CBD PLACENTA PREVIA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013

PLACENTA PREVIA

A. DEFINISI Plasenta previa adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir.

B. KLASIFIKASI Klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu. 1. Plasenta previa totalis : apabila seluruh ostium uteri internum tertutup oleh jaringan plasenta. 2. Plasenta previa parsialis : apabila sebagian ostium uteri internum tertutup oleh jaringan plasenta. 3. Plasenta previa marginalis : apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir ostium uteri internum. 4. Plasenta letak rendah : yaitu plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus, akan tetapi belum sampai menutupi ostium uteri internum.

C. ETIOLOGI Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belum diketahui dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di daerah segmen bawah rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin. Teori lain mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalah : Vaskularisasi desidua yang tidak memadai mungkin sebagai akibat proses radang atau atrofi. Usia lebih dari 35 tahun. Multiparitas. Riwayat operasi / pembedahan uterus sebelumnya misalnya bekas bedah sesar, kuretase, miomektomi. Jarak antar kehamilan yang pendek.

Plasenta yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dapat menyebabkan plasenta melebar ke segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh OUI. Perempuan perokok. Hipoksemia akibat karbonmonoksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi.

D. PATOFISIOLOGI Pada usia kehamilan lanjut yang pada umumnya pada trimester ketiga telah mulai terbentuk segmen bawah rahim. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi di daerah tersebut akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua. Pada tempat laserasi tersebut akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal, yaitu ruang intervillus plasenta. Elemen otot pada segmen bawah rahim dan servik sangat minimal sehingga perdarahan akan lebih mudah terjadi dan sulit berhenti. Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri. Pada plasenta yang menutupi OUI, perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu OUI. Sebaliknya pada plasenta parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Oleh karena tempat perdarahan dekat dengan OUI, maka perdarahan lebih mudah mengalir keluar rahim dan tidak membentuk hematom retroplasenta yang mampu merusak jaringan lebih luas. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan villi dari trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta dan inkreta, bahkan plasenta perkreta yang pertumbuhan villinya sampai menembus buli-buli dan ke rektum bersama plasenta previa.

E. GEJALA KLINIS DAN DIAGNOSIS Gejala klinis : 1. Gejala utama plasenta previa adalah pendarahan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri dan biasanya berulang. Darah biasanya berwarna merah segar. 2. Bagian terdepan janin tinggi (floating). Sering dijumpai kelainan letak janin.

3. Pendarahan pertama biasanya tidak banyak dan tidak fatal, kecuali bila tidak dilakukan pemeriksaan dalam sebelumnya, sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sakit. Tetapi perdarahan berikutnya biasanya lebih banyak. 4. Janin biasanya masih baik. Diagnosis 1. Anamnesis: perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 28 minggu berlangsung tanpa nyeri, tanpa alasan, terutama pada multi gravida. Banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pemeriksaan hematokrit. 2. Pemeriksaan luar: bagian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul. 3. Pemeriksaan inspekulo: Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan cervix dan vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta harus dicurigai. 4. Penentuan letak plasenta tidak langsung: Dapat dilakukan dengan radiografi, radioisotop dan ultrasonografi. Akan tetapi pada pemeriksaan radiografi dan radioisotop, ibu dan janin dihadapkan pada bahaya radiasi sehingga cara ini ditinggalkan. Sedangkan USG tidak menimbulkan bahaya radiasi dan rasa nyeri sehingga cara ini dianggap sangat tepat untuk menentukan letak plasenta. 5. Penentuan letak plasenta secara langsung: untuk menegakkan diagnosis yang tepat tentang adanya dan jenis plasenta previa adalah secara langsung meraba plasenta melalui kanalis cervicalis. Akan tetapi pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan banyak. Oleh karena itu pemeriksaan melalui kanalis servikalis hanya dilakukan apabila penanganan pasif ditinggalkan, dan ditempuh penanganan aktif. Pemeriksaannya harus dilakukan dalam keadaan siap operasi.

F. DIAGNOSIS BANDING 1. Placenta previa 2. Solusio placenta 3. Ruptura uteri.

No. 1

Klinis Terjadinya

Plasenta Previa Sewaktu hamil

Solusio Placenta

Ruptura Uteri

Sewaktu hamil & In partu inpartu

2 3

Cara Mulainya Perlahan-lahan Perdarahan Recurrent

Tiba-tiba Non-recurrent

Dimulai RUI Bergantung pada pembuluh yang pecah darah

Warna Darah

Darah baru

Darah tua + darah Darah baru beku

Anemia

Sesuai

dengan Tak dengan

sebanding Perdarahan keluar darah dan di dalam

darah yang keluar

yang keluar 6 Toksemia Gravidarum 7 8 Nyeri Perut Palpasi Tidak ada Biasa dan floating Ada Uteri in + di SBR bois Defans muskuler, meteorismus Bisa ada -

bagian-bagian anak sulit diraba 9 10 11 His DJJ Periksa Dalam Biasa (+) Jaringan plasenta Kuat (-) Ketuban menonjol

Hilang (-) tegang, Robekan

G. KOMPLIKASI 1. Karena pembentukan segmen rahim terjadi secara ritmik, maka pelepasan plasenta dari tempat melekatnya di uterus dapat berulang dan semakin banyak, dan perdarahan yang terjadi tidak dapat dicegah sehingga penderita menjadi anemia bahkan syok. 2. Karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat segmen ini yang tipis, maka jaringan trofoblas dengan kemampuan invasinya menerobos ke dalam miometrium bahkan sampai ke perimetrium dan menjadi sebab dari kejadian plasenta inkreta dan bahkan plasenta perkreta. 3. Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai perdarahan yang banyak. Oleh karena itu, harus sangat berhati-hati pada semua tindakan manual di tempat ini misalnya pada waktu

mengeluarkan anak melalui insisi pada segmen bawah rahim ataupun waktu mengeluarkan plasenta dengan tangan pada retensio plasenta. 4. Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi. Hal ini memaksa lebih sering diambil tindakan operasi dengan segala konsekuensinya. 5. Kelahiran premature dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagian oleh karena tindakan terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam kehamilan belum aterm. 6. Berisiko tinggi untuk solusio plasenta (risiko relative 13,8), seksio sesarea (risiko relative 1,7), kematian maternal akibat perdarahan (50%), dan Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) 15,9 %.

H. PROGNOSIS 1. Lima puluh persen wanita dengan plasenta previa memiliki kehamilan preterm. 2. Kasus-kasus tersebut dipersulit dengan perdarahan vagina dan extreme prematurity yang dapat meningkatkan risiko kematian perinatal. 3. Insiden malformasi janin (fetal malformation) yang lebih besar dan hambatan pertumbuhan (growth restriction) haruslah diwaspadai pada kasus plasenta previa.

I. PENANGANAN Semua pasien dengan perdarahan per vagina pada kehamilan trimester ketiga, dirawat di rumah sakit tanpa periksa dalam. Bila pasien dalam keadaan syok karena pendarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian infus atau transfusi darah. Selanjutnya penanganan plasenta previa bergantung kepada : Keadaan umum pasien, kadar Hb. Jumlah perdarahan yang terjadi. Umur kehamilan/taksiran BB janin. Jenis plasenta previa. Paritas dan kemajuan persalinan. Penangan Ekspektif Kriteria: Umur kehamilan kurang dari 37 minggu

Perdarahan sedikit Belum ada tanda-tanda persalinan Keadaan umum baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih

Rencana penanganan: Istirahat baring mutlak Infuse D 5% dan elektrolit Periksa Hb, Ht, golongan darah Pemeriksaan USG Awasi perdarahan terus-menerus, tekanan darah, nadi dan denyut jantung janin Apabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan pasien, ditunggu sampai kehamilan 37 minggu selanjutnya penanganan secara aktif Penanganan aktif Kriteria Umur kehamilan 37 minggu, BB janin 2500 gram. Perdarahan banyak 500 cc atau lebih. Ada tanda-tanda persalinan. Keadaan umum pasien tidak baik, ibu anemis Hb < 8 gr%. Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus pervaginam, dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi, infus transfusi darah terpasang. Indikasi Sectio Caesarea : 1. Plasenta previa totalis. 2. Plasenta previa pada primigravida. 3. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang. 4. Anak berharga dan fetal distres . 5. Plasenta previa lateralis jika : Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak. Sebagian besar OUI ditutupi plasenta. Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior). 6. Profause bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan cepat.

Partus pervaginam : Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak sudah meninggal atau prematur. 1. Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban dipecah (amniotomi). Jika HIS lemah, diberikan oksitosin drips. 2. Bila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan SC.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013

A. IDENTITAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nama Umur Jenis kelamin No CM Agama Pendidikan Pekerjaan Status Nama Suami : Ny. S : 28 tahun : Perempuan : 118 03 73 : Islam : Tamat SMA : Karyawan Pabrik : Menikah : Tn. M : 4 Mei 2013 : 16.00 WIB : VK : Jamsostek

10. Tanggal Masuk 11. Masuk Jam 12. Ruang 13. Kelas

B. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 4 Mei 2013 jam 16.00 1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan hamil anak ke 2, usia kehamilan 31 minggu, ibu mengeluh ada pengeluaran darah berwarna merah segar dari jalan lahir sejak 1 hari yang lalu dan tidak disertai rasa nyeri 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien GIIPIA0 usia 35 tahun, hamil, datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir, banyak, tidak ada lendir, dari jam 19.30. Darah yang keluar darah segar, dan tidak terasa nyeri. Pasien kemudian dibawa ke RS.Islam Sultan Agung Semarang. 3. Riwayat Kehamilan

Pasien terakhir haid dimulai tanggal 17 Juli 2012, 2 minggu setelah terlambat haid pasien melakukan tes kehamilan dengan tes pack kehamilan dan hasilnya positif. Kemudian pasien periksa ke bidan dan oleh bidan dinyatakan hamil. 4. Riwayat ANC Pemeriksaan kehamilan dilakukan di bidan. Pemeriksaan kehamilan dilakukan teratur satu bulan sekali. 5. Riwayat Obstetri G1 : Hamil sekarang 6. Riwayat Haid Menarche Siklus haid Lama haid Dismenore : 12 tahun : 28 hari : 7 hari :-

7. Riwayat Perkawinan Pasien menikah yang pertama kali dengan suami sekarang. Usia pernikahan 3 tahun. 8. Riwayat KB (-) 9. Riwayat Sosial Ekonomi Kesan ekonomi : menengah ke bawah, untuk biaya kesehatan ditanggung Jamkesmas. 10. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Penyakit Paru Riwayat DM : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

11. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Penyakit Paru Riwayat DM : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK a. Status Present

Keadaan Umum : lemah Kesadaran Vital Sign Tensi : 110/70 mmHg Nadi RR : 96 x/menit : 22 x/menit : composmentis

Suhu : 36,8 0C TB BB b. : 157 cm : 63 kg

Status Internus - Mata - Leher - Kulit - Mamae - Jantung Palpasi Perkusi Auskultasi (-) - Paru Palpasi Perkusi Auskultasi - Abdomen Palpasi Perkusi Auskultasi : : cembung, striae gravidarum (+), bundle of ring (-) : Nyeri tekan (-), terasa pembesaran uterus dengan Inspeksi : : Hemithorax dextra dan sinistra simetris : Stem fremitus dextra dan sinistra sama, nyeri tekan (-) : sonor seluruh lapang paru : vesikuler Inspeksi : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : simetris, benjolan (-) : Turgor baik, ptekiae (-) : simetris, ukuran membesar, retracted nipple (-/-),

hiperpigmentasi areola (+/+), benjolan abnormal (-) : : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak teraba : Redup, batas-batas jantung tidak dapat ditentukan Inspeksi

karena terhalang oleh pembesaran mamae. : suara jantung I dan II murni, reguler, suara tambahan

bagian-bagian janin : timpani (+) : terdengar denyut jantung janin

- Extremitas

: Superior Inferior -/-/-

Oedem Varises c. Status Obstetri - Abdomen

-/-/-

Inspeksi : Perut cembung, striae gravidarum (+) Palpasi :

Leopold I : TFU pertengahan processus xiphoideus dengan pusat, pada fundus teraba massa bulat besar lunak. Leopold II : situs membujur. Teraba tahanan memanjang sebelah kanan dan tahanan kecil - kecil pada sebelah kiri. Loepold III : Teraba tahanan bulat, besar, keras, masih dapat digoyang Leopold IV : konfIgurasi kedua tangan divergen Auskultasi : DJJ = 12-12-12 TFU = 26 cm TBJ : (26-12) x 155 = 2170 gram His = (+) jarang

- Genitalia Externa : air ketuban (-), lendir darah (+), darah segar (+), vulva tidak dilakukan

oedem (-), pus (-), ulcus (-) Interna : VT

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboratorium Darah Hb : 10,6 g/dl Hematokrit: 25,9 % Eritrosit : 2.990.000 /uL Lekosit : 12.900 /uL Trombosit : 379.000 /uL LED : jam 24 mm 1 jam 60 mm/jam Lain-lain : Golongan darah B, Rhesus (+)

b.

Pemeriksaan serologis : HbsAg kualitatif (-)

E. RESUME Pasien GIIPIA0 usia 35 tahun hamil 31 minggu datang dengan keluhan PPV (+), lendir (-) dari jam 19.30. Darah yang keluar darah segar dan tidak terasa nyeri. Riwayat Kehamilan : Pasien tidak haid sejak Juni 2012 HPHT HPL Umur kehamilan Status Present Status Obstetri Abdomen Inspeksi Palpasi : Cembung, striae gravidarum (+) : janin tunggal, hidup intrauterin dengan letak sungsang, punggung kanan, belum masuk PAP, belum inpartu. Auskultasi His Genitalia Eksterna Interna : Darah segar (+) : VT tidak dilakukan : DJJ =12-12-12 : (+) jarang : Keadaan umum lemah : : 17-07- 2012 : 24-04- 2013 : 31 Minggu

Pemeriksaan penunjang Hb 10,6 g/dL

F. DIAGNOSA Pasien GIIPIA0 usia 31 tahun hamil 35 minggu, janin tungal hidup intra uterin, letak sungsang, punggung kanan, belum inpartu dengan placenta previa.

G. SIKAP 1. Rawat inap 2. Bed rest total 3. Pasang infus RL 4. Pengawasan : KU, vital sign, Hb, PPV

5. Pertahankan kehamilan sampai aterm dengan pengawasan perdarahan yang keluar.

H. PROGNOSA Kehamilan Persalinan : dubia ad malam : dubia ad malam