TUGAS ILMIAH KEPANITERAN KLINIK FK UMS

REFERAT

JUDUL

HERNIA INGUNALIS

PENYUSUN
Ameilia Nurul A., S.Ked (J510195034)
Ayu Safira Ilma, S.Ked (J510195056)
Annisa Maulidya, S.Ked (J510195091)
Eki Adetya Nugraha, S.Ked (J510195115)

PEMBIMBING
dr. Juono Prabowo, Sp.B

PRODI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
APRIL, 2020
 HALAMAN PENGESAHAN

Tugas Ilmiah Kepaniteraan Klinik FK UMS

REFERAT
Prodi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta

Judul : Difteri pada Dewasa

Penyusun : Ameilia Nurul A., S.Ked (J510195034)

Ayu Safira Ilma, S.Ked (J510195056)
Annisa Maulidya, S.Ked (J510195091)
Eki Adetya Nugraha, S.Ked (J510195115)

Pembimbing : dr. Juono Prabowo, Sp.B

Karanganyar, April 2020

Penyusun

Ameilia Nurul A., S.Ked

Menyetujui,
Pembimbing

dr. Juono Prabowo, Sp.B

Mengetahui,
Kepala Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran UMS

dr. Iin Novita N. M., M.Sc., Sp.PD

ii
 HERNIA INGUINASLIS

Aminudin AN*, Ilma AS*, Maulidya A*, Nugraha EA*, Prabowo J**
* Fakultas Kedokteran, Universitas Muhammadiyah Surakarta
** Bagian Ilmu Bedah RSUD Kabupaten Karanganyar

ABSTRAK
Hernia adalah kondisi yang terjadi ketika organ dalam tubuh menekan dan
mencuat melalui jaringan otot atau jaringan ikat di sekitarnya yang lemah. Hernia
inguinal umumnya diklasifikasikan sebagai indirect,direct, dan femoralis
berdasarkan lokasi herniasi relatif terhadap struktur di sekitarnya. Sebagian besar
hernia inguinalis terjadi pada pria (90%). Sementara wanita memiliki resiko tiga
kali lebih besar untuk mengalami hernia femoralis. Insiden rekurensi hernia pasca
repair primer berkisar 2-10%. Hasil terbaik dapat dicapai dengan teknik
Shouldice. Repair pada hernia rekuren, akan memiliki rekurensi yang lebih besar
>20%. Teknik yang lebih dianjurkan untuk mencegah rekurensi lanjut adalah
teknik shouldice, atau dengan menggunakan mesh protetik. Diagnosis didasarkan
pada anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Tata laksana
hernia inguinalis meliputi prosedur bedah terbuka, laparoskopi, dan penggunaan
protesis.

Kata kunci: Hernia Inguinal, Hernioplsti, Herniorafi

PENDAHULUAN
Hernia inguinal umumnya
diklasifikasikan sebagai indirect,direct,
dan femoralis berdasarkan lokasi
herniasi relatif terhadap struktur di
sekitarnya. Hernia indirect menjulur ke
lateral pembuluh epigastrium inferior,
melalui cincin inguinalis profunda.
Hernia direct menonjol medial ke
pembuluh epigastrium inferior, dalam
segitiga Hesselbach.
Sebagian besar hernia
inguinalis terjadi pada pria (90%).
Sementara wanita memiliki resiko tiga
kali lebih besar untuk mengalami
hernia femoralis. Hernia indirek lebih
banyak muncul pada sisi kanan.
Alasannya adalah karena testis kiri
lebih dulu turun dari retroperitoneal ke
skrotum di banding testis kanan,
sehingga obliterasi canalis inguinalis
kanan terjadi lebih akhir.
Insiden rekurensi hernia pasca
repair primer berkisar 2-10%. Hasil
terbaik dapat dicapai dengan teknik
Shouldice. Repair pada hernia rekuren,
akan memiliki rekurensi yang lebih
besar >20%. Teknik yang lebih
dianjurkan untuk mencegah rekurensi
lanjut adalah teknik shouldice, atau
dengan menggunakan mesh protetik.
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Hernia adalah kondisi yang
terjadi ketika organ dalam tubuh
menekan dan mencuat melalui jaringan
otot atau jaringan ikat di sekitarnya

1
yang lemah. Jaringan ikat tubuh
seharusnya cukup kuat untuk menahan
organ tubuh di dalamnya agar tetap
berada di posisinya masing-masing.
Namun, beberapa hal menyebabkan
jaringan ikat melemah sehingga tidak
dapat menahan organ di dalamnya dan
mengakibatkan hernia.
Anatomi
Kanalis inguinalis memiliki
panjang sekitar 4-6 cm yang terletak di
bagian anterior cekungan pelvis. Kanal
dimulai pada dinding perut posterior, di
mana korda spermatika melewati
cincin inguinalis (internal), hiatus di
fasia transversalis. Kanal
menyimpulkan secara medial pada
cincin inguinalis superfisial (eksternal),
titik di mana korda spermatika
melintasi cacat pada aponeurosis oblik
eksternal. Batas-batas kanal inguinal
terdiri dari aponeurosis oblik eksternal
anterior, otot oblik internal lateral,
transversalis fasia dan otot transversus
abdominis posterior, oblikus
internaotot superior, dan ligamentum
inguinalis (Poupart) lebih
rendah.Korda spermatika melintasi
kanal inguinalis, dan berisi tiga arteri,
tiga vena, dua saraf, pleksus vena
pampiniformis, dan vas deferens. Itu
diselimuti tiga lapisan fasia spermatik.
Struktur penting tambahan yang
mengelilingi kanal inguinalis meliputi
traktus iliopubik, ligamentum lacunar,
ligamentum Cooper, dan conjoined
tendon. Saluran iliopubik adalah pita
aponeurotik yang dimulai pada tulang
iliaka superior anterior dan
menyisipkan ligamentum Cooper dari
atas. Ini terbentuk pada margin inferior
2
yang dalam dari transversus abdominis
dan transversalis fascia. Tepi
ligamentum inguinalis adalah struktur
yang menghubungkan saluran iliopubik
ke ligamentum inguinalis. Saluran
iliopubik membantu membentuk
inferiormargin cincin inguinalis
internal karena berjalan medial, di
mana ia berlanjut sebagai batas
anteromedial kanal femoralis.
Ligamentum lacunar, atau ligamentum
Gimbernat, adalah kipas segitiga
ligamentum inguinalis saat bergabung
dengan tuberkulum pubis. Ligamentum
Cooper (pectineal) adalah bagian
lateral ligamentum lacunar yang
menyatu dengan periosteum
tuberkulum pubis. conjoined tendon
umumnya digambarkan sebagai
perpaduan serat inferior dari oblikus
interna dan aponeurosis transversus
abdominis pada titik di mana mereka
menyisipkan pada pubic tubercle.
Hernia inguinal umumnya
diklasifikasikan sebagai indirect,
direct, dan femoralis berdasarkan
lokasi herniasi relatif terhadap struktur
di sekitarnya. Hernia indirect menjulur
ke lateral pembuluh epigastrium
inferior, melalui cincin inguinalis
profunda. Hernia direct menonjol
medial ke pembuluh epigastrium
inferior, dalam segitiga Hesselbach.
Batas-batas segitiga adalah ligamentum
inguinalis inferior, tepi lateral selubung
rektus secara medial, dan pembuluh
epigastrik inferior superolateral. Hernia
femoralis menonjol melalui cincin
femoralis kecil dan tidak fleksibel.
Batas-batas cincin femoralis meliputi
traktus iliopubis dan ligamentum
inguinalis di bagian anterior,
ligamentum Cooper di posterior,
ligamentum lacunar di medial, dan v.
Femoralis lateral. Klasifikasi Nyhus
mengelompokkan hernia berdasarkan
lokasi, ukuran, dan jenis.
Nervus ilioinguinalis dan
nervus iliofemoralis mempersarafi otot
di region inguinalis, sekitar kanalis
inguinalis, funikulus spermatikus, serta
sensibilitas kulit region inguinalis,
skrotum, dan sebagiaan kecil kulit
tungkai atas bagian proksimomedial.
Tabel 1. Sistem klasifikasi Nyhus
Patofisiologi
Hernia inguinalis mungkin
bawaan atau didapat. Kebanyakan
hernia inguinalis dewasa dianggap
cacat pada dinding abdomen walaupun
studi kolagen telah menunjukkan
kecenderungan yang diturunkan.
Sejumlah penelitian telah mencoba
untuk menggambarkan penyebab pasti
pembentukan hernia inguinalis;
Namun, faktor risiko yang paling
berkarakter adalah kelemahan pada
otot dinding perut. Hernia kongenital,
yang membentuk mayoritas hernia
pediatrik, dapat dianggap sebagai
hambatan perkembangan normal,
3
bukan kelemahan yang didapat. Selama
perkembangan normal, testis turun dari
ruang intra-abdominal ke dalam
skrotum pada trimester ketiga.
Keturunan mereka didahului oleh
gubernaculum dan divertikulum
peritoneum, yang menonjol melalui
kanal inguinalis dan menjadi processus
vaginalis. Antara 36 dan 40 minggu
kehamilan, prosesus vaginalis menutup
dan menghilangkan pembukaan
peritoneum pada cincin inguinalis
interna. Kegagalan peritoneum
menutup hasil dalam paten processus
vaginalis (PPV), karenanya tingginya
insiden hernia inguinalis tidak
langsung pada bayi prematur. Anak-
anak dengan bawaan hernia inguinalis
tidak langsung akan disertai dengan
PPV; Namun, proses paten tidak selalu
menunjukkan hernia inguinalis. Dalam
sebuah penelitian terhadap hampir 600
orang dewasa yang menjalani
laparoskopi umum, inspeksi bilateral
mengungkapkan bahwa 12% memiliki
PPV. Tak satu pun dari pasien ini
memiliki gejala klinis yang signifikan
dari hernia selangkangan. Dalam
sebuah kelompok yang terdiri dari 300
pasien yang menjalani perbaikan hernia
inguinalis inguinalis unilateral
laparoskopi, 12% ditemukan memiliki
PPV kontralateral, yang dikaitkan
dengan kejadian lima tahun hernia
inguinalis 5 kali lipat.
Kehadiran PPV kemungkinan
mempengaruhi pasien untuk
mengalami hernia inguinalis.
Kemungkinan ini tergantung pada
adanya faktor risiko lain seperti
kelemahan jaringan yang melekat,
riwayat keluarga, dan aktivitas yang
berat. Secara keseluruhan, ada data
yang terbatas mengenai etiologi
perkembangan hernia inguinalis.
Beberapa penelitian telah
mendokumentasikan aktivitas fisik
yang berat sebagai faktor risiko untuk
memperoleh hernia inguinalis.
Pengerahan tenaga fisik berulang dapat
meningkatkan tekanan intraabdomen;
Namun, apakah proses ini terjadi dalam
kombinasi dengan PPV atau melalui
kelemahan yang berkaitan dengan usia
otot dinding perut tidak diketahui.
Sebuah studi kasus-terkontrol dari
lebih dari 1.400 pasien pria dengan
hernia inguinalis mengungkapkan
bahwa riwayat keluarga yang positif
dikaitkan dengan kejadian seumur
hidup delapan kali hernia inguinalis.
Penyakit paru obstruktif kronis juga
secara signifikan meningkatkan risiko
hernia inguinalis langsung, karena
disertai dengan episode berulang
tekanan intraabdomen yang tinggi.
Beberapa studi telah menyarankan efek
perlindungan dari obesitas. Dalam
sebuah studi prospektif besar berbasis
populasi individu Amerika (Survei
Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi
Nasional Pertama), risiko
pengembangan hernia inguinalis pada
pria obesitas hanya 50% dari laki-laki
dengan berat badan normal, sedangkan
risiko pada pria yang kelebihan berat
badan adalah 80% risiko pria yang
tidak obesitas. Penjelasan yang
mungkin adalah meningkatnya
kesulitan dalam mendeteksi hernia
inguinalis pada individu yang obesitas.
Manifestasi Klinis
Gejala dan tanda klinis hernia
banyak ditentukan oleh keadaan hernia.
4
Pada hernia reponible, keluhan satu-
satunya adanya benjolan dilipat paha
yang muncul pada waktu berdiri,
batuk, bersin, atau mengedan dan
menghilang setelah berbaring. Keluhan
nyeri jarang dijumpai, kalau ada
biasanya dirasakan di daerah
epigastrium atau praumbilikal, berupa
nyeri viseral karena regangan pada
mesenterium sewaktu satu segmen usus
halus masuk kedalam kantong hernia.
Nyeri yang disertai mual atau muntah
timbul kalau terjadi inkarserasi karena
ileus atau strangulasi karena nekrosis
atau gangren.
Penegakan Diagnosis
Diagnosis berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang. Adapun poin-poin yang
ditanyakan diantaranya:
1. Sejak kapan muncul benjolan
2. Riwayat hernia sebelumnya
3. Benjolan pada lipatan paha atau
scrotum yang muncul apabila
penderita berdiri, mengejan, batuk
atau bersin.
4. Jika berbaring menghilang atau
tidak.
5. Kadang-kadang terasa nyeri
6. Pekerjaan penderita dan penyakit
yang dapat meningkatkan tekanan
intraabdomen meningkat
7. Apakah ada gangguaan pasase
usus dan gangguan vaskularisasi
8. Perubahan kebiasaan buang air
besar atau gejala kemih dapat
mengindikasikan hernia usus atau
keterlibatan kandung kemih dalam
kantung hernia.
Tanda klinis pada pemeriksaan
fisik hernia tergantung pada isi hernia.
Pada inspeksi saat pasien mengedan,
dapat dilihat hernia inguinalis lateralis Hernia kanan, tanga kanan yang
yang muncul sebagai penonjolan memeriksa kemudian penderita
diregio inguinslis yang berjalan dari disuruh batuk. Jari ke-2 (HIL). Jari
lateral atas ke medial bawah. Kantong ke-3 (HIM), jari ke-4 (hernia
hernia yang kosong kadang dapat femoralis) (Gambar 2).
diraba pada funikulus spermatikus 2. Thumb test:
dengan cara menggesekan dua lapis Annulus internus ditekan dengan
kantong yang memberikan sensasi ibu jari dan penderita disuruh
gesekan dua permukaan sutera, tetapi mengejan. Bila keluar benjolan
umumnya tanda ini sukar ditentukan. (HIM), tidak keluar benjolan (HIL)
Kalau kantong hernia berisi organ, 3. Finger test:
bergantung isinya maka pada palpasi Menggunakan jari ke-2 atau ke-5.
mungkin terba usus, omentum atau Dimasukan lewat scrotum melalui
ovarium. Pada pasien anak dengan jari annulus eksternus ke kanalis
telunjuk atau jari kelingking dapat inguinalis. Bila bagian hernia
dicoba mendorong isi hernia dengan menyentuh ujung jari (HIL), bila
menekan kulit skrotum melalui anulus impuls samping (HIM) (Gambar 3).
eksternus sehingga dapat ditentukan
apakah isi hernia dapat direposisi atau
tidak. Jika hernia tersebut dapat
direposisi, pada waktu jari masih
berada dalam anulus eksternus, pasien
diminta mengedan. Kalau ujung jari
menyentuh hernia, berarti hernia
ingunalis lateralis, dan kalau bagian
siis jari menyentuhnya, berarti hernia
Gambar 2. Zieman Test
ingunalis medialis. Isi hernia pada bayi
perempuan yang terba seperti sebuah
massa padat, biasasnya terdiri atas
ovarium.
Diagnosis ditegakkan atas dasar
benjolan yang dapat direposisi atau jika
tidak dapat direposisii atas dasar tidak
adanya batas yang jelas disebelah
kranial dan adanya hubungan ke
kranial melalui anulus eksternus.
Hernia harus dibedakan dari hidrokel Gambar 3. Fingers Test
Tata Laksana
atau elefantiatis skrotum. Testis yang
teraba dapat sebagai pegangan untuk Perbaikan bedah adalah
membedakan-nya. Adapun perawatan definitif hernia inguinalis.
pemeriksaan khusus diantaranya: Namun, operasi tidak diperlukan pada
1. Zieman test: sebagian pasien. Ketika kondisi medis
pasien menganugerahkan tingkat risiko

5
operasi yang tidak dapat diterima, mereka tidak mencegah komplikasi,
operasi elektif harus ditunda sampai dan mereka mungkin dikaitkan dengan
kondisinya membaik, dan operasi peningkatan tingkat penahanan.
dicadangkan untuk keadaan darurat
Risiko penahanan dan
yang mengancam jiwa. Meskipun
pencekikan tampaknya menurun
riwayat alami hernia inguinalis yang
selama tahun pertama, kemungkinan
tidak diobati tidak didefinisikan dengan
karena pembesaran bertahap dari
baik, tingkat inkarsasi dan strangulasi
kerusakan dinding perut memfasilitasi
rendah pada populasi asimptomatik.
pengurangan spontan dari isi hernia.
Akibatnya, manajemen nonoperatif
Volume semata-mata jaringan yang
menjadi pertimbangan yang tepat pada
menonjol dalam hernia inguinalis tidak
pasien dengan gejala minimal. Studi
serta merta menunjukkan morbiditas
prospektif dan meta-analisis telah
yang parah. Hernia inguinalis yang
menunjukkan tidak ada perbedaan
simtomatik dan simtomatik membawa
dalam niat-untuk-mengobati hasil,
risiko komplikasi yang lebih tinggi,
kualitas hidup, atau efektivitas biaya
sehingga perbaikan bedah dilakukan
antara manajemen nonoperatif dan
lebih awal untuk pasien ini. Terlepas
perbaikan elektif di antara pasien
dari gejala, satu studi menemukan 3
hernia inguinalis yang sehat. Sebuah
bulan dan 2 tahun kejadian kumulatif
tinjauan sistematis tahun 2012
strangulasi adalah 2,8% dan 4,5%,
menemukan bahwa 72% dari pasien
masing-masing, untuk hernia inguinalis
hernia inguinalis asimptomatik
dan 22% dan 45%, masing-masing,
mengalami gejala (kebanyakan nyeri)
untuk hernia femoralis.
dan memiliki perbaikan bedah dalam
Data dari Swedish Hernia
7,5 tahun setelah diagnosis.Namun
Registry menunjukkan bahwa operasi
demikian, tingkat komplikasi dari
yang muncul terkait dengan
perbaikan elektif-bebas langsung dan
peningkatan tujuh kali lipat dalam
tertunda adalah setara. Strategi
semua penyebab kematian
nonoperatif aman untuk pasien hernia
dibandingkan operasi elektif di antara
inguinalis simptomatis minimal, dan
107.838 perbaikan hernia
tidak meningkatkan risiko
selangkangan. Untuk alasan ini,
pengembangan komplikasi hernia.
disarankan agar hernia femoralis dan
Pengobatan hernia inguinalis
hernia inguinalis simptomatik
nonoperatif menargetkan nyeri,
diperbaiki secara elektif, bila
tekanan, dan penonjolan isi perut pada
memungkinkan.
populasi pasien yang simtomatik.
dministrasi antibiotika
Posisi telentang membantu dalam
profilaksis pra operasi dalam perbaikan
reduksi hernia melalui efek gravitasi
hernia inguinalis elektif masih
dan dinding perut yang rileks.
kontroversial. Sebuah tinjauan
Lumbung eksternal membatasi hernia
sistematis 7843 perbaikan hernia
ke keadaan yang berkurang dan gejala-
terbuka elektif dari Cochrane Database
gejala yang hilang secara sementara
pada 2012 mengungkapkan penurunan
sampai pada 65% pasien; Namun,

6
keseluruhan tingkat infeksi (rasio odds
[OR] 0,64, interval kepercayaan [CI]
0,50-0,82) ketika antibiotik profilaksis
diberikan secara administratif; Namun,
pengurangan risiko absolut tidak cukup
untuk membenarkan rekomendasi
universal untuk atau menentang praktik
tersebut. Tingkat infeksi luka secara
keseluruhan lebih tinggi daripada yang
diharapkan untuk operasi bersih, dan
ada penurunan yang signifikan dalam
tingkat infeksi luka di antara pasien
yang menjalani perbaikan dengan mesh
prostetik.
Meskipun tidak ada garis
pedoman universal mengenai
pemberian antibiotik profilaksis untuk
perbaikan hernia elektif terbuka, itu
adalah pengalaman kami bahwa
protokol perioperatif dan teknik bedah
yang teliti adalah tindakan pencegahan
yang lebih dapat diandalkan untuk
mencegah infeksi luka daripada
antibiotik. Namun demikian, tren data
dan langkah-langkah peningkatan
kualitas telah menghasilkan pemberian
rutin antibiotik profilaksis periop eratif
dalam perbaikan hernia inguinalis.
Pembesaran terjadi ketika konten
hernia gagal berkurang; Namun, hernia
yang secara simptomatis minimal
bergejala dapat juga diobati secara
nonoperatif. Taksi harus dicoba untuk
hernia yang dikurung tanpa sekuel
stranulasi, dan opsi perbaikan bedah
harus didiskusikan sebelum manuver.
Untuk melakukan taksi, analgesik dan
obat penenang ringan diberikan, dan
pasien ditempatkan di posisi
Trendelenburg. Kantung hernia
memanjang dengan kedua tangan, dan
isinya dikompres dengan cara memerah
susu untuk memudahkan
7
pengurangannya ke dalam perut.
Indikasi untuk perbaikan hernia
inguinalis yang muncul adalah
kompromi yang akan terjadi pada isi
usus. Dengan demikian, stran-gulasi isi
hernia adalah keadaan darurat bedah.
Tanda-tanda klinis yang menunjukkan
strangulasi meliputi demam,
leukositosis, dan ketidakstabilan
hemodinamik. Tonjolan hernia
biasanya hangat dan lunak, dan kulit di
atasnya mungkin eritematosa atau
berganti warna. Gejala obstruksi usus
pada pasien dengan hernia inguinalis
geser atau dipenjara juga dapat
menunjukkan strangulasi. Taksi tidak
boleh dilakukan ketika dicekik, karena
pengurangan jaringan yang berpotensi
gangren ke dalam abdo-men dapat
mengakibatkan bencana intra-
abdominal. Sebelum operasi, pasien
harus menerima resusitasi cairan,
dekompresi nasogastrik, dan antibiotik
intravena profilaksis.
1. Pendekatan Terbuka
Perbaikan hernia inguinal
terbuka dibagi menjadi beberapa
teknik yang menggunakan protesa
untuk membuat perbaikan yang
bebas dari ketegangan dan yang
merekonstruksi lantai inguinal
menggunakan jaringan asli.
Perbaikan jaringan diindikasikan
ketika penggunaan bahan prostetik
dikontraindikasikan, (kontaminasi
atau strangulasi). Pilihan untuk
memberikan anestesi lokoregional
merupakan keuntungan dari
pendekatan terbuka. Agen anestesi
umum termasuk lidocaine atau
bupivacaine yang bekerja lebih
lama, keduanya dengan opsi
menambahkan epinefrin. Sebelum
insisi awal, blok lapangan atau blok
saraf ilioinguinal dapat digunakan.
Blok regional adalah pilihan untuk
pasien yang tidak dapat
mentoleransi anestesi umum, dan
memberikan efek yang lebih luas
daripada anes-thesia lokal saja.
Eksposur daerah inguinalis anterior
umum terjadi pada pendekatan
terbuka. Sayatan miring atau
horizontal dibentuk di atas pangkal
paha (Gbr. 37-13). Sayatan dimulai
dua sidik jari inferior dan medial ke
tulang iliaka superior anterior.
Kemudian diperluas secara medial
sekitar 6 sampai 8 cm.
Jaringan subkutan dibedah
menggunakan electrocautery. Fasia
Scarpa terbagi untuk mengekspos
aponeu-rosis miring eksternal.
Sebuah sayatan kecil dibuat di
aponeu-rosis miring eksternal
sejajar dengan arah serat otot.
Gunting Metzenbaum
diperkenalkan dan menyebar di
bawah serat untuk memisahkan
adhesi ke saraf ilioinguinal yang
mendasarinya. Gunting tersebut
kemudian digunakan untuk
menginsisi aponeurosis superior ke
inguinal liga-ment, membelah
cincin inguinal eksternal. Flap
aponeurosis miring eksternal
diangkat dengan klem Hemostat.
Serat miring interior dibedah secara
blak-blakan dari penutup miring
eksternal atasnya. Diseksi flap
inferior mengungkapkan tepi rak
liga inguinal. Saraf iliohypogastric
dan ilioinguinal diidentifikasi dan
dipertahankan. Upaya harus
dilakukan untuk menghindari
menghilangkan saraf dari tempat
8
tidur alami mereka dan
mengganggu investasi pelindung.
Tuberkel kemaluan diidentifikasi
dan struktur tali pusat secara
atraumatic dibedah dari pubis,
dikelilingi, dan diangkat dengan
saluran Penrose. Tali pusat
ditinggikan 2 cm di atas simfisis
pubis pada bidang avaskular, dan
serat kremaster dipertahankan
untuk menghindari cedera struktur
tali pusat. Kantung hernia tidak
langsung umumnya akan
ditemukan pada permukaan
anterolateral korda spermatika
setelah pembagian otot kremasterik
ke arah serabutnya. Saraf genital
divisualisasikan di sepanjang
permukaan inferolateral medula
yang berdekatan dengan vena
spermatika eksterna. Lantai kanal
ingui-nal sepenuhnya dinilai untuk
hernia langsung. Jika hernia tidak
divisualisasikan pada saat masuk ke
kanal inguinal, ruang preperitoneal
harus dieksplorasi untuk hernia
femoralis. Selain identifikasi
kantung, vas deferens dan
pembuluh dari sper-matic cord
harus diidentifikasi untuk
memungkinkan diseksi kantung
dari kabelnya. Di ujung depan
kantung, dua lapisan peritoneum
akan terlipat dan memperlihatkan
tepi putih, yang dapat membantu
dalam identifikasi kantung.
Kantung tersebut kemudian dapat
digenggam dengan forsep jaringan
dan dibedah secara paksa dari
kabelnya. Diseksi dilakukan secara
proksimal menuju cincin inguinalis
dalam. Dalam kasus di mana
viabilitas isi kantung
dipertanyakan, kantung harus cocok ketika bahan prostetik
diinsisi, dan konten hernia harus tidak dapat digunakan dengan
dievaluasi untuk tanda-tanda aman. Indikasi untuk perbaikan
iskemia. Cacat harus diperbesar jaringan termasuk kontaminasi
untuk menambah aliran darah ke isi bidang operasi, operasi darurat,
kantung. Konten yang layak dapat dan ketika viabilitas isi hernia
dikurangi ke dalam rongga tidak pasti. Ahli bedah umum
peritoneum, sementara konten yang harus memahami anatomi
tidak dapat hidup harus direseksi, inguinalis dan memiliki
dan prostesis sintetis harus keahlian dan kemampuan untuk
dihindari dalam perbaikan. Dalam melakukan perbaikan berbasis
kasus elektif, kantung dapat jaringan yang efektif.
diamputasi pada cincin inguinalis b. Perbaikan Bassini
interna atau dibalikkan ke Adalah kemajuan bersejarah
preperitoneum. Kedua metode ini dalam teknik operasi.
efektif; Namun, pasien yang Penggunaannya saat ini
menjalani ekskresi kantung telah terbatas, karena teknologi
secara signifikan meningkatkan modern mengurangi
rasa sakit pasca operasi dalam kekambuhan. Perbaikan asli
percobaan prospektif. termasuk diseksi korda
  Diseksi kantung yang padat spermatika, diseksi kantung
dapat menyebabkan cedera pada hernia dengan ligasi tinggi, dan
struktur tali pusat dan harus rekonstruksi luas lantai kanalis
dihindari; Namun, ligasi kantung inguinalis (Gambar 37-15).
pada cincin inguinal internal Setelah mengekspos lantai
diperlukan dalam kasus ini. inguinal, fasia trans-versalis
Kantung hernia yang meluas ke diinsisi dari tuberkulum
skrotum mungkin memerlukan kemaluan ke cincin inguinalis
pembelahan dalam kanalis interna. Lemak preperitoneal
inguinalis, karena diseksi yang luas dibedah secara blak-blakan dari
dan pengurangan risiko cedera pada margin atas sisi posterior
pleksus pampiniformis, sehingga transversalis fascia untuk
terjadi atrofi testis dan orkitis. Pada memungkinkan mobilisasi
titik ini, kanalis inguinalus jaringan yang memadai.
direkonstruksi, baik dengan Perbaikan tiga lapis kemudian
jaringan asli atau dengan prostesis. dilakukan. Miring internal,
Bagian berikut menjelaskan jenis transversus abdominis, dan
rekonstruksi berbasis jaringan dan transversalis fascia dipasang
prostetik yang paling umum pada tepi rak ligamentum ingui-
dilakukan. nal dan periosteum pubis
a. Perbaikan Jaringan dengan jahitan yang terputus.
Herniorrhaphy berbasis Aspek lateral perbaikan
jaringan adalah alternatif yang

9
 memperkuat batas medial
cincin inguinalis interna.
i. Transversalis fasia terbuka.
ii. Rekonstruksi dinding
posterior dengan penjahitan
transversalis fascia (TF), otot
transversus abdominis (TA),
dan otot miring internal (IO)
secara medial ke ligamentum
inguinalis (IL) lateral. EO =
aponeurosis miring eksternal
c. Perbaikan Shouldice
Perbaikan Shouldice
merekapitulasi prinsip-prinsip
perbaikan Bassini, dan
distribusinya atas ketegangan
untuk melakukan perbaikan
berbasis jaringan yang efektif
lapisan jaringan menghasilkan
tingkat rekurensi yang lebih
rendah (Gbr. 37-16). Selama
pembedahan tali pusat, cabang
genital saraf genitofemoral
secara rutin dibagi,
mengakibatkan hilangnya
sensasi ipsilateral pada skrotum
pada pria atau mons pubis dan
labium majus pada wanita.
Dengan lantai inguinal
posterior terbuka, sayatan di
fasia transversalis dibuat antara
tuberkulum pubis dan cincin
internal. Perawatan diambil
untuk menghindari cedera pada
struktur preperitoneal, yang
dibedah secara tumpul untuk
memobilisasi flap fasia atas dan
bawah. Pada tuberkulum pubis,
saluran iliopubik dijahit ke tepi
lateral selubung rektus
menggunakan jahitan
monofilamen sintetik, nonab-
sorbable. Jahitan kontinu ini
10
berkembang secara lateral,
mendekati tepi flap
transversalis inferior ke aspek
posterior flap superior. Pada
cincin inguinalis interna, jahitan
dilanjutkan kembali ke arah
medial, mendekati tepi flap
transversalis fasia superior ke
tepi rak ligamentum inguinalis.
Di tuberkulum kemaluan,
jahitan ini diikat ke ekor jahitan
asli. Jahitan berikutnya dimulai
pada cincin inguinalis interna,
dan berlanjut secara medial,
dengan aponeurosis dari
oblique interna dan transversus
abdominis ke serat aponeurotik
oblik eksternal. Di pubis
Tubercle, jahitannya kembali
dua kali lipat melalui struktur
yang sama secara laten menuju
cincin internal yang kencang.
i. Saluran iliopubik dijahit ke
lipatan medial fasia
transversalis dan otot oblikus
interna dan transversal
abdominis.
ii. Yang kedua dari empat garis
jahitan, berbalik ke arah
tuberkulum pubis yang
mendekati otot miring interal
dan transversus ke
ligamentum inguinalis. Dua
garis jahitan lagi menempel
pada otot-otot miring dan
transversus secara medial.
d. Perbaikan McVay
Perbaikan McVay
mengatasi cacat cincin inguinal
dan femoralis. Teknik ini
diindikasikan untuk hernia
femoralis dan dalam kasus di
mana penggunaan bahan
prostetik dikontraindikasikan.
 Setelah korda spermatika telah bedah umum yang paling
solusinya, sayatan di fasia umum dilakukan, karena
transversalis memungkinkan kemanjuran teknik dan hasil
masuk ke ruang preperitoneal. yang lebih baik. Teknik-teknik
Tutup atas dimobilisasi oleh perbaikan prostetik yang paling
diseksi tumpul lembut jaringan umum dilakukan disajikan pada
yang mendasarinya.
bagian ini.
Ligamentum Cooper dipotong
f. Perbaikan Lichtenstein Bebas
secara terbuka untuk
mengekspos permukaannya. Ketegangan
Sayatan santai berukuran 2-4 Teknik Lichtenstein
cm dibuat dalam selubung memperluas domain kanal
rektus anterior secara vertikal inguinal dengan memperkuat
dari tuberkulum kemaluan. lantai inguinal dengan mesh
Sayatan ini sangat penting prostetik, sehingga
untuk mengurangi ketegangan meminimalkan ten-sion dalam
pada perbaikan; Namun, hal itu perbaikan (Gbr. 37-18).
dapat mengakibatkan Paparan awal dan mobilisasi
peningkatan rasa sakit pasca struktur tali pusat identik
operasi dan risiko yang lebih dengan pendekatan terbuka
tinggi dari herniasi perut
lainnya. Kanal inguinalis
ventral. Dengan menggunakan
jahitan terputus atau terus dibedah untuk mengekspos tepi
menerus, flap transversalis rak ligamentum inguinalis,
superior kemudian diikat ke tuberkulum pubis, dan area
ligamentum Cooper, dan yang cukup untuk mesh. Mesh
perbaikan diteruskan ke lateral adalah 7 - 15 cm persegi
sepanjang ligamentum Cooper panjang dengan tepi medial
untuk menutup cincin femoral. bulat, dan harus cukup besar
Lateral ke cincin femoralis, untuk memperpanjang 2 hingga
sebuah jahitan transisi 3 cm lebih unggul dari segitiga
ditempatkan, melekatkan Hesselbach. Bagian lateral dari
transversalis fascia ke jaring terbagi sedemikian
ligamentum inguinalis.
sehingga ekor superior terdiri
Transversalis kemudian dijahit
dari dua pertiga dari lebarnya,
ke ligamentum inguinalis
lateral ke cincin internal. dan ekor inferior terdiri dari
e. Perbaikan Prostetik sepertiga sisanya. Tepi medial
Mempopulerkan perbaikan mesh ditempelkan pada
mesh pro-thetic bebas- selubung rektus anterior
ketegangan menandai sedemikian sehingga tumpang
perubahan paradigma dalam tindih dengan tuberkulum pubis
konsep bedah patofisiologi sebesar 1,5 hingga 2 cm.
hernia inguinalis. Nioplasty Penyempurnaan ini dengan
berbasis mesh adalah prosedur teknik Lichtenstein asli

11
 meminimalkan rekurensi ditempatkan di ruang yang
medial. sebelumnya ditempati oleh
Untuk fiksasi margin kantung hernia. Dalam hal tidak
inferior mesh, jahitan langsung hernia, steker
permanen, sintetis, ditempatkan di samping tali
monofilamen digunakan, sperma melalui cincin internal.
berhati-hati agar tidak Sumbat prostetik dengan
menempatkan jahitan langsung berbagai ukuran tersedia, dan
ke periosteum tuberkulum salah satu ukuran yang sesuai
pubis. Fiksasi dilanjutkan di dipasang pada margin cincin
sepanjang tepi rak ligamentum internal dengan jahitan yang
inguinalis dari medial ke terputus. Untuk hernia
lateral, berakhir di cincin langsung, kantung berkurang,
internal. Ekor atas mesh dan steker dijahit ke
kemudian diperbaiki ke ligamentum Cooper,
aponeurosis miring internal dan ligamentum inguinalis, dan
tepi medial ke selubung rektus aponeurosis miring internal.
menggunakan jahitan sintetis, 2. Laparoskopi
yang dapat diserap. Dalam Perbaikan hernia inguinalis
kasus hernia femoral, ekstensi laparoskopi memperkuat dinding
segitiga aspek inferior mesh perut melalui pendekatan posterior.
dijahit ke Ligamentum Cooper Metode laparoskopi utama meliputi
secara medial dan ligamentum perbaikan transabdominal
inguinalis lateral. Ekor lateral preperitoneal (TAPP), perbaikan
dari jaring dirancang agar pas benar-benar extraperitoneal (TEP),
di sekitar tali pada cincin dan perbaikan intraperitoneal onlay
internal, tetapi tidak terlalu mesh (IPOM) yang kurang umum
ketat untuk mencekiknya. Ekor dilakukan. Meskipun perbaikan
kemudian dijahit ke laparoskopi pada tangan yang
ligamentum inguinalis dengan berpengalaman relatif lebih baik,
jahitan terputus dan mereka memerlukan pemberian
ditempatkan di bawah anestesi umum dan risiko
aponeurosis miring eksternal. bawaannya. Setiap pasien dengan
g. Teknik Plug and Patch kontraindikasi untuk penggunaan
Sebuah modifikasi anestesi umum tidak boleh
perbaikan Lichtenstein, teknik menjalani perbaikan hernia laparo-
plug and patch dikembangkan scopic. Kadang-kadang, induksi
oleh Gilbert dan kemudian anestesi umum dapat
dipopulerkan oleh Rutkow dan mengakibatkan pengurangan hernia
Robbins. Sebelum ingui-nal yang dipenjara atau
menempatkan patch mesh dicekik. Jika ahli bedah menduga
prostetik di atas lantai inguinal, ini mungkin terjadi, perut harus
plug prostetik tiga dimensi dieksplorasi untuk jaringan yang

12
tidak dapat hidup baik melalui hernia inguinalis inguinalis
lapa-roscopy atau saat konversi ke laparoskopi yang paling umum
laparotomi terbuka. Indikasi untuk dilakukan.
perbaikan hernia inguinalis a. Prosedur Preperitoneal
inguinalis laparoskopi sama dengan Transabdominal
yang untuk perbaikan terbuka. Prosedur transab-dominal
Kebanyakan ahli bedah akan setuju menganugerahkan keuntungan
bahwa pendekatan laparoskopi dari perspektif intraperitoneal,
untuk hernia inguinalis bilateral yang berguna untuk hernia
atau berulang lebih unggul daripada bilateral, cacat hernia besar, dan
pendekatan terbuka. Perbaikan jaringan parut dari operasi perut
hernia inguinalis serentak harus bagian bawah sebelumnya.
dipertimbangkan jika pasien hernia. Rongga perut diakses
dijadwalkan menjalani prosedur menggunakan trocar bedah atau
laparoskopi bersih lainnya, seperti teknik Hasson terbuka.
prostatektomi. Pneumoperitoneum ditanamkan
Pedoman International ke level 15 mmHg. Dua trocar
Endohernia Society (IEHS) 5-mm ditempatkan lateral dan
menawarkan rekomendasi Grade A sedikit lebih rendah dari trocar
bahwa TEP dan TAPP adalah umbilikalis, menghindari
alternatif yang lebih disukai cedera pada pembuluh
daripada perbaikan Lichtenstein epigastrium inferior. Pasien
untuk hernia berulang setelah kemudian ditempatkan dalam
perbaikan anterior terbuka. posisi Trendelenburg, dan
Kemungkinan perbaikan panggul diperiksa. Ligamen
bilateral harus didiskusikan dengan kandung kemih, median, dan
semua pasien yang menjalani medial, iliaka eksternal, dan
operasi hernia inguinalis pembuluh epigastrium inferior
laparoskopi. Konfigurasi ruang divisualisasikan. Sayatan dibuat
operasi identik untuk prosedur di peritoneum pada ligamentum
TAPP, TEP, dan IPOM. Pasien umbilikalis medial 3 sampai 4
ditempatkan di posisi cm lebih unggul dari defek
Trendelenburg, dan layar video hernia, dan dilakukan secara
ditempatkan di kaki tempat tidur. lateral ke tulang iliaka superior
Dokter bedah berdiri kontralateral anterior superior. Untuk
dengan hernia, dan asisten berdiri perbaikan hernia inguinalis
di hadapan ahli bedah. Lengan bilateral, sayatan peritoneum
pasien terselip ke samping. Gambar bilateral disarankan,
37-23 menunjukkan pengaturan meninggalkan jembatan garis
ruang operasi tipikal untuk tengah jaringan untuk
perbaikan hernia inguinalis menghindari cedera urachus
laparoskopi. Bagian berikut paten yang potensial. Tepi
menguraikan teknik perbaikan inferior peritoneum yang

13
diinsisi ditarik, dan peritoneum diaproksimasi
preperitoneum dibedah untuk kembali menggunakan paku
mengekspos korda spermatika. payung atau jahitan
Jika hernia langsung intrakorporeal saat mesh
ditemukan, kantung dibalik dan distabilkan. Peritoneum harus
diperbaiki ke ligamentum ditutup sepenuhnya untuk
Cooper untuk mencegah menghindari kontak antara
perkembangan hematoma atau mesh dan usus. Perut
seroma. Kantung hernia tidak desufflated dan trocar dihapus.
langsung biasanya akan Cacat fasia port 12-mm dan
menjulur ke anterior korda sayatan kulit ditutup dengan
spermatika. Dalam hal ini, tepat.
kantung dipegang dan diangkat b. Total Prosedur Ekstraperitoneal
secara superior dari kabelnya Keuntungan dari perbaikan
dan ruang di bawahnya TEP adalah akses ke ruang
dikembangkan secara blak- preperitoneal tanpa infiltrasi
blakan untuk memungkinkan intraper-itoneal. Akibatnya,
penempatan jaring. Kantung pendekatan ini meminimalkan
dibedah dari perlekatannya, dan risiko cedera pada organ intra-
kabelnya dibentangkan. Jaring abdomen dan herniasi situs
biasanya berukuran 10 - 15 cm pelabuhan melalui cacat
untuk menutupi sepenuhnya iatrogenik di dinding perut.
lubang myopectineal. Itu Seperti halnya TAPP, TEP
digulung panjang dan diindikasikan untuk perbaikan
ditempatkan melalui trocar 12- hernia inguinalis bilateral atau
mm. Ini terbuka di ruang hernia unilateral ketika jaringan
preperitoneal dan diamankan parut membuat pendekatan
medial ke ligamentum Cooper anterior menjadi menantang.
menggunakan spiral tacker. Sayatan horizontal kecil dibuat
Selama fiksasi ini, dokter bedah lebih rendah daripada umbi-
meraba ujung tacker dari licus. Jaringan subkutan
permukaan perut untuk dibedah ke tingkat selubung
memastikan sudut yang tepat rektus anteriorior, yang
dan untuk menstabilkan kemudian diinsisi lateral linea
panggul. Mesh kemudian alba. Otot rektus ditarik
ditarik dengan kencang dan kembali secara superolateral,
dipasang lateral ke tulang iliaka dan balon diseksi maju melalui
superior anterior. Paku sayatan menuju simfisis pubis.
ditempatkan di atas saluran Di bawah visualisasi langsung
iliopubik untuk menghindari dengan 30 derajat laparoskop,
cedera pada saraf kulit lat-eral balon digembungkan secara
paha dan cabang femoral dari perlahan untuk membedah
saraf genitofemoral. Tepi ruang preperiolonal (Gbr. 37-

14
 26). Balon pembedah diganti berulang yang refrakter
dengan trocar balon 12 mm, terhadap pendekatan lain, atau
dan pneumopreperitoneum di mana jaringan parut
dicapai dengan insuflasi hingga preperitoneal yang luas akan
15 mmHg. Trocar 5-mm membuat TEP atau TAPP
ditempatkan secara suprapubis menantang. Penempatan port
di garis tengah, dan trocar yang dan identifikasi hernia
lain ditempatkan lebih rendah inguinalis identik dengan
dari port insufflation (lihat TAPP. Isi kantung hernia
Gambar 37-24). Pasien berkurang; Namun, kantung itu
ditempatkan dalam posisi sendiri tidak terbalik dari ruang
Trendelenburg, dan operasi preperitoneal. Sebaliknya, jala
berlangsung dengan cara yang ditempatkan langsung di atas
identik dengan TAPP. Tidak cacat dan dipasang di tempat
ada modifikasi yang diperlukan dengan jahitan atau paku
untuk memperbaiki hernia payung spiral. Karena jangkar
inguinalis bilateral dengan ini ditempatkan melalui
pendekatan TEP. Setiap sewa peritoneum tanpa inspeksi
peritoneal harus diperbaiki preperitoneal, saraf kutan
sebelum desufflation untuk lateral paha dan saraf
mencegah mesh dari genitofemoral sangat rentan
menghubungi struktur terhadap cedera. Lebih lanjut,
intraperitoneal. Dengan migrasi mesh intraperitoneal
penempatan mesh yang lebih adalah fenomena yang
rendah, ruang preperitoneal terdokumentasi yang dapat
didesufflated secara perlahan di mengarah pada bid-bidity,
bawah penglihatan langsung rekurensi, dan operasi ulang
untuk memastikan posisi mesh pascaoperasi.
yang tepat. Trocar dihilangkan,
dan selubung rektus anterior Komplikasi
ditutup dengan jahitan yang Sebagiamana tindakan operasi
terputus. pada umumnya, komplikasi tersering
c. Prosedur Onlay Mesh pada perbaikan hernia ingunalis
Intraperitoneal meliputi perdarahan, seroma, infeksi
Berbeda dengan TAPP dan luka, retensi urine, dan ileus.
TEP, prosedur IPOM Komplikasi yang spesifik pada
memungkinkan pendekatan herniorafi dan hernioplasti meliputi,
posterior tanpa diseksi kekambuhan hernia, nyeri pubic dan
preperitoneal. Ini adalah inguinal kronis, serta cidera testis
prosedur yang menarik dalam maupun spermatic cord.
kasus-kasus di mana
pendekatan anterior tidak
memungkinkan, pada herpes KESIMPULAN

15
 Hernia adalah kondisi yang
terjadi ketika organ dalam tubuh
menekan dan mencuat melalui jaringan
otot atau jaringan ikat di sekitarnya
yang lemah. Hernia inguinal umumnya
diklasifikasikan sebagai indirect,direct,
dan femoralis berdasarkan lokasi
herniasi relatif terhadap struktur di
sekitarnya. Diagnosis didasarkan pada
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang. Sedangkan
tata laksana hernia inguinalis meliputi
prosedur bedah terbuka, laparoskopi,
dan penggunaan protesis.
REFERENSI
1. Wagner JP, Brunicardi FC, Amid
PK, Chen DC, Inguinal Hernia. In:
Schwartz’s Principle of Surgery
10th edition. Ed: Brunicardi FC,
Dana KA, Timothy RB, David LD,
John GH, Jeffrey BM, Raphael EP.
New York: McGraw-Hill
Education, 2015: 1495-517.
2. Malangoni MA, Rosen MJ, Hernias
In: Sabiston Texbook of Surgery. 20th
edition. Ed: Townsend CM,
Beauchamp RD, Evers BM, Mattox
KL. Philadelphia:
Elsevier Saunders. 2015: 1094-6 .
3. Sjamsuhidajat R, Buku Ajar Ilmu
Bedah Sjamsuhidajat-de Jong. Ed.
Jakarta: EGC, 2010.

16