BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Inkompetensi serviks didefinisikan sebagai kelainan anatomi serviks pada trimester kedua atau awal trimester tiga yang berulang yang disebabkan oleh faktor intrinsik atau karena kelemahan pada integritas jaringan serviks dimana leher rahim mengalami penipisan dan dilatasi sebelum waktunya tanpa rasa sakit, dengan prolaps dan ballooning membrane ke dalam vagina, diikuti oleh pengeluaran janin yang belum matang. Inkompetensi serviks yang terjadi dapat menyebabkan persalinan prematur, ketuban pecah dini, dan kelahiran prematur.1,2

2.2.Etiologi1,2,3 Etiologi sebenarnya belum diketahui dengan pasti. Diduga 3 faktor yang memegang peranan penting dalam terjadinya inkompetensi serviks, yaitu : a. Faktor kongenital Akibat perkembangan abnormal jaringan fibromuskular serviks menyebabkan kelemahan serviks tersebut. Kelainan ini jarang ditemukan. Pada primigravida yang tidak pernah mengalami trauma pada serviks jarang menderita kelainan ini. b. Faktor akuisita Akibat trauma sebelumnya pada serviks uteri yang mencapai ostium uteri internum, misalnya pada persalinan normal, tindakan cunam yang traumatik, kesulitan ekstraksi bahu, seksio sesaria di daerah serviks yang terlalu rendah, dilatasi dan kuretase berlebihan, amputasi serviks, konisasi ataupun kauterisasi.

Kelainan ini lebih sering ditemukan.

c. Faktor fisiologik Hal ini ditandai dengan pembukaan serviks normal akibat kontraksi uterus yang abnormal. Dikemukakan bahwa ibu-ibu hamil yang menggunakan dietilstilbestrol akan berakibat janin perempuan yang dikandungnya mempunyai resiko tinggi untuk menderita inkompetensi serviks.

2.3.Insiden Insiden inkompetensi serviks masih belum diketahui secara pasti karena diagnosisnya ditegakkan secara klinis dan belum ada kriteria objektif yang disetujui secara umum untuk mendiagnosis keadaan tersebut. Secara kasar, suatu studi epidemiologi menunjukkan insiden terjadinya serviks inkompeten adalah sekitar 0,5% pada populasi pasien obstetri secara umum dan 8% pada wanita dengan abortus trimester kedua sebelumnya.1 Dikemukakan sekitar 15% kasuskasus obstetric mengalami kelainan ini dan kira-kira 20% abortus habitualis disebabkan oleh inkompetensi serviks.2 Hampir 1.300 wanita dengan sejarah non-klasik dari inkompetensi serviks dipelajari dalam uji coba secara acak sebagai hasil primer persalinan sebelum 33 minggu. Cerclage ditemukan bermanfaat, meskipun sedikit, bahwa 13% wanita dalam kelompok cerclage lahir sebelum 33 minggu dibandingkan dengan 17 % pada kelompok non-cerclage. Jadi untuk setiap 25 prosedur cerclage, satu kelahiran sebelum 33 minggu dapat dicegah.4,5

2.4.Anatomi Serviks1,4,6,7 Serviks adalah bagian bawah dari uterus dan merupakan suatu struktur fibromuskuler berbentuk silindris dengan panjang 3-4 cm dan diameter 2,5 cm. Serviks disokong oleh ligamentum kardinalis serta ligamentum uterosakral. Sebagian bawah dari serviks yang menonjol ke dalam vagina disebut portio

vaginalis, dan muara serviks ke dalam vagina disebut ostium serviks. Bagian eksterior dari ostium serviks disebut ektoserviks sedangkan bagian proximal dari ostium serviks disebut endoserviks, yang menghubungkan kavum uteri dengan vagina. Ruang vagina yang mengelilingi serviks disebut forniks, dan terbagi menjadi forniks anterior, posterior, dan lateral sesuai dengan kedudukannya masing-masing terhadap serviks.

Gambar 1. Anatomi Reproduksi Wanita.8

Gambar 2. Anatomi Serviks.8

1. Stroma serviks terbentuk atas jaringan fibromuskuler padat yang diselingi oleh struktur vaskuler, saraf, dan limfatik. 2. Vaskularisasi serviks: serviks divaskularisasi oleh arteri uterina yang merupakan cabang arteri iliaka interna. Drainase vena akan menuju ke pleksus hipogastrikus. 3. Persarafan serviks: terdapat perbedaan persarafan pada ektoserviks dengan endoserviks. Pada ektoserviks, jumlah ujung saraf sensoris kurang dibandingkan dengan endoserviks yang memiliki banyak ujung saraf sensoris serta ujung saraf simpatik dan parasimpatik. Oleh karena itu, harus berhati-hati dengan endoserviks saat melakukan kuretase sebab ada kemungkinan untuk mencetuskan reaksi vasovagal. Beda halnya dengan ektoserviks dimana wanita dapat mentoleransi beberapa tindakan seperti biopsi, elektrokoagulasi dan cryotherapy. 4. Drainase limfatik serviks: sistem limfatik serviks mengalami 3 jalur drainase yaitu dari bagian lateral ke nodus iliaka eksterna, posterior ke nodus sakral, dan posterolateral ke nodus iliaka internal.

Gambar 3. Menunjukkan perbedaan dilatasi serviks pada inkompetensi serviks dan pada persalinan normal.9

2.5.Patofisiologi Terjadinya Pelunakan Serviks Prematur Perubahan patofisiologi jaringan serviks yang disebut perlunakan serviks, kompleks dan sulit dipahami. Diketahui serviks adalah struktur anatomi dinamik yang berfungsi selama kehamilan sebagai pertahanan bagi janin dan sekitarnya, dengan vagina dan dunia luar. Pada waktu gestasi ini, ia terdiri dari struktur yang kuat yang terdiri dari kolagen, tetapi ketika masuk masa persalinan, kolagen mengalami degradasi dan serviks menjadi lunak dan memulai proses untuk dilatasi. Ketidaksempurnaan dalam proses ini dan/atau waktu pelunakan yang tidak sesuai waktunya menjadikan serviks tidak kompeten lagi sehingga terjadinya kelahiran prematur atau kesulitan dalam persalinan (distosia).1,5 Infeksi dan inflamasi juga sangat berhubungan dengan kelahiran prematur dan pelunakan serviks. Ini berhubungan dengan sifat serviks, dimana peluang untuk terjadinya persalinan prematur berbanding terbalik dengan panjang kanalis servikalis, yang diketahui berisi lendir yang bersifat antibakteri. Jika sifat mekanik atau antibakteri leher rahim secara antomi atau fungsional terganggu, misalnya dengan paparan dietilstilbestrol intra-uterin atau dengan operasi atau trauma pada serviks, kekuatan serviks mungkin tidak cukup untuk mempertahankan kehamilan.1,6

2.6.Diagnosis Diagnosis serviks inkompeten umumnya ditegakkan berdasarkan riwayat satu atau lebih kegagalan kehamilan pada trimester kedua atau riwayat keguguran berulang pada trimester kedua, dengan masing-masing terjadi pada usia kehamilan lebih awal dari yang kejadian sebelumnya dan berkurangnya rasa kontraksi yang menyakitkan.3 Di luar masa kehamilan2 1. Riwayat abortus berulang dan/atau partus prematur pada trimester kedua atau awal trimester ketiga.

2.

Pemeriksaan bimanual. Ditemukan pembukaan serviks sampai setinggi ostium uteri internum

3.

Percobaan dilatasi serviks a. Menggunakan dilator ukuran diameter 6-8 mm b. Menggunakan kateter folley, dimasukan ke dalam kavum uteri dan balonnya dikembangkan Bila dapat ditarik tanpa nyeri dan kesulitan, hampir dapat dipastikan terdapat inkompetensi serviks.

4.

Histerogram Dengan kontras yang diisikan ke dalam kavum uteri. Normal terdapat gambaran seperti benang antara kavum dengan ujung kanul kontras. Pada inkompetensi gambaran berupa jalur lebar.

Dalam masa kehamilan (trimester kedua atau awal trimester ketiga)2 1. Pemeriksaan inspekulo. Ditemukan pembukaan serviks sebesar 2 cm atau lebih, disertai penipisan serviks, dan kadang tampak penonjolan selaput janin. Keadaan ini terjadi tanpa disertai perasaan mules. 2. Ultrasonografi. Pada awal penemuan ultrasonografi untuk pemeriksaan, metode ini masih diperdebatkan. Terdapat keraguan bahwa pemeriksaan ultrasonografi, terutama transvaginal, bermanfaat sebagai alat bantu untuk mendiagnosis pemendekan serviks atau pencorongan ostium interna dan mendeteksi secara dini serviks yang inkompeten. Secara umum, panjang serviks sebesar 25 mm.3 Keuntungan ultrasonografi adalah dapat dilakukan secara serial untuk menilai dan mengamati secara lanjut pasien dengan kecurigaan inkompetensi serviks.2

Gambar 4. Ultrasonografi menunjukkan Ostium Serviks Interna dan Ostium Serviks Eksterna yang terbuka.10

Ultrasonografi transvaginal adalah metode yang aman untuk secara objektif menilai panjang serviks dan lebih unggul dibanding pemeriksaan vagina digitasi atau USG perut dalam hal ini. Ultrasonografi transvaginal telah menjadi gold standard untuk evaluasi serviks. Leher rahim pada kehamilan mengikuti pola penipisan dimulai ostium servikal internal dan berlangsung dalam cara menyalurkan menuju ostium serviks eksternal. Pada sonogram ini awalnya muncul sebagai beaking atau bentuk mencuih dibentuk dinding samping saluran leher rahim yang berkembang dari Y menjadi ruang berbentuk U. Panjang leher rahim biasanya tetap stabil hingga awal trimester ketiga dan memendek secara progresif setelah itu.3,7

Gambar 5. Funneling dari serviks yang membentuk huruf T, Y, V, & U (korelasi antara panjang serviks dengan perubahan pada ostium uteri internum).9

Temuan ultrasonografi : 1. Penyempitan atau funneling serviks yang membentuk huruf T, Y, V, U (hubungannya dengan panjang serviks dengan perubahan pada ostium uteri internum). 2. Panjang serviks < 25 mm 3. Protusi membran amnion 4. Adanya bagian fetus dalam serviks atau vagina.

10

Gambar 6. Hasil USG yang menunjukkan gambaran funnelling pada serviks uteri.10

2.7.Penatalaksanaan Terapi untuk inkompetensi serviks adalah dengan cara bedah dan nonbedah. Pilihan terapi non-bedah dapat mengurangi risiko kelahiran prematur pada wanita dengan inkompetensi serviks.1 Penatalaksaan non-bedah2,3 1. Pengurangan aktivitas atau istirahat total di tempat tidur (Posisi Trendelenburg). 2. 3. 4. Menghindari hubungan seksual, Penghentian penggunaan narkotin atau rokok telah direkomendasikan. Penggunaan indomethasin (100 mg sekali, diikuti dengan 50 mg setiap 6 jam selama 48 jam) telah dihubungkan dengan penurunan persalinan

11

sebelum 35 minggu dan penurunan kelahiran prematur sebesar 86% pada wanita dengan pemendekan serviks menjelang usia kehamilan 24 minggu.

Penatalaksanaan Bedah Tujuan penanganan operatif ialah mengembalikan fungsi serviks sebagai sfingter. Penentuan saat yang tepat untuk melakukan tindakan operatif masih bersifat kontroversi, apakah dilakukan di luar masa kehamilan ataukah dalam masa kehamilan. Jenis persalinan setelah tindakan operatif juga bersifat kontroversi. Beberapa klinikus menganjurkan meninggalkan jahitan di tempatnya dan melakukan proses persalinan secara seksio sesarea elektif dalam masa kelahiran aterm. Namun sebagian besar lainnya menganjurkan pengangkatan jahitan pada umur kehamilan 38 minggu atau menunggu munculnya tanda-tanda persalinan untuk dilakukan persalinan pervaginam.2 Pemasangan cerclage menjadi tindakan andalan untuk pencegahan kelahiran prematur pada wanita dengan inkompetensi serviks. Pendekatan dan penempatan dari jahitan cerclage ada berbagai macam dan tidak ada tehnik tunggal yang terbukti lebih unggul dari yang lainnya.3

Gambar 7. Letak Penjahitan dari Cerclage.11

12

Di luar masa kehamilan2,3 Keuntungan : Mencegah efek terhadap kehamilan akibat perdarahan banyak. Kerugian : Kemungkinan strikutra serviks, sehingga mempersulit kehamilan. 1. Operasi Lash (1950) A. Insisi 2-3 cm berbentuk semisirkuler di atas ostium uteri eksternum B. Mukosa vagina yang diinsisi dinaikan dan kandung kemih dipisahkan dari serviks. Sebuah jahitan penahan ditempatkan di tepi atas daerah yang mengalami kelainan. Jaringan berbentuk bujur telur dieksisi dan kanalis servikalis dibuka. C. Sebuah dilator Hegar 4 mm dipasang melalui kanalis servikalis sampai mencapai rongga rahim, dan 3-6 jahitan satu-satu (interrupted) dengan catgut ditempatkan melalui lapisan dalam dinding serviks tanpa mengenai mukosa serviks, kemudian lapis pertama ditutup. D. 3-6 jahitan yang sama pada lapisan luar dinding serviks dan kemudian ditutup. E. Bagian depan ligamentum kardinale kiri dan kanan disatukan dan dijahit dengan dinding serviks di garis tengah. F. Mukosa vagina ditutup kembali.

2. Trakelorafi A. Garis insisi yang akan dilakukan pada kedua sisi serviks. B. Dengan gunting bengkok yang tajam, bagian serviks yang berlaserasi dibuang. C. Jahitan dengan catgut ditempatkan melewati ujung atas insisi dengan maksud sekaligus mengikat pembuluh darah. Jahitan dibuat sedemikian rupa ditempatkan dengan jarak 0,5 cm. Sisi yang lain dikoreksi dengan cara yang sama. D. Beberapa jahitan interrupted atau jahitan silang (figure-of-eight) dengan catgut kromik 00 ditempatkan untuk menutupi celah yang terbuka dari serviks yang baru. Sepotong kecil kain kasa ditempatkan pada kanalis servikalis selama 24 jam untuk menjaga patensi kanalis.

13

3. Operasi Ball A. Dinding vagina dibuka dan kandung kemih dipisahkan dari serviks sehingga tampak batas antara serviks dan korpus uteri (cervico-uterine junction), kemudian dipasang sebuah dilator 4 mm. B. Insisi pada serviks C. Bagian yang dieksisi ditutup dengan jahitan.

Dalam masa kehamilan2,3,7 Saat terbaik ialah trimester kedua (umur kehamilan 14 minggu) sebelum pendataran serviks terjadi. Ada yang mengatakan bila ditemukan tanda-tanda pembukaan serviks atau selaput janin yang mulai menonjol, sebaiknya dilakukan operasi segera. Keuntungan : Pada penderita yang telah hamil, masalah striktura serviks dapat disingkirkan. Abortus spontan akibat hasil konsepsi yang abnormal dapat dihindari.

Kontraindikasi : Iritabilitas uterus disertai peningkatan tekanan dalam rongga amnion Perdarahan uterus dengan sebab apapun Robekan selaput janin Pembukaan serviks lebih dari 4 cm Umur kehamilan kurang dari 12 minggu Janin/kehamilan abnormal Hidrosefalus/hidroamnion Kematian janin

14

Gambar 8. Tipe jahitan Cerclage.11

1. Shirodkar (1953) A. Tenakulum dipasang menjepit bibir depan serviks. Diberikan suntikan adrenalin dalam larutan NaCl fisiologis di bawah kandung kemih kemudian insisi dilakukan di bagian depan serviks. B. Kandung kemih dan dinding vagina depan dipisahkan dari serviks. C. Tenakulum dipasang menjepit bibir belakang serviks. Ditarik keatas sehingga menyingkapkan serviks bagian belakang. Dengan klem Allis dijahit dan insisi sepanjang 1,5 cm dibuat pada dinding vagina yang menonjol. D. Insisi diperlebar dengan menggunakan klem arteri lengkung. E. Jarum Shirodkar (kanan) dipasang pada sisi kanan serviks mengelilingi serviks sampai ujung jarum muncul melalui insisi bagian belakang. F. Mata jarum dimasukkan pita fasia atau mersilen. G. Ujung kanan pita ditarik ke depan. Dengan jarum Shirodkar kiri pita dipasang dengan cara yang sama. H. Ujung-ujung pita diikat simpul dengan benang.

15

Gambar 9. Teknik Operasi Shirodkar

2. McDonald (1963) A. Tampak serviks dilatasi dan penonjolan ketuban. B. Benang prolin monofilament dijahitkan pada serviks setinggi ostium uteri internum. C. Penempatan jahitan selanjutnya melingkari ostium uteri internum. D. Penyelesaian jahitan untuk diikat. E. Jahitan diikat secukupnya untuk mengurangi diameter kanalis servikalis sampai beberapa millimeter untuk mempertahankan patensi kanalis. Sebuah dilator kecil dimasukkan sedikit melewati batas ikatan kemudian diikat.

16

Gambar 10. Teknik Operasi McDonald

Gambar 11. Cerlage tipe jahitan McDonald dan Shirodkar.11

17

3. Wurm

Gambar 12. Teknik Operasi Wurm

Pemasangan cerclage menjadi tindakan andalan untuk pencegahan kelahiran prematur pada wanita dengan inkompetensi serviks. Pendekatan dan penempatan dari jahitan cerclage ada berbagai macam dan tidak ada tehnik tunggal yang terbukti lebih unggul dari yang lainnya.3

18

Gambar 13. Alur untuk penatalaksanaan inkompetensi serviks dengan cerclage elektif dan cerlage darurat berdadarkan riwayat kelahiran premature dan panjang serviks.

Cerclage Darurat dilakukan pada wanita yang datang dengan gejala inkompetensi serviks, misalnya nyeri panggul, keputihan dengan cairan bening, dilatasi serviks dari 2cm atau lebih, tidak adanya kontraksi rahim yang teratur. Pada tahap ini, membran atau selaput ketuban sering berada pada atau diluar os serviks eksternal. Ada berbagai metode untuk mendorong membran atau selaput ketuban ini kembali ke rongga intrauterine. Menggunakan sebuah kateter Foley yang ditempatkan dalam kandung kemih atau dalam os serviks untuk mendorong membran atau selapu ketuban ke atas. Atau balon dapat disisipkan dibawah pengaruh anestesi epidural dengan pasien dalam posisi Tredelenburg.

Amniosentesis untuk analisa gula darah, kultur Gram, dan interleukin harus dipertimbangkan amnioreduksi.2,3,4 untuk menyingkirkan infeksi intra-amnion subklinis.

Amniosentesis transabdominal juga berfungsi untuk mengurangi membranevia

19

2.8.Komplikasi Komplikasi dari tindakan cerclage ini adalah pecahnya ketuban, korioamnionitis, dan pergerakan jahitan. Insiden bervariasi dengan prosedur tindakan dan waktu. Pecahnya ketuban telah dilaporkan 1-18% dari pemasangan elektif, 3- 65% dari pemasangan cerclage darurat dan 0- 51% dari penempatan darurat. Korioamnionitis terjadi dalam 1-60%, 30-35% dan 9-37% dari masingmasing prosedur. Pergerakan jahitan terjadi pada 3% sampai 13% dari prosedur pemasangan elektif.2,3,7

2.9. Prognosis Dengan penatalaksanaan yang tepat, angka keberhasilan untuk mencapai kehamilan aterm tinggi. Dan tidak ada data bahwa wanita yang mengalami abortus spontan habitualis mempunyai risiko lebih tinggi untuk mendapatkan anak cacat/abnormal bila kehamilan sudah aterm.2,6,7