Disusun oleh
BERLIAN MIZA
1007101010085
DIAN RAMADHANA
1007101050099
BELA GINA TRESNANI
1007101050072
Pembimbing
dr. Niken Asri Utami, Sp.OG
Penulis
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR .................................................................................... i
DAFTAR ISI .................................................................................................. ii
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................... 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi ................................................................................... 3
2.2 Penyakit Hati pada Kehamilan ............................................... 3
2.2.1 Fisiologi Hati pada Kehamilan .................................... 3
2.2.2 Hiperemesis Gravidarum .............................................. 5
2.2.3 Kolestasis intrahepatik pada Kehamilan ...................... 6
2.2.4 Perlemakan Hati Akut pada Kehamilan ...................... 10
2.2.5 Hepatitis Virus ............................................................. 13
2.2.6 Sindrom HELLP .......................................................... 16
2.3 Penyakit Kandung Empedu .................................................... 18
2.3.1 Kolelitiasis dan Kolesistitis .......................................... 18
Penulis
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR .................................................................................... i
DAFTAR ISI .................................................................................................. ii
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................... 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi ................................................................................... 3
2.2 Penyakit Hati pada Kehamilan ............................................... 3
2.2.1 Fisiologi Hati pada Kehamilan .................................... 3
2.2.2 Hiperemesis Gravidarum .............................................. 5
2.2.3 Kolestasis intrahepatik pada Kehamilan ...................... 6
2.2.4 Perlemakan Hati Akut pada Kehamilan ...................... 10
2.2.5 Hepatitis Virus ............................................................. 13
2.2.6 Sindrom HELLP .......................................................... 16
2.3 Penyakit Kandung Empedu .................................................... 18
2.3.1 Kolelitiasis dan Kolesistitis .......................................... 18
PENDAHULUAN
1
2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
3
4
Patogenesis
Patogenesis hiperemesis gravidarum masih belum diketahui
dengan pasti, namun hanya berupa hipotesis-hipotesis. Diduga
penyebab potensial untuk penyakit hati yang berhubungan dengan
kehamilan seperti preeklamsia dan hiperemesis gravidarum adalah
pembentukan sitokin yang berlebihan oleh sel-sel.(8,9) Hipotesis
6
Penatalaksanaan
Pasien dengan hiperemesis gravidarum biasanya
memerlukan perawatan, diberikan cairan intravena (kristaloid),
anti-emetik dan nutrisi parenteral.(8) Pemberian anti-emetik
misalnya prometazin, proklorperazin, klorpromazin, atau
metoklopramid diberikan secara parenteral. Tidak banyak bukti
yang menyatakan bahwa pemberian glukokortiroid efektif. Dua uji
klinis yang dilakukan dengan pemberian metilprednisolon tidak
bermanfaat dibandingkan dengan placebo, namun kelompok yang
diberikan steroid jauh lebih jarang memerlukan rawat inap ulang.
Pemberian ondansetron tidak jauh lebih baik diberikan daripada
prometazin ketika dilakukan dalam sebuah penelitian klinis.(2)
Prognosis
Hiperemesis gravidarum merupakan suatu kondisi yang
bersifat reversibel tanpa kerusakan permanen pada hati dan hampir
tidak pernah fatal.(9)
Patogenesis
Penyebab kolestasis intrahepatik pada kehamilan belum
diketahui, tetapi penyakit ini mungkin terjadi pada wanita yang
secara genetis rentan terkena sebesar 50%. Hal ini dihubungkan
dengan adanya mutasi pada translokator fosfolipid yang dikenal
sebagai ATP-cassete transporter B4 (ABCB4). Perubahan ini akan
menyebabkan adanya peningkatan sensitifitas hormon estrogen
yang akan mengganggu transportasi asam empedu. Hormon
estrogen dapat mempengaruhi hepatosit dengan mengurangi
permeabilitas membran dan penyerapan asam empedu oleh hati
sehingga proses transportasi asam empedu dari ibu ke janin melalui
plasenta terganggu. Gangguan ini mengakibatkan meningkatnya
kadar asam empedu pada janin. Diduga peningkatan kadar tersebut
mempengaruhi kontraktilitas myometrium dan menyebabkan
vasokontriksi Vena korionik. Sebab inilah yang menjadi faktor
terjadinya kelahiran prematur dan fetal distress pada penderita
dengan kolestasis intrahepatic pada kehamilan.(2,8)
8
Gambaran Klinis
Penyakit ini biasanya dimulai pada trimester kedua dan
ketiga kehamilan, gejala yang paling umum adalah pruritus.
Pruritus diperkirakan terjadi karena adanya peningkatan garam-
garam empedu serum. Keparahan pruritus meningkat pada malam
hari dan predileksinya di telapak tangan dan kaki namun dapat
menyebar ke seluruh tubuh. Pada keadaan ringan, pruritus mungkin
tidak disertai dengan ikterus. Namun, bila keadaan terus
berkembang, maka kira-kira 1 minggu setelah timbulnya pruritus
akan tampak adanya ikterus, urin berwarna seperti air teh dan tinja
terkadang berwarna agak pucat (steatorrhea). Ikterus biasanya
bersifat ringan (10% – 25%), menetap sampai melahirkan dan akan
menghilang 1 – 2 minggu setelah melahirkan.(2,4,8,9)
Gejala klinis lain yang didapatkan berupa malaise, nausea,
vomitus dan nyeri epigastrium serta malabsorpsi vitamin yang larut
dalam lemak dan adanya penurunan berat badan.(4,9)
9
Penatalaksanaan
1. Pemantauan janin
Beberapa penelitian melaporkan sebelum terjadinya
kematian janin, gambaran cardiotocography (CTG) dan atau
gerakan janin dalam keadaan normal. Namun, bentuk-bentuk
pengawasan janin tidak mencegah kematian intrauterin.(12)
2. Induksi Persalinan
Beberapa penelitian telah melaporkan bahwa dengan
melakukan induksi persalinan pada usia kehamilan 37 atau 38
minggu memperoleh hasil yang lebih baik dengan
memperhitungkan kejadian kematian intrauterin.(12)
3. Medikamentosa
Pengobatan pilihan untuk penyakit adalah asam
ursodeoxykolik (UDCA) yang membantu untuk meringankan
pruritus dan meningkatkan kelainan tes hati. Tidak jelas
bagaimana UDCA bekerja, tetapi diduga bahwa konjugat
UDCA membantu target dan memasukkan protein transporter
kunci seperti multidrug resistance protein (MRP2) ke membran
kanalikuli.(8)
Deksametason juga diberikan untuk menghambat
sintesis estrogen plasenta dan dapat mengurangi kadar bilirubin
dan asam empedu namun tidak efektif untuk menghilangkan
pruritus.(8,12)
Pemberian Vitamin-K 10 mg/hari, ini dikaitkan dengan
risiko malabsorpsi vitamin larut lemak. Selain itu juga
pemberian Vitamin-K untuk melindungi ibu terhadap risiko
perdarahan postpartum.(4,8,12)
Antihistamin atau kolestiramin (12 – 24 mg/hari) juga
sering digunakan untuk mengikat garam empedu yang akan
mengurangi gejala pruritus.(4)
10
Prognosis
Meskipun kolestasis intrahepatik pada kehamilan
merupakan kondisi yang tidak berbahaya bagi ibu, tapi dapat
berpengaruh buruk pada janin. Dalam beberapa penelitian, hampir
60% penyakit ini mengakibatkan kelahiran premature dengan
komplikasinya adalah gawat janin (61%) dan kematian intrauterin
(1,6%). Timbulnya pruritus dan kadar asam empedu serum yang
tinggi berhubungan dengan resiko kelahiran prematur.(9)
Patogenesis
Penyebab pasti dari AFLP masih belum diketahui secara pasti.
Namun, diperkirakan terjadinya AFLP adalah karena adanya disfungsi
mitokondria dalam oksidasi asam lemak yang menyebabkan akumulasi
dalam hepatosit. Infiltrasi asam lemak menyebabkan insufisiensi hati akut
sehingga asam lemak tersebut menumpuk. Adapun teori lain mengatakan
pada individu yang bersifat heterozigot tidak mengalami oksidasi asam
lemak yang abnormal, namun pada wanita hamil yang bersifat heterozigot
dan memiliki janin yang homozigot akan terjadi mutasi pada proses
oksidasi asam lemak tersebut. Muatan yang berlebihan dari rantai panjang
asam lemak yaitu 3-hydroxyacyl-koenzim A dehidrogenase heterozigot
(LCHAD) dan trigliserida menyebabkan penumpukan lemak hati dan
terjadi gangguan fungsi hati pada ibu.(8,13)
LCHAD adalah komponen kompleks dari enzim yang dikenal
sebagai protein trifungsional mitokondria (MTP). MTP yang tersering
bermutasi adalah G1528C dan E474Q sehingga menyebabkan defisiensi
LCHAD yang akan mengarah ke AFLP. Mutasi gen ini bersifat resesif,
oleh karena itu di luar kehamilan dalam kondisi fisiologis, wanita akan
memiliki oksidasi asam lemak normal kembali.(13,14)
Gambaran Klinis
Awitan gejala biasanya antara 30 dan 38 minggu kehamilan. Gejala
yang menonjol adalah nausea, vomitus, dan nyeri abdomen. Jaundice
biasanya terjadi antara 1 minggu sampai 10 hari dari awitan gejala. Bisa
terjadi gejala pertama adalah koma, gagal ginjal atau perdarahan walaupun
kasus yang ditemukan sangat jarang. Asites dapat terjadi pada 50%
pasien.(3)
Beberapa penderita mengalami hipoglikemia berat, ensefalopati
hati dan koagulopati. Sekitar 50% dari pasien ini juga akan memiliki
tanda-tanda preeklamsia meskipun umumnya tidak terlalu parah. Dari
hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya tanda disfungsi hati
bervariasi dari sedang sampai berat yang bermanifestasi sebagai
12
Penatalaksanaan
Terapi yang dilakukan pada penderita dengan AFLP adalah dengan
mengakhiri kehamilan. Seksio sesarea dapat meningkatkan survival dari
ibu maupun janin. Jika pasien tidak mengalami ikterus atau perpanjangan
waktu protrombin, persalinan hendaknya dapat dilakukan dengan prosedur
obstetri standar. Jika penyakit hati sangat berat, janin hendaknya segera
13
dilahirkan tanpa ditunda lagi. Terapi dengan heparin atau antitrombin III
tidak memuaskan. Transplantasi hati merupakan pilihan dan hendaknya
dipertimbangkan.(3) Beberapa penelitian melaporkan dengan tindakan
plasmaferesis pada beberapa kasus yang berat berhasil dilakukan.
Plasmaferesis merupakan prosedur dimana plasma darah dikeluarkan dari
tubuh penderita dengan plasma dari pendonor.(9)
Prognosis
Meskipun dahulu angka kematian ibu mendekati 75%, prognosis
saat ini jauh lebih baik. Dalam penelitian yang dilakukan oleh Sibai (2007)
angka kematian rerata sebesar 7%. Ia juga menyatakan angka persalinan
premature sebesar 70% dan angka kematian perinatal sekitar 15% yang
dulunya hampir mendekati 90%. Sedangkan Ahmed dkk (2013)
melaporkan angka kematian ibu dengan AFLP sebesar 18% dan kematian
janin 23%.(2,9)
bahwa hepatitis pada wanita hamil 45,4% karena infeksi virus hepatitis B
dan 54,6% karena virus hepatitis non B.(4)
Hepatitis A (HAV)
Hepatitis B (HBV)
Hepatitis C (HCV)
Gambaran Klinis
Secara umum terjadi pada kehamilan multipara, wanita kulit putih,
dengan usia kehamilan minimal 35 minggu. Sebanyak 20% kasus tidak
disertai hipertensi, 30% disertai hipertensi sedang, dan 50% kasus disertai
hipertensi berat. Gejala lainnya adalah nyeri kepala (30%), pandangan
kabur, malaise (90%), mual/muntah (30%), nyeri di sekitar perut atas
(65%), dan parestesia. Kadang-kadang bisa juga disertai edema. Kriteria
sindrom HELLP adalah Hemolytic Anemia, Elevated Liver enzymes, Low
Platelet count. Komplikasi yang dapat menyertai adalah terlepasnya
plasenta (abruption), edema paru-paru, acute respiratory distress
syndrome (ARDS), hematom pada hati dan pecah, gagal ginjal akut,
disseminated intravascular coagulation (DIC), eklampsia, perdarahan
intraserebral, dan kematian maternal.(15)
Patogenesis
Penyebab sindrom HELLP secara pasti belum diketahui, sindrom
menyebabkan terjadinya kerusakan endotelial mikrovaskuler dan aktivasi
platelet intravaskuler. Aktivasi platelet akan menyebabkan pelepasan
tromboksan A dan serotonin, dan menyebabkan terjadinya vasospasme,
aglutinasi, agregasi platelet, serta kerusakan endotelial lebih lanjut.
Kaskade ini hanya bisa dihentikan dengan terminasi kehamilan. Sel-sel
17
darah merah yang mengalami hemolisis akan keluar dari pembuluh darah
yang telah rusak, membentuk timbunan fibrin. Adanya timbunan fibrin di
sinusoid akan mengakibatkan hambatan aliran darah hepar, akibatnya
enzim hepar akan meningkat.(15)
Proses ini terutama terjadi di hati, dan dapat menyebabkan
terjadinya iskemia yang mengarah kepada nekrosis periportal dan akhirnya
mempengaruhi organ lainnya. Ada beberapa kondisi yang diduga sebagai
penyebab terjadinya eklampsia dan pre eklampsia. Salah satunya adalah
adanya peningkatan sintesis bahan vasokonstriktor (angiotensin dan
tromboksan A2) dan sintesis bahan vasodilator yang menurun
(prostasiklin), yang mengakibatkan terjadinya kerusakan endotel yang
luas. Manifestasinya adalah vasospasme arteriol, retensi Na dan air, serta
perubahan koagulasi. Penyebab lain eklampsia diduga terjadi akibat
iskemia plasenta, hubungan antara lipoprotein dengan densitas yang
rendah dengan pencegahan keracunan, perubahan sistem imun, dan
perubahan genetik.(15)
Penatalaksanaan
Secara umum, ada tiga pilihan utama dalam tatalaksana sindrom
HELLP, yaitu:(16)
1) Pada usia kehamilan ≥ 34 minggu dilakukan terminasi merupakan
pilihan utama.
2) Pada usia kehamilan 27 – 34 minggu dalam waktu 48 jam evaluasi,
stabilisasi kondisi klinis ibu dan pengobatan konservatif. Terminasi
merupakan pilihan yang tepat pada sebagian kasus.
3) Pada usia kehamilan 27 minggu dapat dipertimbangkan untuk
dilakukan terapi konservatif selama 48 – 72 jam.
Terapi konservatif pada sindrom HELLP dapat diberikan berupa
kortikosteroid (dexamethason) untuk pematangan paru janin dalam
persalinan preterm. Pengobatan dengan antitrombin telah disarankan
sebagai pilihan terapi, dalam sebuah penelitian yang dilakukan pada
penderita preeklamsia berat menunjukkan bahwa suplementasi antitrombin
18
KESIMPULAN
20
DAFTAR PUSTAKA
1. Sulaiman A. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Pendekatan Klinis Pada Pasien
Ikterus. I ed. Jakarta: FK UI; 2007.
2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY.
Obstetri Williams. 23 ed. Jakarta: EGC; 2012.
3. Achmad H. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Penyakit Hati Pada Kehamilan. I
ed. Jakarta: FK UI; 2007.
4. Wardoyo AB. Penyakit Hati Pada Kehamilan. Cermin Dunia Kedokteran.
1996(110).
5. Dorland, Newman WA. Kamus Kedokteran Dorland. 29 ed. Jakarta EGC;
2002.
6. Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL.
Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. 13 ed. Jakarta: EGC; 1999.
7. Benson RC, Pernoll ML. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi. 9 ed. Jakarta:
EGC; 2008.
8. Jain RK. Management Of Jaundice In Pregnancy. Medicine Update. 2010;
20(7):470-6.
9. Ahmed KT, Almashhrawi AA, Rahman RN, Hammoud GM, Ibdah JA. Liver
diseases in pregnancy: Diseases unique to pregnancy. World Journal
Gastroenterol. 2013;19(43):7639–46.
10. Outlaw WM, Ibdah JA. Impaired fatty acid oxidation as a cause of liver
disease associated with hyperemesis gravidarum. Med Hypotheses. 2005;
65:1150–1153.
11. Robbins, Cotran, Mitchell, N R. Buku Saku Dasar Patologis Penyakit 7ed.
Jakarta: EGC; 2008.
12. Ali MK, Abdelbadee AY, Shazly SA, Abbas AM, Mohammed SA.
Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Evidence Based Women’s Health
Journal. 2013;3:1-4.
13. Shah JM, Mehta Mn, Viradiya Hb. Acute Fatty Liver of Pregnancy. Indian
Journal of Clinical Practice. 2013;23(9):550-2.
14. Vora KS, Shah VR, Parikh GP. Acute fatty liver of pregnancy: a case report of
an uncommon disease. Indian Journal Crit Care Med. 2009;13(1):34-6.
15. Maulydia, Rahardjo E. Sindrom HELLP, Eklampsia, dan Perdarahan
Intrakranial Majalah Kedokteran Terapi Intensif. 2012;2(1):44-8.
21
22