TINJAUAN PUSTAKA

KOLEDOKOLITIASIS
1
DEFINISI, INSIDENSI,
DAN FAKTOR RISIKO

2
 DEFINISI

Kolelithiasis
Kolelithiasis :: batu
batu di
di traktus
traktus biliaris
biliaris
-- Kole
Kole :: empedu
empedu
-- Lithiasis
Lithiasis :: batu
batu
a.
a. Kolesistolithiasis
Kolesistolithiasis :: batu
batu di
di kantung
kantung empedu
empedu
-- Kolesisto
Kolesisto :: kantung
kantung empedu
empedu
b.
b. Koledokolithiasis
Koledokolithiasis :: batu
batu di
di ductus
ductus koledokus
koledokus (common
(common bile
bile duct/ductus
duct/ductus biliaris
biliaris
kommunis)
kommunis)
-- koledoko
koledoko :: ductus
ductus koledokus
koledokus

3
 DEFINISI


 Primer
Primer :: batu
batu empedu
empedu yang
yang terbentuk
terbentuk di
di dalam
dalam saluran
saluran empedu
empedu atau
atau di
di
dalam
dalam batang
batang saluran
saluran empedu
empedu intrahepatik
intrahepatik dan
dan ekstrahepatik
ekstrahepatik

 Sekunder
Sekunder :: batu
batu kandung
kandung empedu
empedu yang
yang bermigrasi
bermigrasi masuk
masuk ke
ke duktus
duktus
koledokus
koledokus melalui
melalui duktus
duktus sistikus
sistikus

4
INSIDENSI

▰ Insidensi negara Barat : 10-15%

- 80% batu kolesterol
- 5% batu pigmen

▰ Insidensi di Asia : 3-10%

- 3% pada usia 20-40 tahun
- meningkat 25% pada usia 60-80 tahun

5
 FAKTOR RISIKO

6F
6F
-- Female
Female
-- Fifties
Fifties
-- Fat
Fat
-- Fertile
Fertile
-- Food
Food
-- Family
Family

6
6
2
ETIOLOGI

7
 KOLEDOKOLITIASIS
KOLEDOKOLITIASIS PRIMER
PRIMER
Batu
Batu yang
yang terbentuk
terbentuk primer
primer di
di dalam
dalam duktus
duktus
koledokus.
koledokus.
KOLEDOKOLITIASIS
KOLEDOKOLITIASIS
(Batu
(Batu pada
pada saluran
saluran empedu/duktus
empedu/duktus
koledokus/common
koledokus/common bile
bile duct)
duct)
KOLEDOKOLITIASIS
KOLEDOKOLITIASIS SEKUNDER
SEKUNDER
Batu
Batu terbentuk
terbentuk di
di kantong
kantong empedu,
empedu, lalu
lalu
berpindah
berpindah keke duktus
duktus koledokus.
koledokus.
Koledokolitiasis
Koledokolitiasis sekunder
sekunder lebih
lebih sering
sering terjadi
terjadi
daripada
daripada tipe
tipe primer.
primer.

8
 Gangguan
Gangguan metabolisme
metabolisme yang
yang menyebabkan
menyebabkan perubahan
perubahan komposisi
komposisi cairan
cairan empedu
empedu seperti
seperti
hiperkolesterolemia 
hiperkolesterolemia  batu
batu empedu
empedu kolesterol,
kolesterol, karena
karena ::

 Supersaturasi
Supersaturasi kolesterol
kolesterol dalam
dalam kantong
kantong empedu
empedu

 Kristalisasi
Kristalisasi cairan
cairan empedu
empedu

 Berkurangnya
Berkurangnya motilitas
motilitas kantong
kantong empedu
empedu

 Perubahan
Perubahan absorpsi
absorpsi dan
dan sekresi
sekresi oleh
oleh kantong
kantong empedu
empedu
Kondisi
Kondisi hiperkolesterolemia
hiperkolesterolemia dapat
dapat dijumpai
dijumpai pada
pada orang
orang dengan
dengan obesitas,
obesitas, diet
diet tinggi
tinggi kalori
kalori dan
dan
kolesterol,
kolesterol, penggunaan
penggunaan kontrasepsi
kontrasepsi estrogen,
estrogen, dan
dan kehamilan.
kehamilan.

Gangguan
Gangguan kontraksi
kontraksi atau
atau motilitas
motilitas kantong
kantong empedu,
empedu, dan
dan spasme
spasme sfingter odi 
sfingter odi  statis
statis cairan
cairan
empedu 
empedu  supersaturasi
supersaturasi dan
dan pengendapan
pengendapan cairan
cairan empedu
empedu yang
yang progresif.
progresif.

Infeksi
Infeksi bakteri
bakteri pada
pada kantong empedu 
kantong empedu  meningkatkan
meningkatkan produksi
produksi mukus
mukus sehingga
sehingga terjadi
terjadi
peningkatan
peningkatan viskositas
viskositas cairan empedu 
cairan empedu  pengendapan
pengendapan cairan
cairan empedu.
empedu.
Tetapi,
Tetapi, infeksi
infeksi lebih
lebih sering
sering terjadi
terjadi sebagai
sebagai akibat
akibat dari
dari batu
batu empedu,
empedu, daripada
daripada sebagai
sebagai penyebab.
penyebab.

Sisa
Sisa cacing
cacing Ascaris
Ascaris sp.
sp. atau
atau spesies
spesies cacing
cacing lain.
lain.
9
3
PATOFISIOLOGI

10
 Patofisiologi

.
Patogenesis
Patogenesis batu
batu pigmen
pigmen melibatkan
melibatkan infeksi
infeksi saluran
saluran empedu,
empedu, stasis
stasis empedu,
empedu, malnutrisi,
malnutrisi, dan
dan
faktor
faktor diet.
diet. Kelebihan
Kelebihan aktivitas
aktivitas β-glukoronidase
β-glukoronidase bakteri
bakteri dan
dan manusia
manusia (endogen)
(endogen) memegang
memegang peran
peran
kunci
kunci dalam
dalam patogenesis
patogenesis batu
batu pigmen
pigmen pada
pada pasien
pasien di
di negara
negara Timur.
Timur. Hidrolisis
Hidrolisis bilirubin
bilirubin oleh
oleh enzim
enzim
tersebut
tersebut akan
akan membentuk
membentuk bilirubin
bilirubin tak
tak terkonjugasi
terkonjugasi yang
yang akan
akan mengendap
mengendap sebagai
sebagai calsium
calsium
bilirubinate.
bilirubinate. Enzim
Enzim β-glukoronidase
β-glukoronidase berasal
berasal dari
dari kuman
kuman E.coli
E.coli dan
dan kuman
kuman lainnya
lainnya didi saluran
saluran
empedu.
empedu. Enzim
Enzim ini
ini dapat
dapat di
di hambat
hambat oleh
oleh glucarolactone
glucarolactone yang
yang konsentrasinya
konsentrasinya meningkat
meningkat pada
pada
pasien
pasien dengan
dengan diet
diet rendah
rendah protein
protein dan
dan rendah
rendah lemak.
lemak.

11
4
KLASIFIKASI

12
 Klasifikasi

Terdapat. 22 jenis
Terdapat jenis batu
batu yang
yang berada
berada padapada saluran
saluran empedu,
empedu, yaitu
yaitu ::
Batu
Batu pigmen,
pigmen, yang
yang terdiri
terdiri dari
dari garam
garam kalsium
kalsium dan
dan salah
salah satu
satu dari
dari ke
ke empat
empat anion
anion ini,
ini, yaitu
yaitu :: bilirubinat,
bilirubinat,
karbonat,
karbonat, fosfat,
fosfat, dan
dan asam
asam lemak.
lemak. Pigmen
Pigmen (bilirubin)
(bilirubin) pada
pada kondisi
kondisi normal
normal akan
akan terkonjugasi
terkonjugasi dalamdalam
empedu,
empedu, dengan
dengan bantuan
bantuan enzim
enzim glukoronil
glukoronil transferase.
transferase. Kekurangan
Kekurangan enzim
enzim ini
ini akan
akan mengakibatkan
mengakibatkan
presipitasi/pengendapan dari bilirubin
presipitasi/pengendapan dari bilirubin tersebut.tersebut.
Batu
Batu kolesterol,
kolesterol, yang
yang bersifat
bersifat tidak
tidak larut
larut dalam
dalam air,
air, kelarutan
kelarutan kolesterol
kolesterol sangat
sangat tergantung
tergantung daridari asam
asam
empedu
empedu dan lesitin..
dan lesitin

Koledokolitiasis
Koledokolitiasis dibagi
dibagi menjadi
menjadi 22 tipe
tipe yaitu
yaitu primer
primer dan
dan sekunder.
sekunder. Koledokolitiasis
Koledokolitiasis primer
primer adalah
adalah batu
batu
empedu yang terbentuk di dalam saluran empedu sedangkan koledokolitiasis sekunder
empedu yang terbentuk di dalam saluran empedu sedangkan koledokolitiasis sekunder merupakan merupakan
batu
batu kandung
kandung empedu
empedu yang
yang bermigrasi
bermigrasi masuk
masuk ke ke duktus
duktus koledokus
koledokus melalui
melalui duktus
duktus sistikus
sistikus

13
5
DIAGNOSIS

14
Anamnesis

▰ Risiko >>: Perempuan, usia >40 tahun, BB >>, belum

menopause
▰ Nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas
▰ Nyeri menjalar ke punggung
▰ Jarang disertai demam
▰ Sklera ikterus
▰ BAK berwarna gelap seperti teh
▰ Feses seperti dempul
15
Pemeriksaan Fisik

▰ Kadang tidak terlihat klinis/ tanda pada pasien

pada fase tenang
▰ Pada Inspeksi : Kulit kekuningan, Sklera ikterik

Palpasi abdomen :
▰ Nyeri tekan dibagian kuadran kanan atas
▰ Periksa murphy sign, jika positif terdapat
peradangan di empedu atau saluran empedu.

16
 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
▰ Peningkatan hitung sel darah putih (leukositosis )ada
peradangan atau infeksi
▰ Peningkatan serum bilirubin direk; semakin tinggi kadar
bilirubin, semakin mendukung prediksi. (>3 mg / dL)
▰ Alkali fosfatase dan gamma-glutamil transpeptidase
meningkat pada pasien dengan koledokolitiasis obstruktif.

17
 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
▰ Enzim transaminase (serum glutamic-piruvat transaminase dan
serum glutamic transaminase-oksaloasetat) meningkat pada
pasien yang terdapat koledokolitiasis disertai komplikasi
kolangitis, pankreatitis, atau keduanya.
▰ Peningkatan kadar lipase dan amilase serum mengarah kepada
terdapatnya pankreatitis akut sebagai komplikasi dari
koledokolitiasis.
18
 Pemeriksaan Penunjang

▰ FPA
Mendeteksi batu terkalsifikasi
▰ USG (Ultrasonografi)
Ada batu empedu: hiperecoic
dengan acoustic shadow serta ada
penebalan dinding kandung empedu
> 3mm
19
Pemeriksaan Penunjang

▰ Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography (ERCP)

Untuk melihat batu di kandung empedu dengan gangguan fungsi hati yang
tidak dapat dideteksi dengan USG atau kolesistografi oral, misal karena batu
kecil. Dapat timbul komplikasi pankreatitis. Sensitifitas 90%, spesifitas 98%
▰ Magnetic Resonance Cholangio-Pancreatography (MRCP)
Saluran empedu yang terlihat terang karena intensitas sinyal yang tinggi,
sedangkan batu saluran empedu akan terlihat dengan intensitas sinyal rendah
▰ Pemeriksaan empedu  melihat kristal kolesterol (tes Meltzer Lyon)

20
Diagnosis Banding : Kolesistitis

▰ Peradangan pada vesika felea

▰ Triad: Demam, nyeri akut perut kanan atas, leukositosis
▰ Nyeri bertambah pada waktu menarik napas karena
kadung empedu yang meradang tersentuh jari tangan
pemeriksa  Murphy sign (+)
▰ USG menunjukkan batu (90-95% kasus) dan penebalan
pada dinding kandung empedu
▰  Peningkatan bilirubin serum & aminotransferase serum

21
 Diagnosis Banding : Kolesistolitiasis

▰ Batu pada kandung empedu

▰ Kadang bersifat asimtomatik
▰ Nyeri abdomen di regio epigastrium, atau kuadran
kanan atas perut
▰ Kolik bilier > 15 menit, menghilang beberapa jam
▰ Nyeri timbul perlahan, atau bisa tiba-tiba
▰ Nyeri Menjalar ke punggung, scapula atau ke bahu
disertai mual dan muntah
22
Diagnosis Banding : Kolangitis

▰ Radang pada saluran empedu

▰ Ikterik
▰ Demam
▰ Nyeri pada kuadran kanan atas
▰ Mual & Muntah
▰ Jaundice
▰ Hepatomegali
▰ Terkadang ada penurunan kesadaran 23
6
TATALAKSANA

24
MANAJEMEN

 Pencegahan yang dapat dilakukan pada orang yang

cenderung memiliki empedu litogenik  mencegah
infeksi dan menurunkan kadar koleserol serum
melalui pengurangan asupan atau penghambatan
sintesis kolesterol
 Obat golongan statin: dapat menghambat sintesis
kolesterol karena menghambat enzim HMG-CoA
reduktase
25
TERAPI SUPORTIF

 Keadaan umum diperbaiki dalam 24-48 jam

 Apabila terdapat distensi perut  dekompresi
(dipasang pipa lambung)
 Koreksi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolis
 Manajemen syok
 Pemberian AB sistemik
 Pemberian vitamin K sistemik apabila terdapat
koagulopati
26
NON PEMBEDAHAN

LISIS BATU
 Disolusi batu dengan sediaan garam empedu
kolelitolitik
 Lisis kontak dengan kateter perkutan ke dalam
kandung empedu dengan metil eter  terapi invasif
dan kerap disertai penyulit

27
NON PEMBEDAHAN

LISIS BATU
 Disolusi batu dengan sediaan garam empedu
kolelitolitik
 Lisis kontak dengan kateter perkutan ke dalam
kandung empedu dengan metil eter  terapi invasif
dan kerap disertai penyulit

28
 ENDOSKOPIK

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography dan endoscopic sphincterotomy

▰ Endoscopic retrograde cholangiopancreatography dan endoscopic sphincterotomy pertama kali

diperkenalkan pada tahun 1974. Tindakan ini menjadi paling banyak digunakan, baik untuk pencitraan
maupun tatalaksana koledokolitiasis. Pada teknik ini, dilakuakan endokopi identifikasi papilla mayor
(Vater papilla) sebagai kanulasi untuk melakukan tindakan endoscopic retrograde
cholangiopancreatography edoscopic sphincterotomy diikuti dengan ekstraksi batu di ductus biliaris
komunis dengan menggunakan Dormia Basket atau balon.
▰ Diperlukan eksplorasi saluran empedu laparoskopi atau terbuka untuk menghilangkan batu yang tidak
dapat dihilangkan melalui metode endoskopi. Kolesistektomi elektif juga dianjurkan, selama masuk rumah
sakit yang sama  mencegah episode koledokolitiasis di masa depan.
▰ Tindakan ini dapat dilakukan sebelum, setelah atau bahkan bersamaan dengan tindakan kolesistektomi
(yang dikenal sebagai teknik rendez-vous)

29
 ENDOSKOPIK

▰ Endoscopic papillary ballon dilatation

Endoscopic papillary ballon dilatation pertama kali diperkenalkan dengan tujuan mengekstraksi
koledokolitiasis dengan kerusakan minimal pada sfingter Oddi. Tindakan ini dapat dikombinasikan
dengan sphincterotomy kecil dan lithotropsi sebagai tatalaksan batu empedu yang cukup sulit
Tindakan spncterotomy minimal adalah memberikan pemukaan yang lebih besar dan mencegah
terjadinya perforasi dan perdarahan sebelum dilakukan tindakan EPBD ini. Setelah sphincterotomy
minimal, guidewire dimasukkan ke dalam saluran empedu, bersamaan dengan balon kateter, Balon
dipompa sampai mencapai diameter 15-20 mm. Dilatasi papiler endoskopi dilakukan secara perlahan
(sekitar 1 menit waktu dilatasi balon)

30
LITOTRIPSY

lithotripsy merupakan manajemen koledokolitiasis yang ideal

secara teori, karena dapat mengeluarkan batu dari ductus, tanpa
melukai dinding ductus biliaris ataupun sphincterotomi

o Endoscopic mechanical lithotripsy

o Endoscopic electrohydraulic lithotripsy
o Endoscopic laser lithotropsi
o Extracorporeal shock-wave lithotropsy

31
 LITOTRIPSY

Endoscopic mechanical lithotripsy Endoscopic electrohydraulic lithotripsy

32
LITOTRIPSY

Extracorporeal shock-wave
lithotropsy
Endoscopic laser lithotropsi

33
PEMBEDAHAN

▰ Kolesistektomi (simtomatik)
▰ Kolesistektomi (asimtomatik) → Sebagai
profilaksis
- Pasien immunocompromised (e.g : DM, dll.)
- Stadium lanjut
- Batu besar (Ukuran batu > 2 cm)
- Kalsifikasi kandung empedu
- Pasien karier Salmonella (Kultur feses S. typhii (+))
34
PEMBEDAHAN

▰ Kolesistektomi + Koledokotomi
(Kolangiografi)

35
PEMBEDAHAN

▰ Koledokoduodenostomi
- Koledokoduodenostomi Latero-lateral
(Anastomosis duktus koledokus ke duodenum)
- Koledokoduodenostomi Roux-en-Y
(Anastomosis duktus koledokus ke yeyunum)

36
 DAFTAR PUSTAKA
1.
1. Ndraha
Ndraha S. S. Bahan
Bahan Ajar
Ajar Gastroenterohepatologi.
Gastroenterohepatologi. Penyakit
Penyakit Batu
Batu Empedu.
Empedu. Edisi
Edisi ke-1.
ke-1.
Jakarta
Jakarta :: Fakultas
Fakultas Kedokteran
Kedokteran Ukrida.
Ukrida. 2013.
2013. h.
h. 69-82.
69-82.
2.
2. Soetamto
Soetamto Wibowo,
Wibowo, Kun
Kun Semedi,
Semedi, Kustiyo
Kustiyo Gunawan,
Gunawan, Sudjatmiko,
Sudjatmiko, Ignatius
Ignatius Riwanto,
Riwanto, R.
R.
Sjamsuhidajat,
Sjamsuhidajat, Abdus
Abdus Syukur.
Syukur. Saluran
Saluran Empedu
Empedu dan dan Hati.
Hati. In
In :: Ignatius
Ignatius Riwanto,
Riwanto, editor.
editor.
Buku
Buku Ajar
Ajar Ilmu
Ilmu Bedah
Bedah Sjamsuhidajat–de
Sjamsuhidajat–de Jong
Jong :: Sistem
Sistem Organ
Organ dan
dan Tindak
Tindak Bedahnya.
Bedahnya. 4th
4th
ed.
ed. Jakarta
Jakarta :: EGC;
EGC; 2017.
2017. p.
p. 682-729.
682-729.
3.
3. Tazuma,
Tazuma, Susumu.
Susumu. Epidemiology,
Epidemiology, pathogenesis,
pathogenesis, and and classification
classification of of biliary
biliary stones
stones
(common
(common bile bile duct
duct andand intrahepatic)
intrahepatic) Best Best Practice
Practice & & Research
Research Clinical
Clinical
Gastroenterology
Gastroenterology Science
Science Direct
Direct Vol.
Vol. 20,
20, No.
No. 6,
6, pp.
pp. 1075e1083,
1075e1083, 2006 2006
4.
4. Cosni,
Cosni, Renatto.
Renatto. Gnocchi,
Gnocchi, Alessandro.
Alessandro. Mario,
Mario, Fransisco.
Fransisco. Sarli,
Sarli, Leopaldo.
Leopaldo. Diagnosis
Diagnosis and
and
management
management of of choledocholithiasis
choledocholithiasis in in the
the golden
golden ageage of
of imaging,
imaging, endoscopy
endoscopy andand
laparoscopy.
laparoscopy. World
World JJ Gastroenterol
Gastroenterol 2014
2014 2014
2014 OctOct 7;
7; 20(37):
20(37): 13382–13401
13382–13401

37
 TERIMA KASIH
MOHON ARAHAN DAN BIMBINGANYA DOKTER

38