BAB I

Pendahuluan

1.1.

Latar Belakang
Mekanisme persalinan merupakan serangkaian perubahan posisi dari

bagian presentasi janin yang merupakan suatu bentuk adaptasi atau akomodasi
bagian kepala janin terhadap jalan lahir. Presentasi janin paling umum dipastikan
dengan palpasi abdomen dan kadangkala diperkuat sebelum atau pada saat awal
persalinan dengan pemeriksaan vagina (toucher).1
Dalam mempelajari mekanisme persalinan ini, sebelumnya kita harus
mempunyai pemahaman yang baik tentang anatomi panggul dan jalan lahir serta
anatomi dari kepala janin. Di samping itu perlu juga memahami definisi dari
istilah berikut : letak, sikap, presentasi, denominator dan posisi janin.1
1.2.

Tujuan
Dalam penyusunan makalah ini tentunya memiliki tujuan yang diharapkan

bagi pembaca dan khususnya bagi penulis itu sendiri. Dimana tujuannya yaitu
menambah wawasan bagi mahsiswa/I dalam menghadapi suatu persoalan secara
tepat. Sedangkan tujuan secara khusus dalam penyusunan makalah ini adalah
sebagai berikut :
1. Melengkapkan tugas kepanitraan klinik senior dibagian ilmu
penyakit obstetri dan ginekologi tentang mekanisme persalinan
normal.
2. Menambah khasanah ilmu pengetahuan bagi para pembaca dan
penulis sendiri
3. Sebagai bahan referensi bagi mahasiswa/I yang sedang dalam
proses kepaniteraan klinik senior khususnya di bagian obstetric
dan ginekologi

BAB II

Tinjauan Pustaka

2.1.Anatomi Jalan Lahir

Jalan lahir dibagi atas bagian keras atau tulang yang meliputi tulang-tulang
panggul dengan sendi-sendinya (artikulasio) dan bagian lunak yang meliputi otot,
jaringan, dan ligamen.2,
2.1.1.

Tulang Panggul
Kerangka seorang laki laki lebih kuat dan kekar jika dibandingkan

dengan kerangka perempuan. Kerangka seorang perempuan lebih ditujukan

kepada pemeuhan fungsi reproduksi. Bentuk toraks perempuan mempunyai
bagian bawah yang lebih luas untuk keperluan kehamilan. Demikian, bentuk
panggul yang umumnya ginekoid dengan iliaka yang lebih besar dan cekung, serta
promontorium yang kurang menonjol, dan simfisis yang lebih pendek, akan
mempermudah jalan lahir secara normal. Di daerah lumbal, umumnya seorang
perempuan mempunyai tulang belakang dengan bentuk lordosis yang lebih jelas,
demikian pula sudut inklinasi panggul yang lebih besar daripada sudut inklinasi
panggul seorang pria.2
Tulang panggul mencakup os koksa (yaitu, os ilium, os iskium, os pubis),
os sakrum, dan os koksigeus. Tulang-tulang ini satu sama lain saling
berhubungan. Pada bagian depan terdapat hubungan antara kedua os pubis kanan
dan kiri yang disebut simfisis. Pada bagian belakang, terdapat artikulasio sakroiliaka yang menghubungkan os sakrum dengan os ilium. Pada bagian bawah,
terdapat artikulasio sakrokoksigeal yang menghubungkan os sakrum dengan os
koksigeus. Di luar kehamilan, artikulasio ini memungkinkan pergeseran sedikit,
namun pada saat kehamilan dan persalinan, dapat bergeser lebih jauh dan lebih
longgar.3
Secara fungsional, panggul terdiri atas 2 bagian yang disebut pelvis mayor
dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak di atas linea
terminalis disebut pula false pelvis. Pelvis minor adalah bagian pelvis yang
terletak di bawah linea terminalis disebut pula true pelvis karena bagian ini
mempunyai peranan penting dalam obstetrik dan harus dapat dikenal dan dinilai
2

sebaik-baiknya untuk dapat meramalkan dapat tidaknya bayi melewatinya. Bentuk

pelvis minor ini menyerupai suatu saluran yang mempunyai sumbu melengkung
ke depan (sumbu carus). Bidang atas saluran ini normal berbentuk hampir bulat
disebut pintu atas panggul (pelvic inlet). Bidang bawah saluran ini merupakan
suatu bidang seperti pintu atas panggul, namun terdiri atas dua bidang disebut
pintu bawah panggul (pelvic outlet). Di antara kedua pintu ini terdapat ruang
panggul (pelvic cavity).3
Ruang panggul mempunyai ukuran yang paling luas di bawah pintu atas
panggul, namun menyempit di panggul tengah untuk kemudian menjadi lebih luas
lagi sedikit. Penyempitan di panggul tengah ini disebabkan oleh adanya spina
iskiadika yang kadang-kadang menonjol ke dalam ruang panggul. Sumbu carus
adalah garis yang menghubungkan titik persekutuan antara diameter transversa
dan konjugata vera pada pintu atas panggul dengan titik-titik sejenis di Hodge II,
III, dan IV. Begitu mendekati Hodge III, sumbu itu lurus, sejajar dengan sakrum
yang selanjutnya melengkung ke depan sesuai dengan lengkungan sakrum.3

Gambar 1. Anatomi tulang panggul

a. Pintu Atas Panggul (PAP)
Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang berbentuk
lonjong dan berbatasan dengan promontorium, korpus vertebra sakral I,
linea inominata (terminalis), ramus superior os pubis, dan pinggir atas
simfisis. Jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium, disebut juga
diameter antero-posterior (konjugata vera), adalah 11 cm. Hasil ini
3

diperoleh dengan cara memasukkan jari tengah dan telunjuk ke dalam

vagina untuk meraba promontorium; jarak bagian bawah simfisis sampai
ke promontorium yang disebut konjugata diagonalis adalah 13 cm.
Konjugata vera merupakan jarak antara pinggir atas simfisis ke
promontorium dengan ukuran lebih 11 cm, diperoleh dari pengurangan
konjugata diagonalis oleh 1,5 cm.3
Selain kedua konjugata ini, dikenal pula konjugata obstetrika, yang
memiliki jarak 11,5 cm, yaitu jarak dari bagian dalam tengah simfisis ke
promontorium. Sebenarnya konjugata ini paling penting, walaupun
perbedaannya dengan konjugata vera sedikit sekali. Jarak terjauh garis
melintang pada pintu atas panggul disebut diameter transversa (13,5-14
cm). Jika ditarik garis dari artikulasio sakro-iliaka ke titik persekutuan
antara diameter transversa dan konjugata vera dan diteruskan ke linea
inominata disebut diameter obliqua (oblik) (12-12,5 cm). Pinggir bawah
simfisis berbentuk lengkung ke bawah dan berupa sudut (arkus pubis).
Normalnya, besarnya sudut ini 90 atau lebih sedikit. Jika kurang sekali
dari 900, kepala janin akan lebih sulit dilahirkan, karena memerlukan
tempat lebih banyak ke dorsal.3

Gambar 2: Pintu atas panggul dengan konjugata vera, diameter transversa

dan diameter oblikua
Dalam obstetrik, dikenal empat jenis klasik panggul yang mempunyai ciri ciri
PAP sebagai berikut : 3
4

1. Jenis Ginekoid
Panggul paling baik untuk wanita, bentuk PAP hampir bulat.
Panjang diameter antero-posterior kira-kira sama dengan diameter
transversa. Jenis ini ditemukan pada 45% wanita.3
2. Jenis Android
Bentuk PAP hampir segitiga. Umumnya, pria mempunyai jenis
seperti ini. Panjang diameter antero-posterior hampir sama dengan
diameter transversa, namun jenis ini jauh lebih mendekati sakrum. Dengan
demikian, bagian belakangnya pendek dan gepeng, sedangkan bagian
3.

depannya menyempit ke muka. Jenis ini ditemukan 15% pada wanita.3

Jenis Anthropoid
Bentuk PAP agak lonjong, seperti telur. Panjang diameter
anteroposterior lebih panjang dibandingkan diameter transversa. Jenis ini

4.

ditemukan 35% pada wanita.3

Jenis Platipeloid
Sebenarnya jenis ini adalah jenis ginekoid yang menyempit pada
arah muka belakang. Ukuran melintang jauh lebih besar 5% dibandingkan
ukuran muka belakang. Jenis ini ditemukan pada wanita.3

Gambar 3: Jenis-jenis panggul

b. Ruang Panggul
Ruang di bawah PAP mempunyai ukuran yang paling luas. Di
panggul tengah, terdapat penyempitan setinggi kedua spina iskiadika.
Jarak normal antara kedua spina ini (distansia spinarum) 10,5 cm.
Kemungkinan kepala janin dapat lebih mudah masuk ke dalam ruang

panggul yang diperbesar, jika sudut antara sakrum dan lumbal yang
disebut inklinasi, lebih besar.3

Gambar 4: Ruang Panggul

c. Bidang Hodge
Bidang Hodge dipelajari untuk menentukan sampai di mana bagian
terendah janin turun ke dalam panggul pada persalinan dan terdiri atas
empat bidang:3
1. Bidang Hodge I

: bidang yang dibentuk pada lingkaran PAP dengan

bagian atas simfisis dan promontorium.

2. Bidang Hodge II : bidang ini sejajar dengan bidang Hodge I terletak
setinggi bagian bawah simfisis.
3. Bidang Hodge III : bidang ini sejajar dengan bidang Hodge I dan II,
terletak setinggi spina iskiadika kanan dan kiri.
4. Bidang Hodge IV : bidang ini sejajar dengan bidang Hodge I, II, dan
III, terletak setinggi os koksigeus.

Gambar 5:
Bidang Hodge
d. Pintu Bawah Panggul (PBP)
Pintu bawah panggul tidak merupakan suatu bidang datar, namun
tersusun atas 2 bidang datar yang masing-masing berbentuk segitiga, yaitu
bidang yang dibentuk oleh garis antara kedua buah tuber os iskii dengan
ujung os sakrum dan segitiga lainnya yang alasnya juga garis antara kedua
tuber os iskii dengan bagian bawah simfisis. Pinggir bawah simfisis
berbentuk lengkung ke bawah dan merupakan sudut (arkus pubis).
Normalnya, besar sudut ini 900 atau lebih sedikit. Jika kurang sekali dari
900, kepala janin akan lebih sulit dilahirkan, karena memerlukan tempat
lebih banyak ke dorsal. Jarak antara kedua tuber os iskii (distansia
tuberum), diambil dari bagian dalamnya adalah 10,5 cm.3

Gambar 6: Pintu bawah panggul

e. Ukuran-Ukuran Luar Panggul
Ukuran-ukuran ini dipergunakan untuk menentukan secara garis
besar jenis, bentuk, dan ukuran panggul jika pelvimetri ronsen sulit
dilakukan. Alat-alat yang digunakan adalah jangka panggul marting,
oscander, collin, boudelogue, dan lain-lain.3
Aspek yang diukur adalah sebagai berikut:3
1. Distansia spinarum (24-26 cm):
Jarak antara kedua spina iliaka anterior superior sinistra dan dekstra.
2. Distansia kristarum ( 28-30 cm):
Jarak terpanjang antara dua tempat yang simetris pada krista iliaka
sinistra dan dekstra. Umumnya ukuran ini tidak penting, namun ukuran
ini lebih kecil 2-3 cm dari angka normal sehingga dapat dicurigai
adanya patologik panggul.
3. Distansia obliqua eksterna (ukuran miring luar):
Jarak antara spina iliaka posterior sinistra dan spina iliaka anterior
dekstra dan dari spina iliaka posterior dekstra ke spina iliaka anterior
superior sinistra. Kedua ukuran ini bersilang: jika panggul normal,
kedua ukuran ini tidak banyak berbeda, narnun jika panggul itu
asimetrik (miring), kedua ukuran itu jelas berbeda sekali.
4. Distansia intertrokanterika:
Jarak antara kedua trokanter mayor.
5. Konjugata eksterna (boudelogue):

Jarak antara bagian atas simfisis ke prosesus spinosus lumbal V lebih

kurang 18 cm.
6. Distansia tuberum:
Jarak antara tuber iskii kanan dan kiri lebih kurang 10,5 cm. Untuk
mengukurnya dipakai oscander. Angka yang ditunjuk jangka harus
ditambah 1,5 cm karena adanya jaringan subkutis antara tulang dan
ujung jangka. Jika jarak ini kurang dari normal, dengan sendirinya
arkus pubis lebih kecil dari 90.3

Gambar 7: Ukuran tulang panggul

2.1.2.

Bagian Lunak Jalan Lahir

Kala pengeluaran (kala II) ikut membentuk jalan lahir; segmen bawah

uterus, serviks uteri, dan vagina. Pada akhir kehamilan lebih kurang 38 minggu,
serviks lebih pendek dibandingkan waktu kehamilan 16 minggu. Ismus uteri pada
kehamilan 16 minggu menjadi bagian uterus tempat janin berkembang. Umumnya
serviks disebut menjadi matang jika teraba sebagai bibir, dan ini terjadi pada
kehamilan 34 minggu. Di samping uterus dan vagina, otot-otot, jaringan ikat, dan
ligamen yang berfungsi menyokong alat-alat urogenitalis perlu diketahui karena
semuanya memengaruhi jalan lahir.3
Panggul bagian lunak meliputi dasar panggul dan perineum. Otototot yang
menahan dasar panggul di bagian luar adalah muskulus sfingter ani eksternus,
muskulus bulbokavernosus yang melingkari vagina, dan muskulus perinea
transversus superfisialis. Di bagian tengah, ditemukan otot-otot yang melingkari
ureter (muskulus sfingter uretrae), otot-otot yang melingkari vagina bagian tengah
9

dan anus, antara lain muskulus iliokoksigeus, muskulus iskiokoksigeus, muskulus

perinea transversus profundus, dan muskulus koksigeus. Lebih ke dalam lagi,
ditemukan otot-otot dalam yang paling kuat disebut diafragma pelvis, terutama
muskulus levator ani yang berfungsi menahan dasar panggul. Struktur ini
menutup hampir seluruh bagian belakang PBP. Muskulus levator ani berada pada
bagian depan muskulus berbentuk segitiga yang disebut trigonum urogenitalis
(hiatus genitalis). Di dalam trigonum ini terdapat uretra, vagina, dan rektum.3
Perineum merupakan bagian dari PBP yang terletak di antara komisura
posterior dan anus. Pada persalinan, sering terjadi robekan perineum yang perlu
dijahit dengan baik.3

Gambar 8: bagian lunak jalan lahir

2.2.Mekanisme Persalinan Normal

2.2.1. Definisi
Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (bayi, plasenta, dan
selaput ketuban) dari dalam uterus. Menurut usia kehamilannya, partus dibedakan
menjadi 3, yaitu:1,4,5

Partus Immaturus : jika usia kehamilan antara 20 minggu hingga 28

minggu, dengan berat janin antara 500-1000 gram

Partus Prematurus : jika usia kehamilan antara 28 minggu hingga 36

minggu, dengan berat janin antara 1000-2500 gram

Partus Postmaturus (Serotinus) : jika usia kehamilan lebih dari 42 minggu

10

Dari ketiga definisi partus berdasarkan waktu tersebut, dapat disimpulkan

bahwa kehamilan dikatakan aterm apabila usia kehamilan antara 36 minggu
hingga 42 minggu sedangkan jika hasil konsepsi keluar dari uterus sebelum usia
kehamilan 20 minggu dengan berat janin kurang dari 500 gram disebut dengan
abortus.1
Partus normal adalah partus spontan, pada usia kehamilan cukup bulan
dengan presentasi belakang kepala, dan berlangsung kurang dari 18 jam tanpa
adanya komplikasi pada ibu maupun janinnya. Suatu keadaan di mana seorang
wanita akan melahirkan disebut dengan inpartu.1,5 Sedangkan, Partus luar biasa
atau partus abnormal adalah bila bayi dilahirkan pervaginam dengan cunam atau
ekstraktor vacum, versi dan ekstraksi, dekapitasi, embriotomi, dan sebagainya. 1
2.2.2. Sebab-sebab Mulainya Persalinan
Ada banyak teori tentang sebab dimulainya proses persalinan. Beberapa di
antaranya adalah:1,4

Penurunan kadar estrogen dan progesteron pada 1-2 minggu sebelum

proses persalinan dimulai.

Peningkatan kadar prostaglandin sejak usia kehamilan 15 minggu dan

terus meningkat kadarnya hingga usia kehamilan aterm.

Semakin tua usia kehamilan, maka plasenta juga akan semakin tua dan
villi koriales akan mengalami banyak perubahan sehingga kadar estrogen
dan progesteron menurun.

Berkurangnya nutrisi untuk janin akibat semakin membesarnya uterus.

Uterus yang membesar dan tegang menyebabkan terjadinya iskemia otototot uterus sehingga sirkulasi uteroplasenter terganggu dan menyebabkan
degenerasi plasenta.

Tekanan pada ganglion servikalis dari Plexus Frankenhauser yang terletak

di belakang serviks uteri. Bila ganglion ini ditekan maka kontraksi uterus
dapat dibangkitkan.

11

Gambar 9:
Plexus
Frakehauser

Dari semua teori tersebut, muncul berbagai tindakan yang digunakan

untuk induksi persalinan seperti (1) merangsang Plexus Frankenhaus dengan
memasukkan beberapa gagang laminaria pada kanalis servikalis, (2) pemecahan
ketuban (amniotomi), (3) drip oksitosin, (4) pemberian obat-obatan prostaglandin
(misoprostol). Namun, dalam hal mengiduksi persalinan peru diperhatikan bahwa
serviks sudah matang (pendek dan lembek) serta kanalis servikalis telah terbuka 1
jari.1,4
2.2.3. Faktor-faktor yang berperan dalam persalinan
Ada beberapa faktor yang berperan dalam persalinan yaitu:1,4
1. Power (tenaga atau kekuatan) ; his (kontraksi uterus), kontraksi otot
dinding perut, kotraksi diafragma pelvis, ketegangan, kotraksi
ligamentum, rotundum, efektivitas kekuatan mendorong dan lama
persalinan
2. Passanger (janin) ; letak janin, posisi janin, presentasi janin dan letak
plasenta
3. Passage (jalan lintas) ; ukuran dan tipe panggul, kemampuan serviks
untuk membuka, kemampuan kanalis vaginalis dan introitus vagina
untuk memanjang
2.2.4. Pemeriksaan Leopold

12

Penilaian awal persalinan harus meliputi anamnesa tentang informasi

prenatal pasien, keluhan utama (termasuk onset kontraksi, status selaput ketuban,
dan ada/tidaknya perdarahan, serta gerakan janin), pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan laboratorium yang diperlukan sesuai dengan indikasi. Pemeriksaan
fisik harus termasuk dokumantasi tentang tanda vital pasien, posisi bayi dan
presentasi, penilaian kesejahteraan janin, serta perkiraan frekuensi, durasi dan
kualitas kontraksi uterus.8,9,10
Ukuran, presentasi dan letak janin dapat dinilai dengan palpasi abdomen.
Metode pemeriksaan sistematis pada abdomen yang gravid pertama kali
ditemukan oleh Leopold dan Sporlin pada tahun 1894. Walaupun pemeriksaan ini
memiliki beberapa keterbatasan (kurang akurat pada keadaan bayi yang kecil,
obesitas maternal, kehamilan ganda, dan polihidramnion), namun relatif aman dan
dapat memberikan informasi yang berguna untuk penatalaksanaan dalam proses
persalinan. Berikut ini adalah manuver-manuver dari pemeriksaan Leopold 10:
Leopold 1
Uterus gravid sedikit dektrorotasi (deviasi ke kanan) karena posisi kolon
sigmoid. Saat pasien berbaring terlentang, posisi uterus harus dikoreksi
terlebih dahulu, sehingga fundus berada dalam posisi yang seharusnya.
Kemudian tinggi fundus diukur melalui midline ibu, dari puncak uterus
hingga ke batas atas simfisis pubis. Pemeriksaan ini dapat berguna untuk
memperkirakan usia kehamilan, walau ada keterbatasannya.

13

Gambar16. Leopold 1

Leopold 2
Pemeriksa memegang kedua sisi abdomen untuk mengetahui letak fetus
dengan menggunakan jari-jarinya untuk mengetahui lokasi tulang
belakang fetus dan bagian kesil (ekstremitas). Bagian-bagian janin dapat
diidentifikasikan dengan palpasi saat 25-26 mgg kehamilan. Perhatikan
jika terdapat gerakan janin.

Gambar17. Leopold 2

Leopold 3
Juga dikenal dengan Pawliks grip. Pemeriksa memegang bagian teratas
dan terendah janin dengan meletakan jari di atas simfisis pubis dan di
fundus uteri. Dengan cara ini dapat diketahui presentasi janin. Janin yang
sungsang biasanya teraba lebih besar, lebih lunak, kurang berbentuk dan
kurang ballotable dibanding presentasi kepala.

14

Gambar 18. Leopold

3

Leopold 4
Pemeriksa menghadap kaki pasien dan meletakkan tangannya di kedua
SIAS untuk mengetahui apakah bagian terbawah janin sudah engage ke
pelvis ibu.

Gambar 19. Leopold 4

Palpasi abdomen dapat dikerjakan pada bulan-bulan terakhir kehamilan
dan selama serta di antara kontraksi saat persalinan. Temuan-temuan tersebut
memberikan informasi mengenai presentasi dan posisi janin, serta seberapa jauh
bagian terbawah janin telah turun ke dalam panggul.
2.2.5. Pemeriksaan Vagina
Sebelum persalinan. Diagnosis presentasi dan posisi janin dengan
pemeriksaan vagina sering tidak dapat ditentukan. Dengan dimulainya persalinan
dan setelah dilatasi serviks, informasi dapat diperoleh. Pada presentasi verteks,
posisi dan variasi dapat diketahui dengan membedakan berbagai sutura dan ubun-

15

ubun. Presentasi muka dengan membedakan bagian-bagian wajah. Presentasi

bokong diidetifikasi dengan meraba sacrum dan tuberostias iskhii ibu. Sebaiknya
dilakukan empat perasat rutin sebelum saat dilakukan pemeriksaan vagina untuk
menentukan presentasi dan posisi janin, sebagai berikut10,11 :
1. Kedua jari tangan dimasukkan ke dalam vagina dan diarahkan ke bagian
terbawah janin untuk membedakan presentasi janin.
2. Jika presentasi verteks, jari-jari dimasukkan ke posterior vagina kemudian
disapukan ke depan melalui kepala janin ke simfisis ibu. Saat melakukan
gerakan ini, jari-jari akan melewati sutura sagitalis, jika sutura ini teraba
maka arahnya dapat ditentukan, dengan ubun-ubun kecil dan besar pada
ujung yang berlawanan.
3. Jari-jari kemudian diarahkan ke ujung anterior sutura sagitalis dan ubunubun kemudian diperiksa dan diidentifikasi.
4. Station atau seberapa jauh bagian terbawah janin telah turun ke dalam
panggul dapat ditentukan.
2.2.6. Berlangsungnya Persalinan Normal
Partus dibagi menjadi 4 kala, yaitu :3
1. Kala I: waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan
lengkap 10 cm, disebut kala pembukaan.
2. Kala II: Kala pengeluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan his
ditambah kekuatan mengedan mendorong janin keluar hingga lahir
3. Kala III : Waktu untuk pelepasan dan pengeluaran uri
4. Kala IV: Satu jam setelah plasenta lahir lengkap
A. Kala I (Kala Pembukaan)
Secara klinis dapat dikatakan partus dimulai apabila timbul his dan
wanita tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show).
Lendir yang bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis mulai
membuka atau mendatar. Proses membukanya serviks sebagai akibat his
dibagi dalam 2 fase. 8,9
1. Fase laten : Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat
lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm
16

2. Fase aktif : berlangsung selama 6 jam dan dibagi dalam 3 fase lagi
yakni:
Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi
4 cm
Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan
berlangsung sangat cepat, dari 4cm, menjadi 9 cm
Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam
waktu 2 jam pembukaan dari 10 cm menjadi lengkap.
Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida
pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi
terjadi lebih pendek.

Gambar 20. Berbagai fase pembukaan serviks pada kala I

Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis uteri yang
semula berupa sebuah saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja
dengan pinggir yang tipis2.Pembukaan serviks adalah pembesaran ostium
externum yang tadinya berupa suatu lubang dengan diameter beberapa millimeter,
menjadi lubang yang dapat dilalui anak dengan diameter sekitar 10 cm. Pada
pembukaan lengkap, tidak teraba lagi bibir portio, segmen bawah rahim, serviks
dan vagina telah merupakan suatu saluran.3

17

Mekanisme membukanya serviks berbeda pada primigravida dan

multigravida. Pada yang pertama, ostium uteri internum akan membuka lebih
dulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium uteri
eksternum membuka. Sedangkan pada multigravida ostium uteri internum sudah
sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan
pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Kala I selesai apabila
pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kirakira 13 jam, sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam. 1

Gambar 21. Pendataran dan pembukaan serviks pada primigravida dan

multipara

18

Gambar 22: Partograf, digunakan untuk memantau keajuan persalinan

B. Kala II (Kala Pengeluaran Janin)

Ditandai dengan serviks membuka lengkap, biasanya ibu ingin
mengejan, dan dengan penurunan bagian bawah janin ibu merasa ingin
defekasi. Dimulai ketika pembukaan serviks lengkap dan berakhir dengan
lahirnya bayi. Rata-rata lamanya kala II adalah 50 menit untuk nulipara
dan 20 menit pada multipara, sangat bervariasi tergantung ukuran janin,
adanya kesempitan panggul, atau gangguan usaha mengejan akibat
analgesia. Tanda dan Gejala Kala II, antara lain:4,6,7
1. Perasaan ingin mengejan bersamaan dg adanya kontraksi uterus
2. Merasakan tekanan pada vagina / rektum makin meningkat
3. Perineum tampak menonjol
4. Vulva-vagina dan sfingter ani membuka
5. Pengeluaran lendir darah meningkat
Janin dengan presentasi belakang kepala, ditemukan hampir sekitar
95 % dari semua kehamilan. Presentasi janin paling umum dipastikan
dengan palpasi abdomen dan kadangkala diperkuat sebelum atau pada saat
awal persalinan dengan pemeriksaan vagina (toucher). Pada kebanyakan
kasus, presentasi belakang kepala masuk dalampintu atas panggul dengan

19

sutura sagitalis melintang. Oleh karena itu kita uraikan dulu mekanisme
persalinan dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun
kecil melintang dan anterior.1,6
Karena panggul mempunyai bentuk yang tertentu , sedangkan
ukuran-ukuran kepala bayi hampir sama besarnya dengan dengan ukuran
dalam panggul, maka jelas bahwa kepala harus menyesuaikan diri dengan
bentuk panggul mulai dari pintu atas panggul, ke bidang tengah panggul
dan pada pintu bawah panggul, supaya anak dapat lahir. Misalnya saja jika
sutura sagitalis dalam arah muka belakang pada pintu atas panggul, maka
hal ini akan mempersulit persalinan, karena diameter antero posterior
adalah ukuran yang terkecil dari pintu atas panggul. Sebaliknya pada pintu
bawah panggul, sutura sagitalis dalam jurusan muka belakang yang
menguntungkan karena ukuran terpanjang pada pintu bawah panggul ialah
diameter antero posterior.1
Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah :1,4,5,6,7
1. Penurunan kepala
Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul
biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada
multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya
kepala ke dalam PAP, biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan
dengan fleksi yang ringan. Masuknya kepala melewati pintu atas panggul
(PAP), dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu bila sutura sagitalis
terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan
promontorium. 4,6
Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya.
Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke
belakang mendekati promontorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan
asinklitismus, ada 2 jenis asinklitismus yaitu :1,6
- Asinklitismus posterior :
Bila sutura sagitalis mendekati simpisis dan os
-

parietal

belakang lebih rendah dari os parietal depan.

Asinklitismus anterior :
Bila sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os
parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang.

20

Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal,

tetapi kalau berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sepalopelvik
dengan panggul yang berukuran normal sekalipun.1,6
Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II
persalinan. Hal ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari
segmen atas rahim, yang menyebabkan tekanan langsung fundus pada
bokong janin. Dalam waktu yang bersamaan terjadi relaksasi dari segmen
bawah rahim, sehingga terjadi penipisan dan dilatasi servik. Keadaan ini
menyebabkan bayi terdorong ke dalam jalan lahir. Penurunan kepala ini
juga disebabkan karena tekanan cairan intra uterine, kekuatan mengejan
atau adanya kontraksi otot-otot abdomen dan melurusnya badan anak.1
-

Sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di

antara simpisis dan promontorium.

Sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang

lebih rendah dari os parietal depan

Sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal
depan lebih rendah dari os parietal belakang1

Gambar 23

2.

Fleksi
Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang
ringan. Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada
pergerakan ini dagu dibawa lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubunubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar hal ini disebabkan karena
adanya tahanan dari dinding seviks, dinding pelvis dan lantai pelvis.
21

Dengan adanya fleksi, diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm)

menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm). sampai di dasar
panggul, biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal. 4,5,6
Ada beberapa teori yang menjelaskan mengapa fleksi bisa terjadi.
Fleksi ini disebabkan karena anak di dorong maju dan sebaliknya
mendapat tahanan dari serviks, dinding panggul atau dasar panggul.
Akibat dari keadaan ini terjadilah fleksi.5,6
3.

Desensus
Pada nulipara, engagemen terjadi sebelum inpartu dan tidak
berlanjut sampai awal kala II; pada multipara desensus berlangsung
bersamaan dengan dilatasi servik.
Penyebab terjadinya desensus:1
1. Tekanan cairan amnion
2. Tekanan langsung oleh fundus uteri pada bokong
3. Usaha meneran ibu
4. Gerakan ekstensi tubuh janin (tubuh janin menjadi lurus)
Faktor lain yang menentukan terjadinya desensus adalah:1
-

Ukuran dan bentuk panggul

Posisi bagian terendah janin
Semakin besar tahanan tulang panggul atau adanya kesempitan

panggul akan menyebabkan desensus berlangsung lambat. Desensus

berlangsung terus sampai janin lahir. Putar paksi dalam:1,4
-

Bersama dengan gerakan desensus, bagian terendah janin

mengalami putar paksi dalam pada level setinggi spina

ischiadica (bidang tengah panggul).

Kepala berputar dari posisi tranversal menjadi posisi anterior

(kadang-kadang kearah posterior).

Putar paksi dalam berakhir setelah kepala mencapai dasar
panggul.

22

Gambar 24

4.

Rotasi dalam ( putaran paksi dalam)

Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan
sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan janin
memutar ke depan ke bawah simpisis. Pada presentasi belakang kepala
bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang
akan memutar ke depan kearah simpisis. Rotasi dalam penting untuk
menyelesaikan persalinan, karena rotasi dalam merupakan suatu usaha
untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya
bidang tengah dan pintu bawah panggul.1,5

Gambar 25

5. Ekstensi
Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil
berada di bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. Hal
ini di sebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul

23

mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan fleksi

untuk melewatinya. Kalau kepala yang fleksi penuh pada waktu mencapai
dasar panggul tidak melakukan ekstensi maka kepala akan tertekan pada
perineum dan dapat menembusnya.1
Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan
menjadi pusat pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah berturut-turut
pada pinggir atas perineum: ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan
dagu bayi dengan gerakan ekstensi.1

Gambar 26

6.

Gambar 27

Rotasi luar ( putaran paksi luar)

Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu
kepala

bayi

memutar

kembali

ke

arah

punggung

anak

untuk

menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam.
Bahu melintasi pintu dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul
bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya,
sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi lahir, bahu mengalami
putaran dalam dimana ukuran bahu (diameter bisa kromial) menempatkan
diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul. Bersamaan
dengan itu kepala bayi juga melanjutkan putaran hingga belakang kepala
berhadapan dengan tuber ischiadikum sepihak.1,5

24

Gambar 28
7.

Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis
dan menjadi hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua
bahu bayi lahir , selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah dengan
sumbu jalan lahir.1
Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat, dan
janin dengan ukuran yang rata-rata, sebagian besar oksiput yang posisinya
posterior berputar cepat segera setelah mencapai dasar panggul, dan
persalinan tidak begitu bertambah panjang. Tetapi pada kira-kira 5-10 %
kasus, keadaan yang menguntungkan ini tidak terjadi. Sebagai contoh
kontraksi yang buruk atau fleksi kepala yang salah atau keduanya, rotasi
mungkin tidak sempurna atau mungkin tidak terjadi sama sekali,
khususnya kalau janin besar.1

Gambar 29

Gambar 30

C. Kala III (Kala Pengeluaran Uri)

25

Kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya
plasenta dan selaput ketuban. Pada kala III, miometrium berkontraksi
mengikuti mengecilnya rongga rahim secara tiba-tiba setelah bayi lahir,
yang menyebabkan ukuran tempat implantasi plasenta berkurang,
sedangkan ukuran plasenta tidak berubah, maka plasenta akan menekuk,
menebal, kemudian dilepaskan dari dinding uterus.1
Selama proses persalinan terjadi kontraksi otot rahim yang disertai
adanya retraksi, artinya panjangnya otot rahim tidak kembali pada panjang
semula sehingga plasenta terlepas dari implantasinya.1
Setelah istirahat, rahim berkontraksi untuk dapat melepaskan
plasenta. Bentuk pelepasan plasenta yaitu:1,4,6
1. Secara schultze
Pelepasan plsenta mulai dari pertengahan,sehingga plasenta lahir diikuti
oleh pengeluaran perdarahan.
2. Secara Duncan
Pelepasan plasenta dari daerah tepi sehingga terjadi perdarahan dan diikuti
oleh pelepasan plasentanya.
3. Bentuk bentuk kombinasi pelepasan plasenta
Tanda-tanda plasenta lepas:
- Perubahan bentuk dan tinggi fundus uteri
- Tali pusat memanjang (tanda Ahfeld)
- Semburan darah tiba-tiba

Gambar 31: Pelepasan plasenta dengan metode brandt Andrew

26

Untuk membuktikan plasenta telah lepas dapat dilakuakan pemeriksaan:1

1. Perasat Kusner
-

Tali pusat dikencangkan

Tangan ditekankan di atas simfisis, bila tali pusat masuk kembali,

berarti plasenta belum lepas.

2. Perasat Klein
- Parturien disurih mengejan, sehingga tali pusat ikut serta turun atau
-

memanjang. Bila mengejan dihentikan dapat terjadi:

Tali pusat tertarik kembali, berarti plasenta belum lepas.
Tali pusat tetap di tempat berarti plasenta sudah lepas.

3. Perasat Strasman
Tali pusat dikencangkan dan rahim diketok-ketok, bila getarannya sampai
pada tali pusat berarti plasenta belum lepas
4. Perasat Manuaba
-

Tangan kiri memegang uterus pada segmen bawah rahim, sedangkan

tangan kanan memegang dan mengencagkan tali usat. Kedua tangan di
terik berlawanan, dapat terjadi :1

Tarikan terasa berat bila tali pusat tidak memanjang, berarti plasenta
belum lepas

Tarikan terasa ringan dan talipusat memanjang, berart plasenta telah

lepas.

Plasenta dilahirka secara Crede dengan dorongan pada fundus uteri.

D. Kala IV (Kala Pengawasan)

Dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelahnya.
Waktu yang paling kritis untuk mencegah PPH adalah ketika plasenta
lahir dan segera setelah itu. Ibu harus dipantau setiap 15 menit pada jam

27

pertama setelah kelahiran plasenta, dan setiap 30 menit pada jam kedua
setelah persalinan. Jika kondisi ibu tidak stabil, maka harus dilakukan
pemantauan lebih sering.4,6,7

BAB III
Penutup
3.1.

Kesimpulan
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (bayi, plasenta,
dan selaput ketuban) dari dalam uterus. Mekanisme persalinan merupakan
serangkaian perubahan posisi dari bagian presentasi janin yang merupakan suatu
bentuk adaptasi atau akomodasi bagian kepala janin terhadap jalan lahir.
Ada beberapa faktor yang berperan dalam persalinan yaitu: Power (tenaga
atau kekuatan), passanger (janin) dan passage (jalan lahir). Berlangungnya
persalinan melalui 4 kala yaitu kala 1 (dimulai dari kontraksi uterus sampai
pembukaan serviks lengkap), kala 2 (dimulai ketika pembukaan serviks lengkap
dan berakhir dengan lahirnya bayi), kala 3 (dimulai setelah lahirnya bayi dan
berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban) dan kala 4 (dimulai setelah
lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelahnya).

3.2.

Kritik dan Saran

Demikianlah makalah ini disusun serta besar harapan saya nantinya
makalah ini dapat berguna bagi pembaca khususnya bagi mahasiswa/i Fakultas
Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara yang sedang menjalani Kepanitraan
Klinik RSUD dr. H. Kumpulan Pane Tebing Tinggi, dalam menambah wawasan
dan Ilmu pengetahuan penulis mengharapkan kritik dan saran demi kesempurnaan
makalah ini.
28

Daftar Pustaka
1. Keman, Kusnarman. Fisiologi dan Mekanisme Persalinan Normal. Ilmu
Kebidanan.Edisi 4. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 2010.
Hal 296-314
2. Prawirohardjo, Sarwono. Anatomi Panggul dan Anatomi Isi Rongga Panggul.
Ilmu Kandungan. Edisi 3. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.
2011. Hal 2 - 32
3. Rahimhadhi, Trijatmo. Anatomi Jalan Lahir. Ilmu Kebidanan.Edisi 4. PT Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 2010. Hal 188-203
4. Funal, Edmund F. dan Norwitz Errol R. Mechanism of Normal Labor and
Delivery.

Walters

Kluwer

Health.

2013.(http:www.uptodate.com/

contents/mechanism-of-normal-labor-and-delivery)

[diakses

tanggal

22

Agustus 2013]
5. Nabhan, A. F. Mechanism and Progress of Labor. an Obstetrics and
Ginekology Journal Club: Episode 13. 2011. Hal 1-6
6. Cheng Yvonne. Normal Labor and Delivery. Medscape. 2013. (http:
emedicine.medscape.com/article/260036-overview) [diakses tanggal 20
Agustus 2013]
7. March Of Dimes Foundation. Vaginal Birth. Stages of Labor. 2009
(http://www.marchofdimes.com/pregnancy/stages-of-labor.aspx)

[diakses

tanggal 20 Agustus 2013)

8. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi
Jakarta: EGC, 1998. 94
9. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi.
Edisi 3. Jilid 1. Jakarta : EGC. 2012. Hal 35 83
10. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Ed 21. Vol 1.
Jakarta : EGC. 2006. 318-335.

29

11. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Panduan
Ringkas. Persalinan dan Pelahiran Normal. Ed 21. Jakarta : EGC. 2009. Hal
141 - 159

30