hernia ventralsinya besar dan fasianya jelek, merupakan
prognosa yang jelek pada hernia ventralis. Pada umumnya tindakan yang dilakukan
adalah operasi dengan memobilisasi jaringan denga cermat dan untuk mencapai
penutupan langsung primer jika mungkin. Kadang-kadang penggunaan kasa protesis
seperti kasa marlex atau fasia lata diindikasikan.
HERNIA EPIGASTRIKA7
Hernia yang keluar melalui defek di linea alba di antara umbilikus dan
prosesus xiphoideus. Isi hernia berupa penonjolan jaringan lemak preperitoneal
dengan atau tanpa kantong peritoneum.
HERNIA LUMBALIS7
Di daerah lumbal antara iga XII dan krista iliaka, ada dua buah trigonum
masing-masing trigonum kostolumbal superiorn (Grinfelt) berbentuk segitiga terbalik
dan trigonum kostolumbalis inferior atau trigonum iliolumbalis (Petit) berbentuk
39
segitiga. Trigonum Grijfelt di batasi di kranial oleh iga XII, di anterior oleh tepi bebas
m. Obligus internus abdominis, sedangkan tutupnya m. Latisimussdorsi. Trigonum
petit dibatasi di kaudal oleh krista iliaka, di anterior oleh tepi bebas m.obligus
eksternus abdominis, dan posterior oleh tepi bebas m. Latisimuss dorsi. Dasar segitiga
ini adalah m. Oblikus internus abdominis dan tutupnya adalah fasia superfisialis.
Hernia pada kedua trigonum ini jarang dijumpai. Pada pemeriksaan fisik
tampak dan teraba benjolan di pinggang di tepi bawah tulang rusuk XII atau di tepi
kranial panggul dorsal.
Diagnosis di tegakkan dengan memeriksa pintu hernia. Diagnosis banding
adalah hematoma, abses dingin atau tumor jaringan lunak. Pengelolaan terdiri dari
atas herniotomi dan hernioplasti. Pada hernioplasti dilakukan juga penutupan defek.
HERNIA LITTRE1
Hernia yang sangat jarang dijumpai ini merupakan hernia yang mengandung
divertikulum meckel. Hernia Littre dianggap sebagai hernia sebagian dinding usus.
HERNIA SPIEGHELI1
Hernia Spieghel adalah hernia interstial dengan atau tanpa isinya melalui fasia
Spieghel. Hernia ini sangat jarang dijumpai. Biasanya dijumpai pada usia 40-70
tahun, tanpa ada perbedaan antara laki-laki dan perempuan. Biasanya terjadi dikanan
dan jarang bilateral.
Diagnosis ditegakkan dengan ditemukan benjolan di sebelah Mc burney
bagian kanan maupun sebelah kiri pada tepi lateral m. Rektus Abdominis. Isi hernia
dapat terdiri dari usus, omentum atau ovarium.
40
HERNIA OBTURATORIA1
Hernia obturatoria ialah hernia melalui foramen obturatoria. Dapat
berlangsung dalam empat tahap. Mula-mula tonjolan lemak retroperitoneum masuk ke
dalam kanalis obturatorius, disusul oleh tonjolan peritoneum parietal. Kantong hernia
ini mungkin diisi oleh lekuk usus yang dapat mengalami inkaserasi parsial, sering
secara Richter atau total.
Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti ditusuktusuk dan parestesia di daerah panggul, lutut, dan bagian medial paha akibat
penekanan pada n. Obturatorius (tanda howship Romberg) yang patognomonik. Pada
colok dubur atau pemeriksaan vaginal dapat ditemukan tonjolan hernia yang nyeri
yang merupakan tanda (Hoeship Romberg). Pengelolaan bedah dengan pendekatan
transperitoneal atau preperitoneal.
HERNIA PERINEALIS1
Hernia perineal merupakan penonjolan hernia pada perineum melalui defek
dasar panggul dapat terjadi secara primer pada perempuan multipara, atau sekunder
setelah operasi melalui perineum seperti prostaktomi atau reseksi rektum secara
abdominoperineal.
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Tanpak dan
teraba benjolan diperieneum yang mudah keluar masuk dan jarang mengalami
41
HERNIA PANTALON1
Hernia pantalon merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dengan
hernia inguinalis medial pada satu sisi. Kedua kantong hernia dipisahkan oleh vasa
epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. Keadaan ini ditemukan kira
kira 15% dari hernia inguinalis. Diagnosis umum sukar ditegakkan dengan
pemeriksaan klinis dan biasanya sering ditemukan setelah dilakukan operasi.
Pengelolaan seperti biasanya pada hernia inginalis, herniotomi dan hernioplasti.
42
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat, de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2010. p.619 36.
2. Stead LG, et al. First aid for the surgery clerkship, International edition.
Singapore: The Mc Graw-Hill Companies, Inc; 2003. p.307 17.
3. Widjaja, H. Anatomi abdomen. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007.
p.21-5.
4. Schwartz. Hernia Dinding Abdomen. Dalam: Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah,
edisi VI. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000. p.509 18.
5. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TL, et al. Schwartzs Principles of Surgery,
9th edition. United States: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2010. p.2439 43,
2514 38.
6. Mann CV. The Hernias, Umbilicus, Abdominal wall, In : Mann Russel RCG,
Williams NS.Bailey & Loves Short Practice Of Surgery, 22 nd Edition London:
ELBS With Chapmann & Hall; 1995. p.1277 90.
7. Malangoni MA, Rosen MJ. Hernias. Dalam: Townsend. Sabiston textbook of
surgery. 18th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.
8. Snyder CL. Inguinal hernias and hydroceles. Dalam: Comb GW, Murphy JP.
Aschrafts pediatric surgery. 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010. p.669
9. Mansjoer A, Suprohaita, Ika wardhani W. Setiowulan W. Kapita Selekta Edisi ke3, Jilid 3. Jakarta : Media Aesculapius FKUI; 2000. p.313-317
10. Doherty GM. Current Surgical Diagnosis and Treatment, 12th ed. McGraw-Hill;
2006.
11. Abrahamson J. Hernias. Dalam: Zinner MJ, Seymour I, eds. Maingots abdominal
operation, 10th ed. London: Prentice Hall International; 1997. p.479-525
12. Henry T, Maleachi A, Riwanto I. Perbedaan kejadian infeksi dan hitung kuman
antara mesh monofilament dan multifilament makropori serta pure tissue repair
studi eksperimental operasi bersih terkontaminasi in vivo pada tikus wistar (tesis).
Semarang: Universitas Diponegoro: Bagian Bedah; 2007.
43
13. Read RC. Inguinofemoral Herniation: Evolution of repair through the anterior
approach to the groin. Dalam: Zuidema GD, Yeo CJ, eds. Shackelfords surgery of
alimentary tract, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2002. p.101-14.
14. Kaynak B, Celik F, Guner A, et al. Moloney darn repair versus Lichtenstein mesh
hernioplasty for open inginal hernia repair. Surg Today 2007; 37:958-60
15. Amid PK. Lichstenstein tension-free hernioplasty for the repair of primary and
recurrent inguinal hernias. Dalam: Fitzdibbons RJ, Greenburg AG, eds. Nyhus and
Condons Hernia, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2002.
p.151-3.
16. Mcintosh A, Hutchinson A, Roberts A et al. Evidence-based management of groin
hernia in primary care. Oxf j Surg 2000; 17: 442-7.
44