DIVERTIKULUM MECKEL

Mohammad Rayzal Kuswandi

17014101270
 PENDAHULUAN

Divertikulum Meckel merupakan malformasi

kongenital dari traktus gastrointestinal yang paling
sering ditemukan, yaitu sekitar 2%-4% dari populasi.
Divertikulum Meckel merupakan suatu keadaan
malformasi dari traktus gastrointestinal dengan adanya
persistensi dari duktus vitello-intestinal atau
omphalomesenterik yang gagal mengalami penutupan
dan absorpsi.
 Nama dari kelainan ini diambil dari nama seorang
anatomist Jerman yaitu Johann Friedrich Meckel. Pada
tahun 1809 JF Meckel merupakan orang yang pertama
kali mempublikasikan deskripsi detail dari anatomi dan
sumber embriologik dari kelainan ini.
 Kelainan kongenital ini umumnya ditemukan secara
insidental pada saat dilakukan laparatomi ataupun laparoskopi,
namun kelainan ini sendiri dapat memberikan ancaman jiwa bagi
pasien yang menderitanya. Angka onset dan frekuensi dari
komplikasi Divertikulum Meckel menurun sejalan dengan umur.
Rentang resiko komplikasinya sebanyak 4-25%. Komplikasi yang
dapat ditimbulkan adalah adanya ulkus, pendarahan, obstruksi
usus kecil, divertikulitis, dan perforasi.
 Dari beberapa komplikasi tersebut, pendarahan
merupakan komplikasi yang tersering terjadi yaitu
sebanyak 20-30%. Walaupun resiko komplikasi dari
penyakit ini menurun seiring dengan bertambahnya
usia, komplikasi yang ditimbulkan sangatlah serius dan
dapat mengancam nyawa.
 Definisi
Divertikulum Meckel merupakan suatu keadaan
malformasi kongenital dari traktus gastrointestinal dengan
adanya persistensi dari duktus vitello-intestinal/
omphalomesenterik yang gagal mengalami penutupan dan
absorpsi.

Divertikulum dikenal dengan rule 2S yaitu :

• Mengenai 2 % dari populasi.
• Jaraknya 2 kaki dari ileocaecal valve (valvula bauhini).
• Panjangnya 2 inchi (4-5 cm).
• Perbandingan kejadian pada lelaki : perempuan = 2:1.
• Hanya 2 % yang simptomatik dari semua divertikulum meckel.
• Didalamnya mungkin terdapat 2 jenis jaringan heteropik yaitu mukosa
gaster dan jaringan pankreas.
• Dua penyakit mungkin timbul didalamnya yaitu ulkus peptikum dan
divertikulitis.
• 2 penyulit yang mungkin terjadi yaitu perforasi pada divertikulitis akut
atau ulkus peptikum dan perdarahan ulkus peptikum.
• Sebagian besar pasien menunjukkan gejala pada umur dibawah 2 tahun.
 Dalam permulaan perkembangannya, saluran cerna hanya berupa
tabung sederhana dengan beberapa benjolan. Bakal lambung berupa suatu
pelebaran berbentuk kerucut, sedangkan bakal sekum ditandai oleh suatu
pelebaran yang asimetris. Duktus vitelinus masih berhubungan dengan
saluran kolon usus ini. Pada usia janin bulan kedua dan ketiga, terjadi suatu
proses yang dapat menerangkan timbulnya cacat bawaan pada bayi
dikemudian hari. Usus tumbuh dengan cepat dan berada dibawah tali pusat.
Sewaktu usus menarik kembali ke dalam rongga perut, duodenum dan sekum
berputar dengan arah berlawanan jarum jam. Duodenum memutar dorsal
arteri dan vena mesentrika superior, sedangkan sekum memutar di ventralnya
sehingga kemudian sekum terletak di fosa iliaka kanan.
 Selama perkembangan fetus, diskus embrionik memiliki hubungan
dengan yolk sac. Seiring dengan perkembangan embrio, diskus embrionik
akan melipat kedalam, dan yolk sac akan menyempit dan memanjang. Yolk
sac intraselomik akan membentuk usus. midgut dari fetus terhubung dengan
yolk sac lewat duktus omfalomesenterik (dikenal juga dengan nama duktus
vitelin atau yolk stalk). Regresi dari duktus biasanya terjadi pada minggu
kelima sampai ketujuh usia kehamilan, seiring dengan fungsi plasenta yang
menggantikan fungsi yolk sac sebagai pemberi nutrisi utama untuk
perkembangan fetus.
Divertikulum Meckel terjadi akibat kegagalan dari duktus proksimal untuk
menghilang. Regresi abnormal dari duktus vitelin bisa mengakibatkan
terjadinya kelainan lain seperti kista, pita fibrous yang menghubungkan
usus dengan dinding abdomen, sinus umbilikus, dan persistensi komplit
(patensi duktus vitelin) sebagai fistel omphaloileal. Pembuluh darah arteri
vitelin kanan dan kiri berasal dari aorta di dalam yolk stalk: sebelah kanan
akan menetap sebagai arteri mesenterika superior dan menyuplai
divertikulum di bagian terminalnya. Sisa arteri vitelin distalis akan tetap
menjadi mesodivertikular bands, meluas ke ujung divertikulum dan
biasanya melekat pada dinding abdomen.
Gambar . Embrio sebelum involusi lengkap dari
struktur omfalomesenterik
EPIDEMIOLOGI
Divertikulum Meckel merupakan kelainan
gastrointestinal yang paling sering dijumpai. Angka
prevalensi kira-kira 2-4%. Untuk kebanyakan pasien,
kelainan tersebut tidak menimbulkan gejala selama
masa kehidupan bergantung pada jenis kelainannya.
Kelainan tersebut belum dicurigai kecuali komplikasi
sudah terjadi atau ditemukan secara tidak sengaja
pada pemeriksaan otopsi atau laparotomi. Pada
pasien asimptomatik, tidak ada predileksi jenis
kelamin. Akan tetapi, pada pasien yang bergejala,
laki-laki lebih banyak 2-4 kali dari perempuan.
 MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala yang paling sering dijumpai pada divertikulum Meckel
adalah perdarahan, obstruksi, dan inflamasi. Divertikulum Meckel
sering dianggap sebagai “ great imitator” karena variasi manifestasi
klinisnya. Kebanyakan pasien yang memiliki gejala adalah anak-anak
dengan usia kurang dari 10 tahun. Manifestasi klinis juga berkorelasi
dengan usia. Adanya feculent, bile, cairan seropurulen dan cairan
serous menunjukkan bahwa terdapat defek pada duktus
omfalomesenterik atau umbilikal intestinal fistula. Meskipun jarang
ditemui secara kebetulan, divertikulum Meckel harus selalu
dipertimbangkan terutama ketika menafsirkan pemeriksaan untuk
sakit perut, obstruksi usus halus, dan perdarahan gastrointestinal.
• Tanda dan Gejala:
• Perut terasa nyeri mulai dari ringan sampai parah.
• Terlihat darah dalam tinja

Gejala divertikulum Meckel biasanya terjadi selama tahun pertama kehidupan

seorang anak, namun dapat terjadi ketika dewasa.
Gejala meliputi:
• Pendarahan gastrointestinal (yang dapat dilihat pada tinja).
• Nyeri perut dan kram
• Obstruksi perut, penyumbatan yang membuat isi usus keluar. Hal ini
dapat menyebabkan nyeri, kembung, diare,
sembelit, dan muntah.
• Divertikulitis (pembengkakan dinding usus).
• Gejala yang paling umum pada anak di bawah lima tahun adalah
pendarahan, yang disebabkan oleh luka yang berkembang di usus
kecil ketika divertikulum yang mengeluarkan asam lambung.
• Obstruksi (penyumbatan) usus terjadi lebih sering pada anak yang
lebih tua dan orang dewasa. Diverticulitis dapat terjadi pada usia
berapapun, tetapi paling sering terjadi pada anak yang lebih tua.
Tumor dapat terjadi terutama pada orang dewasa, ini adalah gejala
langka divertikulum
 Divertikulitis Meckel memiliki manifestasi mirip
dengan apendisitis akut. Diagnosis jarang ditegakkan
sebelum laparotomi. Obstruksi lumen divertikulum
terjadi akibat dari beberapa objek seperti fecalith,
parasite, atau bahkan tulang ikan yang tertelan sehingga
dapat terjadi inflamasi.
Tekanan dapat terus meningkat di dalam
divertikulum menyebabkan gangguan aliran vena. Aliran
pembuluh darah arteri berkurang, bakteri invasi mulai
terjadi, dan gangrene dapat timbul pada dinding
divertikulum sehingga akhirnya menyebabkan perforasi.
Tidak seperti perforasi pada apendisitis, divertikulum
Meckel lebih menunjukkan adanya gambaran udara
bebas dan peritonitis yang difus. Gejala nyeri begitu mirip
dengan apendisitis akut.
Divertikulum Meckel pada posisi antimesenterik dengan
jaringan abnormal pada ujung distal yang menyebabkan
gejala pada pasien.
DIAGNOSIS
Untuk diagnosis dapat digunakan
beberapa pemeriksaan imaging. Foto
polos abdomen, studi barium,
angiografi, CT scan, ultrasonografi, dan
skintigrafi memilik peran masing-
masing untuk mendiagnosis komplikasi
dari divertikulum Meckel.
Dalam mendiagnosis divertikulum meckel mungkin
dapat ditunda kecuali alat diagnostik yang tepat
dipertimbangkan. Penting untuk memahami indikasi
metode scintigraphic dan non-scintigraphic sesuai
dengan fitur klinis dan hematologi dari Divertikel
Meckel. Skintigrafi akan dipertimbangkan pada pasien
dengan anemia serta gejala gastrointestinal.
Sensitivitas skintigrafi ini untuk dewasa berkurang
dibandingkan anak-anak. Penggunaan Pentagastrin,
histamin bloker dan glukagon meningkatkan akurasi
pemeriksaan ini. Puasa, pemasangan NGT dan
kateterisasi urin meningkatkan akurasi pemeriksaan ini.
Invaginasi, peradangan usus, duplikasi saluran kencing
dan hemangioma dapat menimbulkan hasil yang positif
palsu. Pemeriksaan angiografi dapat dilakukan pada
keadaan tidak ada perdarahan aktif. Bila klinis
mencurigakan kuat, hasil skintigrafi dan endoskopi
negatif, laparoskopi atau laparotomi diperbolehkan.15
Selain itu, dalam penelitian Geng et al (2017)
menyimpulkan Double-balloon enteroscopy dapat
menjadi alat diagnostik yang dapat diandalkan untuk
pendarahan diverticulum Meckel pada anak-anak
dengan hasil negatif Meckel’s scan.
Laparoskopi telah muncul sebagai alat penting dalam diagnosis
dan manajemen divertikulum Meckel pada anak anak.
Laparoskopi konvensional atau Operasi insisi situs tunggal
dilaporkan aman dan layak pada Meckel divertikulektomi.
 Diagnosis Banding
• Urachal remnants
Anak-anak dengan urachal remnants paling
sering terjadi pada bayi. Biasanya gejala pada patensi
urachus dilaporkan sebagai keluarnya cairan bening dari
umbilikus. Prolaps mukosa juga dapat timbul. Keluhan
lain dapat berupa infeksi dengan kemerahan dan cairan
purulen keluar dari umbilikus. Bagian tengah bawah
abdomen terdapat masa dan nyeri kadang juga
merupakan keluhan pasien. Diagnosis dari kista urachal
pada umumnya dapat digunakan ultrasound untuk
melihat ukuran, hubungan antara umbilkus dan vesika
urinaria, mobilitas dan lokasinya terhadap dinding
abdomen. Sistoskopi juga berguna untuk
mengidentifikasi divertikel urachus.
Gambar. Urachal remnants
• Hernia umbilikalis
Terjadi pada saat lahir ketika
cincin fascial dari umbilikus tidak
sepenuhnya menutup. Hampir 85%
hernia akan menutup secara spontan
pada usia 6 tahun. Diagnosis dibuat
secara observasi klinis. Dinding hernia
tertutup oleh kulit dan peritoneum di
bawahnya serta akan bulging seiring
dengan peningkatan tekanan intra
abdomen.
• Polip umbilikus
Polip umbilikus berbentuk bulat,
masa kemerahan pada dasar umbilikus.
Biasanya warnanya lebih merah terang
dan ukurannya lebih besar sedikit
dibandingkan granuloma umbilikalis.
Tidak seperti granuloma yang berespon
terhadap silver nitrat, polip ini harus
dioperasi dan evaluasinya dilakukan
pemeriksaan histologi.
• Granuloma umbilikalis
Granuloma umbilikalis paling
sering menyebabkan “wet umbilikus”.
Gambarannya berupa jaringan warna
pink kemerahan dan lembab muncul
dari dasar umbilikus setelah pemisahan
umbilical cord. Granuloma umbilikalis
biasanya berukuran 0,1-1 cm dan tidak
nyeri. Cairan yang keluar dapat berupa
cairan jernih atau eksudat.
 Penatalaksanaan
Pembedahan untuk mengangkat divertikulum dapat
direkomendasikan jika perdarahan berkembang. Selama prosedur
ini, divertikulum Meckel dan di sekitar usus kecil dihilangkan dan
ujung usus yang tersisa yang dijahit bersama-sama.
Hal ini dapat dilakukan baik melalui pembedahan perut
terbuka atau laparoskopi (sebuah tabung sempit dengan kamera
dimasukkan melalui sayatan kecil, dan divertikulum Meckel adalah
yang diperbaiki melalui sayatan kecil lainnya).
Prognosis jangka panjang sangat baik. Pasien dapat mengharapkan
pemulihan penuh setelah pengobatan.
Normal anatomy

Anatomi Normal
Usus kecil adalah bagian terpanjang dari saluran pencernaan. Ini
berjalan dari perut ke usus besar
Indikasi
Insisi/pembedahan

Gambar 21.Tempat insisi pada Divertikulum Meckel

Prosedur

Gambar Prosedur
Usus kecil yang ditemukan dan divertikulum Meckel
dipotong. Usus diperbaiki dan sayatan ditutup.
Aftercare pembedahan
 Pada kebanyakan kasus divertikulum dieksisi
bersamaan dengan segmen ileum yang berdekatan.
Tujuannya untuk memastikan anastomosis lurus dari
ileum dan memastikan terangkatnya jaringan ektopik
gaster. Dan untuk divertikulum Meckel dengan dasar
sempit dapat dilakukan insisi tranversal elips.
 Paten duktus omfalomesenterik dengan fistula pada
umbilikus dimana isi dari usus halus dapat keluar. Manajemen
operasi adalah eksisi semua fistula, ujung usus yang biasanya
melebar menjadi Divertikulum Meckel. Ujung fistula umbilikus
dieksisi secara sirkumferensial. Duktus omfalomesenterik
kemudian dilakukan insisi sub umbilikal. Setelah menginsisi
kulit dan jaringan subkutis, kemudian duktus ditarik dan
diidentifikasi. Dinding abdomen dibuka secara transversal
pada kedua sisi fistula, atau dengan insisi midline. Kedua
arteri umbilikus dan single vena diikat dan dipisahkan.
Ujung fistula umbilikus dibawa keluar melalui insisi
sub-umbilikal tadi. Duktus omfalomesenterik dipotong dan
insersi ileum terminalis diidentifikai. Kemudian ileum
direparasi dengan end-to-end anastomosis. Kemudian luka
operasi ditutup lapis demi lapis.
KESIMPULAN
• Divertikulum Meckel merupakan kelainan kongenital
dari traktus gastrointestinal yang sering ditemukan,
akibat adanya kegagalan penutupan dan
penyerapan dari duktus omphalomesenterik atau
vitellin, yaitu sebuah duktus yang menghubungkan
yolk sac dengan midgut yang sedang berkembang.
Angka kejadiannya mencapai 2-4% pada populasi
umum dengan predileksi yang sama antara laki-laki
dengan perempuan.
• Gejala yang ditimbulkan dari kelainan beragam
tergantung dari komplikasi yang ditimbulkan.
Komplikasi yang sering ditimbulkan adalah adanya
obstruksi usus, perdarahan, dan divertikulitis.
• Penatalaksanaan dari kelainan kongenital
ini dibagi menjadi dua yaitu terapi
emergensi dan surgical. Terapi emergensi
berguna untuk mengembalikan dan
mengoptimalisasi keadaan vital dari pasien.
Terapi surgikal dibedakan menjadi dua yaitu
definitif yang dilakukan untuk mengoreksi
keadaan kelainan dan menanggulangi
komplikasi serta mencegahnya berlangsung
lama. Terapi surgikal kedua adalah terapi
surgikal asimptomatis yang sekarang masih
kontroversial dan dilakukan untuk
mengkoreksi kelainan sebelum timbul
komplikasi.
TERIMA KASIH