ANATOMI JALAN-LAHIR

Pada tiap persalinan harus diperhatikan 3 faktor berikut: 1) jalan-lahir; 2) janin;

dan 3) kekuatan-kekuatan yang ada pada ibu. Dalam bab ini akan dibahas jalan-lahir
dan anatominya.
Jalan-lahir dibagi atas a) bagian tulang terdiri atas tulang-tulang panggul dengan
sendi-sendinya (artikulasio); clan b) bagian lunak terdiri atas otot-otot,
j aringan j aringan, dan ligamen-ligamen.

TULANG-TULANG PANGGUL
Tulang-tulang panggul terdiri dari 1) os koksa yang terdiri atas a) os ilium; b)
os iskium; c) os pubis; 2) os sakrum; dan 3) os koksigis.
Tulang-tulang ini satu dengan lainnya berhubungan. Di depan terdapat
hubungan antara kedua os pubis kanan dan kiri, disebut simfisis. Di
belakang terdapat artikulasio sakro-iliaka yang menghubungkan os sakrum dengan
os ilium. Di bawah
rti 1 1 1
terdapat artikulasio sakro-koksigea yang menghubungkan os sakrum dengan
os koksigis. Di luar kehamilan artikulasio ini hanya memungkinkan pergeseran
sedikit, tetapi pada kehamilan dan waktu persalinan dapat bergeser lebih jauh
dan lebih longgar, misalnya u jung os koksigis dapat bergerak ke belakang sampai
sejauh lebih kurang 2,5 cm. Hal ini dapat dilakukan bila u j ung os koksigis
menon j ol ke depan pada partus, dan pada pengeluaran kepala janin dengan
cunam u jung os koksigis itu dapat ditekan ke belakang.
Pada seorang wanita hamil yang bergerak terlampau cepat dari duduk langsung
berdiri, Bering dijumpai pergeseran yang lebar pada artikulasio sakro-iliak.
Hal demikian dapat menimbulkan rasa sakit di daerah artikulasio tersebut.
Juga pada simfisis tidak jarang dijumpai simfisiolisis sesudah partus atau ketika
tergelincir, ANATOMI JALAN LAHIR 103
karena longgarnya hubungan di simfisis. Hal demikian dapat menimbulkan rasa sakit
atau gangguan jalan.
Secara fungsional panggul terdiri dari 2 bagian yang disebut pelvis mayor, dan
pelvis minor
mayor adalah bagian pelvis yang terletak di atas linea terminalis,
disebut pu l a f a l se pelvis. Bagian yang terletak di bawah linea terminalis
disebut pelvis minor is Bagian 1 ini
true pelvis . Bag i an akh i r i n' adalah bagian yang mempunyai peranan
penting
______ &bstetri dan harus dapat dikenal dan dinilai sebaik-baiknya untuk dapat
dapat-tidaknya bayi melewatinya. Bentuk pelvis minor ini menyerupaisaluran
yang mempunyai sumbu melengkung ke depan (sumbu Carus) Sumbu ini
secara klasik adalah garis yang menghubungkan titik persekutuan antara diameter
dan konjugata vera pada pintu atas panggul dengan titik-titik sejenis
di
______ 11. III dan IV. Sampai dekat Hodge III sumbu itu lurus, sejajar
dengan sakrum, untuk seterusnya melengkung ke depan, sesuai dengan
lengkungan sakrum. Hal ini penting untuk diketahui bila kelak mengakhiri
persalinan dengan cunam agar supaya arah penarikan cunam itu disesuaikan
dengan j alannya sumbu jalan-lahir tersebut

Gambar 9-1. Panggul wanita normal (Jenis ginekoid)

atas saluran ini normal berbentuk hampir bulat, disebut pintu-atas panggul
(pelvic inlet ). Bidang bawah saluran ini tidak merupakan suatu bidang seperti
pintu atas ==mg tetapi terdiri bidang, disebut pintu-bawah
panggul (pelvic
mogul, akan tetapi* terdiri atas dua bidang, disebut
xar-4
Di antara kedua pintu ini terdapat ruang panggul (pelvic cavity). Ruang panggul
mempunyai ukuran yang paling luas di bawah pintu-atas panggul, akan
tetapi menyempit di panggul tengah untuk kemudian menjadi lebih luas lagi
sedikit. P e n yempitan d i panggul tengah ini d i sebabkan oleh adanya sp i na
i
sk i ad i ka yang kadang-kadang menonjol ke dalam ruang panggul.
 Pintu-atas panggul

Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh

promontorium korpus vertebra sakral 1, linea innominata (terminalis), dan pinggir-
atas simfisis. Panjang jarak dari pinggir-atas simfisis ke promontorium lebih kurang
11 cm, disebut konjugata vera. jarak ter j auh garis melintang pada pintu-atas
panggul lebih kurang 12,5-13 cm, disebut diameter transversa. Bile ditarik garis
dari artikulasio sakroiliaka ke titik persekutuan antara diameter transversa dan
kon j ugata vera clan diteruskan ke Linea innominata, ditemukan diameter yang
disebut diameter oblikua sepanjang lebih kurang 13 cm.
Cara mengukur kon j ugata vera ialah, jari tengah clan telun j uk dimasukkan
ke dalam vagina untuk meraba promontorium; jarak bagian bawah simfisis sampai
ke promontorium dikenal sebagai konjugata diagonalis. Secara statistik diketahui
bahwa konjugata vera sama dengan konjugata diagonalis dipotong 1,5 cm. Selain
kedua konjugata ini, dikenal pula konjugata obstetrika, yaitu jarak dari bagian dalam
tengah ke promontorium. Sebenarnya, konjugata ini yang paling penting,
walaupun perbedaannya dengan konjugata vera sedikit sekali.
Dalam obstetri dikenal 4 jenis panggul (pembagian Caldwell dan Moloy,
1933), yang mempunyai ciri-ciri pintu atas panggul sebagai berikut.
1. Jenis ginekoid: panggul paling balk untuk wanita, bentuk pintu atas
panggul hampir bulat. Panjang diameter antero-posterior kira-kira sama dengan
 diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 45% wanita.
2. Jenis android: bentuk pintu atas panggul hampir segi tiga. Umumnya pria
mempunyai jenis seperti ini, panjang diameter anteroposterior hampir sama
dengan diameter transversa, akan tetapi yang terakhir ini jauh lebih
mendekatisakrum Dengan demikian, bagian belakangnya pendek dan gepeng,
sedangkan bagian depannya menyempit ke muka. Jenis ini ditemukan pada 15%
wanita.

3. Jenisantropoid: bentuk pintu atas panggul agak lon j ong, seperti telur.
Panjang diameter antero-posterior lebih besar daripada diameter
 transversa. Jenis ini ditemukan pada 35% wanita.
4. jenis platipelloid: Sebenarnya jenis ini adalah jenis ginekoid yang
menyempit pada arch muka belakang. Ukuran melintang j auh lebih besar
daripada ukuran muka belakang. jenis ini ditemukan pada 5% wanita.
Tidak jarang dijumpai jenis kombinasi ke empat jenis klasik ini. Di sinilah letak
kegunaan pelvimetri rontgen, untuk mengetahui jenis, bentuk, dan ukuran-
ukuran pelvis secara tepat. Untuk menyebut jenis pelvis kombinasi, disebutkan
jenis pelvis bagian belakang dahulu, kemudian bagian depan. Misalnya, jenis
android-ginekoid; itu berarti jenis pelvis bagian belakang adalah jenis android dan
bagian depan adalah ginekoid. Dapat di sini dikemukakan bahwa pelvimetri
rontgen itu hanya dilakukan pada indikasi tertentu, misalnya adanya dugaan
ketidak seimbangan antara janin dan panggul (feto-pelvic disproportion), adanya
riwayat trauma atau penyakit tuberkulosis pada tulang panggul, bekas seksio
sesarea dan akan direncanakan partus per vaginam pada letak sungsang,
presentasi muka, atau kelainan letak lain. Pembatasan pemakaian sinar r6ntgen
berdasarkan pengaruhnya terhadap sel-sel kelamin janin yang masih amat
muda itu Berta ovaria ibu. Dewasa ini dapat digunakan MRI (Magnetic
Resonance Imaging).

Pintu-bawah panggul
Seperti telah dijelaskan, pinto bawah panggul tidak merupakan suatu bidang
datar, tetapi tersusun atas 2 bidang datar yang masing-masing berbentuk segi
tiga, yaitu bidang yang dibentuk oleh garis antara kedua buah tubera ossis iskii
dengan ujung cis sakrum dan segi tiga lainnya yang alasnya j uga garis antara
kedua tubera ossis iskii dengan bagian bawah simfisis. Pinggir-bawah simfisis
berbentuk lengkung ke bawah dan merupakan sudut (arkus pubis). Dalam keadaan
normal besarnya sudut ini ± 90° atau lebih sedikit. Bila kurang sekali dari 90°,
maka kepala janin akan lebih sulit dilahirkan karena memerlukan tempat lebih
banyak ke dorsal. Dalam hal ini perlu diperhatikan apakah u jung os sakrum tidak
menon jol ke depan hingga kepala janin adak dapat dilahirkan. Jarak antara
kedua tuber ossis iskii (distansia tuberum) diambil dari bagian dalamnya
adalah ± 10,5 cm. Bila lebih kecil, jarak antara tengah-tengah distansia
tuberum ke u j ung sakrum (diameter sagittalis posterior) harus cukup panjang
agar bayi normal dapat dilahirkan.

Ruang panggul (pelvic cavity)

Spserti telah dikemukakan, ruang panggul di bawah pintu-atas panggul

mempunyai
ukuran yang paling lugs. Di panggul tengah terdapat penyempitan setinggi
kedua
s
pina iskiadika. Jarak antara kedua spina ini (distansia interspinarum) normal ±
10,5
Ketika mengadakan penilaian ruang panggul hendaknya diperhatikan bentuk os
sakrum, apakah seperti normal melengkung balk dari alas ke bawah dan ke samping
cekung ke belakang, dan selanjutnya bagaimanakah bentuk rongga panggul

seluruhnya. Dinding samping pada panggul ginekoid misalnya umumnya lurus dari
atas ke bawah.
Dari bentuk dan ukuran pelbagai bidang rongga panggul tampak rongga ini
merupakan saluran yang tidak sama luasnya di antara tiap-tiap bidang. Bidang
yang terluas dibentuk pada pertengahan simfisis dengan os sakral 2-3, sehingga
kepala j anin dimungkinkan bergeser melalui pintu-atas panggul masuk ke
dalam ruang panggul. Kemungkinan kepala dapat lebih mudah masuk ke dalam
ruang panggul diperbesar jika sudut antara sakrum dan lumbal, yang disebut
inklinasi, lebih besar.

Bidang Hodge
Bidang-bidang Hodge ini dipelajari untuk menentukan sampai di manakah
bagian terendah janin turun dalam panggul pada persalinan.
1. Bidang Hodge I : Bidang yang dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul dengan
bagian atas simfisis dan promontorium.
2. Bidang Hodge II : Bidang ini sejajar dengan Hodge I terletak setinggi bagian
bawah simfisis.
3. Bidang Hodge III : Bidang ini sejajar dengan bidang-bidang Hodge I dan II
terletak setinggi spina iskiadika kanan dan kiri.
1. Bidang Hodge IV : Bidang ini sejajar dengan bidang-bidang Hodge 1, 11, dan III,
terletak setinggi os koksigis.

HIS DAN TENAGA LAIN DALAM PERSALINAN

Seperti di atas telah dikemukakan uterus terdiri atas tiga lapisan otot poles:
lapisan luar longitudinal, lapisan dalam sirkular dan di antara dua lapisan ini terdapat
lapisan dengan otot-otot yang beranyaman "tikar". Seluruh lapisan otot ini
bekerja sama dengan balk, sehingga terdapat pads waktu his yang sempurna sifat-
sifat a) kontraksi yang simetris; b) kontraksi paling kuat atau adanya dominasi di
fundus uteri; dan c) sesudah itu terjadi relaksasi.
Pengetahuan fungsi uterus dalam mass kehamilan banyak dipelajari oleh
Caldeyro-Barcia dan hasil-hasilnya diajukan pads Kongres Kedua International
Federation of Gynaecology and Obstetrics di Montreal, Juni 1958. la memasukkan
kateter polietilen halus ke dalam ruang amnion dan memasang mikrobalon
di miometrium. fundus uteri, tengah-tengah korpus uteri dan di bagian bawah
uterus. Semuanya kemudian disambung dengan kateter polietilen halus ke slat
pencatat (electrometer). Dengan demikian dapat diketahui bahwa otot-otot
uterus tidak mengadakan relaksasi sampai 0, akan tetapi masih mempunyai
tonus, sehingga tekanan di dalam ruang amnion masih terukur antara 6-12
mm Hg. Pads tiap kontraksi tekanan tersebut meningkat, disebut amplitudo
atau intensitas his yang mempunyai dua bagian: bagian pertama peningkatan
tekanan yang agak cepat, bagian kedua penurunan tekanan yang agak lamban.
Frekuensi his adalah jumlah his dalam waktu tertentu. Amplitude dikalikan
dengan frekuensi his dalarn 10 menit menggambarkan keaktivan uterus dan
ini diukur dengan unit Montevideo. Umpama amplitudo 50 mm Hg, frekuensi
his 3 x dalam 10 menit. Dalam hal demikian ini aktivitas uterus adalah 50 x 3 = 150
unit Montevideo.
Dengan memasukkan mikrobalon ke dalam miometrium di sudut kiri dan kanan
fundus uteri., pula di tengah-tengah korpus uteri Berta di bagian bawah uterus,
kemudian keempat mikrobalon itu dengan pipa polietilen halus menyambung ke alat
pengukur, dapatlah dicatat dari bagian-bagian uterus bagaimana his
berkembang menjadi his yang sempurna atau his yang tanpa koordinasi, atau
his yang arahnya terbalik dan sebagainya.
Tiap his dimulai sebagai gelombang dari salah satu sudut di mana tuba masuk ke
dalam dinding uterus. Di tempat tersebut ada suatu pace maker dari mana
gelombang his berasal. Gelombang bergerak ke dalam clan ke bawah dengan
kecepatan 2 cm tiap detik untuk mengikutsertakan seluruh uterus.
His yang sempurna mempunyai kejang otot paling tinggi di fundus uteri yang
lapisan ototnya paling tebal, dan puncak kontraksi terjadi simultan di seluruh
bagian uterus. Sesudah tiap his, otot-otot korpus uteri menjadi lebih pendek
daripada sebelumnya. Dalam bahasa obstetri disebut otot-otot uterus
mengadakan retraksi. Oleh karena serviks kurang mengandung otot maka
serviks tertarik dan dibuka, lebih-lebih jika ada tekanan oleh bagian besar janin
yang keras, umpamanya kepala yang merangsang pleksus saraf setempat.
 Aktivitas miometrium dapat dinyatakan lebih jelas pada adanya kehamilan. Bila
mengadakan pemeriksaan ginekologik waktu hamil dapat diraba adanya
kontraksi uterus (tanda Braxton-Hicks). Pada seluruh kehamilan dapat
dicatat adanya kontraksi ringan dengan amplitudo 5 mm Hg tiap menit yang
tidak teratur. His sesudah kehamilan 30 minggu makin terasa lebih kuat dan
lebih Bering. Sesudah 36 minggu aktivitas uterus lebih meningkat lagi hingga
persalinan mulai. His timbul lebih kuat tiap sepululi menit dan serviks
membuka 2 cm. Jika persalinan mulai, yakni pada permulaan kala pembukaan
atau kala I, maka frekuensi dan amplitudo his meningkat. Dalam keadaan normal
tonus uterus pada waktu relaksasi tidak meningkat.

Amplitude uterus meningkat terns sampai 60 mm Hg pada akhir kala I

dan frekuensi his menjadi 2 sampai 4 kontraksi tiap 10 menit. Juga lamanya his
meningkat dari hanya 20 detik pada permulaan partus sampai 60-90 detik pada
akhir kala I atau pada permulaan kala II. His yang sempurna dan efektif
adalah bila ada koordinasi dari gelombang kontraksi, sehingga kontraksi
simetris dengan dominasi di fundus uteri, dan mempunyai amplitudo 40
sampai 60 mm Hg yang berlangsung 60 sampai 90 detik, dengan jangka waktu
antara kontraksi 2 sampai 4 menit, dan pada relaksasitonus uterus kurang dari 12
mm Hg. Jika frekuensi dan amplitude his lebih tinggi maka hal ini dapat
mengurangi pertukaran 02. Terjadilah hipoksia janin dan timbul gawat janin
yang secara klinik dapat ditentukan dengan antara lain menghitung detik jantung
janin. Detik jantung janin meningkat lebih dari 160 per menit dan tidak
teratur. Pemakaian alas kardiotokograf akan memudahkan pemantauan keadaan
janin bila akan ada gawat janin.

Agar peredaran darah ke uterus menjadi lebih balk ibu disuruh berbaring ke
sisi, sehingga uterus dengan isinya tidak dengan keseluruhannya menekan
pembuluhpembuluh darah di panggul. Kontraksi uterus juga menjadi lebih
efisien dan putaran paksi kepala akan berlangsung lebih lancar bila ibu
dimiringkan ke arah ubun-ubun kecil berada. His yang sempurna, akan
membuat dinding korpus uteri yang terdiri atas otot-otot men jadi lebih tebal
dan lebih pendek sedangkan bagian bawah uterus clan serviks yang hanya
mengandung sedikit otot clan banyak mengandung jaringan kolagen akan
mudah tertarik hingga menjadi tipis dan membuka. Hal ini adalah pula akibat
tekanan air ketuban pada permulaan kala I dan pada perkembangan
selan j utnya oleh kepala janin yang makin masuk ke rongga panggul dan
sebagai benda keras mengadakan tekanan kepada serviks hingga
pembukaan menjadi lengkap.
 Tibalah kala pengeluaran atau kala II. Ibu mulai mengedan. Dengan demikian
ibu menambah kekuatan uterus yang sudah optimum itu dengan mengadakan
kontraksi diafragma dan otot-otot dinding abdomen. Kekuatan-kekuatan yang
ada pada ibu ini akan lebih efisien jika badan ibu dalam keadaan fleksi. Dagu
ibu di dadanya, badan dalam fleksi dan kedua tangan menarik pahanya dekat
pada lutut. Dengan demikian kepala janin didorong membuka diafragma pelvis
dan vulva, dan lahir dalam presentasi belakang kepala. Setelah anak lahir kekuatan
his tetap ada untuk pelepasan dan pengeluran uri.

Tiba kala III atau kala uri yang berlangsung 2 sampai 6 menit. Sesudah plasenta
lahir, amplitudo his masih tinggi + 60 sampai 80 mmHg akan tetapi frekuensinya
berkurang. Hal ini disebut aktivitas uterus menurun. Kontraksi uterus ini pada
umumnya tidak seberapa sakit, akan tetapi kadang-kadang dapat mengganggu
sekali.

Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari
dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.
Partus immaturus kurang dari 28 minggu lebih dari 20 minggu dengan berat
janin antara 1000-500 gram.
Partus prematurus adalah suatu partus dari hasil konsepsi yang dapat hidup
tetapi belum a term (cukup bulan). Berat janin antara 1000 sampai 2500
gram atau tua kehamilan antara 28 minggu sampai 36 minggu.
Partus postmaturus atau serotinus adalah partus yang terjadi 2 minggu atau
lebih dari waktu partus yang diperkirakan.
Gravida adalah seorang wanita yang sedang hamil. Primigravida adalah
seorang wanita yang hamil untuk pertama kali.
Para adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang dapat
hidup (viable). Nullipara adalah seorang wanita yang belum pernah melahirkan
bayi yang viable untuk pertama kali. Multipara atau pleuripara adalah
seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang viable untuk beberapa kali.
Abortus adalah penghentian kehamilan sebelum janin viable, berat janin di
bawah 500 gram, atau tua kehamilan di bawah 20 minggu.
In partu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan. Partus biasa
atau partus normal atau partus spontan adalah bila bayi lahir dengan
presentasi belakang kepala tanpa memakai alas-alas atau pertolongan
istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu
kurang dari 24 jam.

partus luar biasa atau partus abnormal ialah bila bayi dilahirkan per
vaginam dengan cunam, atau ekstraktor vakum, versi dan ekstraksi, dekapitasi,
embriotomi dan sebagainya.
Sebab-sebab mulainya persalinan
Sebab terjadinya partus sampai kini masih merupakan teori-teori yang
kompleks. Faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus,
sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan nutrisi disebut sebagai faktor-faktor yang
mengakibatkan partus. Perubahan-perubahan dalam biokimia dan biofisika telah
banyak mengungkapkan mulai dan berlangsungnya partus, antara lain
penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Seperti diketahui
progesteron merupakan penenang bagi
otot-otot uterus. Menurunnya kadar kedua hormon ini terjadi kira-kira 1-2
minggu partus dimulai. Kadar prostaglandin dalam kehamilan dari minggu ke 15
hingga term a meningkat, lebih-lebih sewaktu partus.
Seperti telah dikemukakan, " plasenta menjadi tua" dengan tuanya kehamilan. Villi
korialis mengalami perubahan-perubahan, sehingga kadar estrogen dan progesteron
menurun.
Keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia
otot-otot uterus. Hal ini mungkin merupakan faktor yang dapat mengganggu
sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta mengalami degenerasi. Teori
berkurangnya nutrisi pada janin dikemukakan oleh Hippocrates untuk pertama
kalinya. Bila nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera
dikeluarkan. Faktor lain yang dikemukakan ialah tekanan pada ganglion servikale
dari pleksus Frankenhauser yang terletak di belakang serviks. Bila ganglion ini
tertekan, kontraksi uterus dapat dibangkitkan.
Uraian ersebut di atas adalah hanya sebagian dari banyak faktor-faktor kompleks
sehingga his dapat dibangkitkan. Selanjutnya dengan berbagai tindakan, persalinan
dapat pula di mulai (induction of labour) misalnva 1) merangsang pleksus
Frankenhauser dengan memasukkan beberapa gagang laminaria dalam kanalis
servikalis, 2) pemecahan ketuban, 3) penyuntikan oksitosin (sebaiknya dengan jalan
infus intravena), pemakaian prostaglandin, dan sebagainya. Dalam hal mengadakan
induksi persalinan perlu diperhatikan bahwa serviks sudah matang (serviks sudah
pendek dan lembek), dan kanalis servikalis terbuka un tuk satu jari. Untuk
menilai serviks dapat juga dipakai Skor Bishop, yaitu bila nilai Bishop lebih dari
8, induksi persalinan kemungkinan besar akan berhasil.
Berlangsungnya persalinan normal
Partus dibagi menjadi 4 kala. Pada kala I serviks membuka sampai terjadi
pembukaan. Kala I dinamakan pula kala pembukaan. Kala 11 disebut pula
kala pengeluaran, oleh karena berkat kekuatan his dan kekuatan mengedan janin
didorong keluar sampai lahir. Dalam kala III atau kala uri plasenta terlepas dari
dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV mulai dari lahirnya plasenta dan lamanya 1
jam. Dalam kala itu diamati, apakah tidak terjadi perdarahan postpartum.
Kala I
Minis dapat dinyatakan partus dimulai bila timbul his dan wanita
tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir yang
bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis karena serviks mulai
membuka atau mendatar. Sedangkan darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh
kapiler yang berada di sekitar kanalis servikalis itu pecah karena pergeseran-
pergeseran ketika serviks membuka. Proses membukanya serviks sebagai akibat
his dibagi dalam 2 fase.
1. Fase laten: berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat
sampai mencapai ukuran diameter 3 cm.
2. Fase aktif: dibagi dalam 3 fase lagi, yakni:
a. Fase akselerasi. Dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm.
b. Fase dilatasi maksimal. Dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung
sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm.
c. Fase deselerasi. Pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam
pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.
Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun
terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih
pendek.

Pembukaan serviks pada primigravida dalam kala I

Pembukaan serviks pada multipara dalam kala I

Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigravida dan

multigravida. Pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka
lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian
ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium uteri internum
sudah sedikit terbuka. Ostium internum dan eksternum serta penipisan dan
pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama.
Ketuban akan pecah dengan sendiri ketika pembukaan hampir atau telah lengkap.
Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan hampir lengkap atau telah
Bila ketuban telah pecah sebelum mencapai pembukaan 5 cm, disebut ketuban pecah
dini. Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada
primigravida Kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multipara kira-
kira 7 jam.
Kala II
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali.
Karena biasanya dalam hal ini kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka
pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara
reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa P ula tekanan
kepada rektum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai
menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan
tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila
dasar panggul sudah lebih berelaksasi, kepala janin tidak masuk lagi di luar
his, dan dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan
dengan suboksiput di bawah simfisis, his mulai lagi untuk mengeluarkan
badan, dan anggota bayi.
Kala III
Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas
pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta
dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi
lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran
plasenta disertai dengan pengeluaran darah.
Kala IV
Seperti diterangkan di alas, kala ini dianggap perlu untuk mengamat-amati
apakah ada perdarahan postpartum.

MEKANISME PERSALINAN NORMAL

Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada
presentasi kepala ini ditemukan ± 58% ubun-ubun kecil terletak di kiri depan, ±
23% di kanan depan, ± 11 % di kanan belakang, dan ± 8% di kiri belakang. Keadaan
ini mungkin disebabkan terisinya ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon
sigmoid clan rektum.
Menjadi pertanyaan mengapa janin dengan persentase yang tinggi berada
dalam uterus dengan presentasi kepala? Keadaan ini mungkin disebabkan
karena kepala relatif lebih besar dan lebih berat. Mungkin pula bentuk uterus
sedemikian rupa, sehingga volume bokong dan ekstremitas yang lebih besar
berada di atas, di ruangan yang lebih luas, sedangkan kepala berada di bawah, di
ruangan yang lebih sempit. Ini dikenal sebagai teori akomodasi. Dalam mempelajari
mekanisme partus ini, imaginasi stereometrik kepala janin clan ruang panggul harus
benar-benar dipahami.
Seperti telah dijelaskan terdahulu 3 faktor penting yang memegang peranan pada
persalinan, ialah: 1) kekuatan-kekuatan yang ada pada ibu seperti kekuatan his
dan kekuatan mengedan; 2) keadaan jalan lahir; dan 3) janinnya sendiri.

His adalah salah satu kekuatan pada ibu — seperti telah dijelaskan —
yang menyebabkan serviks membuka clan mendorong janin ke bawah. Pada
presentasi kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai
masuk ke dalam rongga panggul.
Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dalam keadaan
sinklitismus, ialah bila arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang
pintu atas panggul. Dapat pula kepala masuk dalam keadaan asinklitismus, yaitu
arah sumbu kepala janin miring dengan bidang pintu atas panggul. Asinklitismus
anterior menurut Naegele ialah apabila arah sumbu kepala membuat sudut
lancip ke depan dengan pintu atas panggul. Dapat pula asinklitismus posterior
menurut Litzman; keadaan adalah sebaliknya dari asinklitismus anterior.
Keadaan asinklitismus anterior lebih menguntungkan daripada mekanisme
turunnya kepala dengan asinklitismus posterior karena ruangan pelvis di
daerah posterior adalah lebih lugs dibandingkan dengan ruangan pelvis di daerah
anterior. Hal asinklitismus penting, apabila daya akomodasi panggul agak terbatas.
Akibat sumbu kepala janin yang eksentrik atau tidak simetris, dengan sumbu lebih
mendekati suboksiput, maka tahanan oleh jaringan di bawahnya terhadap
kepala yang akan menurun, menyebabkan bahwa kepala mengadakan fleksi di dalam
rongga panggul menurut hukum koppel: a kali b = c kali d. Pergeseran di titik B
lebih besar dari di titik A.
Dengan fleksi kepala janin memasuki ruang panggul dengan ukuran yang paling
yakni dengan diameter suboksipitobregmatikus (9,5 cm) dan dengan sirkumferensia
suboksipitobregmatikus (32 cm). Sampai di dasar panggul kepala di dalam
keadaan fleksi maksimal. Kepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis
yang berjalan dari belakang atas ke bawah depan. Akibat kombinasi diafragma
pelvis dan tekanan intrauterin disebabkan oleh his yang berulang-ulang,
kepala mengadakan rotasi, disebut pula putaran paksi dalam. Di dalam
mengadakan rotasi ubun-ubun kecil akan berputar ke arah depan, sehingga panggul
ubun-ubun kecil berada di bawah simfisis. Sesudah kepala janin sampai di
dasar panggul dan ubun-ubun kecil di bawah simfisis, maka dengan
suboksiput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan gerakan defleksi untuk
dapat dilahirkan. Pada tiap his vulva lebih membuka dan kepala janin makin
tampak. Perineum menjadi makin lebar dan tipis, anus membuka dinding rektum.
Dengan kekuatan his bersama dengan kekuatan mengedan, berturut-turut tampak
bregma, dan akhirnya dagu. Sesudah kepala lahir, kepala segera mengadakan
disebut putaran paksi luar. Paksi luar ini ialah gerakan kembali sebelum putaran paksi
dalam terjadi, menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak.
Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring. Di dalam rongga
panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya,
sehingga di dasar panggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu akan berada dalam
posisi depan belakang. Selan j utnya dilahirkan bahu depan terlebih dahulu barn
kemudian bahu belakang. Demikian pula dilahirkan trokanter depan terlebih dahulu,
baru, kemudian trokanter belakang. Kemudian, bayi lahir seluruhnya.
Bila mekanisme partus yang fisiologik ini difahami dengan sungguh-
sungguh, maka pada hal-hal yang menyimpang dapat segera dilakukan koreksi
secara manual jika mungkin, sehingga tindakan-tindakan operatif tidak perlu
dikerjakan.
Apabila bayi telah lahir, segera jalan napas dibersihkan. Tali pusat dijepit di
antara 2 cunam pada jarak 5 dan 10 cm. Kemudian, digunting di antara kedua
cunam tersebut, lalu diikat. Tunggul tali pusat diberi anti-septika. Umumnya bila
telah lahir lengkap, bayi segera akan menarik napas dan menangis.

Gerakan kepala janin pada defleksi dan putaran paksi luar

Kelahiran bahu depan, kemudian bahu belakang