Anda di halaman 1dari 17

PENANGANAN ATONIA UTERI

A.

Pendahuluan Perdarahan postpartum adalah salah satu penyebab paling penting dari

kematian ibu. Kematian maternal di Amerika sekitar 7-10 wanita /100.000 kelahiran hidup. Statistik nasional mendeteksi 8% kematian maternal disebabkan oleh perdarahan post partum. American college of Obstetricians and Gynecologists memperkirakan 140.000 kematian maternal pertahun ataupun 1 perempuan meninggal tiap 4 menitnya.1 Berdasarkan SDKI survey terakhir tahun 2007 Angka Kematian Ibu Indonesia sebesar 228 per 100.000 kelahiran hidup, meskipun demikian angka tersebut masih tertinggi di Asia. Tiga faktor utama penyebab kematian ibu melahirkan yakni, pendarahan, hipertensi saat hamil atau pre eklamasi dan infeksi. Pendarahan menempati persentase tertinggi penyebab kematian ibu yaitu 28%.1,2 Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak dari perdarahan post partum primer yaitu sekitar 90%. Atonia uteri adalah ketidakmampuan myometrium untuk berkontraksi secara efektif. Otot dari uterus biasanya berkontraksi untuk menghentikan pendarahan sesaat setelah bayi dan plasenta lahir. Otot bekerja untuk menutup pembuluh darah yang terbuka, menghentikan aliran darah dan memperbaiki dinding uterus. Atonia uteri menyebabkan uterus dalam kondisi yang relaksasi dan membuat otot berhenti untuk berkontraksi secara teratur. Pembuluh darah yang tidak tertutup dapat mengeluarkan aliran darah dalam volume yang banyak, yang menyebabkan perdarahan yang berat dan hipotensi.1,2,3,4 Atonia uteri dapat terjadi sebagai akibat dari : 1) Partus lama, 2) pembesaran uterus yang berlebihan pada waktu hamil, seperti pada hamil kembar, hidramnion atau janin besar, 3) multiparitas, 4) anestesi yang dalam, 5) anestesi lumbal. Atonia uteri juga dapat timbul karena adanya kesalahan penanganan kala III persalinan, dengan memijat uterus dan mendorongnya kebawah dalam usaha melahirkan plasenta, sementara plasenta belum terlepas dari uterus.5,6,7

B.

ANATOMI UTERUS Uterus terbentuk seperti buah avokad atau buah peer yang sedikit gepeng, ke

arah antefleksi (depan belakang): ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri atas otot-otot polos. Ukuran panjang uterus 7-7,5 cm, lebar sekitar 5,25 cm, tebal 2,5 cm, dan tebal dinding 1,25 cm. letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksio (serviks ke depan dan membentuk sudut dengan vagina, demikian pula korpus uteri ke depan dan membentuk sudut dengan serviks uteri).5

Gambar 1 : Anatomi Uterus7

Uterus terdiri dari fundus uteri, korpus uteri, dan serviks uteri. Fundus uteri adalah bagian uterus proksimal. Korpus uteri merupakan bagian uterus yang terbesar sebagai tempat janin berkembang, rongga yang terdapat di korpus uteri disebut kavum uteri (rongga rahim). Serviks uteri terdiri atas pars vaginalis serviks uteri yang dinamakan porsio, pars supravaginalis serviks uteri yaitu bagian serviks yang berada diatas vagina.5 Saluran yang terdapat pada serviks disebut kanalis servikalis terbentuk sebagai saluran lonjong dengan panjang 2,5 cm. Pintu saluran serviks sebelah dalam disebut ostium uteri internum, dan pintu di vagina disebut ostium uteri eksternum.

Secara histologi uterus terdiri atas endometrium di korpus uteri dan endoserviks di serviks uteri, otot-otot polos, lapisan serosa yakni peritoneum viserale.5 Endometrium terdiri atas epitel kubik, kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan banyak pembuluh darah yang berkeluk-keluk. Endometrium melapisi seluruh kavum uteri dan mempunyai arti penting dalam siklus haid pada seorang wanita dalam masa reproduksi. Pada masa haid, endometrium sebagian besar dilepaskan, untuk kemudian tumbuh lagi pada fase proliferasi dan selanjutnya ke fase sekretorik.5 Lapisan otot-otot polos dibagian dalam berbentuk sirkuler, dan disebelah luar berbentuk longitudinal. Diantara kedua lapisan itu terdapat lapisan otot oblik, berbentuk anyaman, dan lapisan ini paling penting pada persalinan oleh karena sesudah plasenta lahir, uterus berkontraksi kuat dan menjepit pembuluh-pembuluh darah yang terbuka.5 Uterus dalam rongga pelviks disokong oleh jaringan ikat dan ligament yang menyokongnya, sehingga terfiksasi dengan baik. Adapun ligament yang memfiksasi uterus adalah : 3 1. Ligamentum kardinale sinistrum et dekstrum (Mackenrodt), yakni

ligamentum yang terpenting, mencegah supaya uterus tidak turun, terdiri atas jaringan ikat tebal, dan berjalan dari serviks dan puncak vagina ke arah lateral dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan banyak pembuluh darah, antara lain vena dan arteri uterine. 2. Ligamentum sakro-uternium sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan dari serviks bagian belakang, kiri, kanan, kearah os sacrum kiri dan kanan. 3. Ligamentum rotundum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang menahan uterus dalam antefleksi dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan, ke daerah inguinal kiri dan kanan. 4. Ligamentum latum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang meliputi tuba, berjalan dari uterus kearah sisi, tidak banyak mengandung jaringan ikat. 5. Ligamentum infundibulo pelvikum, yakni ligamentum yang menahan tuba falloppii berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Isthmus adalah bagian uterus antara serviks dan korpus uteri, yang diliputi oleh peritoneum viserale. Di tempat inilah dinding uterus dibuka saat seksio sesarea

transperitonealis profunda. Dinding belakang uterus seluruhnya diliputi oleh peritoneum viserale yang membentuk suatu rongga yang disebut kavum Douglasi yang menonjol jika ada cairan (darah atau asites) atau ada tumor di daerah tersebut.5 Vaskularisasi uterus diberikan oleh arteria uterine sinistra et dekstra yang terdiri dari ramus asendens dan ramus desendens. Pembuluh darah ini berasal dari a.iliaka interna (a.hipogastrika) yang melalui dasar ligamentum latum, masuk ke dalam uterus di daerah serviks kira-kira 1,5 dari forniks vagina.5 Vaskularisasi uterus yang lain ialah arteri ovarika sinistra et dekstra. Vaskularisasi ini berjalan dari lateral dinding pelvis, melalui ligamentum infundibulo-pelvikum mengikuti tuba Falloppi, beranastomosis dengan ramus ascendens arteri uterine disebelah lateral, kanan dan kiri uterus. Bersama-sama dengan arteri-arteri tersebut diatas terdapat vena-vena yang kembali melalui pleksus vena ke vena hipogastrika.5

Gambar 2 : Vaskularisasi Uterus7

C.

FAKTOR RESIKO Identifikasi perempuan dengan resiko atonia uteri adalah yang terpenting

untuk mencegah terjadinya kejadian ini. Persiapan kelahiran harus dilakukan dengan baik.3

Faktor resiko yang berhubungan dengan atonia uteri ialah :3 Faktor yang berhubungan dengan peregangan uterus yang berlebihan : Kehamilan ganda Polihidramnion Bayi makrosomia

Faktor persalinan Induksi persalinan Partus lama Tindakan manual plasenta

Penggunaan obat relaksasi uterus Anestesi dalam Magnesium sulfat

Faktor intrinsik Riwayat perdarahan post partum sebelumnya Perdarahan antepartum Obesitas Umur > 35 thn

D.

PATOFISIOLOGI Pada awal persalinan, estrogen akan meningkat dalam darah. Hal ini

menyebabkan uterus menjadi lebih mudah terangsang, dan pembentukan prostaglandin lebih banyak lagi, yang kemudian menyebabkan kontraksi uterus. Jumlah reseptor oksitosin lebih banyak lagi, yang kemudian menyebabkan kontraksi uterus. Jumlah reseptor oksitosin di miometrium dan desidua (endometrium kehamilan) meningkat lebih dari 100 kali selama kehamilan dan mencapai puncaknya selama awal persalinan. Estrogen meningkatkan jumlah reseptor oksitosin, dan peregangan uterus pada akhir kehamilan juga dapat meningkatkan pembentukan uterus berespon terhadap konsentrasi oksitosin plasma yang normal. Begitu persalinan dimulai, kontraksi uterus menyebabkan dilatasi serviks, dilatasi ini selanjutnya menimbulkan sinyal pada saraf aferen yang dipancarkan ke nukleus supraoptik dan paraventrikel meningkatkan sekresi oksitosin. Kadar oksitosin plasma meningkat dan lebih banyak oksitosin tersedia untuk bekerja pada uterus.
5

Dengan demikian, terjadi umpan balik positif yang membantu persalinan dan berakhir setelah hasil konsepsi dikeluarkan. Oksitosin meningkatkan kontraksi uterus dengan dua cara :1) bekerja langsung pada sel otot polos uterus untuk membuatnya berkontraksi, dan 2) merangsang pembentukan prostaglandin di desidua.2,8 Dalam persalinan, pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk meningkatkan sirkulasi ke sana. Setelah persalinan, kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan.8

Gambar 4. Kontraksi miometrium uteri menutup pembuluh setelah persalinan5

Adanya peregangan yang berlebihan atau berkurangnya kerja reseptor oksitosin di miometrium pasca persalinan menyebabkan kontraksi uterus menurun atau disebut hipotonia uteri, yang jika tidak tertangani akan jatuh menjadi atonia uteri. Atonia uteri terjadi karena kegagalan mekanisme ini. Perdarahan postpartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut miometrium tersebut tidak berkontraksi.9,10

E.

GAMBARAN KLINIS Atonia uteri didiagnosa dengan adanya tanda-tanda perdarahan uterus yang

disertai dengan kurangnya kontraksi tonus miometrium yang merupakan salah satu etiologi dari perdarahan post partum.9

Tanda dan gejala atonia uteri adalah :9 1) Perdarahan pervaginam Perdarahan yang terjadi pada kasus atonia uteri sangat banyak dan darah tidak merembes. Yang sering terjadi adalah darah keluar disertai gumpalan, hal ini terjadi karena tromboplastin sudah tidak mampu lagi sebagai anti pembeku darah. Jumlah darah yang keluar ialah lebih dari 500 cc. 2) Konsistensi rahim lunak Gejala ini merupakan gejala terpenting/khas atonia dan yang menyebabkan atonia dengan penyebab perdarahan yang lainnya. 3) Fundus uteri tidak teraba Disebabkan adanya darah yang terperangkap dalam cavum uteri dan menggumpal. 4) Terdapat tanda-tanda syok Hipotensi, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual dan lain-lain.

F.

PENATALAKSANAAN Banyaknya darah yang keluar mempengaruhi keadaan pasien. Pasien bisa

masih dalam keadaan sadar, sedikit anemis, atau sampai menjadi syok hipovolemik berat. Perdarahan yang lebih dari 1000 cc atau 1500 cc (20-25% volume darah) akan menimbulkan gangguan vaskular hingga terjadi syok hemoragik sehingga transfusi darah diperlukan segera. Tindakan pertama yang dilakukan tergantung pada keadaan klinisnya.5

Tabel 1 Klasifikasi Derajat Perdarahan5

Masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir (maksimal 15 detik)

Ya Uterus kontraksi ? Tidak

Evaluasi rutin

Evaluasi/bersihkan bekuan darah/selaput ketuban Kompresi bimanual interna (KBI) : maksimal 5 menit Ya Uterus kontraksi ? Tidak

Pertahankan KBI selama 1-2 menit Keluarkan tangan secara hati-hati Lakukan pengawasan kala IV

Ajarkan keluarga melakukan KBI Keluarkan tangan secara hati-hati Suntikkan Methylergometrin 0,2 mg IM Pasang IVFD RL + 20 IU oxytocin, guyur Lakukan kembali KBI

Ya Uterus kontraksi ? Tidak

Pengawasan kala IV

Rujuk, siapkan laparatomi Lanjutkan pemberian infus + 20 IU oksitosin minimal 500 cc/jam hingga mencapai tempat rujukan Selama perjalanan dapat dilakukan kompresi aorta abdominalis atau KBI

Ligasi arteriuterina dan atau hipogastrika B-Lynch method tetap Perdarahan ? berhenti Pertahankan Uterus

Histerektomi

Gambar 12 : Bagan penanganan atonia uteri.3

1. Resusitasi Apabila terjadi perdarahan postpartum banyak, maka penanganan awal yaitu resusitasi dengan sikap trendelenberg, memberikan oksigen, dan pemberian cairan intrevena cepat, monitoring tanda-tanda vital, monitoring jumlah urin, dan monitoring saturasi oksigen. Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah.1,2,11 2. Merangsang kontraksi uterus dengan cara : Masase fundus uteri dan kompresi bimanual. Masase fundus uteri dan kompresi bimanual akan menstimulasi kontraksi uterus yang akan menghentikan perdarahan. Pemijatan fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (maksimal 15 detik).1,3,11 1) Jika uterus berkontraksi Evaluasi, jika uterus berkontraksi tapi perdarahan uterus berlangsung, periksa apakah perineum/vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahit atau rujuk segera. 2) Jika uterus tidak berkontraksi maka : Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina dan lubang serviks. Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong. Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit. a. Jika uterus berkontraksi, teruskan KBI selama 2 menit, keluarkan tangan perlahan-lahan dan pantau kala IV dengan ketat. 1,3,9,10,11

Gambar 5. Kompresi Bimanual Interna.11

b. Jika uterus tidak berkontraksi, maka : Anjurkan keluarga untuk mulai melakukan kompresi bimanual eksternal; Keluarkan tangan perlahanlahan; Berikan ergometrin 0,2 mg IM (jangan diberikan jika hipertensi); Pasang infuse menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 ml RL +20 unit oksitosin. Habiskan 500 ml pertama secepat mungkin; Ulangi KBI.1,11

Gambar 6 : Kompresi Bimanual Eksterna.6

Jika uterus berkontraksi, pantau ibu dengan seksama selama kala IV, 15 menit untuk 1 jam pertama, 30 menit untuk 1 jam kedua. Jika uterus tidak berkontraksi dalam 1-2 menit, segera rujuk ibu karena ini bukan atonia uteri sederhana. Ibu membutuhkan tindakan gawat darurat di fasilitas kesehatan rujukan yang mampu melakukan tindakan operasi dan transfusi darah. Selama dalam perjalanan ketempat rujukan penolong bisa tetap melakukan kompresi bimanual eksterna atau kompresi aorta abdominalis yaitu dengan cara meraba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut. Genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilicus, tegak lurus dengan sumbu badan, sehingga mencapai kolumna vertebralis. Penekanan yang tepat, akan menghentikan atau sangat mempengaruhi denyut arteri femoralis. 1,3,10

10

Terapi Farmakologik Pengobatan uterotonika merupakan terapi terpilih untuk pemberian obatobatan perdarahan post partum karena atonia uteri. Tabel dibawah ini menunjukkan obat-obat uterotonik, dosis, efek samping, dan kontraindiksinya.

Penggunaan Tampon Uterus Pada kondisi di mana rujukan tidak memungkinkan dan semua upaya menghentikan perdarahan tidak berhasil maka alternative yang mungkin dapat dilakukan adalah pemasangan tampon utero-vaginal.11 Pemasangan tampon uterovagina 1. Vagina dibuka dengan spekulum, dinding depan dan belakang serviks dipegang dengan ring tang, kemudian tampon dimasukkan dengan menggunakan tampon yang melalui serviks sampai ke fundus uteri. 2. Apabila perdarahan masih terjadi setelah pemasangan tampon ini, pemasangan tampon tidak boleh diulangi, dan segera harus dilakukan laparotomi untuk melakukan histerektomi ataupun ligasi arteria hipogastrika.11

11

Gambar 7 : Cara pemasangan tampon uterovaginalis11 Alternatif dari pemasangan tampon selain dengan kasa, juga dipakai beberapa cara yaitu: dengan menggunakan Sengstaken-Blakemore tube, Rusch hidrostatik balloon kateter (Folley catheter) atau SOS Bakri tamponade balloon catheter. Cara penggunaannya adalah dengan menginsersikan balon pada uterus kemudian dikembangkan dengan menggunakan cairan saline sebanyak 500 ml lalu dapat dipasang tampon kasa pada vagina untuk menjaga balon tetap di berada dalam uterus serta untuk mengevaluasi perdarahan, dan dilepas 24-48 jam kemudian.13

Gambar 8 : Bakri ballon, Rusch hidrostatik balloon kateter (Folley catheter), dan Sengstaken-Blakemore tube13

12

3. Operatif a. Ligasi arteri uterine Beberapa penelitian tentang ligasi arteri uterine menghasilkan angka keberhasilan 80-90%. Pada teknik ini dilakukan ligasi arteri uterine yang berjalan disamping uterus setinggi batas atas segmen bawah rahim. Jika dilakukan SC, ligasi dilakukan 2-3 cm dibawah irisan segmen bawah rahim. Untuk melakukan ini diperlukan jarum atraumatik yang besar dan benang absorbable yang sesuai. Arteri dan vena uteria. Saat melakukan ligasi, hindari rusaknya vasa uterine dan ligasi harus mengenai cabang asenden arteri miometrium, untuk itu penting untuk menyertakan 2-3 cm miometrium. Jahitan kedua dapat dilakukan bilateral pada vasa uterina bagian bawah, 3- cm dibawah ligasi vasa uterina atas. Ligasi ini harus mengenai sebagian besar cabang arteri uterina pada segmen bawah rahim dan cabang arteri uterina yang menuju ke serviks, jika perdarahan masih terus berlangsung perlu dilakukan bilateral atau unilateral ligasi vasa ovarian.8,9,12

Gambar 9 : Ligasi arteri uterine. 8

b. Ligasi arteri Iliaka Interna Identifikasi bifurkasio arteri iliaka, tempat ureter menyilang, untuk melakukannya harus dilakukan insisi 5-8 cm pada peritoneum lateral parallel dengan garis ureter. Setelah peritoneum dibuka, ureter ditarik ke medial kemudian dilakukan ligasi arteri 2,5 cm distal bifurkasio iliaka interna dan
13

eksterna. Klem dilewatkan dibelakang arteri, dan dengan menggunakan benang non absorbable dilakukan dua ligasi bebas berjarak 1,5-2 cm. hindari trauma pada vena iliaka interna. Identifikasi denyut arteri iliaka eksterna dan femoralis harus dilakukan sebelum dan sesudah ligasi. Resiko ligasi arteri iliaka adalah trauma vena iliaka yang dapat menyebabkan perdarahan. Dalam melakukan tindakan ini dokter harus mempertimbangkan waktu dan kondisi pasien.8,9,12

Gambar 10 : Anatomi arteri iliaca Interna8

Gambar 11 : Tempat Ligasi a. Iliaka Interna8


14

c. Teknik B-Lynch Teknik B-Lynch dikenal juga dengan brace suture, ditemukan oleh Christopher B-Lynch 1997, sebagai tindakan operatif alternative untuk mengatasi perdarahan post partum.9,12,13

Gambar 12 : Teknik B-Lynch pada penanganan Atonia Uteri 12

d. Histerektomi Histerektomi peripartum merupakan tindakan yang sering dilakukan jika terjadi perdarahan postpartum masif yang membutuhkan tindakan operatif. Insidensi mencapai 7-4 per 10.000 kelahiran. 1,3,9,10,12,13

G.

PROGNOSIS Prognosis bergantung pada jumlah darah yang hilang (sesuai dengan rasio

berat badan pasien), komplikasi yang terjadi, dan keberhasilan terapi.11

15

H.

PENCEGAHAN Untuk mencegah terjadinya perdarahan postpartum ialah manajemen aktif

kala III. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Cochrane yang membandingkan pasien yang mendapat oksitosin ternyata terjadi penurunan rata-rata jumlah darah yang hilang, perdarahan postpartum, dan kebutuhan akan oksitosin tambahan dibandingkan dengan yang tidak mendapatkan oksitosin. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemberian oksitosin sebelum pengeluaran plasenta dapat mengurangi jumlah darah yang hilang dan juga jumlah transfusi postpartum yang dibutuhkan. Beberapa penelitian lain justru menunjukkan tidak ada pengaruh mengenai waktu pemberian oksitosin.9 Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan postpartum dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut sebagai terapi. Manajemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan dalam persalinan, anemia, dan kebutuhan transfusi darah. Kegunaan utama oksitosin sebagai pencegahan atonia uteri yaitu onsetnya yang cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani seperti ergometrin. Pemberian oksitosin paling bermanfaat untuk mencegah atonia uteri. Pada manajemen kala III harus dilakukan pemberian oksitosin setelah bayi lahir. Aktif protokol yaitu pemberian 10 unit IM, 5 unit IV bolus atau 10-20 unit per liter IV drip 100-150 cc/jam. Analog sintetik oksitosin, yaitu karbetosin, saat ini sedang diteliti sebagai uterotonika untuk mencegah dan mengatasi perdarahan postpartum dini. Karbetosin merupakan obat long-acting dan onset kerjanya cepat. Penelitian di Canada membandingkan antara pemberian karbetosin bolus IV dengan oksitosin drip pada pasien yang dilakukan operasi sesar, kartebosin ternyata lebih efektif dibandingkan oksitosin.9

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Smith RJ. Postpartum Hemorrhage. December 2012. Available in URL : http://emedicine.medscape.com/article/275038-overview 2. Angka Kematian Ibu. 2012. Available in URL: www.menegpp.go.id 3. Lim Shan Pei. Uterine Atony: Management Strategies. University Kebangsaan Malaysia Medical center. Available in URL: www.intechopen.com 4. Foley MR, Strong TH, Garite JT. PostPartum Hemorrhage. In : Obstetric Intensive Care Manual. Third edition. McGraw-Hill. United States. 2011 5. Winkjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. anatomi Alat Kandungan. In: Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono. 2006. 6. Pelatihan Pelayanan Obstetri Emergensi Dasar. Atonia Uteri. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. Makassar.2008 7. Uterua. Encyclopedia Britannica Facts matter. 2012. Available in URL: http://global.britannica.com/EBchecked/topic/620603/uterus 8. Sherwood L. Sistem Reproduksi. In: Fisiologi Manusia Edisi 2. Jakarta: EGC.2001. Hal. 728-732. 9. Cunningham,FG. Obstetrical Hemorrhage. In : Williams Obstetrics. Twenty Second edition. USA. McGraw-Hill. 2005 10. Pernoll, ML. Uterine Atony. In : Benson and Pernolls Obstetricts and Gynecology. Tenth Edition. USA. McGraw-Hill.2001. 11. Saifuddin, AB. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Perdarahan Pascapersalinan. Edisi Pertama. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono. 2002 12. Gabbe GS, Niebyl RJ, Simpson LJ. Obstetrichs Normal and Problem Pregnancies. 5 th edition. Uterine Atony. 2007. 13. C. V-Lynch, L. G. Keith,A. B. Lalonde, and M. Karoshi, Eds. A Textbook of Postpartum Hemorrhage. A Comprehensive Guide to Evaluation, Management and Surgical Intervention. Sapiens Publishing. 2006.

17