ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK, DAN PEMERIKSAAN

PENUNJANG PADA PASIEN DENGAN KELUHAN BATUK

, SESAK, DAN PANAS TINGGI

Andrian Astoguno Bayu P.

Nim: 030.10.029

KETERAMPILAN KLINIK DASAR

UNIVERSITAS TRISAKTI
FAKULTAS KEDOKTERAN
JAKARTA
2014

Anamnesis
silahkan masuk, selamat pagi pak. Perkenalkan saya dengan dokter muda Andrian yang
sedang bertugas hari ini. Silahkan duduk pak. Sekarang kita akan melakukan bincang bincang
mengenai kondisi kesehatan bapak. Sebelumnya, saya akan melengkapi identitas bapak
terlebih dahulu.
I. Identitas Pasien
Dokter: namanya siapa pak?
Pasien: supriadi
Dokter: usianya berapa pak?
Pasien: 33 tahun
Dokter: tinggal di mana pak
Pasien: di tomang raya dok
Dokter: pekerjaannya apa pak?
Pasien: sopir angkot
Dokter: asal dari mana?
Pasien: tegal
Dokter: sudah menikah?
Pasien: sudah dok
Dokter: sudah punya anak?
Pasien: sudah dok, ada 4
Dokter: maaf pak, pendidikan terakhirnya apa?
Pasien: SMP dok
Dokter: agama bapak?
Pasien: Islam
II. Keluhan Utama
Dokter: Ada keluhan apa Pak sampai Bapak datang berobat ke dokter
Pasien: Batuk-batuk dok
DokterSejak kapan, Pak?
Pasien: Kira-kira sudah dari 2 bulan yang lalu dok

III . Riwayat Penyakit Sekarang

Dokter:bagaimana keadaan sebelum sakit Pak?
Pasien: baik dok
Dokter: pernah batuk seperti ini sebelumnya?
Pasien: dari dulu saya batuk seperti ini dok tapi selalu sembuh dengan obat warung
Dokter: saat pertama kali timbul batuknya sudah seperti ini, pak?
Pasien: belum, dok. Awal-awal sih biasa saja,saya minum dengan obat warung tapi tidak
sembuh sembuh sekarang malah tambah parah dan berat
Dokter:batuknya bagaimana pak?
Pasien: awalnya kering dok. Sekarang ada dahaknya
Dokter:seberapa banyak dahaknya?
Pasien: banyak dok sehari mungkin 1 gelas
Dokter:apa warna dahakanya pak? Kental/encer?
Pasien: Encer warnanya putih dok
Dokter:apakah dahak disertai darah pak?
Pasien: ng ada bercak kemerahan dok
Dokter:warna darahnya bagaimana
Pasien: warna merah segar dok
Dokter:apakah batuknya hilang timbul atau terus menerus? Jika hilang timbul, kapan sering
timbul batuknya?
Pasien: batuknya lebih sering pada malam hari dok
Dokter:apakah ada disertai sesak napas?
Pasien: tidak dok
Dokter:apakah ada demam pak? Bagaimana demamnya? menggigil?
Pasien: ada dok tapi tidak terlalu tinggi
Dokter:apakah adasesak napas, pak?
Pasien: tidak dok
Dokter:apakah merasa ada penurunan berat badan pak?
Pasien: tidak dok
Dokter:apakah ada nyeri dada pak?
Pasien: tidak dok
Dokter:apakah ada penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan pak?
Pasien: nafsu makan saya berkurang dok

Dokter:apakah bapak merasa mudah lelah? Lemas?

Pasien: iya dok ada di leher sebelah kanan
Dokter:apakah ada benjolan di leher pak?
Pasien: benjolan? Tidak dok?
Dokter:apakah sebelumnya sudah pernah ke dokter dan diobati pak?
Pasien: belum dok

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

Dokter:bapak ada alergi dengan obat tertentu? atau alergi makanan?
Pasien: tidak dok
Dokterapakah bapak sebelumnya pernah didiagnosis menderita kencing manis, asma,
penyakit jantung, HIV/AIDS, TBC,Pneumonia? atau menderita penyakit lainnya?
Pasien: tidak dok
Dokter:Apakah pernah ada riwayat kecelakaan atau dirawat dirumah sakit, Pak?
Pasien: tidak pernah dok
V. Riwayat Hidup Pribadi dan Kebiasaan
Dokter:dirumah tinggal sama siapa pak?
Pasien: saya tinggal dengan istri dan 4 anak saya serta kedua orang tua saya
Dokter:bagaimana dengan kondisi lingkungan bapak? Ventilasi baik? apakah depan rumah
ada ruang terbuka? atau rumah berhimpitan?
Pasien: saya tinggal didaerah lokasi rumah kecil dan padat dok, mobil tidak bisa masuk,
jalanan sempit, jendela tidak dibuka
Dokter:bapak merokok? bila iya sejak kapan dan berapa bungkus per hari?
Pasien: merokok dok, 1 bungkus per hari
Dokter:bapak minum alkohol, narkoba, atau sex bebas?
Pasien: tidak dok
Dokter:apakah bapak sering tidur malam atau begadang?
Pasien: iya dok
Dokter:Apakah bapak sering periksa rutin kesehatan bapak kedokter?
Pasien: tidak dok
Dokter:waktu kecil imunisasi sudah lengkap pak?

Pasien: tidak ingat dok

VI. Riwayat Penyakit Keluarga
Dokter:apakah di keluarga bapak atau tetangga bapak ada yang menderita hal yang sama?
Pasien: tidak ada dok kayaknya
Dokter:baiklah pak, dari hasil tanya jawab kita, saya simpulkan Tetapi untuk memastikan
diagnosis saya perlu melakukan pemeriksaan lebih lanjut denganpemeriksaan fisik, kalau
bapak setuju saya akan melakukan pemeriksaan fisik, bagaimana pak?
Pasien: baik dok

Pemeriksaan Fisik
Dokter: Kalau begitu bapak silahkan naik ke tempat pemeriksaan. Silahkan duduk dan rileks
saja ya pak. Saya akan melakukan pemeriksaan keadaan umum dan tanda vital bapak. Tolong
dilepas baju, ikat pinggang juga, dan celana panjangnya agak diturunkan ya pak, agar saya
dapat memeriksa dada, punggung, perut, tangan dan kaki bapak. Apabila nanti selama
pemeriksaan bapak merasa nyeri atau tidak nyaman bisa dilaporkan ke saya pak. (mencuci
tangan dan berdiri di sebelah kanan pasien)

Pemeriksaan Fisik yang Didapatkan pada Pasien

Keadaan umum
Kesan sakit
Status Gizi
Kesadaran
Habitus
Taksiran umur
Cara berjalan
Cara duduk/berbaring
Suara dan cara berbicara
Sikap pasien
Keadaan mental

Tampak sakit sedang

Tampak gizi kurang
Compos mentis
Astenikus
Sesuai dengan umurnya
Normal
Normal
Normal
kooperatif
Tampak Khawatir

Penampilan
Dsypnoe,
edema,

ascites,

Tampak sedikit berantakan

dehidrasi, (-)
kejang,

gerak involunter
Warna kulit
Eflorensi
Cacat tubuh

normal
Tidak ada yang bermakna
(-)

KGB

Pembesaran Multiple, sebesar kelereng, di submandibular dan

preaurikuler

Tanda Vital
Suhu Tubuh
37,2oC (normal)
Irama, frekuensi, volume, Irama normal
equalitas nadi radialis
Frekuensi 70 kali/menit
Volume cukup
equalitas normal
Nadi
75x/menit
Tekanan darah
120/80 mmHg
Tipe, irama, frekuensi Tipe abdominotorakal
pernafasan
Irama teratur
Frekuensi 18 kali/menit
BB
170 cm
TB
50 kg
BMI
17.9 = kurang

Pemeriksaan Kepala dan Leher

Kepala dan rambut: normosefali, agak lonjong tidak ada deformitas. Rambut hitam,

mudah dicabut
Inspeksi wajah: ekpresi tampak sakit sedang, pucat, simetris, warna kulit sawo matang
Mata: konjungtiva anemis, yang lainnya normal
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Bibir: dalam batas normal
Gigi dan gusi: dalam batas normal
Lidah: dalam batas normal
Mukosa mulut dan palatum: dalam batas normal
Uvula, faring dan tonsil: dalam batas normal
Leher: dalam batas normal

KGB leher: Pembesaran Multiple, 1 x 1 cm, di submandibular dan preaurikuler, tidak

ada nyeri tekan, permukaan rata, konsistensi kenyal, dapat digerakkan

Kelenjar tiroid: dalam batas normal
Arteri carotis: dalam batas normal
JVP: dalam batas normal
Trakea: dalam batas normal

Pemeriksaan Thoraks dan Punggung

Inspeksi
Dada depan, samping, dan belakang

Depan: bentuk thoraks normal, simetris, potongan thoraks melintang berbentuk elips,
perbandingan diameter anteroposterior dengan diameter lateral 5:7, Samping: tidak

tampak kifosis dan lordosis

Belakang: tidak tampak gibbus dan skoliosis

Dinding dada

Kulit: warna sawo matang, tidak terdapat ikterik, tidak kemerahan, tidak tampak
efloresensi yang bermakna, tidak tampak pucat, tidak tampak spider navy, tidak ada

roseola spot dan tidak ada dilatasi vena

Sternum: bentuk normal, mendatar, tidak cembung, tidak cekung
Tulang iga: normal, tidak terlalu vertikal, tidak terlalu horizontal
Sela iga: tidak melebar, tidak menyempit, tidak ada retraksi
Pulsasi abnormal: tidak tampak
Pulsasi iktus kordis: tidak tampak jelas

Dada pada pergerakan nafas: gerakan pernapasan asimetris, bagian hemothoraks kanan
tertinggal, tipe pernapasan abdominotorakal,
Buah dada

Tidak tampak pembesaran, tidak ada massa

Areola mamae sepasang, letak simetris, warna kecoklatan, kulit sekitar tidak tampak

seperti kulit jeruk

Papilla mamae sepasang, letak simetris, tidak ada retraksi, dan tidak ada sekret

Palpasi

Gerak nafas kanan kiri: pergerakan nafas saat inspirasi dan ekspirasi asimetris,
hemithoraks kanan tertinggal

Vocal frenitus: vocal frenitus asimetris dan tidak sama kuat, hemithoraks kanan lebih

keras
Ictus cordis: teraba ictus cordis di ICS V 1cm medial dari linea midclavicularis

sinistra
Thrill: tidak teraba thrill pada keempat katup jantung
Sudut angulus subcostae: sudut angulus subcostalis 60 derajat

Perkusi

Sitematis: pada perkusi secara sistematis dengan cara zigzag ditemukan perubahan

dari sonor menjadi redup pada lobus kanan yang terkena di ICS I dan II
Batas paru dan hepar serta peranjakan: ICS V Linea midclavikularis kanan dengan

suara redup dan peranjakan sebesar dua jari pemeriksa

Batas paru dan jantung kanan: batas paru dan jantung kanan didapatkan setinggi ICS

3-5 linea sternalis kanan dengan perubahan suara menjadi redup

Batas paru kiri dan lambung: terletak diICS VIII linea aksilaris anerior sinistra dengan

suara timpani
Batas paru dan jantung kiri: terletak diICS V 1 cm medial dari linea midclavicularis

kiri dengan suara redup

Batas atas jantung: batas atas jantung didapatkan setinggi ICS III linea parasternalis

kiri dengan suara redup

Margin of isthmus kronig: margin of isthmus kronig pada pasien didapatkan redup, 3
jari pemeriksa pada sisi kanan dan kiri dengan suara sonor

Auskultasi paru
Auskultasi di dinding depan dada, sisi samping dadam dinding punggung. Suara nafas
trakeal perbandingan inspiras dan ekspiras 1:3, suara nafas bronchial pada dada dan punggun
perbancingan inspiras dan ekspiras 1:2, suara nafas bronkovesikuler pada dada dan punggung
perbandingan inspirasi dan ekspirasi 1:1, suara nafas vesikuler pada dada dan punggung
perbandingan inspirasi dan ekspirasi 3:1, terdengar suara nafas tambahan yaitu ronkhi basah
pada apex baru.
Auskultasi Jantung
Auskultasi pada empat area katup dan arteri radialis. BJ I dan BJ II normal, BJ I
terdengar lebih jeras pada kataup triskupid dan mitral, BJ II terdengar lebih keras pada katup
aorta dan pulmonal, tidak terdengar adanya split, tidak terdengar adanya bunyi jantung
tambahan seperti BJ III, BJ IV, ejetion sound, sistolik klik, opening snap. Tidak ada bising

jantung, jika terdengar saya akan menentukan punctum maximumnya dimana, pada fase
sistolik/diastolik, gradenya dan menentukan kelainan katup apa. Irama jantung teratur dan
heart rate didapatkan 68x/menit

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi

Bentuk abdomen: normal, mendatar, simetris, tidak membuncit, tidak skafoid, dan

tidak sagging of the flanks

Dinding perut dan umbilikus: warna sawo matang, tidak pucat tidak ikterik, tidak
sianosis, tidak ada efloresensi yang bermakna, tidak ada kemerehan seperti roseola

spot dab spider navy, tidak didapatkan dilatasi vena, dan kulit perut tidak keriput
Pergerakan perut saat bernafas: gerak dinding perut simetris tidak ada yang tertinggal,
perut mengembang saat inspiras dan mengempis saat ekspirasi, tiper pernafasan
abdominotorakal
Gerak perilstatik usus: tidak tampal adanya gerak perilstatik usus

Auskultasi
Bising usus dan suara pembuluh darah: bising usus normal 3x/menit, tidak ditemuka
arterial bruit ataupun venous hum
Perkusi

Orientasi keempat kuadran abdomen: didapatkan suara timpani pada keempat

kuadaran
Batas bawah hepar: setinggi ICS VII garis midklavikularis kanan dengan suara pekak
Batas atas hepar: setinggi ICS V garis midklavikularis kanan dengan suara redup
Shifting dullness: tidak ditemukan

Palpasi

Superficial menyeluruh: dinding abdomen supel, tidak teraba massa/benjolan, tidak

ada rigiditas atau defense muscular dan turgor kulit baik

Nyeri tekan dan nyeri lepas: tidak ada
Hepar: tidak teraba pembesaran hepar baik lobus kanan maupun kiri
Vesika fella: tidak teraba vesika fella dan murphy sign (-)
Lien: tidak ada pembesaran lien
Ginjal: ballotement (-)

Undulasi: (-)

Pemeriksaan Ekstremitas
Ekstremitas atas

Inspeksi: bentuk, kulit, rambut, jari kuku, telapak tangan normal

Palpasi: suhu normal, kelembapan tidak kering dan tidak basah, nyeri (-), oedem
pitting dan non pitting (-), rigiditas dan atrofi otot (-), kekuatan otot baik, flapping

tremor (-), tremor (-)

Refleks fisiologis: biseps dan triseps (+/+)

Ekstremitas bawah

Inspeksi: bentuk, kulit rambut, jari, kuku, telapak kaki normal. Kelemahan otot (-),

koordinasi gerak baik

Palpasi: suhu normal, kelembapan tidak kering dan tidak basah, nyeri (-), oedem

pitting dan non pitting (-), rigiditas dan atrofi otot (-), kekuatan otot baik
Refleks fisiologis: refleks patella dan archilles (+/+)
Refleks apatologis: babinski (-), Oppenheim (-), Gordon (-), schaeffer (-), chaddok (-)
Rangsang meningeal: kaku kuduk (-), brudzinsky I (-), brudzinsky II (-), laseq (-),
kernig (-)

Dokter:Pak Endang, pemeriksaanya sudah selesai. Silahkan dipakai kembali bajunya

sementara saya mencuci tangan. Silahkan duduk kembali. Berdasarkan pemeriksaan fisik
yang telah saya lakukan semakin memperkuat diagnosis saya yaitu TBC paru, tapi untuk
lebih memastikan lagi saya memerlukan pemeriksaan penunjang lainnya, apakah bapak
bersedia?
Pasien: baik dok

Pemeriksaan Penunjang
Dokter:pemeriksaan yang saya ajukan adalah lab darah, tes tuberculin, pemeriksaan BTA dan
foto thorax

Pemeriksaan Penunjang
Foto Thorax

Tb Pulmoner
Terdapat bercak infiltrate pada apeks paru sebelah kanan dan
garis fibrotik. Bayangan lesi terletak di lapangan atas paru
atau segmen apical lobus bawah, bayangan berawan (patchy)
atau berbecak (nodular) segmen apikal dan posterior lbus
atas dan segmen superior lobus bawah. Adanya kalsifikas

Lab Darah Rutin

dan fibrotik, penebalan pleura (schwarte)

Didapatkan Leukositosis, LED meningkat, netrofil segmen

Pemeriksaan Sputum
Biakan

meningkat, Hb dan eritrosit menurun

BTA +10 (ditemukan jumlah bakteri 50/LPK), Gram +
Ditemukan bakteri bentuk basil yaitu M. tuberculosa

Kesimpulan
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang yang sudah dilakukab, dapat
didiagnosis Bapak Endang menderita TBC paru dengan diagnosis banding pneumonia.