Anda di halaman 1dari 29

BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan postpartum adalah salah satu penyebab paling penting dari


kematian ibu. Kematian maternal di Amerika sekitar 7-10 wanita /100.000 kelahiran
hidup. Statistik nasional mendeteksi 8% kematian maternal disebabkan oleh
perdarahan post partum. American college of Obstetricians and Gynecologists
memperkirakan 140.000 kematian maternal pertahun ataupun 1 perempuan
meninggal tiap 4 menitnya.
Indonesia tercatat sebagai negara dengan angka kematian maternal yang
masih tinggi. Selain faktor kemiskinan dan masalah aksesiblitas penanganan
kelahiran, 75% hingga 85% kematian maternal disebabkan obstetri langsung,
terutama akibat perdarahan. Padahal 90% dari kematian itu bisa dihindari.
Berdasarkan SDKI survey terakhir tahun 2007 Angka Kematian Ibu
Indonesia sebesar 228 per 100.000 kelahiran hidup, meskipun demikian angka
tersebut masih tertinggi di Asia. Tiga faktor utama penyebab kematian ibu
melahirkan yakni, pendarahan, hipertensi saat hamil atau pre eklamasi dan infeksi.
Pendarahan menempati persentase tertinggi penyebab kematian ibu yaitu 28%.
Perdarahan merupakan penyebab kematian nomor satu (40 -60% ) kematian
ibu melahirkan di Indonesia. Perdarahan pasca persalinan adalah kehilangan darah
melebihi 500 ml yang terjadi setelah bayi lahir.
Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan postpartum dini
(50%), dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi
postpartum. Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol
perdarahan setelah melahirkan. Atonia uteri terjadi karena kegagalan mekanisme ini.
Walau kebanyakan ibu sudah memeriksakan kehamilannya di pusat
pelayanan kesehatan secara teratur, namun 70% persalinan masih terjadi dirumah.
Masalahnya, sangat sedikit pihak yang mengetahui diagnosis dan pengelolaan
perdarahan akibat keadaan darurat ini. Jika saja hal ini bisa dilakukan, bukan
mustahil angka kematian ibu dapat ditekan.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI UTERUS
Uterus terbentuk seperti buah avokad atau buah peer yang sedikit gepeng, ke
arah antefleksi (depan belakang): ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai
rongga. Dindingnya terdiri atas otot-otot polos. Ukuran panjang uterus 7-7,5 cm,
lebar sekitar 5,25 cm, tebal 2,5 cm, dan tebal dinding 1,25 cm. letak uterus dalam
keadaan fisiologis adalah anteversiofleksio (serviks ke depan dan membentuk sudut
dengan vagina, demikian pula korpus uteri ke depan dan membentuk sudut dengan
serviks uteri).

Gambar 1 : Anatomi Uterus


Uterus terdiri dari fundus uteri, korpus uteri, dan serviks uteri. Fundus uteri
adalah bagian uterus proksimal. Korpus uteri merupakan bagian uterus yang terbesar
sebagai tempat janin berkembang, rongga yang terdapat di korpus uteri disebut
kavum uteri (rongga rahim). Serviks uteri terdiri atas pars vaginalis serviks uteri
yang dinamakan porsio, pars supravaginalis serviks uteri yaitu bagian serviks yang
berada diatas vagina.
Saluran yang terdapat pada serviks disebut kanalis servikalis terbentuk
sebagai saluran lonjong dengan panjang 2,5 cm. Pintu saluran serviks sebelah dalam
disebut ostium uteri internum, dan pintu di vagina disebut ostium uteri eksternum.

Secara histologi uterus terdiri atas endometrium di korpus uteri dan endoserviks di
serviks uteri, otot-otot polos, lapisan serosa yakni peritoneum viserale.
Endometrium terdiri atas epitel kubik, kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan
banyak pembuluh darah yang berkeluk-keluk. Endometrium melapisi seluruh kavum
uteri dan mempunyai arti penting dalam siklus haid pada seorang wanita dalam masa
reproduksi. Pada masa haid, endometrium sebagian besar dilepaskan, untuk
kemudian tumbuh lagi pada fase proliferasi dan selanjutnya ke fase sekretorik.
Lapisan otot-otot polos dibagian dalam berbentuk sirkuler, dan disebelah luar
berbentuk longitudinal. Diantara kedua lapisan itu terdapat lapisan otot oblik,
berbentuk anyaman, dan lapisan ini paling penting pada persalinan oleh karena
sesudah plasenta lahir, uterus berkontraksi kuat dan menjepit pembuluh-pembuluh
darah yang terbuka.
Uterus dalam rongga pelviks disokong oleh jaringan ikat dan ligament yang
menyokongnya, sehingga terfiksasi dengan baik. Adapun ligament yang memfiksasi
uterus adalah :
1. Ligamentum

kardinale

sinistrum

et

dekstrum

(Mackenrodt),

yakni

ligamentum yang terpenting, mencegah supaya uterus tidak turun, terdiri atas
jaringan ikat tebal, dan berjalan dari serviks dan puncak vagina ke arah lateral
dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan banyak pembuluh darah, antara lain
vena dan arteri uterine.
2. Ligamentum sakro-uternium sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang
menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan dari serviks bagian
belakang, kiri, kanan, kearah os sacrum kiri dan kanan.
3. Ligamentum rotundum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang
menahan uterus dalam antefleksi dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan
kanan, ke daerah inguinal kiri dan kanan.
4. Ligamentum latum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang meliputi
tuba, berjalan dari uterus kearah sisi, tidak banyak mengandung jaringan ikat.
5. Ligamentum infundibulo pelvikum, yakni ligamentum yang menahan tuba
falloppii berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis.
Isthmus adalah bagian uterus antara serviks dan korpus uteri, yang diliputi
oleh peritoneum viserale. Di tempat inilah dinding uterus dibuka saat seksio sesarea
transperitonealis profunda. Dinding belakang uterus seluruhnya diliputi oleh

peritoneum viserale yang membentuk suatu rongga yang disebut kavum Douglasi
yang menonjol jika ada cairan (darah atau asites) atau ada tumor di daerah tersebut.
Vaskularisasi uterus diberikan oleh arteria uterine sinistra et dekstra yang
terdiri dari ramus asendens dan ramus desendens. Pembuluh darah ini berasal dari
a.iliaka interna (a.hipogastrika) yang melalui dasar ligamentum latum, masuk ke
dalam uterus di daerah serviks kira-kira 1,5 dari forniks vagina.
Vaskularisasi uterus yang lain ialah arteri ovarika sinistra et dekstra.
Vaskularisasi ini berjalan dari lateral dinding pelvis, melalui ligamentum
infundibulo-pelvikum mengikuti tuba Falloppi, beranastomosis dengan ramus
ascendens arteri uterine disebelah lateral, kanan dan kiri uterus. Bersama-sama
dengan arteri-arteri tersebut diatas terdapat vena-vena yang kembali melalui pleksus
vena ke vena hipogastrika.

Gambar 2 : Vaskularisasi Uterus


B. PERDARAHAN POST PARTUM
I.

Definisi

Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih dari 500 cc yang terjadi setelah bayi
lahir pervaginam atau lebih dari 1.000 mL setelah persalinan abdominal. Kondisi
dalam persalinan menyebabkan kesulitan untuk menentukan jumlah perdarahan yang

terjadi, maka batasan jumlah perdarahan disebutkan sebagai perdarahan yang lebih
dari normal dimanatelah menyebabkan perubahan tanda vital, antara lain pasien
mengeluh lemah, limbung,berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, tekanan darah
sistolik < 90 mmHg, denyut nadi >100 x/menit, kadar Hb < 8 g/dL.Perdarahan post
partum dibagi menjadi:
a) Perdarahan Post Partum Dini / Perdarahan Post Partum Primer (early post
partum hemorrhage) adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama
setelah kalaIII.
b) Perdarahan pada Masa Nifas / Perdarahan Post Partum Sekunder (late post
partum hemorrhage ). Perdarahan pada masa nifas adalah perdarahan yang
terjadi pada masa nifas (puerperium) tidak termasuk 24 jam pertama setelah
kala III.
II.

Etiologi
Penyebab primer perdarahan post partum beberapa tahun terakhir banyak
disingkat 4T yaitu :

Tone /Tonus Atonia uteri

Trauma perlukaan jalan lahir, inverse uteri

Tissue / Jaringan retensi plasenta. Plasenta akreta

Trombin gangguan koagulasi

Tabel 1. 4T penyebab dan insidensi perdarahan postpartum

Gejala dan tanda


Uterus tidak berkontraksi

Penyulit

Diagnosis Kerja

Perdarahan segera setelah

Bekuan darah pada serviks atau

Atonia uteri

anak lahir

posisi telentang akan

Syok

dan lembek

menghambat aliran darah


keluar
Darah segar mengalir segera Pucat
setelah bayi lahir
Uterus berkontraksi dan

Lemah

Robekan jalan lahir

keras
Plasenta lengkap
Plasenta belum lahir setelah

Menggigil
Tali pusat putus akibat traksi

30 menit

berlebihan

perdarahan segera

Inversio uteri akibat tarikan

uterus berkontraksi dan

Perdarahan lanjutan

keras
Plasenta atau sebagian

Uterus berkontraksi tetapi

selaput tidak lengkap

tinggi fundus tidak berkurang

perdarahan segera
Uterus tidak teraba

Neurologenik syok

Retensio plasenta

Retensi sisa plasenta

Inversio uteri

lumen vagina terisi massa


Tampak tali pusat (bila

Pucat dan limbung

plasenta belum lahir)


Sub-involusi uterus

Anemia

Endometritis atau

nyeri tekan perut bawah dan

sisa fragmen

pada uterus

plasenta (terinfeksi

Perdarahan sekunder

Demam

atau tidak)

Tabel 2. Penilaian Klinik untuk Menentukan Penyebab Perdarahan Post


Partum

Gambar 3. Algoritma Perdarahan Postpartum


III.

Epidemiologi Perdarahan Postpartum


Berdasarkan Survei Demografi dan Kesehtan Indonesia (SDKI) tahun 2012,
angka kematian ibu di Indonesia masih tinggi sebesar 359 per 100.000
7

kelahiran hidup Angka ini sedikit menurun dibandingkan dengan SDKI tahun
1991, yaitu sebesar 390 per 100.000kelahiran hidup. Angka ini sedikit
menurun meskipun tidak terlalu signifikan. Target global MDGs (Millenium
Development Goals) ke-5 adalah menurunkan Angka Kematian Ibu (AKI)
menjadi 102 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2015. Penyebab terbesar
kematian Ibu selama tahun 2010-2013 masih tetap sama yaitu perdarahan.

Gambar 4. Penyebab Kematian Ibu Tahun 2010-2013

B. ATONIA UTERI
I. Definisi
Atonia uteri adalah uterus yang tidak berkontraksi setelah janin dan plasenta
lahir, dalam 15 detik setelah dilakukan pemijatan atau rangsangan taktil fundus uteri.
Perangsangan taktil fundus uteri dilakukan dengan cara menggerakkan tangan
memutar pada fundus uteri sehingga diharapkan uterus berkontraksi dan terjadi
kompresi pada pembuluh darah di tempat bekas perlekatan plasenta (yang
sebelumnya menyuplai darah ke dalam plasenta) sehingga perdarahan berhenti.
Selain itu, kontraksi uterus tersebut dapat merangsang pengeluaran sisa plasenta
secara alami.
II.Etiologi

Seorang ibu dapat meninggal karena perdarahan pasca persalinan dalam


waktu kurang dari 1 jam. Atonia uteri menjadi penyebab lebih dari 90% perdarahan
pasca persalinan yang terjadi dalam 24 jam setelah kelahiran bayi.
Beberapa faktor predisposisi yang terkait dengan perdarahan pasca persalinan
yang disebabkan oleh atonia uteri adalah;
a) Overdistention uterus seperti: gemeli, makrosomia, polihidramnion
Peregangan uterus yang berlebihan karena sebab-sebab tersebut akan
mengakibatkan uterus tidak mampu berkontraksi segera setelah plasenta lahir.
b) Umur yang terlalu muda atau terlalu tua
c) Multiparitas tinggi
Kehamilan seorang ibu yang berulang kali, maka uterus juga akan berulang
kali teregang. Hal ini akan menurunkan kemampuan berkontraksi dari uterus
segera setelah plasenta lahir.
d) Kala I atau II yang memanjang
Pada partus lama uterus dalam kondisi yang sangat lelah, sehingga otot-otot
rahim tidak mampu melakukan kontraksi segera setelah plasenta lahir.
e) Kehamilan dengan mioma uterus
Mioma yang paling sering menjadi penyebab perdarahan post partum adalah
mioma intra mular, dimana mioma berada di dalam miometrium sehingga akan
menghalangi uterus berkontraksi.
f) Persalinan buatan (SC, Forcep dan vakum ekstraksi)
Persalinan buatan mengakibatkan otot uterus dipaksa untuk segera
mengeluarkan buah kehamilan dengan segera sehingga pada pasca salin menjadi
lelah dan lemah untuk berkontraksi.
g) Persalinan lewat waktu
Peregangan yang berlebihan ada otot uterus karena besarnya kehamilan,
ataupun juga terlalu lama menahan beban janin di dalamnya menjadikan otot
uterus lelah dan lemah untuk berkontraksi.
h) Infeksi intrapartum
Korioamnionitis adalah infeksi dari korion saat intrapartum yang potensial
akan menjalar pada otot uterus sehingga menjadi infeksi dan menyebabkan
gangguan untuk melakukan kontraksi.
i) Persalinan cepat (partus presipitatus)
Persalinan cepat mengakibatkan otot uterus

dipaksa untuk segera

mengeluarkan buah kehamilan dengan segera sehingga pada pasca salin menjadi
lelah dan lemah untuk berkontraksi.
j) Kelainan plasenta

Plasenta akreta, plasenta previa dan plasenta lepas prematur mengakibatkan


gangguan uterus untuk berkontraksi. Adanya benda asing menghalangi kontraksi
yang baik untuk mencegah terjadinya perdarahan.
k) Anastesi atau analgesik yang kuat
Obat anastesi atau analgesi dapat menyebabkan otot uterus menjadi dalam
kondisi relaksasi yang berlebih, sehingga saat dibutuhkan untuk berkontraksi
menjadi tertunda atau terganggu. Demikian juga dengan magnesium sulfat yang
digunakan untuk mengendalikan kejang pada preeklamsi/eklamsi yang berfungsi
sebagai sedativa atau penenang.
l) Persalinan yang diinduksi atau dipercepat dengan oksitosin (augmentasi)
Obat-obatan uterotonika yang digunakan untuk memaksa uterus berkontraksi
saat proses persalinan mengakibatkan otot uterus menjadi lelah.
m) Penyakit sekunder maternal
Anemia, endometritis, kematian janin dan koagulasi intravaskulere
diseminata merupakan penyebab gangguan pembekuan darah yang mengakibatkan
tonus uterus terhambat untuk berkontraksi.
Atonia uteri juga dapat terjadi karena salah dalam penanganan kala III persalinan,
dengan cara memijat uterus dan mendorongnya ke bawah dalam usaha melahirkan
plasenta, sedang sebenarnya belum terlepas dari uterus.
III. Patofisiologi
Pada awal persalinan, estrogen akan meningkat dalam darah. Hal ini
menyebabkan uterus menjadi lebih mudah terangsang, dan pembentukan
prostaglandin lebih banyak lagi, yang kemudian menyebabkan kontraksi uterus.
Jumlah reseptor oksitosin lebih banyak lagi, yang kemudian menyebabkan kontraksi
uterus. Jumlah reseptor oksitosin di miometrium dan desidua (endometrium
kehamilan) meningkat lebih dari 100 kali selama kehamilan dan mencapai
puncaknya selama awal persalinan. Estrogen meningkatkan jumlah reseptor
oksitosin, dan peregangan uterus pada akhir kehamilan juga dapat meningkatkan
pembentukan uterus berespon terhadap konsentrasi oksitosin plasma yang normal.
Begitu persalinan dimulai, kontraksi uterus menyebabkan dilatasi serviks, dilatasi ini
selanjutnya menimbulkan sinyal pada saraf aferen yang dipancarkan ke nukleus
supraoptik dan paraventrikel meningkatkan sekresi oksitosin. Kadar oksitosin plasma
meningkat dan lebih banyak oksitosin tersedia untuk bekerja pada uterus. Dengan

10

demikian, terjadi umpan balik positif yang membantu persalinan dan berakhir setelah
hasil konsepsi dikeluarkan. Oksitosin meningkatkan kontraksi uterus dengan dua
cara :1) bekerja langsung pada sel otot polos uterus untuk membuatnya berkontraksi,
dan 2) merangsang pembentukan prostaglandin di desidua.
Dalam persalinan, pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk
meningkatkan sirkulasi ke sana. Setelah persalinan, kontraksi uterus merupakan
mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan.

Gambar 5. Kontraksi miometrium uteri menutup pembuluh setelah


persalinan
Adanya peregangan yang berlebihan atau berkurangnya kerja reseptor oksitosin
di miometrium pasca persalinan menyebabkan kontraksi uterus menurun atau disebut
hipotonia uteri, yang jika tidak tertangani akan jatuh menjadi atonia uteri. Atonia
uteri terjadi karena kegagalan mekanisme ini. Perdarahan postpartum secara
fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-serabut miometrium yang mengelilingi
pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta. Atonia uteri
terjadi apabila serabut-serabut miometrium tersebut tidak berkontraksi.

IV.

Manifestasi klinis

1. Perdarahan pervaginam
Perdarahan yang sangat banyak dan darah tidak merembes. Peristiwa
sering terjadi pada kondisi ini adalah darah keluar disertai gumpalan

11

disebabkan tromboplastin sudah tidak mampu lagi sebagai anti pembeku


darah.
2. Konsistensi rahim lunak
Gejala ini merupakan

gejala

terpenting/khas

atonia

dan

yang

membedakan atonia dengan penyebab perdarahan yang lainnya.


3. Fundus uteri naik
4. Terdapat tanda-tanda syok
a)

nadi cepat dan lemah (110 kali/ menit atau lebih)

b)
c)
d)
e)
f)
g)

tekanan darah sangat rendah : tekanan sistolik < 90 mmHg


pucat
keringat/ kulit terasa dingin dan lembap
pernafasan cepat frekuensi30 kali/ menit atau lebih
gelisah, bingung atau kehilangan kesadaran
urine yang sedikit ( < 30 cc/ jam)

V. Penatalaksanaan Atonia Uteri


Banyaknya darah yang keluar mempengaruhi keadaan pasien. Pasien bisa
masih dalam keadaan sadar, sedikit anemis, atau sampai menjadi syok hipovolemik
berat. Perdarahan yang lebih dari 1000 cc atau 1500 cc (20-25% volume darah) akan
menimbulkan gangguan vaskular hingga terjadi syok hemoragik sehingga transfusi
darah diperlukan segera. Tindakan pertama yang dilakukan tergantung pada keadaan
klinisnya.

Tabel 3. Klasifikasi Derajat Perdarahan


Masase fundus uteri segera setelah
plasenta lahir (maksimal 15 detik)
Uterus kontraksi ?

Ya

Evaluasi rutin

12

Tidak

Evaluasi/bersihkan bekuan darah/selaput ketuban


Kompresi bimanual interna (KBI) : maksimal 5 menit

Uterus kontraksi ?

Ya

Pertahankan KBI selama 1-2 menit


Keluarkan tangan secara hati-hati
Lakukan pengawasan kala IV

Tidak

Ajarkan keluarga melakukan KBI


Keluarkan tangan secara hati-hati
Suntikkan Methylergometrin 0,2 mg IM
Pasang IVFD RL + 20 IU oxytocin,
guyur
Lakukan kembali KBI

Uterus kontraksi ?

Ya

Pengawasan kala IV

Tidak

Rujuk, siapkan laparatomi


Lanjutkan pemberian infus + 20 IU oksitosin minimal 500 cc/jam hingga mencapai tempat
rujukan
Selama perjalanan dapat dilakukan kompresi aorta abdominalis atau KBI

Ligasi arteriuterina dan atau hipogastrika


B-Lynch method

Perdarahan ?

tetap

Histerektomi

berhenti
Pertahankan Uterus

Gambar 6. Bagan penanganan atonia uteri


1. Masase Fundus Uteri segera setelah lahirnya plasenta (maksimal 15 detik)
2. Pemijatan merangsang kontraksi uterus sambil dilakukan penilaian kontraksi
uterus.
3. Bersihkan bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina dan lubang serviks.

13

4. Bekuan darah dan selaput ketuban dalam vagina dan saluran serviks akan
dapat menghalang kontraksi uterus secara baik.
5. Pastikan bahwa kantung kemih kosong. Kandung kemih yang penuh akan
dapat menghalangi uterus berkontraksi secara baik.
6. Hentikan perdarahan dengan Kompresi Bimanual Internal (KBI) selama 5
menit

Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril, dengan lembut
masukkan tangan (dengan cara menyatukan kelima ujung jari) melalui
introitus ke dalam vagina ibu.

Periksa vagina dan serviks, jika ada selaput ketuban atau bekuan darah
pada kavum uteri langsung bersihkan, mungkin hal ini yang menyebabkan
uterus tidak dapat berkontraksi secara penuh.

Kepalkan tangan dalam dan tempatkan pada forniks anterior tekan


dinding anterior uterus ke arah tangan luar yang menahan dan mendorong
dinding posterior uterus ke arah depan sehingga uterus ditekan dari arah
depan dan belakang.

Tekan kuat uterus diantara kedua tangan. Kompresi uterus ini


memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah yang terbuka (bekas
implantasi plasenta) di dinding uterus dan juga merangsang myometrium
untuk berkontraksi.

Evaluasi keberhasilan :
a.

Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan

melakukan KBI selama 2 menit, kemudian perlahan-lahan keluarkan tangan


dari dalam vagina dan pantau kondisi ibu secara ketat selama kala IV.
b.

Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan terus berlangsung, periksa

ulang perenium, vagina, dan seviks, apakah terjadi laserasi.Jika


demikian,segera lakukan penjahitan untuk menghentikan perdarahan.
7.

Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 5 menit, ajarkan keluarga untuk
melakukan kompresi bimanul eksternal :

Letakkan satu tangan pada dinding abdomen dan dinding depan korpus
uteri dan diatas simpisis pubis.

14

Letakkan tangan lain pada dinding abdomen dan dinding belakang korpus
uteri sejajar dengan dinding depan korpus uteri.Usahakan memegang
bagian belakang uterus seluas mungkin.

Lakukan kompresi uterus dengan cara saling mendekatkan tangan depan


belakang agar pembuluh darah di dalam anyaman myometrium dapat
dijepit secara manul.Cara ini dapat menjepit pembuluh darah uterus dan
membantu uterus untuk berkontraksi.

8.

Kompresi aorta abdominalis


Raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi
tersebut, genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus,
tegak lurus dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna vertebralis,
penekanan yang tepat, akan menghentikan atau sangat mengurangi denyut
arteri pemoralis. Lihat hasil kompresi dengan memperhatikan perdarahan
yang terjadi.

9.

Berikan ergometrin 0,2 mg IM atau misoprostol 600 -1000 mcg per


rectal.Jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan hipertensi karna
ergometrin dapat menaikkan tekanan darah.

10. Pasang infuse dengan jarum ukuran 16 atau 18, berikan infuse RL 500 + 20
unit oksitosin guyur dalam waktu 10 menit.
11. Pakai sarung tangan steril dan ulangi KBI.
12. Jika uterus berkontraksi pantau ibu secara seksama selama persalinan kala
IV Dan jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 1 sampai 2 menit, segera
rujuk ibu dan dampingi ibu ketempat rujukan.
13. Lanjutkan infus RL + 20 unit oksitosin dalam 500 cc / jam hingga tiba
ditempat rujukan atau menghabiskan 1,5 liter infus.Kemudian berikan 125
cc / jam. Jika tidak tersedia cairan yang cukup , berikan 55cc kedua dengan
kecepatan sedang dan berikan minum untuk rehidrasi.
VII. Manajemen resusitasi
1. Resusitasi
Apabila terjadi perdarahan pospartum banyak, maka penanganan awal yaitu
resusitasi dengan oksigenasi dan pemberian cairan cepat, monitoring tanda15

tanda vital, monitoring jumlah urin, dan monitoring saturasi oksigen.


Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan
transfusi darah.

Tabel 4. Jumlah cairan Infus pengganti berdasarkan volume kehilangan


darah

2. Masase dan kompresi bimanual


Masase dan kompresi bimanual akan menstimulasi kontraksi uterus yang akan
menghentikan perdarahan.
Pemijatan fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (max 15 detik)
a. Jika uterus berkontraksi
Evaluasi, jika uterus berkontraksi tapi perdarahan uterus berlangsung,
periksa apakah perineum / vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahit
atau rujuk segera
b. Jika uterus tidak berkontraksi maka :
Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina & lobang
serviks
Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong
Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit.

16

- Jika uterus berkontraksi, teruskan KBI selama 2 menit, keluarkan


tangan perlahan- lahan dan pantau kala empat dengan ketat.
- Jika uterus tidak berkontraksi, maka : Anjurkan keluarga untuk mulai
melakukan

kompresi

bimanual

eksternal;

perlahan-lahan; Berikan ergometrin 0,2

Keluarkan

tangan

LM

(jangan

mg

diberikan jika hipertensi); Pasang infus menggunakan jarum ukuran 16


atau 18 dan berikan 500 ml RL + 20 unit oksitosin.

Habiskan

500

ml

pertama secepat mungkin; Ulangi KBI.


a. Jika uterus berkontraksi, pantau ibu dengan seksama selama kala
empat
b. Jika uterus tidak berkontraksi maka rujuk segera
VI. Uterotonika
Yang dimaksud pencegahan dengan obat adalah pemberian obat uterotonika
setelah lahirnya plasenta. Namun, pemberian obat ini sama sekali tidak dibolehkan
sebelum bayi lahir. Keuntungan pemberian uterotonika ini adalah untuk mengurangi
perdarahan kala III dan mempercepat lahirnya plasenta. Karena itu, pemberian
pencegahan dapat diberikan pada setiap persalinan atau bila ada indikasi tertentu.
Indikasi yang dimaksud, adalah hal-hal yang dicurigai akan menimbulkan
perdarahan

pasca persalinan, yaitu :

1. Riwayat persalinan yang kurang baik, misalnya:


1. Riwayat perdarahan pada persalinan yang terdahulu.
2. Grande multipara (lebih dari empat anak).
3. Jarak kehamilan yang dekat (kurang dari dua tahun).
4. Bekas operasi Caesar.
5. Pernah abortus (keguguran) sebelumnya.
Bila terjadi riwayat persalinan kurang baik, ibu seyogyanya
melahirkan dirumah sakit, dan jangan di rumah sendiri.
2. hasil pemeriksaan waktu bersalin, misalnya:
1. Persalinan/kala II yang terlalu cepat, sebagai contoh setelah ekstraksi
vakum, forsep.

17

2. Uterus terlalu teregang, misalnya pada hidramnion, kehamilan


kembar, anak besar.
3. Uterus yang kelelahan, persalinan lama.
4. Uterus yang lembek akibat narkosa.
5. Inersia uteri primer dan sekunder.
Obat-obatan yang dipakai untuk pencegahan adalah Oksitosin dan
Ergometrin. Caranya, disuntikkan intra muskuler atau intravena (bila diinginkan
kerja cepat), setelah anak lahir.
Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior
hipofisis. Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya meningkat seiring
dengan meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya reseptor oksitosin. Pada dosis
rendah oksitosin menguatkan kontraksi dan meningkatkan frekwensi, tetapi pada
dosis tinggi menyababkan tetani. Oksitosin dapat diberikan secara IM atau IV, untuk
perdarahan aktif diberikan lewat infus dengan ringer laktat 20 IU perliter, jika
sirkulasi kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU intramiometrikal (IMM). Efek
samping pemberian oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea dan vomitus,
efek samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang ditemukan.
Metilergonovin maleat merupakan golongan ergot alkaloid yang dapat
menyebabkan tetani uteri setelah 5 menit pemberian IM. Dapat diberikan secara IM
0,25 mg, dapat diulang setiap 5 menit sampai dosis maksimum 1,25 mg, dapat juga
diberikan langsung pada miometrium jika diperlukan (IMM) atau IV bolus 0,125 mg.
obat ini dikenal dapat menyebabkan vasospasme perifer dan hipertensi, dapat juga
menimbulkan nausea dan vomitus. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan
hipertensi.
Uterotonika prostaglandin merupakan sintetik analog 15 metil prostaglandin
F2alfa. Dapat diberikan secara intramiometrikal, intraservikal, transvaginal,
intravenous, intramuscular, dan rectal. Pemberian secara IM atau IMM 0,25 mg,
yang dapat diulang setiap 15 menit sampai dosis maksimum 2 mg. Pemberian secara
rektal dapat dipakai untuk mengatasi perdarahan pospartum (5 tablet 200 g = 1 g).
Prostaglandin ini merupakan uterotonika yang efektif tetapi dapat menimbulkan efek
samping prostaglandin seperti: nausea, vomitus, diare, sakit kepala, hipertensi dan
18

bronkospasme yang disebabkan kontraksi otot halus, bekerja juga pada sistem
termoregulasi sentral, sehingga kadang-kadang menyebabkan muka kemerahan,
berkeringat, dan gelisah yang disebabkan peningkatan basal temperatur, hal ini
menyebabkan penurunan saturasi oksigen. Uterotonika ini tidak boleh diberikan pada
pasien dengan kelainan kardiovaskular, pulmonal, dan disfungsi hepatik. Efek
samping serius penggunaannya jarang ditemukan dan sebagian besar dapat hilang
sendiri. Dari beberapa laporan kasus penggunaan prostaglandin efektif untuk
mengatasi perdarahan persisten yang disebabkan atonia uteri dengan angka
kesuksesan 84%-96%. Perdarahan pospartum dini sebagian besar disebabkan oleh
atonia uteri maka perlu dipertimbangkan penggunaan uterotonika ini untuk
mengatasi perdarahan masif yang terjadi.
Jenis dan
cara
Dosis dan
cara
pemberian

Dosis
lanjutan

Dosis
maksimal
perhari
Kontraindik
asi dan hatihati

Oksitosin

Ergometrin

Misoprostol

IV : Infus 20 unit dalam 1


liter larutan garam
fisiologis dengan 60
tetesan permenit
I.M : 10 unit
Infus : Infus 20 unit dalam
1 liter larutan garam
fisiologis dengan 40
tetes/menit
Tidak lebih dari 3 liter
larutan dengan oksitosin

I.M atau I.V (secara


perlahan) 0,2 mg

Oral atau
rectal 400 ug

Ulangi 0,2 mg I.M, setelah


15 menit. Jika masih
diperlukan berikan 0,2
IV/IM setiap 2-4 jam
Total 1 mg atau 5 dosis

400 ug 2-4
setelah dosis
awal

Tidak boleh member i.v


secara cepat atau bolus

Pre-eklampsia, hipertensi,
penyakit jantung

Total 1200 ug
atau 3 dosis
Jangan beri
secara IV,
Asthma

Tabel 5. Obat Uterotonik

VII.

Penanganan Atonia Uteri


A.Penanganan Umum
1. Mintalah Bantuan. Segera mobilisasi tenaga yang ada dan siapkan
fasilitas tindakan gawat darurat.
2. Lakukan pemeriksaan cepat keadaan umum ibu termasuk tanda
19

vital(TNSP).
3. Jika dicurigai adanya syok segera lakukan tindakan. Jika tanda -tanda
syok tidak terlihat, ingatlah saat melakukan evaluasi lanjut karena status
ibu tersebut dapat memburuk dengan cepat.
4. Jika terjadi syok, segera mulai penanganan syok.oksigenasi dan
pemberian cairan cepat, Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch
perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah.
5. Pastikan bahwa kontraksi uterus baik:
6. Lakukan pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah. Bekuan darah
yang terperangkap di uterus akan menghalangi kontraksi uterus yang
efektif. berikan 10 unit oksitosin IM
7. Lakukan kateterisasi, dan pantau cairan keluar-masuk.
8. Periksa kelengkapan plasenta Periksa kemungkinan robekan serviks,
vagina, dan perineum.
9. Jika perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah.
Setelah perdarahan teratasi (24 jam setelah perdarahan berhenti), periksa
kadar Hemoglobin:
1. Jika Hb kurang dari 7 g/dl atau hematokrit kurang dari 20%( anemia
berat):berilah sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg ditambah
asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan;
2. Jika Hb 7-11 g/dl: beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 60 mg
ditambah
3. asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan;
B. Penanganan Khusus

Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri.

Teruskan pemijatan uterus.Masase uterus akan menstimulasi kontraksi


uterus yang menghentikan perdarahan.

Oksitosin dapat diberikan bersamaan atau berurutan

Jika uterus berkontraksi.Evaluasi, jika uterus berkontraksi tapi perdarahan


uterus berlangsung, periksa apakah perineum / vagina dan serviks mengalami laserasi

20

dan jahit atau rujuk segera.

Jika uterus tidak berkontraksi maka :Bersihkanlah bekuan darah atau


selaput ketuban dari vagina & ostium serviks. Pastikan bahwa kandung kemih telah
kosong

VIII.

Kompresi Bimanual Uterus Atonia

Gambar 7. Kompresi Bimanual Interna dan Eksterna


Peralatan :
-

sarung tangan steril; dalam keadaan sangat gawat; lakukan dengan

tangan telanjang yang telah

dicuci

Teknik :
-

Basuh genetalia eksterna dengan larutan disinfektan; dalam

kedaruratan tidak diperlukan


-

Eksplorasi dengan tangan kiri

Sisipkan tinju kedalam forniks anterior vagina

a. Tangan kanan (luar) menekan dinding abdomen diatas fundus uteri dan
menangkap uterus dari belakang atas
b. Tangan dalam menekan uterus keatas terhadap tangan luar
- Ia tidak hanya menekan uterus, tetapi juga meregang pembuluh darah
aferen sehingga menyempitkan lumennya.
21

- uterus bimanual dapat ditangani tanpa kesulitan dalam waktu 10-15 menit.
- Biasanya ia sangat baik mengontrol bahaya sementara dan sering
menghentikan perdarahan

secara sempurna.

- Bila uterus refrakter oksitosin, dan perdarahan tidak berhenti setelah


kompresi bimanual, maka histerektomi tetap merupakan tindakan terakhir.
IX.

Penggunaan Balon Kateter dan Kondom Kateter


Pada kondisi di mana rujukan tidak memungkinkan dan semua upaya

menghentikan perdarahan tidak berhasil maka alternative yang mungkin dapat


dilakukan adalah pemasangan balon kateter dengan menggunakan SengstakenBlakemore tube, Rusch hidrostatik balloon kateter (Folley catheter) atau SOS Bakri
tamponade balloon catheter. Cara penggunaannya adalah dengan menginsersikan
balon pada uterus kemudian dikembangkan dengan menggunakan cairan saline
sebanyak 500 ml lalu dapat dipasang tampon kasa pada vagina untuk menjaga balon
tetap di berada dalam uterus serta untuk mengevaluasi perdarahan, dan dilepas 24-48
jam kemudian.

Gambar 8. Bakri ballon, Rusch hidrostatik balloon kateter (Folley catheter),


dan Sengstaken-Blakemore tube
Pada tahun 2003 Sayeba Akhter dkk mengajukan alternatif baru dengan
pemasangan kondom yang diikatkan pada kateter. Dari penelitiannya disebutkan
angka keberhasilannya 100% ( 23 berhasil dari 23 PPH ), kondom dilepas 24 48
jam kemudian dan tidak didapatkan komplikasi yang berat. Indikasi pemasangan
kondom sebagai tampon tersebut adalah untuk PPH dengan penyebab Atonia Uteri.
Cara ini kemudian disebut dengan Metode Sayeba. Metode ini digunakan sebagai

22

alternatif penanganan HPP terutama sambil menunggu perbaikan keadaan umum,


atau rujukan .
Cara pemasangan tampon kondom menurut Metode Sayeba adalah secara
aseptik kondom yang telah diikatkan pada kateter dimasukkan kedalam cavum uteri.
Kondom diisi dengan cairan garam fisiologis sebanyak 250-500 cc sesuai kebutuhan.
Dilakukan observasi perdarahan dan pengisian kondom dihentikan ketika perdarahan
sudah berkurang. Untuk menjaga kondom agar tetap di cavum uteri, dipasang
tampon kasa gulung di vagina. Bila perdarahan berlanjut tampon kassa akan basah
dan darah keluar dari introitus vagina. Kontraktilitas uterus dijaga dengan pemberian
drip oksitosin paling tidak sampai dengan 6 jam kemudian. Diberikan antibiotika
tripel, Amoksisilin, Metronidazol dan Gentamisin. Kondom kateter dilepas 24 48
jam kemudian, pada kasus dengan perdarahan berat kondom dapat dipertahankan
lebih lama.

Gambar 9. Kondom Kateter


X.

Operatif
Ligasi Arteri Uterina
Beberapa penelitian tentang ligasi arteri uterina menghasilkan angka
keberhasilan 80-90%. Pada teknik ini dilakukan ligasi arteri uterina yang
berjalan disamping uterus setinggi batas atas segmen bawah rahim. Jika
dilakukan SC, ligasi dilakukan 2-3 cm dibawah irisan segmen bawah
rahim. Untuk melakukan ini diperlukan jarum atraumatik yang besar dan

23

benang absorbable yang sesuai. Arteri dan vena uterina diligasi dengan
melewatkan jarum 2-3 cm medial vasa uterina, masuk ke miometrium
keluar di bagian avaskular ligamentum latum lateral vasa uterina. Saat
melakukan ligasi hindari rusaknya vasa uterina dan ligasi harus
mengenai cabang asenden arteri miometrium, untuk itu penting untuk
menyertakan 2-3 cm miometrium. Jahitan kedua dapat dilakukan jika
langkah diatas tidak efektif dan jika terjadi perdarahan pada segmen
bawah rahim. Dengan menyisihkan vesika urinaria, ligasi kedua
dilakukan bilateral pada vasa uterina bagian bawah, 3-4 cm dibawah
ligasi vasa uterina atas. Ligasi ini harus mengenai sebagian besar cabang
arteri uterina pada segmen bawah rahim dan cabang arteri uterina yang
menuju ke servik, jika perdarahan masih terus berlangsung perlu
dilakukan bilateral atau unilateral ligasi vasa ovarian.

Gambar 10. Tempat Ligasi A. Uterina

Ligasi arteri Iliaka Interna


Identiffikasi bifurkasiol arteri iliaka, tempat ureter menyilang, untuk
melakukannya harus dilakukan insisi 5-8 cm pada peritoneum lateral
paralel dengan garis ureter. Setelah peritoneum dibuka, ureter ditarik ke
medial kemudian dilakukan ligasi arteri 2,5 cm distal bifurkasio iliaka
interna dan eksterna. Klem dilewatkan dibelakang arteri, dan dengan
menggunakan benang non absobable dilakukan dua ligasi bebas berjarak
1,5-2 cm. Hindari trauma pada vena iliaka interna. Identifikasi denyut
arteri iliaka eksterna dan femoralis harus dilakukan sebelum dan sesudah
ligasi.

24

Risiko ligasi arteri iliaka adalah trauma vena iliaka yang dapat
menyebabkan perdarahan. Dalam melakukan tindakan ini dokter harus
mempertimbangkan waktu dan kondisi pasien.

Gambar 11. Tempat Ligasi a. Iliaka Interna

Teknik B-Lynch
Teknik B-Lynch dikenal juga dengan brace suture, ditemukan oleh
Christopher B Lynch 1997, sebagai tindakan operatif alternative untuk
mengatasi perdarahan pospartum akibat atonia uteri.

25

Gambar 12..Teknik B-Lynch pada penanganan Atonia Uteri

Histerektomi
Histerektomi peripartum merupakan tindakan yang sering dilakukan jika
terjadi perdarahan pospartum masif yang membutuhkan tindakan
operatif. Insidensi mencapai 7-13 per 10.000 kelahiran, dan lebih banyak
terjadi pada persalinan abdominal dibandingkan vagina.

XI.

Pencegahan Atonia Uteri


Manajemen Aktif Kala III

Suntikan Oksitosin 10 IU im
Peregangan Tali Pusat Terkendali
o Jika tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa adanya
pelepasan plasenta, minta ibu meneran sedikit sementara tangan
kanan menarik tali pusat ke arah bawah kemudian ke atas sesuai
dengan kurve jalan lahir.
o Bila tali pusat bertambah panjang tetapi belum lahir, dekatkan
klem 5-10 cm dari vulva.
o Bisa dikombinasikan dengan metode BA (dorongan uterus dari
o
o
o
o

atas simfisi pubis ke arah dorso kranial)


Bila plasenta belum lepas setelah langkah diatas selama 15 menit
Suntikan ulang 10 IU Oksitosin i.m.
Periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi bila penuh
Tunggu 15 menit, bila belum lahir lakukan tindakan plasenta

manual
Masase Uterus
o Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus
uteri dengan menggosok fundus secara sirkuler menggunakan
bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik
o
o
o
o

(fundus teraba keras)


Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan pasca persalinan
Kelengkapan plasenta dan ketuban
Kontraksi uterus
Perlukaan jalan lahir
26

BAB III
KESIMPULAN

1.

Atonia uteri adalah gagalnya uterus untuk mempertahankan kontraksi dan


retraksi normalnya dimana tidak mampunya otot rahim untuk berkontraksi
dalam 15 detik setelah dilakukan pemijatan fundus uteri.

2.

Atonia uteri dapat terjadi pada ibu hamil dan melahirkan dengan factor
predisposisi seperti overdistention uterus, umur, multipara, salah pimpinan kala
III, penggunaan oksitosin berlebih, riwayat perdarahan, persalinan yang cepat,
kelainan plasenta serta penyakit sekunder maternal, dan lain-lain.

3.

Tanda dan gejala atonia uteri adalah perdarahan pervaginam, konsistensi rahim
lunak, fundus uteri naik dan terdapat tanda-tanda syok.

4.

Diagnosis ditegakkan bila setelah bayi dan placenta lahir dan perdarahan masih
aktif dan banyaknya 500 1.000 cc, bergumpal dan pada palpasi didapatkan
fundus masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek.

27

5.

Dalam upaya mencegah atonia uteri ialah melakukan pananganan kala tiga
secara aktif.

6.

Atonia uteri dapat ditangani dengan menegakkan diagnosis kemudian memberi


tindakan masase uterus, kompresi bimanual, pemberian oktsitosin, dan
memasang infus. Jika tindakan berhasil atau perdarahan terkontrol maka tranfusi
darah dan rawat lanjut dengan okservasi

ketat. Jika perdarahan masih

berlangsung lakukan transisi darah dan histerektomi.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Cunningham FG etc, editor. Williams Obstetrics 20th edition. Connecticut:

2.

Applenton Lange. 1998.


Febrianto H.N. Perdarahan Pasca Persalinan. Fakultas Kedokteran.

Universitas Sriwijaya. 2007.


3. Smith RJ. Postpartum Hemorrhage. December 2012. Available in URL :
4.
5.

http://emedicine.medscape.com/article/275038-overview
Angka Kematian Ibu. 2012. Available in URL: www.menegpp.go.id
Lim Shan Pei. Uterine Atony: Management Strategies. University

6.

Kebangsaan Malaysia Medical center. Available in URL: www.intechopen.com


Foley MR, Strong TH, Garite JT. PostPartum Hemorrhage. In : Obstetric

7.

Intensive Care Manual. Third edition. McGraw-Hill. United States. 2011


Winkjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. anatomi Alat Kandungan. In:

Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono. 2006.
8. Pelatihan Pelayanan Obstetri Emergensi Dasar. Atonia Uteri. Bagian Obstetri
9.

dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. Makassar.2008


Sherwood L. Sistem Reproduksi. In: Fisiologi Manusia Edisi 2. Jakarta:

EGC.2001. Hal. 728-732.


10. Anderson J, Etches DJ. Prevention and Management of Postpartum
Hemorrage. Am Fam physician. 2007. 558: 75 82.
28

11. Heller, Luz. Gawat darurat ginekologi dan obstetric. Alih bahasa H.
Mochamad martoprawiro, Adji Dharma. Jakarta: EGC, 1997.
12. World Health Organization: Postpartum hemorrhage and retained placenta.
In: WHO guidline: Geneva: World Health Organization.2009.
13. James R Scott, et al. Danforth buku saku obstetric dan ginekologi. Alih
bahasa TMA Chalik. Jakarta: Widya Medika, 2002.
14. C. V-Lynch, L. G. Keith,A. B. Lalonde, and M. Karoshi, Eds. A Textbook of
Postpartum Hemorrhage. A Comprehensive Guide to Evaluation, Management
and Surgical Intervention. Sapiens Publishing. 2006.
15. Wiknjosatro H, dkk. Editor. Ilmu Kebidanan. Bina Pustaka Sarwono

Prawiroharjo. Jakarta. 2002.

29