MEKANISME PERSALINAN NORMAL

Mekanisme persalinan merupakan serangkaian perubahan posisi dari bagian presentasi janin yang merupakan suatu bentuk adaptasi atau akomodasi bagian kepala janin terhadap jalan lahir. Presentasi janin paling umum dipastikan dengan palpasi abdomen dan kadangkala diperkuat sebelum atau pada saat awal persalinan dengan pemeriksaan vagina (toucher).1 Dalam mempelajari mekanisme persalinan ini, sebelumnya kita harus mempunyai pemahaman yang baik tentang anatomi panggul dan jalan lahir serta anatomi dari kepala janin. Di samping itu perlu juga memahami definisi dari istilah berikut : letak, sikap, presentasi, denominator dan posisi janin.1

A. ANATOMI JALAN LAHIR Jalan lahir dibagi atas bagian keras atau tulang yang meliputi tulang-tulang panggul dengan sendi-sendinya (artikulasio) dan bagian lunak yang meliputi otot, jaringan, dan ligamen.2

A.1 Tulang Panggul Tulang panggul mencakup os koksa (yaitu, os ilium, os iskium, os pubis), os sakrum, dan os koksigeus. Tulang-tulang ini satu sama lain saling berhubungan. Pada bagian depan terdapat hubungan antara kedua os pubis kanan dan kiri yang disebut simfisis. Pada bagian belakang, terdapat artikulasio sakro-iliaka yang

menghubungkan os sakrum dengan os ilium. Pada bagian bawah, terdapat artikulasio sakrokoksigeal yang menghubungkan os sakrum dengan os koksigeus. Di luar kehamilan, artikulasio ini memungkinkan pergeseran sedikit, namun pada saat kehamilan dan persalinan, dapat bergeser lebih jauh dan lebih longgar.2 Secara fungsional, panggul terdiri atas 2 bagian yang disebut pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak di atas linea terminalis disebut pula false pelvis. Pelvis minor adalah bagian pelvis yang terletak di bawah linea terminalis disebut pula true pelvis karena bagian ini mempunyai peranan

penting dalam obstetrik dan harus dapat dikenal dan dinilai sebaik-baiknya untuk dapat meramalkan dapat tidaknya bayi melewatinya. Bentuk pelvis minor ini menyerupai suatu saluran yang mempunyai sumbu melengkung ke depan (sumbu carus). Bidang atas saluran ini normal berbentuk hampir bulat disebut pintu atas panggul (pelvic inlet). Bidang bawah saluran ini merupakan suatu bidang seperti pintu atas panggul, namun terdiri atas dua bidang disebut pintu bawah panggul (pelvic outlet). Di antara kedua pintu ini terdapat ruang panggul (pelvic cavity).2 Ruang panggul mempunyai ukuran yang paling luas di bawah pintu atas panggul, namun menyempit di panggul tengah untuk kemudian menjadi lebih luas lagi sedikit. Penyempitan di panggul tengah ini disebabkan oleh adanya spina iskiadika yang kadang-kadang menonjol ke dalam ruang panggul. Sumbu carus adalah garis yang menghubungkan titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera pada pintu atas panggul dengan titik-titik sejenis di Hodge II, III, dan IV. Begitu mendekati Hodge III, sumbu itu lurus, sejajar dengan sakrum yang selanjutnya melengkung ke depan sesuai dengan lengkungan sakrum.2

Gambar 1. Anatomi tulang panggul

1.1 Pintu Atas Panggul (PAP) Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang berbentuk lonjong dan berbatasan dengan promontorium, korpus vertebra sakral I, linea inominata (terminalis), ramus superior os pubis, dan pinggir atas simfisis. Jarak dari pinggir atas

simfisis ke promontorium, disebut juga diameter antero-posterior (konjugata vera), adalah 11 cm. Hasil ini diperoleh dengan cara memasukkan jari tengah dan telunjuk ke dalam vagina untuk meraba promontorium; jarak bagian bawah simfisis sampai ke promontorium yang disebut konjugata diagonalis adalah 13 cm. Konjugata vera merupakan jarak antara pinggir atas simfisis ke promontorium dengan ukuran lebih 11 cm, diperoleh dari pengurangan konjugata diagonalis oleh 1,5 cm.2 Selain kedua konjugata ini, dikenal pula konjugata obstetrika, yang memiliki jarak 11,5 cm, yaitu jarak dari bagian dalam tengah simfisis ke promontorium. Sebenarnya konjugata ini paling penting, walaupun perbedaannya dengan konjugata vera sedikit sekali. Jarak terjauh garis melintang pada pintu atas panggul disebut diameter transversa (13,5-14 cm). Jika ditarik garis dari artikulasio sakro-iliaka ke titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera dan diteruskan ke linea inominata disebut diameter obliqua (oblik) (12-12,5 cm). Pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung ke bawah dan berupa sudut (arkus pubis). Normalnya, besarnya sudut ini 90 atau lebih sedikit. Jika kurang sekali dari 900, kepala janin akan lebih sulit dilahirkan, karena memerlukan tempat lebih banyak ke dorsal.2

Gambar 2: Pintu atas panggul dengan konjugata vera, diameter transversa dan diameter oblikua

Dalam obstetrik, dikenal empat jenis klasik panggul yang mempunyai ciri-ciri

PAP sebagai berikut.2 1. Jenis Ginekoid Panggul paling baik untuk wanita, bentuk PAP hampir bulat. Panjang diameter antero-posterior kira-kira sama dengan diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 45% wanita.2 2. Jenis Android Bentuk PAP hampir segitiga. Umumnya, pria mempunyai jenis seperti ini. Panjang diameter antero-posterior hampir sama dengan diameter transversa, namun jenis ini jauh lebih mendekati sakrum. Dengan demikian, bagian belakangnya pendek dan gepeng, sedangkan bagian depannya menyempit ke muka. Jenis ini ditemukan 15% pada wanita.2 3. Jenis Anthropoid Bentuk PAP agak lonjong, seperti telur. Panjang diameter anteroposterior lebih panjang dibandingkan diameter transversa. Jenis ini ditemukan 35% pada wanita.2 4. Jenis Platipeloid Sebenarnya jenis ini adalah jenis ginekoid yang menyempit pada arah muka belakang. Ukuran melintang jauh lebih besar 5% dibandingkan ukuran muka belakang. Jenis ini ditemukan pada wanita.2

Gambar 3: Jenis-jenis panggul

1.2 Ruang Panggul Ruang di bawah PAP mempunyai ukuran yang paling luas. Di panggul tengah, terdapat penyempitan setinggi kedua spina iskiadika. Jarak normal antara kedua spina ini (distansia spinarum) 10,5 cm. Kemungkinan kepala janin dapat lebih mudah masuk ke dalam ruang panggul yang diperbesar, jika sudut antara sakrum dan lumbal yang disebut inklinasi, lebih besar.2

Gambar 4: Ruang Panggul

1.3 Bidang Hodge Bidang Hodge dipelajari untuk menentukan sampai di mana bagian terendah janin turun ke dalam panggul pada persalinan dan terdiri atas empat bidang:2 1. Bidang Hodge I:bidang yang dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas simfisis dan promontorium. 2. Bidang Hodge II:bidang ini sejajar dengan bidang Hodge I terletak setinggi bagian bawah simfisis. 3. Bidang Hodge III:bidang ini sejajar dengan bidang Hodge I dan II, terletak setinggi spina iskiadika kanan dan kiri. 4. Bidang Hodge IV:bidang ini sejajar dengan bidang Hodge I, II, dan III, terletak setinggi os koksigeus.

Gambar 5: Bidang Hodge

1.4 Pintu Bawah Panggul (PBP) Pintu bawah panggul tidak merupakan suatu bidang datar, namun tersusun atas 2 bidang datar yang masing-masing berbentuk segitiga, yaitu bidang yang dibentuk oleh garis antara kedua buah tuber os iskii dengan ujung os sakrum dan segitiga lainnya yang alasnya juga garis antara kedua tuber os iskii dengan bagian bawah simfisis. Pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung ke bawah dan merupakan sudut (arkus pubis). Normalnya, besar sudut ini 900 atau lebih sedikit. Jika kurang sekali dari 900, kepala janin akan lebih sulit dilahirkan, karena memerlukan tempat lebih banyak ke dorsal. Jarak antara kedua tuber os iskii (distansia tuberum), diambil dari bagian dalamnya adalah 10,5 cm.2

Gambar 6: Pintu bawah panggul

1.5 Ukuran-Ukuran Luar Panggul Ukuran-ukuran ini dipergunakan untuk menentukan secara garis besar jenis, bentuk, dan ukuran panggul jika pelvimetri ronsen sulit dilakukan. Alat-alat yang digunakan adalah jangka panggul marting, oscander, collin, boudelogue, dan lainlain.2 Aspek yang diukur adalah sebagai berikut:2 1. Distansia spinarum (24-26 cm): Jarak antara kedua spina iliaka anterior superior sinistra dan dekstra. 2. Distansia kristarum ( 28-30 cm): Jarak terpanjang antara dua tempat yang simetris pada krista iliaka sinistra dan dekstra. Umumnya ukuran ini tidak penting, namun ukuran ini lebih kecil 2-3 cm dari angka normal sehingga dapat dicurigai adanya patologik panggul. 3. Distansia obliqua eksterna (ukuran miring luar): Jarak antara spina iliaka posterior sinistra dan spina iliaka anterior dekstra dan dari spina iliaka posterior dekstra ke spina iliaka anterior superior sinistra. Kedua ukuran ini bersilang: jika panggul normal, kedua ukuran ini tidak banyak berbeda, narnun jika panggul itu asimetrik (miring), kedua ukuran itu jelas berbeda sekali. 4. Distansia intertrokanterika: Jarak antara kedua trokanter mayor. 5. Konjugata eksterna (boudelogue): Jarak antara bagian atas simfisis ke prosesus spinosus lumbal V lebih kurang 18 cm. 6. Distansia tuberum: Jarak antara tuber iskii kanan dan kiri lebih kurang 10,5 cm. Untuk mengukurnya dipakai oscander. Angka yang ditunjuk jangka harus ditambah 1,5 cm karena adanya jaringan subkutis antara tulang dan ujung jangka. Jika jarak ini kurang dari normal, dengan sendirinya arkus pubis lebih kecil dari 90.2

Gambar 7: Ukuran tulang panggul

A.2 Bagian Lunak Jalan Lahir Kala pengeluaran (kala II) ikut membentuk jalan lahir; segmen bawah uterus, serviks uteri, dan vagina. Pada akhir kehamilan lebih kurang 38 minggu, serviks lebih pendek dibandingkan waktu kehamilan 16 minggu. Ismus uteri pada kehamilan 16 minggu menjadi bagian uterus tempat janin berkembang. Umumnya serviks disebut menjadi matang jika teraba sebagai bibir, dan ini terjadi pada kehamilan 34 minggu. Di samping uterus dan vagina, otot-otot, jaringan ikat, dan ligamen yang berfungsi menyokong alat-alat urogenitalis perlu diketahui karena semuanya memengaruhi jalan lahir.2 Panggul bagian lunak meliputi dasar panggul dan perineum. Otototot yang menahan dasar panggul di bagian luar adalah muskulus sfingter ani eksternus, muskulus bulbokavernosus yang melingkari vagina, dan muskulus perinea transversus superfisialis. Di bagian tengah, ditemukan otot-otot yang melingkari ureter (muskulus sfingter uretrae), otot-otot yang melingkari vagina bagian tengah dan anus, antara lain muskulus iliokoksigeus, muskulus iskiokoksigeus, muskulus perinea transversus profundus, dan muskulus koksigeus. Lebih ke dalam lagi, ditemukan otot-otot dalam yang paling kuat disebut diafragma pelvis, terutama muskulus levator ani yang berfungsi menahan dasar panggul. Struktur ini menutup hampir seluruh bagian belakang PBP. Muskulus levator ani berada pada bagian depan

muskulus berbentuk segitiga yang disebut trigonum urogenitalis (hiatus genitalis). Di dalam trigonum ini terdapat uretra, vagina, dan rektum.2 Perineum merupakan bagian dari PBP yang terletak di antara komisura posterior dan anus. Pada persalinan, sering terjadi robekan perineum yang perlu dijahit dengan baik.2

Gambar 8: bagian lunak jalan lahir

B. MEKANISME PERSALINAN NORMAL

B.1 Definisi Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (bayi, plasenta, dan selaput ketuban) dari dalam uterus. Menurut usia kehamilannya, partus dibedakan menjadi 3, yaitu:1,3,4

Partus Immaturus : jika usia kehamilan antara 20 minggu hingga 28 minggu, dengan berat janin antara 500-1000 gram

Partus Prematurus : jika usia kehamilan antara 28 minggu hingga 36 minggu, dengan berat janin antara 1000-2500 gram

Partus Postmaturus (Serotinus) : jika usia kehamilan lebih dari 42 minggu Dari ketiga definisi partus berdasarkan waktu tersebut, dapat disimpulkan bahwa

kehamilan dikatakan aterm apabila usia kehamilan antara 36 minggu hingga 42

minggu sedangkan jika hasil konsepsi keluar dari uterus sebelum usia kehamilan 20 minggu dengan berat janin kurang dari 500 gram disebut dengan abortus.1 Partus normal adalah partus spontan, pada usia kehamilan cukup bulan dengan presentasi belakang kepala, dan berlangsung kurang dari 18 jam tanpa adanya komplikasi pada ibu maupun janinnya. Suatu keadaan di mana seorang wanita akan melahirkan disebut dengan inpartu.1,4

B.2 Sebab-sebab Mulainya Persalinan Ada banyak teori tentang sebab dimulainya proses persalinan. Beberapa di antaranya adalah:1,3

Penurunan kadar estrogen dan progesteron pada 1-2 minggu sebelum proses persalinan dimulai.

Peningkatan kadar prostaglandin sejak usia kehamilan 15 minggu dan terus meningkat kadarnya hingga usia kehamilan aterm.

Semakin tua usia kehamilan, maka plasenta juga akan semakin tua dan villi koriales akan mengalami banyak perubahan sehingga kadar estrogen dan progesteron menurun.

Berkurangnya nutrisi untuk janin akibat semakin membesarnya uterus. Uterus yang membesar dan tegang menyebabkan terjadinya iskemia otot-otot uterus sehingga sirkulasi uteroplasenter terganggu dan menyebabkan degenerasi plasenta.

Tekanan pada ganglion servikalis dari Plexus Frankenhauser yang terletak di belakang serviks uteri. Bila ganglion ini ditekan maka kontraksi uterus dapat dibangkitkan.

10

Gambar 9: Plexus Frakehauser

Dari semua teori tersebut, muncul berbagai tindakan yang digunakan untuk induksi persalinan seperti (1) merangsang Plexus Frankenhaus dengan memasukkan beberapa gagang laminaria pada kanalis servikalis, (2) pemecahan ketuban (amniotomi), (3) drip oksitosin, (4) pemberian obat-obatan prostaglandin

(misoprostol). Namun, dalam hal mengiduksi persalinan peru diperhatikan bahwa serviks sudah matang (pendek dan lembek) serta kanalis servikalis telah terbuka 1 jari.1,3

B.3

Faktor-faktor yang berperan dalam persalinan

Ada beberapa faktor yang berperan dalam persalinan yaitu:1,3 1. Power (tenaga atau kekuatan) ; his (kontraksi uterus), kontraksi otot dinding perut, kotraksi diafragma pelvis, ketegangan, kotraksi ligamentum, rotundum, efektivitas kekuatan mendorong dan lama persalinan 2. Passanger (janin) ; letak janin, posisi janin, presentasi janin dan letak plasenta 3. Passage (jalan lintas) ; ukuran dan tipe panggul, kemampuan serviks untuk membuka, kemampuan kanalis vaginalis dan introitus vagina untuk memanjang

11

3.4 Berlangsungnya Persalinan Normal Partus dibagi menjadi 4 kala, yaitu:

Kala I (Kala Pembukaan) Dimana pada kala ini terdapat 2 fase proses pembukaan serviks akibat adanya

his, (1) fase laten, berlangsung selama 8 jam, pembukaan terjadi sangat lambat hingga pembukaan mencapai 3 cm dan (2) fase aktif, dibagi menjadi 2 fase lagi yaitu fase akselerasi, di mana dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjai 4 cm; fase dilatasi maksimal, di mana dalam waktu 2 jam terjadi pembukaan yang sangat cepat dari pembukaan 4 cm menjadi pembukaan 9 cm, dan fase deselerasi, di mana dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi 10 cm berlangsung lambat kembali. Mekanisme membukanya serviks pada primigravida berbeda dengan multigravida di mana pada primigavida ostium uteri internum terbuka lebih dulu kemudian diikuti dengan pendataran dan penipisan serviks baru kemudian ostium uteri eksternum terbuka. Sedangkan pada multigravida yang ostium uteri eksternumnya sudah terbuka sedikit, proses membukanya ostium uteri internum, penipisan dan pendataran serviks serta terbukanya ostium uteri ekstrenum terjadi bersamaan.1,4,5,6

Gambar 10: Fase pembukaan serviks

12

Gambar 11: Partograf, digunakan untuk memantau keajuan persalinan

Kala II (Kala Pengeluaran) Ditandai dengan serviks membuka lengkap, biasanya ibu ingin mengejan, dan

dengan penurunan bagian bawah janin ibu merasa ingin defekasi. Dimulai ketika pembukaan serviks lengkap dan berakhir dengan lahirnya bayi. Rata-rata lamanya kala II adalah 50 menit untuk nulipara dan 20 menit pada multipara, sangat bervariasi tergantung ukuran janin, adanya kesempitan panggul, atau gangguan usaha mengejan akibat analgesia. Tanda dan Gejala Kala II, antara lain:3,5,6 1. Perasaan ingin mengejan bersamaan dg adanya kontraksi uterus 2. Merasakan tekanan pada vagina / rektum makin meningkat 3. Perineum tampak menonjol 4. Vulva-vagina dan sfingter ani membuka 5. Pengeluaran lendir darah meningkat

13

Janin dengan presentasi belakang kepala, ditemukan hampir sekitar 95 % dari semua kehamilan. Presentasi janin paling umum dipastikan dengan palpasi abdomen dan kadangkala diperkuat sebelum atau pada saat awal persalinan dengan pemeriksaan vagina (toucher). Pada kebanyakan kasus, presentasi belakang kepala masuk dalampintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang. Oleh karena itu kita uraikan dulu mekanisme persalinan dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil melintang dan anterior.1,5 Karena panggul mempunyai bentuk yang tertentu , sedangkan ukuran-ukuran kepala bayi hampir sama besarnya dengan dengan ukuran dalam panggul, maka jelas bahwa kepala harus menyesuaikan diri dengan bentuk panggul mulai dari pintu atas panggul, ke bidang tengah panggul dan pada pintu bawah panggul, supaya anak dapat lahir. Misalnya saja jika sutura sagitalis dalam arah muka belakang pada pintu atas panggul, maka hal ini akan mempersulit persalinan, karena diameter antero posterior adalah ukuran yang terkecil dari pintu atas panggul. Sebaliknya pada pintu bawah panggul, sutura sagitalis dalam jurusan muka belakang yang menguntungkan karena ukuran terpanjang pada pintu bawah panggul ialah diameter antero posterior.1 Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah :1,3,4,5,6 1. Penurunan kepala 2. Fleksi 3. Desensus 4. Rotasi dalam ( putaran paksi dalam) 5. Ekstensi 6. Rotasi luar ( putaran paksi luar) 7. Ekspulsi

1. Penurunan Kepala. Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam PAP, biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan. Masuknya kepala

14

melewati pintu atas panggul (PAP), dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu bila sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan promontorium. 3,4 Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya. Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke belakang mendekati promontorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan asinklitismus, ada 2 jenis asinklitismus yaitu :1,4 - Asinklitismus posterior : Bila sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan. - Asinklitismus anterior : Bila sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang. Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal, tetapi kalau berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sepalopelvik dengan panggul yang berukuran normal sekalipun.1,4 Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II persalinan. Hal ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas rahim, yang menyebabkan tekanan langsung fundus pada bokong janin. Dalam waktu yang bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim, sehingga terjadi penipisan dan dilatasi servik. Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong ke dalam jalan lahir. Penurunan kepala ini juga disebabkan karena tekanan cairan intra uterine, kekuatan mengejan atau adanya kontraksi otot-otot abdomen dan melurusnya badan anak.1 -Sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan promontorium. -Sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan -Sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang1

15

Gambar 12

2. Fleksi Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan. Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada pergerakan ini dagu dibawa lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari dinding seviks, dinding pelvis dan lantai pelvis. Dengan adanya fleksi, diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm). sampai di dasar panggul, biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal. 3,4,5 Ada beberapa teori yang menjelaskan mengapa fleksi bisa terjadi. Fleksi ini disebabkan karena anak di dorong maju dan sebaliknya mendapat tahanan dari serviks, dinding panggul atau dasar panggul. Akibat dari keadaan ini terjadilah fleksi.4,5

3. Desensus Pada nulipara, engagemen terjadi sebelum inpartu dan tidak berlanjut sampai awal kala II; pada multipara desensus berlangsung bersamaan dengan dilatasi servik. Penyebab terjadinya desensus:1 1. Tekanan cairan amnion 2. Tekanan langsung oleh fundus uteri pada bokong 3. Usaha meneran ibu

16

4. Gerakan ekstensi tubuh janin (tubuh janin menjadi lurus) Faktor lain yang menentukan terjadinya desensus adalah:1 Ukuran dan bentuk panggul Posisi bagian terendah janin Semakin besar tahanan tulang panggul atau adanya kesempitan panggul akan menyebabkan desensus berlangsung lambat. Desensus berlangsung terus sampai janin lahir. Putar paksi dalam:1,3 Bersama dengan gerakan desensus, bagian terendah janin mengalami putar paksi dalam pada level setinggi spina ischiadica (bidang tengah panggul). Kepala berputar dari posisi tranversal menjadi posisi anterior (kadang-kadang kearah posterior). Putar paksi dalam berakhir setelah kepala mencapai dasar panggul.

Gambar 13

4. Rotasi Dalam (Putaran Paksi Dalam) Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan janin memutar ke depan ke bawah simpisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubunubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan kearah simpisis. Rotasi dalam penting untuk menyelesaikan persalinan, karena rotasi dalam merupakan suatu

17

usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bidang tengah dan pintu bawah panggul.1,4

Gambar 14

5. Ekstensi Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil berada di bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. Hal ini di sebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan fleksi untuk melewatinya. Kalau kepala yang fleksi penuh pada waktu mencapai dasar panggul tidak melakukan ekstensi maka kepala akan tertekan pada perineum dan dapat menembusnya.1 Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan menjadi pusat pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum: ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan dagu bayi dengan gerakan ekstensi.1

Gambar 15

Gambar 16

18

6. Rotasi Luar (Putaran Paksi Luar) Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala bayi memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Bahu melintasi pintu dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi lahir, bahu mengalami putaran dalam dimana ukuran bahu (diameter bisa kromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul. Bersamaan dengan itu kepala bayi juga melanjutkan putaran hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadikum sepihak.1,4

Gambar 17

7.

Ekspulsi Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis dan menjadi

hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua bahu bayi lahir , selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu jalan lahir.1 Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat, dan janin dengan ukuran yang rata-rata, sebagian besar oksiput yang posisinya posterior berputar cepat segera setelah mencapai dasar panggul, dan persalinan tidak begitu bertambah panjang. Tetapi pada kira-kira 5-10 % kasus, keadaan yang menguntungkan ini tidak terjadi. Sebagai contoh kontraksi yang buruk atau fleksi kepala yang salah atau

19

keduanya, rotasi mungkin tidak sempurna atau mungkin tidak terjadi sama sekali, khususnya kalau janin besar.1

Gambar 18

Gambar 19

Kala III (Kala Uri Plasenta) Kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta

dan selaput ketuban. Pada kala III, miometrium berkontraksi mengikuti mengecilnya rongga rahim secara tiba-tiba setelah bayi lahir, yang menyebabkan ukuran tempat implantasi plasenta berkurang, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah, maka plasenta akan menekuk, menebal, kemudian dilepaskan dari dinding uterus.1 Selama proses persalinan terjadi kontraksi otot rahim yang disertai adanya retraksi, artinya panjangnya otot rahim tidak kembali pada panjang semula sehingga plasenta terlepas dari implantasinya.1 Setelah istirahat, rahim berkontraksi untuk dapat melepaskan plasenta. Bentuk pelepasan plasenta yaitu:1,3,5 1. Secara schultze Pelepasan plsenta mulai dari pertengahan,sehingga plasenta lahir diikuti oleh pengeluaran perdarahan 2. Secara Duncan Pelepasan plasenta dari daerah tepi sehingga terjadi perdarahan dan diikuti oleh pelepasan plasentanya.

20

3. Bentuk bentuk kombinasi pelepasan plasenta Tanda-tanda plasenta lepas: a) Perubahan bentuk dan tinggi fundus uteri b) Tali pusat memanjang (tanda Ahfeld) c) Semburan darah tiba-tiba

Gambar 20: Pelepasan plasenta dengan metode brandt andrew

Untuk membuktikan plasenta telah lepas dapat dilakuakan pemeriksaan:1 1. Perasat Kusner

Tali pusat dikencangkan Tangan ditekankan di atas simfisis, bila tali pusat masuk kembali, berarti plasenta belum lepas.

2. Perasat Klein Parturien disurih mengejan, sehingga tali pusat ikut serta turun atau memanjang. Bila mengejan dihentikan dapat terjadi:

Tali pusat tertarik kembali, berarti plasenta belum lepas. Tali pusat tetap di tempat berarti plasenta sudah lepas.

3. Perasat Strasman Tali pusat dikencangkan dan rahim diketok-ketok, bila getarannya sampai pada tali pusat berarti plasenta belum lepas 4. Perasat Manuaba

21

Tangan kiri memegang uterus pada segmen bawah rahim, sedangkan tangan kanan memegang dan mengencagkan tali usat. Kedua tangan di terik berlawanan, dapat terjadi :1

Tarikan terasa berat bila tali pusat tidak memanjang, berarti plasenta belum lepas

Tarikan terasa ringan dan talipusat memanjang, berart plasenta telah lepas.

Plasenta dilahirka secara Crede dengan dorongan pada fundus uteri.

Kala IV Dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelahnya. Waktu yang

paling kritis untuk mencegah HPP adalah ketika plasenta lahir dan segera setelah itu. Ibu harus dipantau setiap 15 menit pada jam pertama setelah kelahiran plasenta, dan setiap 30 menit pada jam kedua setelah persalinan. Jika kondisi ibu tidak stabil, maka harus dilakukan pemantauan lebih sering.3,5,6

Kesimpulan
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (bayi, plasenta, dan selaput ketuban) dari dalam uterus. Mekanisme persalinan merupakan serangkaian perubahan posisi dari bagian presentasi janin yang merupakan suatu bentuk adaptasi atau akomodasi bagian kepala janin terhadap jalan lahir. Ada beberapa faktor yang berperan dalam persalinan yaitu: Power (tenaga atau kekuatan), passanger (janin) dan passage (jalan lahir). Berlangungnya persalinan melalui 4 kala yaitu kala 1 (dimulai dari kontraksi uterus sampai pembukaan serviks lengkap), kala 2 (dimulai ketika pembukaan serviks lengkap dan berakhir dengan lahirnya bayi), kala 3 (dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban) dan kala 4 (dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelahnya)

22

DAFTAR PUSTAKA

a) Keman, Kusnarman. Fisiologi dan Mekanisme Persalinan Normal. Ilmu Kebidanan.Edisi 4. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 2010. Hal 296-314 b) Rahimhadhi, Trijatmo. Anatomi Jalan Lahir. Ilmu Kebidanan.Edisi 4. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 2010. Hal 188-203 c) Funal, Edmund F. dan Norwitz Errol R. Mechanism of Normal Labor and Delivery. Walters Kluwer Health. 2013.(http:www.uptodate.com/

contents/mechanism-of-normal-labor-and-delivery) [diakses tanggal 22 Agustus 2013] d) Nabhan, A. F. Mechanism and Progress of Labor. an Obstetrics and Ginekology Journal Club: Episode 13. 2011. Hal 1-6 e) Cheng Yvonne. Normal Labor and Delivery. Medscape. 2013. (http: emedicine.medscape.com/article/260036-overview) [diakses tanggal 20 Agustus 2013] f) March Of Dimes Foundation. Vaginal Birth. Stages of Labor. 2009 (http://www.marchofdimes.com/pregnancy/stages-of-labor.aspx) [diakses tanggal 20 Agustus 2013)

23

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa:

Nama NIM Universitas Judul referat

: Dwicky Limbersia Aries : C11109376 : Hasanuddin : Mekanisme Persalinan Normal

telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, 20 September 2013 Supervisor, Pembimbing,

dr. Putra Rimba, Sp. OG

dr. Rahmawati

24

Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Referat September 2013

Mekanisme Persalinan Normal

Disusun oleh: Dwicky Limbersia Aries C11109376 Pembimbing: dr. Rahmawati Supervisor: dr. Putra Rimba, Sp.OG

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2013

25