LAPORAN PSIKIATRI 1

I. Identitas
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 48 tahun
Alamat : Jatirejo
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Pernikahan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Tanggal MRS : 28 Juni 2019
Tanggal Pemeriksaan : 1 Juli 2019

II. Riwayat Psikiatri

A. Keluhan Utama:
Pasien dibawa ke IGD RSJD karena sering mondar-mandir di sekitar rumah
dan tidak bisa tidur.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien diantar oleh keluarganya ke IGD RSJD Surakarta pada tanggal
28 Juni 2019. Pasien mengaku dirinya sendiri yang meminta untuk di bawa ke
RSJD karena pasien merasa nyaman disini, pasien merasa di rumah suasanya
tidak nyaman di karenakan tetangga pasien mengganggu dirinya dan mengajak
untuk kerja sama dalam bisnis. Pasien juga mengaku sudah menikah dengan
Via Valen sekitar 5 bulan ini dan belum memiliki anak, pasien mengaku sering
berkomunikasi dengan Via Valen dan pernah bertemu dengan Via Valen di
Karanganyar. Pasien mengaku sudah 7 kali masuk RSJD, awal masuk pada
 tahun 2003 dan keluhan saat masuk yaitu pasien mendengar bisikan untuk
mengalirkan listrik ke tubuh pasien dan pasien melakukannya.
2. Alloanamnesis
Alloanamnesis didapatkan dari kakak pasien melalui telepon. Pasien
dibawa ke IGD RSJ karena sering mondar-mandir dan ngomong sendiri. Pasien
sering menganggap bungkus rokok adalah emas dan digunakan pasien sebagai
perhiasan, keluhan pertama kali muncul pada tahun 2003, setelah pasien
menjalani adat jawa perilaku pasien menjadi berubah, pasien jadi sering
mondar-mandir, lebih sering berbicara dan cenderung berbicara melantur, serta
pasien sulit untuk tidur. Pada tahun 2003 pasien di bawa ke RSJD dikarenakan
pasien mendengar bisikan untuk mengalirkan arus listrik ke tubuhnya dan
pasien mengikuti semua bisikan tersebut. Pasien sudah masuk ke RSJD
sebanyak 7 kali dan yang terakhir pada tahun 2018.
Pasien bekerja sebagai seniman lukis dan pencipta lagu. Pendidikan
terakhir pasien adalah SMA dan pernah berkuliah di UNIBA jurusan Ekonomi
tetapi pasien tidak berhasil melanjutkan kuliahnya tersebut. Pasien tinggal
dirumah bersama Kakak, kakak ipar dan keponakan. Pasien belum pernah
menikah.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Diakui mondok di RSJD pertama kali tahun 2003 dengan keluhan serupa.
Sudah masuk RSJ 7x.
2. Riwayat Gangguan Medis
- Riwayat Asma : Disangkal
- Riwayat Hipertensi : Disangkal
- Riwayat DM : Disangkal
3. Riwayat Gangguan Neurologik
- Riwayat Sakit Kepala Lama : Disangkal
- Riwayat Trauma Kepala : Disangkal
 - Riwayat Kejang : Disangkal
4. Riwayat Penggunaan Zat
- Riwayat Merokok : Disangkal
- Riwayat Alkohol : Disangkal
- Riwayat NAPZA : Disangkal
D. Riwayat Gangguan Pribadi
- Riwayat Prenatal dan Perinatal:
Pasien lahir normal dan cukup bulan.
- Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun):
Tumbuh kembang seperti anak usianya.
- Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun):
Pasien berteman dengan teman sebaya dan dapat menyelesaikan
sekolah dan lulus SD.
- Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja):
Pasien melanjutkan sekolah hingga lulus SMA (tepat waktu).
Pasien berkuliah di UNIBA jurusan Ekonomi tetapi tidak selesai
karena pasien merasa tidak nyaman kuliah di jurusan tersebut.
- Riwayat Masa Dewasa:
a. Riw. Pekerjaan : pasien bekerja.
b. Riw. Pernikahan : pasien belum menikah.
c. Riw. Pendidikan : pasien bersekolah hingga lulus SMA.
d. Riw. Agama : pasien beragama Islam.
e. Riw. Hukum : pasien tidak pernah berurusan dengan
aparat hukum
f. Situasi Hidup Sekarang : pasien tinggal di rumah bersama kakak dan
keponakan.
g. Persepsi Tentang Dirinya: pasien adalah suami dari Via Valen dan
sering berkomunikasi dengan Via Valen.
 - Riwayat Keluarga: pasien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara.
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa.

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

III. Pemeriksaan Status Mental

a. Deskripsi Umum
- Penampilan:
Laki-laki, usia 48 tahun, tampak sesuai usia, pembawaan ramah, pakaian
terawat, perawatan diri baik.
- Perilaku dan Aktivitas Psikomotor:
Hiperaktif.
- Pembicaraan:
 Spontan, intonasi cukup, volume sedang, artikulasi jelas.
- Sikap terhadap Pemeriksa:
Kooperatif, mata pasien melihat mata pemeriksa, suka bergurau.
b. Kesadaran
- Kuantitatif: compos mentis, GCS E4V5M6
- Kualitatif: berubah
c. Alam Perasaan
- Mood : hipertimia
- Afek : meningkat
- Keserasian : serasi
- Empati : tidak dapat diraba rasakan
d. Gangguan Persepsi
- Halusinasi : auditorik (+)
- Ilusi : ada ilusi
- Depersonalisasi : ada depersonalisasi
- Derealisasi : tidak ada derealisasi
e. Proses Pikir
- Bentuk pikir : non-realistik
- Arus pikir : logore, koheren, flight of idea, relevan
- Isi pikir : waham kebesaran
f. Kesadaran Kognisi
- Orientasi Orang, Tempat, Waktu, Situasi : baik, baik, baik, baik
- Daya Ingat Segera, Pendek, Panjang : baik, baik, baik
- Kemampuan Abstrak : baik
- Kemampuan Visuospasial : baik
- Konsentrasi : baik
- Kemampuan Menolong Diri : baik
g. Daya Nilai:
- Nilai Sosial : Terganggu
 - Uji Daya Nilai : Terganggu
- Penilaian Realita : Terganggu
h. Tilikan Diri: Derajat I (pasien merasa tidak sakit)
i. Taraf Dapat Dipercaya: dapat dipercaya

IV. Daftar Masalah

a. Organobiologis : tidak ada masalah
b. Psikologis : gangguan persepsi, gangguan proses pikir.

V. Diagnosis Multiaksial
Aksis I : F25.0 Skizoafektif tipe manik
Aksis II : belum ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah kepatuhan minum obat
Aksis V : GAF 40-31

VI. Diagnosis Banding

F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik
F30.2 Mania dengan gejala psikotik

VII. Terapi
a. Psikofarmaka:
Asam valproat 1 x 250 mg
Haloperidol 1 x 5 mg
b. Psikoterapi:
- Terhadap Pasien:
a. Menjelaskan pada pasien pentingnya kepatuhan minum obat dan rutin
kontrol.
 b. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari
secara bertahap.
- Terhadap Keluarga Pasien:
a. Menjelaskan pada keluarga pasien mengenai gangguan yang dialami
pasien.
b. Menjelaskan pada keluarga pasien pentingnya kepatuhan pasien meminum
obat dan rutin kontrol.
c. Menyarankan keluarga agar memberi dukungan dan suasana kondusif bagi
kesembuhan pasien.

VIII. Prognosis
- Quo ad Vitam : Bonam
- Quo ad Sanam : Dubia ad Bonam
- Quo ad Fungsionam : Dubia ad Bonam