HALAMAN PENGESAHAN

KEHAMILAN MULTIPEL
Disusun untuk memenuhi tugas kepaniteran Ilmu Kebidanan dan Kandungan
Fakultas Kedokteran Trisakti

Disusun oleh :
Abraham Karta P (03013002)
Galuh Merdiana (03013081)
Vanya Mardani (03013197)

Karawang , Maret 2018

Dosen Pembimbing

dr. David M A, Sp.OG

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT, Karena berkat rahmat dan petunjuknya-Nya penulis
dapat menyelesaikan referat berjudul “Kehamilan Multipel”.

i
 Referat ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik di Bagian Ilmu
Kebidanan dan Kandungan di Rumah Sakit Umum Daerah Karawang. Pada kesempatan ini
penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. David, Sp.OG selaku
pembimbing yang telah membantu dan membimbing dalam pembuatan referat ini.
Penulis menyadari bahwa referat ini masih terdapat kekruangan serta kesalahan. Oleh
karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak.
Semoga referat ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan dalam ilmu bidang
kedokteran Kebidanan dan Kandungan
Karawang , Maret 2018

Penulis

DAFTAR ISI
Halaman
Lembar Pengesahan ………….......................................................................................... i

ii
Kata Pengantar .......…………………………………....................................................... ii
Daftar Isi…………………………....………………………….........…………………... iii
BAB I PENDAHULUAN.……………….....…………………………………………... 1
1.1 Latar Belakang…………………………………………………….....…………….... 2
1.2 Rumusan Masalah.. ..................................................................................................... 2
1.3 Tujuan Penulisan…..................................................................................................... 2
1.4 Manfaat Penulisan....................................................................................................... 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA….…………………………………………………….. 3
2.1 Definisi Kehamilan Multipel................................................………………………... 3
2.2 Epidemiologi........…………....………………………..........…………..................... 5
2.3 Faktor Risiko...............................…………………..................…………………….. Xii
5
2.4 Etiolgi....................................……………………....................…………………….. xiii
6
2.5 Patofisiologi.............................................……………………...…………………..... xiv
7Xii
2.6. Perubahan Fisiologi Kehamilan Multipel................................................................... 10
xiii
2.7 Penegakan Diagnosis….............…………….............................................................. 11
xiv
2.8 Komplikasi................................................................................................................... 12
2.9 Tatalaksana.................................................................................................................. 14
2.10 Prognosis.................................................................................................................... 20
BAB IV Kesimpulan.......................................................................................................... 22
Daftar Pustaka.................................................................................................................... 23

iii
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Kehamilan kembar atau kehamilan multipel adalah suatu kehamilan dengan dua janin
atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/gamelii (2janin),triplet (3
janin), kuadriplet (4janin),Quintiplet ( 5 janin) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang
semakin jarang. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan
tunggal adalah 1:89 , untuk triplet 1:892, untuk kuadriplet 1:893, dan seterusnya.(1) Kehamilan
kembar terjadi 1% dari seluruh kehamilan. Ibu dan janin pada kasus kehamilan kembar lebih
berisiko dibandingkan pada kasus kehamilan tunggal. Kehamilan dan persalinan membawa
risiko pada janin dan ibu maka memerlukan pengawasan dan perhatian khusus. Pada
kehamilan kembar memiliki beberapa risiko seperti premature partum bleeding, pertumbuhan
janin terhambat, kematian fetus, presentasi abnormal, malformasi, perdarahan post
partum,syndroma twin-twin transfusi dan lain-lain. Pada bayi kembar angka mortalitas
perinatal 3-6 kali lebih besar. (2)
Angka kematian ibu di Indonesia masih cukup tinggi sebanyak 305 per 100.000
kelahiran hidup menurut Survey Penduduk Antar Sensus tahun 2015. Sedangkan untuk angka
kematian bayi di Indonesia tahun 2015 sebanyak 22,3 per 1000 kelahiran hidup yang artinya
sudah mencapai target MDG. Di Indonesia penyebab kematian ibu tahun 2013 terbanyak ialah
perdarahan (30,3 %), hipertensi (27,1%), Infeksi (7,3%), lain-lain (40,1).(3)
Pada 3 dekade terkahir ini angka kelahiran ganda atau multipel telah meningkat. Pada
tahun 2009 , terdapat 16 kasus kelahiran kembar dari 1000 total kelahiran hidup di Inggris dan
Wales. Sedangkan di Indonesia sendiri belum memiliki data. Peningkatkan kehamilan multipel
tersebut sering dikaitkan dengan penggunaan teknik reproduksi bantuan, termasuk fertilisasi in
vitro (IVF) dan penggunaan obat-obatan pemicu ovulasi. Sekitar lebih dari 24% kesuksesan
prosedur IVF menghasilkan kembar dan 5% diantaranya triplet atua lebih.(4)
Peningkatan ini merupakan masalah dalam masyarakat , mengingat komplikasi yang
akan akan terjadi lebih besar dibandingkan kehamilan tunggal. Namun komplikasi tersebut
dapat berkurang atau dicegah bila kehamilan kembar dapat diagnosis lebih awal. Terdapat
beberapa langkah bagi ibu hamil multipel dibantu dengan pusat kesehatan untuk meningkatkan
kesempatan agar bayi dapat lahir sehat.

1
1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimana diagnostik kehamilan multipel?
2. Bagaimana pencegahan komplikasi kehamilan multipel?
3. Bagaiamana tatalasana kehamilan multipel?

1.3 Tujuan Pembahasan

1. Mengetahui dan memahami etiologi kehamilan multipel
2. Mengetahui dan memahami faktor risiko kehamilan multipel
3. Mengetahui dan memahami diagnostik kehamilan multiel
4. Mengetahui dan memahami tatalaksana kehamilan multipel
5. Mengetahui dan memahami komplikasi kehamilan multipel

1.4 Manfaat Penulisan

Diharapkan melalui penulisan ini dapat memberikan pengetahuan dan manfaat kepada
semua pihak, khususnya kepada teman sejawat untuk menambah pengetahuan dan
wawasan mengenai kehamilan multipel.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Kehamilan Multipel

Kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kembar
dizigotik memiliki dua amnion (diamniotik) dan dua plasenta (dikorionik). Pada kembar
monozigot dapat terbentuk satu plasenta (monokorionik), satu amnion (monoamniotik)

atau bahkan satu organ fetal (kembar siam).(4)

Gambar 1.Gambaran Kehamilan Kembar

Kehamilan kembar dapat dibagi atas beberapa tipe(5,6) :

1. Kembar dizigotik (Binovular-fraternal twins) (66%) yaitu :

Fertilisasi dari 2 ovum oleh 2 sperma
Dikorionik, korion yang terpisah, memiliki 2 plasenta.

Diamniotik, amnion yang terpisah (kantung amnion)

3
2. Kembar monozigotik (Mono ovular-identical twins) (33%) yaitu
Pembelahan dari 1 ovum, fertilisasi oleh 1 sperma :
Pembelahan terjadi sebelum terbentuknya inner cell mass (morula), dalam 3 hari
(72 jam pertama) dari fertilisasi, yang terjadi pada 1/3 dari kembar monozigotik maka
setiap fetus akan memiliki kantong amnion dan plasenta masing-masing (kembar
dikorionik diamniotik) sekitar 96%. Jika pembelahan embrio terjadi setelah 3 hari
fertilisasi (antara 4-8 hari), dimana morulla sudah terbentuk, maka akan terjadi
komunikasi antara sirkulasi plasenta sehingga terjadi kembar diamniotik monokorionik
sekitar 4%.

Pembelahan ovum pada hari 8-13 setelah fertilisasi, dimana lapisan amnion sudah
terbentuk akan menjadi kembar monokorionik, monoamniotik. Pembelahan ovum > 13
hari setelah fertilisasi, dimana segmentasi terhambat dan setelah primitive streak
terbentuk maka akan terjadi kembar dempet (kembar siam). Dapat dibagi sesuai lokasi
anatomis dempetnya.

Gambar 2. Beberapa Tipe Kehamilan Kembar Berdasarkan Pembelahan

Ovum

4
2.2 Epidemiologi(7)
Insiden kelahiran bayi kembar telah meningkat dalam 30 tahun terakhir . Pada tahun
2009 , terdapat 16 wanita per 1000 melahirkan, terjadi peingkatan dibandingkan pada tahun
1980 yaitu 10 per 1.000 insiden. Terjadinya peningkatan jumlah kelahiran bayi kembar
terutama karena meningkatnya penggunaan teknik reproduksi dibantu , termasuk fertilisasi in
vitro ( IVF ) . Sampai dengan 24 % dari prosedur IVF sukses menghasilkan kehamilan kembar

Beberapa kehamilan dikaitkan dengan risiko tinggi bagi ibu dan bayi. Wanita dengan
kehamilan kembar memiliki peningkatan risiko keguguran, anemia, gangguan hipertensi,
perdarahan , persalinan operatif dan penyakit pascakelahiran. Secara umum, angka kematian
ibu terkait dengan kelahiran kembar adalah 2,5 kali lipat dibandingkan kelahiran tunggal .

Angka kematian janin secara keseluruhan dalam kehamilan kembar lebih tinggi
dibandingkan dengan kehamilan tunggal, pada tahun 2009 angka kematian janin adalah 12,3
per 1.000 kelahiran kembar dan 31,1 per 1.000 triplet dibandingkan dengan kehamilan tunggal
hanya 5 per 1.000 kelahiran. Risiko kelahiran prematur juga lebih tinggi pada kehamilan
multipel dibandingkan dengan kehamilan tunggal , terjadi pada 50% kehamilan kembar (10%)
kelahiran kembar terjadi sebelum 32 minggu kehamilan). Secara signifikan lebih tinggi angka
kelahiran prematur pada kehamilan kembar dan triplet.

2.3 Faktor Risiko(4)

 Ras
Kehamilan multijanin frekuensi sangat bervariasi pada berbagai ras. Ras berkulit hitam
lebih besar dibandingkan ras yang berkulit putih. Kehamilan multipe pada ras berkulit
hitam (15,8) dan yang berkulit putih (11,3).

 Hereditas
Penentu kehamilan kembar ,riwayat keluarga dari pihak ibu jauh lebih penting daripada
riwayat ayah. Menurut penelitian bahwa wanita yang merupakan kembar dizigot akan
melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 set per 58 kelahiran, tetapi pada wanita
bukan kembar dan memiliki suami kembar dizigot, akan melahirkan bayi kembar
dengan frekuensi 1 set per 116 kehamilan.

5
  Usia dan Paritas Ibu
Angka pembentukan bayi kembar alami memucak pada usia 37 tahun, ketika stimulasi
FSH maksimal meningkatkan angka pembentukan folikel multipel. Meningkatnya
paritas juga terbukti meningkatkan insiden dan pembentukan janin kembar. Menurut
penelitian bahwa frekuensi janin kembar pada kehamilan pertama adalah 1,3 persen,
dan pada kehamilan keempat yaitu 2,7 persen.

 Faktor Gizi
Menurut Nylander peningkatkan derajat yang jelas dalam pembentukan janin kembar
setara dengan status gizi yang lebih tinggi tercermin pada ukuran ibunya. Wanita yang
lebih tinggi dan lebih berat memperlihatkan angka kembar 25 sampai 30 persen lebih
tinggi daripada wanita pendek yang kekurangan gizi. Menurut MacGillivaray
mengatakan bahwa kembar dizigot lebih sering dijumpai pada wanita besar dan tinggi
daripada wanita kecil.

 Gonadotropin Hipofisis
Faktor umum yang mengakaitkan ras, usia, berat, dan fertilitas dengan kehamilan
kembar kadar FSH. Kehamilan kembar meningkat pada wanita yang mengandung
dalam 1 bulan setelah menghentikan kontrasepsi oral, tapi tidak selama bulan-bulan
selanjutnya. Hal ini disebabkan oleh pelepasan mendadak gonadotropin hipofisis dalam
jumlah yang lebih besar daripada biasa,selama siklus spontan pertama setelah
pengehentian kontrasepsi hormonal.

 Terapi Infertilitas
Indukasi ovulasi dengan FSH plus gonadotropin korionik atau klomifen sitrat sangat
meningkatkan kemungkinan ovulasi multipel. Insiden gestasi multijanan setelah terapi
gonadotropin.

2.4 . Etiologi Kehamilan Multipel(4,8)

Menurut Mellyna kehamilan gemelli dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain:

a. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur dan paritas sering

mempengaruhi kehamilan 2 telur
b. Faktor obat-obat induksi ovulasi profertil, domid dan hormon gonadotropin dapat

6
 menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua
c. Faktor keturunan
d. Faktor yang lain belum diketahui

Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan
kembar yang berasal dari 2 telur, juga hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk
menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan
mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih
folikel de graff atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel.

Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang
diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu, jika semua embrio yang kemudian dimasukan kedalam
rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur,
faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi kehamilan
kembar itu. Diperkirakan disini sebabnya ialah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini
hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula
terbentuk,menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta seperti
pada kehamilan kembar dizigotik.

2.5 Patofisiologi Kehamilan Multipel(4)

Menurut Manuaba kehamilan kembar dibagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang
berasal dari satu telur dan dizigot kembar yang berasal dari dua telur. Dari seluruh jumlah
kelahiran kembar, sepertiganya adalah monozigot. Kembar dizigot berarti dua telur matang
dalam waktu bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma. Akibatnya, kedua sel telur itu mengalami
pembuahan dalam waktu bersamaan. Sedangkan kembar monozigot berarti satu telur yang
dibuahi sperma, lalu membelah dua. Masa pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada
kondisi bayi kelak. Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0 – 72 jam,
4– 8 hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama, akan terjadi diamniotik yaitu
rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim punya dua plasenta.

Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya
satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak makanan,
sementara bayi satunya tidak. Akibatnya, perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu, pada
pembelahan ketiga, selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih

7
membelah dengan baik. Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu
selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu
pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi berdempet. Jadi kembar siam biasanya
terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari.

Gambar 3. Segmentasi pada Monozigotik

Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan pertama,
karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun, keempat pembelahan ini tidak bisa
diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah
tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang
gizi, dan masalah lingkungan.(4,9)

8
 Gambar 4. Plasenta dan selaput janin kembar monozigot

Kehamilan Kembar Dizigot

Kira – kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur,
disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelaminsama atau berbeda, mereka
berbeda seperti anak – anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2
korion, dan 2 amnion. Kadang – kadang 2 plasenta menjadi satu.

Gambar 5. Plasenta dan selaput janin kembar dizigotik

9
Superfekundasi dan Superfetasi
Pada superfetasi, di antara pembuahan terdapat selang waktu selama atau lebih lama
daripada satu siklus haid. Superfetasi memerlukan ovulasi dan pembuahan ketika kehamilan
telah terjadi, yang secara teoritis dimungkinkan selama rongga uterus belum lenyap oleh fusi
desidua kapsularis ke desidua parietalis.
Superfekundasi merujuk kepada pembuahan dua ovum dalam satu siklus haid tetapi
bukan pada koitus yang sama, dan tidak harus oleh sperma dari pria yang sama.

Gambar 6. Superfekundasi

2.6 Perubahan Fisiolgis Ibu Terhadap Kehamilan Kembar(4)

Perubahan fisiologis pada kehamilan multijanin lebih besar dibandingkan kehamilan
tunggal yaitu :

 Pada trimester pertama kadar beta-HCG serum lebih tinggi, yang akan berakibat pada
kehamilan multijanin akan mengalami mual dan muntah yang lebih berat.
 Ekspansi normal volume darah ibu lebih besar. Sementara peningkatan rata-rata peningkatan
pada akhir kehamilan adalah 40 sampai 50 persen. Pada kehamilan kembar akan menigkat
sampai 60 persen sekitar 500ml. Sehingga akan meningkatkan kebutuhan besi dan asam
folat.
 Curah jantung meningkat 20 persen dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Hal ini
disebabkan oleh peningkatan isi sekuncup, dan dengan derajat yang jauh lebih rendah, oleh
peningkatkan denyut jantng. Pada fungsi paru pada kehamilan multipel tidak ada perbedaan
dengan kehamilan tunggal.
 Kehamilan kembar akan terjadi perubahan tekanan darah arteri, dibandingkan pada
kehamilan tunggal tekanan darah diastol lebih rendah pada 20 minggu pertama tetapi akan
meningkat pada saat persalinana. Peningkatan pada kehamilan multipel paling sedikit
15mmHg hampir 95 persen pada wanita hamil multipel.

10
 Pertumbuhan uterus pada gestasi multijanin secara subtansial lebih besar daripada
kehamilan janin tunggal. Uterus dan kandungan non janinnya dapat mencapai volume 10 L.
Khusus pada kembar monozigot ,dapat akumulasicepat cairan amnionyang berlebihan.
Dalam keadaan tersebut visera abdomen dan para ibu dapat nyata tertekan dan tergeser oleh
uterus yang membesar. Akibatnya ,ukuran dan berat uterus yang membesar dapat
menyebabkan wanita tersebut tidak banyak aktivitas.

2.7 Penegakan Diagnosis Kehamilan Gemeli(4)

Untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan dengan berhubungan dengan

dugaan kehamilan ganda, yaitu :

A. Anamnesis

Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah

riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan infertilitas,
adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm dari amenorea,gerakan anak yang
terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan ibu menyolok yang tidak disebabkan
obesitas atau edema.

B. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda

Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan
diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda dibuat
secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin
lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis,kehamilan ganda perlu
dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi
lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil
teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan
perbedaan 10 atau lebih.

C. Pemeriksaan USG

Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1atau
2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan 6-8minggu dapat
menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang
terlihat.

11
 Gambar 7. Penampilan USG monokorionik (kiri) dan dichorionic (kanan) kehamilan
kembar pada 12 minggu kehamilan.

2.8 Komplikasi Kehamilan Gemeli(4,10)

Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan multiple lebih mungkin terkait

dengan banyak komplikasi kehamilan. Komplikasi obstetrik yang sering didapatkan pada
kehamilan kembar meliputi polihidramnion, hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan ketuban
pecah dini, presentasi janin abnormal, dan prolaps tali pusat. Secara umum, komplikasi tersebut
dapat dicegah dengan perawatan antenatal yang baik Menurut Hartono, dkk beberapa
komplikasi yang dapat terjadi pada janin yang dilahirkan pada kehamilan kembar diantaranya
adalah:

A. Prematuritas

Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan kebanyakan

memerlukan perawatan pada neonatal intensive care unit (NICU). Sekitar 50 persen kelahiran
kembar terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu. Lamanya kehamilan akan semakin pendek
dengan bertambahnya jumlah janin di dalam uterus. Sekitar 20% bayi dari kehamilan multipel
merupakan bayi dengan berat lahir rendah

B. Hyaline Membrane Diseease (HMD)

Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu dua kali lebih sering
menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal yang dilahirkan pada usia kehamilan yang
sama. HMD atau yang dikenal sebagai Respiratory Distres Syndrom (RDS) adalah penyebab

12
tersering dari gagal nafas pada bayi prematur. Terjadi segera setelah atau beberapa saat setelah
bayi lahir. Ditandai dengan sukar bernafas, cuping hidung, retraksi dinding dada dan sianosis
yang menetap dalam 48-96 jam pertama kehidupan.

Prevalensi HMD didapatkan lebih tinggi pada kembar monozigotik dibandingkan dengan
kembar dizigotik. Bila hanya satu bayi dari sepasang bayi kembar yang menderita HMD, maka
bayi kedua lebih cenderung menderita HMD dibandingkan dengan bayi pertama.

C. Asfiksia Saat Kelahiran / Depresi Nafas Perinatal

Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk mengalami asfiksia
saat kelahiran atau depresi perinatal dengan berbagai sebab. Prolaps tali pusat, plasenta previa,
dan ruptur uteri dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia janin. Kejadian cerebral palsy 6 kali
lebih tinggi pada bayi kembar dua dan 30 kali lebih sering pada bayi kembar tiga dibandingkan
dengan janin tunggal. Bayi kedua pada kehamilan kembar memiliki resiko asfiksia saat
lahir/dpresi napas perinatal lebih tinggi.

D. Infeksi Streptococcus Grup B

Infeksi onset cepat Streptococcus group B pada bayi berat lahir rendah adalah 5 kali lebih
tinggi dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan tunggal dengan berat badan yang sama.

E. Twin to Twin Transfusion Syndrome

Darah ditransfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena kembaran lainnya
(resipien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi anemik dan pertumbuhannya terganggu,
sementara resipien menjadi polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi
yang bermanifestasi sebagai hidrops fetalis.

Menurut ketentuan, terdapat perbedaan hemoglobin 5 g/dl dan 20% berat badan pada
sindrom ini. Kematian kembar donor dalam uterus dapat mengakibatkan trombus fibrin di
seluruh arteriol yang lebih kecil milik kembar resipien. Hal ini kemungkinan diakibatkan oleh
transfusi darah yang kaya tromboplastin dari janin donor yang mengalami maserasi. Kembar
yang bertahan hidup mengalami koagulasi intravaskular diseminata.

13
F. Kembar Siam

Apabila pembentukan kembar dimulai setelah cakram mudigah dan kantung amniom
rudimenter sudah terbentuk dan apabila pemisahan cakram mudigah tidak sempurna, akan
terbentuk kembar siam/kembar dempet. Terdapat beberapa jenis kembar siam, yaitu:

1. Thoracopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian dada (30-40%). Jantung selalu terlibat
dalam kasus ini. Terjadi bila jantung hanya satu, harapan hidup baik dengan atau tanpa
operasi adalah rendah.
2. Omphalopagus, terjadi bila kedua tubuh bersatu di bagian perut (34%). Umumnya
masing-masing tubuh memiliki jantung masing masing, tetapi kembar siam ini biasanya
hanya memiliki satu hati, sistem pencernaan, dan organ-organ lain.
3. Xyphopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian xiphoid cartilage.
4. Pyopagus (iliopagus), bila bersatu di bagian belakang (19%).
5. Cephalopagus/craniopagus, bila bersatu di bagian kepala dengan tubuh terpisah

G. Intra Uterine Growth Retardation

Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah satu atau kedua janin
dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin yang terbentuk, maka kemungkinan terjadinya
IUGR semakin besar.

2.9 Tatalaksana(4)

Penatalaksanaan antepartum kehamilan multipel yaitu :

Untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas perinatal pada kehamilan dengan

penyulit kembar, penting diperhatikan bahwa:

1. Pelahiran neonarus yang terlalu kurang bulan dicegah

2. Hambatan pertumbuhan janin diidentifikasi dan janin yang terkena dilahirkan sebelum
sekarat
3. Trauma janin selama persalinan dan pelahiran harus dihindari
4. Tersedia perawatan neonatus intensif

14
 Diet
Kebutuhan akan kalori, protein; mineral, vitamin, dan asam lemak esensial pada wanita
dengan janin multipel jelas lebih tinggi. Recommended Dietary Allowances yang dibuat oleh
Food and Nutrition Board of the National Research Council bagi kehamilan tanpa penyulit
tidak saja harus terpenuhi, tetapi pada banyak kasus, perlu dilampaui. Konsumsi kalori perlu
ditingkatkan lagi sebanyak 300 kkal/hari. Menurut Brown dan Carlson menganjurkan
penambahan berat didasarkan pada berat prahamil tetapi wanita dengan kehamilan triplet perlu
menambah berat sedikitnya 50 pon (25 kg). Dianjurkan suplementasi dengan besi 60 sampai
100 mg/hari disertai asam folat 1 mg/hari.

 Hipertensi
Penyakit hipertensi akibat kehamilan lebih besar kemungkinannya terjadi pada janin
multipel. Insiden pasti yang berkaitan dengan gestasi kembar sulit diketahui karena kehamilan
kembar lebih besar kemungkinannya lahir kurang bulan sebelum preeklamsia dapat terjadi, dan
karena wanita dengan kehamilan kembar sering berusia lebih tua dan multipara. Sebagai
contoh, insiden hipertensi terkait-kehamilan pada wanita dengan kehamilan kembar adalah 20
persen.

Santema dkk melakukan sebuah studi kasus-kontrol dengan 187 kehamilan kembar dan
187 kehamilan tunggal dicocokkan untuk usia ibu, paritas, dan usia gestasi saat pelahiran.
Insiden hipertensi secara bermakna lebih tinggi pada wanita yang mengandung janin kembar-
l5 versus 6 persen. Mastrobattista dkk, membandingkan 53 kehamilan triplet dengan 53
kehamilan kembar dua serta mengamati bahwa angka preeklamsia berat secara bermakna lebih
tinggi pada wanita dengan triplet-23 versus 6 persen. Data-data ini mengisyaratkan bahwa
jumlah janin dan massa plasenta berperan dalam patogenesis preeklamsia. Pada gestasi
multijanin, hipertensi tidak saja timbul lebih sering tetapi juga cenderung muncul lebih awal
dan lebih berat.

 Surveilans Antepartum
Pemeriksaan sonografis serial biasanya dilakukan sepanjang trimester ketiga untuk
memantau pertumbuhan janin. Penilaian volume cairan amnion juga penting. Adanya
oligohidramnion mungkin mengisyaratkan patologi uteroplasenta dan sebaiknya mendorong
evaluasi lebih lanjut atas kesejahteraan janin. Meskipun demikian, volume cairan amnion
dalam gestasi multijanin kadang sulit dihitung. Sebagian mengukur kantong vertikal terdalam
di masing-masing kantong atau menilai cairan secara subjektif. Jika kantong terletak

15
berdampingan, bukan satu di atas yang lain, maka pengukuran indeks cairan amnion (amniotic
fluid infux, AFI) mungkin membantu. Dengan menggunakan data dari 405 kehamilan kembar
non-komplikata, Porter dkk, menguraikan protokol untuk mengukur AFI pada kehamilan
kembar dan menyajikan nilai-nilai normal.

Seperti pada janin tunggal, kantong vertikal terdalam di masing-masing kuadran diukur,
tanpa memandang lokasi membran penyekat. AFI <8 cm di bawah persentil ke-5 atau >24 cm
di atas persentil ke-95 dianggap abnormal untuk usia gestasi 28 sampai 40 minggu. Jika AFI
keseluruhannya abnormal maka perlu ditentukan kantong mana yang terlibat dan seberapa
parah kelainannya secara kuantitatif. Mungkin diperlukan penilaian subjektif meskipun hal ini
tidak selalu akurat. Magann, dkk melaporkan bahwa oligohidramnion, yang didefinisikan
sebagai kurang dari 500 mL, pada kehamilan kembar sulit diidentifikasi oleh metode sonografik
apapun.

 Pencegahan Persalinan Kurang Bulan

Persalinan kurang bulan sering terjadi pada kehamilan multijanin dan dapat
mempersulit hampir 50 persen kehamilan kembar, 75 persen triplet, dan 90 persen kuadruplet
(Elliott, 2007). Beberapa teknik telah digunakan dalam upaya untuk memperlama gestasi
multijanin ini. Teknik-teknik ini mencakup tirah baring khususnya di rumah sakit, pemberian
profilaksis obat beta-mimetik atau progestin, dan cerclage (penjahitan) serviks profilaktik.

 Prediksi Persalinan Kurang Bulan

Goldenberg dkk secara prospektif menyaring 142 kehamilan kembar terhadap lebih
dari 50 faktor risiko potensial untuk kelahiran kurang bulan dan mendapatkan bahwa hanya
panjang serviks dan kadar fibronektin janin yang dapat memprediksi kelahiran kurang bulan.
Pada 24 minggu, panjang serviks 25 mm atau kurang adalah prediktor terbaik untuk pelahiran
sebelum 32 minggu. Pada 28 minggu, peningkatan kadar fibronektin janin adalah prediktor
terbaik. Demikian juga To dkk mengukur panjang serviks secara sonografis pada 1.163
kehamilan kembar pada 22 hingga 24 minggu. Angka persalinan kurang bulan sebelum 32
minggu adalah 66 persen pada mereka yang panjang serviksnya 10 mm; 24 persen untuk
panjang 20 mm; 12 persen untuk 25 mm; dan hanya 1 persen untuk 40 mm.

Sebaliknya, McMahon dkk. mendapatkan bahwa wanita dengan gestasi multijanin 24

minggu yang os internusnya tertutup pada pemeriksaan dalam, panjang serviksnya normal pada
pemeriksaan sonografi, dan hasil uji fibronektin janinnya negatif, berisiko rendah untuk
melahirkan sebelum 32 minggu. Pada os internus tertutup pada pemeriksaan dalam sama

16
prediktifnya dengan kornbinasi hasil pengukuran panjang serviks normal dan kadar fibronektin
janin negatif.

 Pematangan Paru
Berdasarkan penentuan rasio lesitin-sfingomielin, pematangan paru pada kembar
biasanya sinkron. Leveno, dkk. Selain itu, meskipun biasanya tidak melebihi 2,0 sampai 36
minggu pada kehamilan tunggal, rasio ini sering melebihi angka tersebut pada sekitar 32
minggu pada kehamilan multijanin. Namun, pada sebagian kasus fungsi paru mungkin sangar
herbeda, dengan janin yang paling kecil dan paling mengalami stres menjadi lebih matang.

 Ketuban Pecah Dini Kurang Bulan

Kehamilan kembar dengan ketuban pecah kurang bulan ditangani dengan pendekatan
menunggu seperti kehamilan janin tunggal. Mercer dkk, membandingkan hasil akhir kehamilan
kembar dan tunggal, keduanya dengan ketuban pecah pada 19 sampai 36 minggu. Mereka
mendapatkan bahwa persalinan terjadi lebih dini pada kembar. Secara spesifik, waktu median
dari ruptur hingga pelahiran adalah 1,1 hari pada kembar dibandingkan 1,7 hari pada tunggal.
Lebih dari 90 persen pada kedua kelompok melahirkan dalam 7 hari setelah ketuban pecah.

 Tertundanya Pelahiran Kembar Kedua

Meskipun jarang, setelah janin yang paling bawah lahir kurang bulan, ada baiknya janin
yang belum lahir tetap berada di dalam uterus. Kehamilan dengan kembar atau triplet hidup
tertinggal (tertahan) berlanjut selama rata-rata 49 hari. Penatalaksanaan dengan tokolitik,
antimikroba profilaksis, dan cerclange tampaknya tidak membuat perbedaan. Oyelese, dkk
dalam studi kohort retrospektif mereka terhadap 258 kembar dengan pelahiran tertunda janin
kedua, tidak mendapatkan perbaikan dalam angka kematian janin kedua jika yang pertama
dilahirkan antara 24 sampai 28 minggu. Penurunan angka tersebut dijumpai jika kembar
pertama lahir antara 22 sampai 23 minggu, dan pelahiran kedua tertunda 1 sampai 3 minggu.
Livingstone, dkk menguraikan 14 kehamilan yang dilakukan upaya aktif untuk menunda
pelahiran 19 janin setelah pelahiran neonatus pertama. Hanya satu janin yang bertahan hidup
tanpa sekuele mayor, dan satu ibu mengalami sindrom sepsis disertai syok.

Arabin dan van Eyck melaporkan hasil akhir yang lebih baik pada sebagian kecil dari
93 kehamilan kemhar dan 34 triplet yang memenuhi syarat untuk penundaan pelahiran di sentra
mereka selama periode 17 tahun. Jika diupayakan pelahiran asinkron maka harus dilakukan
evaluasi yang teliti untuk infeksi, solusio, dan anomali kongenital. Wanita yang bersangkutan
perlu diberi penjelasan yang mendalam, terutama tentang kemungkinan infeksi serius yang

17
dapat mengancam nyawa. Kisaran usia gestasi saat manfaat melebihi risiko untuk penundaan
pelahiran cenderung sempit. Menghindari pelahiran dari 23 sampai 26 minggu tampaknya akan
paling memberi manfaat. Menurut pengalaman kami, jarang ada kandidat yang baik untuk
penundaan pelahiran kedua.

 Persalinan dan Pelahiran

Penyulit persalinan dan pelahiran lebih sering ditemukan pada janin multipel daripada
janin tunggal. Penyulit-penyulit tersebut mencakup persalinan kurang bulan, disfungsi
kontraksi uterus, kelainan presentasi, prolapsus tali pusat, pemisahan kurang bulan plasenta,
dan perdarahan pascapartum dini. Karena itu, perlu dilakukan persiapan khusus dan tindakan
pencegahan. Rekomendasi untuk penanganan intrapartum mencukup:

1. Sepanjang persalinan, ibu harus dijaga oleh dokter/bidan yang terlatih. Dilakukan
pemantauan elektronik eksternal secara terus-menerus. Jika selaput ketuban telah pecah dan
serviks membuka maka biasanya dilakukan evaluasi simultan janin yang terbawah (janin
dengan presentasi) dengan monitor elektronik internal dan saudara-saudara lainnya dengan
monitor ekstemal.

2. Tersedianya produk darah untuk transfusi.

3. Pemasangan sistem infus yang mampu menyalurkan cairan secara cepat. Tanpa perdarahan,
pasien diberi larutan Ringer Laktat atau dekstrosa dengan kecepatan 60 sampai 125 ml/jam.

4. Tersedianya dokter kandungan yang terampil dalam identifikasi bagian-bagian janin

intrauterus dan dalam manipulasi janin intrauterus.

5. Mesin sonografi yang siap digunakan untuk membantu mengevaluasi posisi dari status janin-
janin yang tersisa setelah janin pertama lahir.

6. Adanya petugas anestesia berpengalaman yang siap dipanggil seandainya diperlukan

manipulasi intrauterus atau bedah caesar.

7. Untuk setiap janin, terdapat dua petugas, yang salah satunya terampil dalam resusitasi dan
perawatan neonatus, yang telah diberi tahu tentang kasus dan siap dipanggil.

8. Kamar bersalin harus cukup luas untuk menampung semua anggota tim agar dapat bekerja
secara efektif. Selain itu, kamar bersalin perlu memiliki peralatan lengkap untuk melakukan
resusitasi ibu dan janin.

18
 Gambar 8. macam-macam letak dan presentasi janin gemeli

 Gestasi Triplet atau Lebih

Pemantauan kecepatan denyut jantung janin selama persalinan tidaklah mudah. Dapat
dipasang elektroda di kulit kepala janin terbawah tetapi sulit dipastikan apakah dua janin
lainnya pada kehamilan triplet dapat dipantau secara terpisah. Pada persalinan pervaginam,
neonatus pertama biasanya lahir spontan atau hanya dengan sedikit manipulasi. Namun, janin-
janin selanjutnya dilahirkan sesuai bagian presentasinya. Hal ini sering memerlukan perasat
obstetris rumit, misalnya ekstraksi bokong sempurna (total breech extraction) dengan atau

19
tanpa versi podalik internal atau bahkan bedah caesar. Berkaitan dengan malposisi janin,
insiden prolapsus tali pusat meningkat. Selain itu, selama pelahiran, penurunan perfusi plasenta
dan perdarahan akibat terlepasnya plasenta lebih mungkin terjadi. Karena alasan-alasan di atas,
banyak dokter percaya bahwa kehamilan dengan penyulit berupa tiga atau lebih janin paling
baik dilahirkan dengan bedah caesar. Pelahiran pervaginam dicadangkan untuk keadaan-
keadaan yang kesintasan tidak diharapkan karena janin sangat imatur atau penyulit pada ibu
menyebabkan bedah caesar membahayakan ibu.

Dokter-dokter lain percaya bahwa pelahiran pervaginam aman pada keadaan-keadaan

tertentu. Sebagai contoh, Alamia, dkk. mengevaluasi suatu protokol untuk pelahiran
pervaginam kehamilan triplet dengan janin terbawah memiliki presentasi kepala. Total 23 set
triplet dianalisis, dan sepertiga dari jumlah ini dilahirkan per vagina. Hasil akhir neonatus setara
antara kelompok pelahiran pervaginam versus bedah caesar, yaitu tanpa morbiditas dan
kesintasan janin 100 persen. Grobman dkk serta Alran dkk masing-masing melaporkan angka
penuntasan pelahiran pervaginam 88 dan 84 persen, pada wanita dengan kehamilan triplet yang
menjalani percobaan persalinan. Hasil akhir neonatus tidak berbeda dari hasil akhir kelompok
kehamilan triplet padanan yang dilahirkan dengan bedah caesar elektif. Seperti semua tindakan
obstetris, keamanan pelahiran pervaginam kehamilan triplet bergantung pada keterampilan dan
pengalaman operator

 Reduksi atau Terminasi Elektif

Pada sebagian kasus kehamilan dengan janin banyak, pengurangan jumlah janin
menjadi dua atau tiga memperbaiki kesintasan janin yang tersisa. Pengurangan selektif
mengisyaratkan intervensi kehamilan dini, sementara pengakhiran (terminasi) selektif
dilakukan lebih belakangan.

2.10 Prognosis

Menurut Rustam Mochtar bahwa prognosis untuk ibu lebih jelek bila
dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena seringnya terjadi toksemia gravidarum,
hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif dan perdarahan post partum. Angka
kematian perinatal tinggi terutama karena premature, prolaps tali pusat, solusio plasenta dan
tindakan obstetrik karenakelainan letak janin.

20
 Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada kehamilan tunggal,
karena lebih seringnya terjadi anemia, pre-eklampsia, operasi obstetrik dan perdarahan
postpartum. Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal.
Prematuritas merupakan sebab utama. Selain itu juga lebih sering terjadi pre-eklampsia,
hidramnion,

Kelainan letak, prolapsus funikuli, dan operasi obstetrik, dan menyebabkan sindroma
distres respirasi, trauma persalinan dengan perdarahan serebral dan kemungkinan adanya
kelainan bawaan pada bayi. Kematian anak kedua lebih tinggi daripada yang pertama karena
lebih sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir, lebih ganyaknya
terjadi prolapsus funikuli, solutio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua. Kematian
anak pada kehamilan monozigotik lebih besar daripada kehamilan dizigotik karena pada yang
pertama dapat terjadi lilitan tali pusat antara janin pertama dan kedua.(4.8)

21
 BAB IV
KESIMPULAN
Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dengan dua janin
atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/gamelii (2janin),triplet (3 janin),
kuadriplet (4janin),Quintiplet ( 5 janin) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin
jarang. Pada kehamilan kembar memiliki beberapa risiko seperti premature partum bleeding,
pertumbuhan janin terhambat, kematian fetus, presentasi abnormal, malformasi, perdarahan
post partum,syndroma twin-twin transfusi dan lain-lain. Pada bayi kembar angka mortalitas
perinatal 3-6 kali lebih besar.
Kehamilan multipel terbagi menjadi dua macam yaitu kembar dizigotik memiliki dua
amnion (diamniotik) dan dua plasenta (dikorionik). Pada kembar monozigot dapat terbentuk
satu plasenta (monokorionik), satu amnion (monoamniotik) atau bahkan satu organ fetal
(kembar siam).
Ibu dengan kehamilan multijanin memiliki lebih banyak risiko dan komplikasi bila
dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Oleh karena itu, diperlukan edukasi dan penanganan
yang lebih serius jika ditemukan kasus kehamilan multijanin.

22
 DAFTAR PUSTAKA

1. Hacker NF, Moore JG. Essensial Obstetri dan Ginekologi. Alih Bahasa Nugroho
e, Editor : Christina Y. Edisi 2. cetakan 1. 2001.
2. Kalaichandran S. Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Joy. Lecturere
University of Ottawa Obstetric and Gynaecology, in
http://www.twinspregnancy/obstetric.html
3. InfoDatin Pusat dan Informasi Kementrian Kesehatan RI. Depkes.2015
4. Cunningham, Leveno et al. 23rd edition Williams Obstetric. Mc GrawHill Companies.
United States. 2012

5. Mochtar R. Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi. Jilid 1. Edisi 2. Penerbit

Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
6. Moses S. Multiple gestation (twin gestation) in Obstetrics. Family practice
notebook, LLC. 2000.
7. Childrens’s Hospital of the King’s Daughter. Multiple Pregnancy. Available from:
www. Chkd.org/High_Risk_Pregnancy/multiple.asp
8. Prawirohardjo, Sarwono 2009. Ilmu Kandungan, Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,
Jakarta
9. Montgomery,Kristen S.PhD.RN. Cubera,Sabrina.BA. Belcher,Christie. Patrick,David.
Funderburk,Heather. Melton,Christa. Et al. Childbirth Education for Multiple
Pregnancy Part 1 : Prenatal Considerations. The Journal of Perinatal Education. 2010;
14(2): 26-35.

10. Rondo,PHC., Ferreira,RF., Nogueira,F., Ribeiro,MCN., Lobert,H. Artes,R. Maternal

psychological stress and distress as predictors of low birth weight, prematurity and
intrauterine growth retardation. [homepage on the Internet] 2013 [cited 2018 Jan 20].
Available from : European Journal of Clinical Nutrition

23