Histerektomi Abdominal
Howard W. Jones III
DEFINISI
Ooforektomi insidental – Apabila kedua
ovarium yang secara klinis normal turut
diambil saat diakukan histerektomi. Ini
merupakan terminologi lama. Untuk saat
ini lebih banyak digunakan istilah
ooforektomi profilaktik.
Ooforektomi profilaktik – Istilah yang
digunakan untuk pengambilan kedua
ovarium yang secara klinis normal saat
dilakukan histerektomi. Istilah ini
menekankan pada penurunan resiko
keganasan ovarium dan kemungkinan
keganasan payudara sebagai hasil dari
ooforektomi.
Histerektomi supraservikal – Disebut
juga sebagai histerektomi subtotal.
Prosedur operasi ini mengambil fundus
uterus, dilakukan transeksi pada bagian
atas serviks dibawah level pembuluh
darah uterus. Serviks ditinggalkan in situ.
Posisi Trendelenburg – Pasien berada di
meja operasi pada posisi supinasi, kepala
pasien berada di posisi yang lebih rendah
dari pelvis pasien.
Histerektomi merupakan prosedur
operasi tersering yang dilakukan oleh
ginekologis, dan merupakan prosedur
operasi besar kedua tersering yang
dilakukan di Amerika Serikat. Operasi
sectio cesaria merupakan yang tersering
dilakukan di Amerika Serikat. Terdapat
banyak indikasi dilakukan histerektomi,
dan uterus dapat diambil melalui berbagai
teknik dan pendekatan, termasuk
pendekatan abdominal, vaginal, atau
laparaskopik. Pada kebanyakan kasus,
pada histerektomi total dilakukan
pengambilan corpus uterus dan serviks;
namun pada beberapa tahun terakhir,
terjadi peningkatan popularitas dari
histerektomi supraservikal. Kedua
ovarium dan tuba dapat atau tidak dapat
diambil bersama dengan uterus, hal ini
bergantung pada usia pasien dan berbagai
faktor lainnya. Ahli bedah ginekologis
tidak hanya harus mahir dalam melakukan
berbagai prosedur tindakan, namun juga
harus memanfaatkan riwayat, pemeriksaan
fisik, dan melakukan diskusi dengan
pasien untuk memiliki prosedur operasi
yang terbaik bagi pasien untuk mencapai
luaran yang paling memuaskan.
Tiga bagian dari bab ini membahas
histerektomi abdominal, vaginal, dan
laparaskopik.
SEJARAH
Sejarah dari histerektomi sangat panjang
dan beragam. Walaupun kemajuan
signifikan dari teknik histerektomi tidak
terjadi hingga pada abad ke-19, namun
telah diketahui terdapat beberapa upaya
yang telah dilakukan sebelumnya.
Beberapa referensi mengatakan bahwa
histerektomi telah dilakukan pada abad
ke-5 Sebelum Masehi, pada masa
Hippocrates. Upaya sebelumnya dalam
pengambilan uterus dilakukan melalui
vagina, diindikasikan untuk prolaps uteri
atau inversio uteri. Pada abad ke-16,
sejumlah histerektomi telah dilakukan di
benua Eropa, meliputi Italia, Jerman, dan
Spanyol. Pada tahun 1600, Shenck dari
Grabenberg merangkum terdapat 26 kasus
dari histerektomi vaginal.
Histerektomi vaginal dilakukan
secara sporadis selama abad ke-17 dan 18.
Pada tahun 1810, Wrisberg
mempresentasikan karya ilmiah kepada
Akademi Kedokteran Wina ,
merekomendasikan histerektomi vaginal
untuk keganasan uterus. Tiga tahun
kemudian, ahli bedah dari Jerman
Langenbeck telah sukses melakukan
histerektomi vaginal pada pasien dengan
keganasan uterus. Prosedur histerektomi
vaginal yang pertama kali dilakukan di
Amerika Serikat adalah pada tahun 1829
oleh John Collins Warren di Universitas
Harvard; namun pasien meninggal pada
hari keempat setelah operasi. Tiga tahun
setelah upaya Warren, Herman dan
Werneberg di Pittsburgh telah sukses
melakukan histerektomi vaginal pada
pasien dengan keganasan uterus. Pada
akhir abad ke-19, teknik histerektomi
vaginal telah dipelajari dan dikembangkan
secara sistematis oleh Czerny, Billroth,
Mikulicz, Schroeder, Kocher, Teuffel, dan
Spencer Wells.
Upaya histerektomi abdominal yang
telah dilakukan sebelumnya pada
umumnya melibatkan leiomioma uteri
yang telah salah didiagnosa sebagai kista
ovarium. Pada awal abad ke-19, prosedur
laparatomi untuk kista ovarium masih
dianggap berbahaya, walaupun telah
sukses dilakukan oleh McDowell di
Amerika Serikat dan oleh Emiliami di
Eropa pada tahun 1815. Histerektomi
abdominal untuk berbagai alasan dianggap
tidak mungkin untuk dilakukan secara
sukses. Banyak dari prosedur miomektomi
yang telah dilakukan sebelumnya
melibatkan tumor yang bertangkai.
Washington L. Atlee dari Lancaster,
Pennsylvania, melakukan miomektomi
abdominal sukses yang pertama pada
tahun 1844; walaupun pada serangkaian
125 operasi, beliau tidak berupaya untuk
mengangkat uterus.
Histerektomi abdominal yang
pertama kali dilaporkan dilakukan oleh
Langenbeck pada tahun 1825. Operasi
keganasan servikal stadium lanjut yang
berlangsung selama 7 menit berujung
pada kematian pasien beberapa jam
kemudian. Operasi abdominal seringkali
memiliki komplikasi perdarahan post
operasi yang sering bersifat mematikan.
Pada pertengahan abad ke-19, seorang ahli
bedah dari Inggris, A.M. Heath dari
Manchester, merupakan yang pertama
melakukan ligasi arteri uterus, tepatnya 50
tahun sebelum teknik tersebut menjadi
teknik yang umum dilakukan.
Operasi yang berhasil bergantung
pada kontrol perdarahan, infeksi, dan
nyeri. Ligature digunakan untuk klem
pembuluh darah yang mengalami
perdarahan pada tahun 1090, dan forsep
arteri telah diciptakan pada pertengahan
abad ke-16 oleh Ambroise Pare. Namun,
informasi mengenai patofisiologi
perdarahan, syok, dan transfusi darah
belum tersedia hinggal abad ke-20.
Pentingnya kontrol infeksi diketahui
pertama kali oleh Ignaz Semmelweiss dari
Austria pada upayanya dengan infeksi
post partum. Upaya Ignaz pada tahun
1840an diperdalam lebih lanjut oleh
Joseph Lister pada tahun 1860an, dan
dibantu dengan penemuan terkemuka oleh
Louis Pasteur dan Robert Koch. Crawford
W. Long dari Amerika pertama kali
menggunakan ether sebagai agen anestesi
pada tahun 1842, dan Sir James Y.
Simpson dari Skotlandia merupakan yang
pertama menggunakan kloroform pada
praktik obstetri.
Pada tahun 1864, Koeberle dari
Perancis memperkenalkan metodenya
dalam mengamankan pedikel pembuluh
darah besar segmen bawah uterus
menggunakan alatnya, yaitu serrenoeud.
Ligature tersebut mengelilingi segmen
bawah uterus secara keseluruhan dengan
corpus uterus diatasnya diamputasi
merupakan teknik yang biasa dilakukan
dalam mengontrol perdarahan pada
histerektomi yang telah dilakukan pada
beberapa tahun sebelumnya. Tunggul
yang terbentuk merupakan suatu massa
jaringan besar yang tidak selalu dapat
dikembalikan ke rongga peritoneum
secara aman dan dapat beresiko
menimbulkan perdarahan intraperitoneum;
seringkali tunggul diperbaiki dengan
pendekatan ekstraperitoneum melalui
insisi sehingga dapat diklem apabila nanti
diperlukan.
 W.A. Freund dari Jerman telah
memperbaiki lebih lanjut teknik
histerektomi pada tahun 1878
menggunakan anestesi, teknik antiseptik,
posisi trendelenburg, dan ligature
disekeliling ligamen dan pembuluh darah
besar. Pada kandung kemih dilakukan
diseksi dari uterus, dan dilakukan
pelepasan ligamentum kardinal dan
ligamentum uterosakral; peritoneum
pelvis kemudian ditutup. Pada akhir abad
ke-19, perbaikan lebih lanjut dilakukan
untuk teknik histerektomi abdominal oleh
ahli bedah Rumah Sakit Johns Hopkins, di
mana mereka berhasil menurunkan
mortalitas menjadi 5,9%.
Pada awal abad ke-20, histerektomi
menjadi lebih sering digunakan sebagai
terapi untuk penyakit dan gejala
ginekologis. Ginekologi sebagai suatu
bidang khusus mengalami perkembangan,
dan prosedur operasi memungkinkan
seorang ginekologis untuk menolong
pasiennya. Penemuan besar dan konsep
fisiologi dan patologi organ reproduksi
baru saja dimulai. Saat ini prosedur
operasi telah semakin aman dialkukan,
sehingga ginekologis sedang
berkonsentrasi dalam mengembangkan
prosedur operasi yang lebih baru.
Estrogen dan progesteron baru ditemukan
pada akhir tahun 1920an dan awal tahun
1930an.
Ginekologi telah mantap berdiri
sebagai suatu bidang khusus, pengetahuan
tengan fungsi dan penyakit organ
reproduksi telah menjadi semakin
komplit. Teknik diagnostik yang khusus
dan semakin akurat telah dikembangkan,
dan metode terapi efektif non operatif
telah ditemukan. Pada praktik moderen
ginekologi, penggunaan yang seharusnya
dari pengetahuan tersebut dan teknologi
diagnostik moderen memungkinkan
pilihan terapi yang lebih tepat untuk
kondisi medis yang kompleks. Dengan
penggunaan yang tepat dari transfusi
darah dan antibiotik, dan dengan
perkembangan dalam teknik anestesi,
histerektomi dapat dilakukan secara aman
oleh ahli bedah ginekologi yang mahir.
Mortalitas histerektomi pada kebanyakan
pusat kesehatan adalah satu hingga dua
per 1,000 kasus. Merupakan suatu hal
yang wajar jika dilaporkan tidak terdapat
kematian pada serangkaian dari ribuan
histerektomi untuk penyakit jinak. Dengan
penggunaan antibiotik profilaksis,
morbiditas infeksius telah mengalami
penurunan signifikan, dan laju morbiditas
keseluruhan telah berkurang sebagai hasl
dari teknik yang berkembang dan
pelatihan.
INSIDENSI
Histerektomi merupakan prosedur operasi
yang banyak dilakukan. Di Amerika
Serikat, lebih dari setengah juta wanita
menjalani histerektomi setiap tahunnya,
dan diperkirakan bahwa pada usia 65
tahun, sepertiga wanita di Amerika Serikat
akan menjalani operasi pengangkatan
uterus. Biaya medis tahunan untuk
histerektomi melampaui 5 milliar dollar di
Amerika Serikat. Namun, terdapat variasi
signifikan dalam laju histerektomi di
Amerika Serikat dan seluruh dunia. Pada
penelitian dari Pusat Pelayanan Kesehatan
Kaiser di California, Jacobson dan teman-
teman kerjanya melaporkan laju
histerektomi keseluruhan pada tahun 2003
yaitu 3.41 per 1,000 wanita berusia diatas
20 tahun. Angka tersebut serupa namun
lebih rendah daripada laju histerektomi
yang dilaporkan dari wilayah Olmsted,
Minnesota yaitu 4.7 per 1,000 wanita dari
tahun 1995 hingga 2002. Pada sampel
yang melibatkan seluruh wanita di
Amerika Serikt, Farquhar dan Steiner
melaporkan laju histerektomi keseluruhan
pada tahun 1997 adalah 5.6 per 1,000
wanita. Pada Australia bagian Barat,
Spilsbury dan teman-teman kerjanya baru-
baru ini melaporkan laju yang
terstardarisasi berdasarkan usia sebesar
4.8 per 1,000 wanita. Di Italia, Mataria
melaporkan laju sebesar 3.7, dan laju yang AS, 44 56 <1
sangat rendah yaitu 1.2 per 1,000 wanita Minnesota
telah dilaporkan dari Norwegia. Inggris 75 23 1.4
Variasi laju histerektomi dari satu Australia 40 45 15
lokasi ke lokasi lainnya mungkin terjadi Denmark 80 14 6
karena beberapa faktor, meliputi harapan Finlandia 58 18 24
pasien dan ketersediaan layanan
kesehatan. Namun secara primer berkaitan
Sebagai tambahan, sekarang ini ahli
dengan pelatihan dan pola praktik ahli
bedah ginekologi memiliki beberapa
bedah ginekologis lokal. Pada beberapa
teknik histerektomi yang dapat dipilih.
wilayah, perdarahan uterus abnormal
Walaupun histerektomi abdominal masih
dapat diterapi secara primer dengan terapi
merupakan pendekatan yang paling sering
hormonal, sedangkan di wilayah lain,
digunakan, terdapat peningkatan definitif
histerektomi dapat direkomendasikan
dari penggunakan histerektomi vaginal
secara cepat. Terapi pengganti
dan laparaskopik pada beberapa tahun
histerektomi telah menurunkan laju
terakhir. Tabel 32A.1 menunjukan
histerektomi pada beberapa tahun terakhir.
frekuensi berbagai teknik pada laporan
Terapi hormonal sistemik telah efektif
terbaru dari seluruh dunia. Untuk pertama
digunakan untuk mengendalikan
kali, edisi kali dari bab histerektomi
menoragi; baru-baru ini, sebuah sistem
dibagi menjadi bagian tentang
progestasional intrauterus telah
histerektomi abdominal, vaginal dan
menunjukkan hasil efektif yang serupa.
laparaskopik. Pada bagian ini, kita akan
Balon termal intrauterus, microwave, dan
berkonsentrasi pada pendekatan
instrumen elektrik merupakan teknik
histerektomi abdominal.
efektif untuk menangani ablasi
endometrium sebagai alternatif
histerektomi untuk perdarahan uterus INDIKASI HISTEREKTOMI
simtomatik. Saat ini leiomioma dapat Tabel 32A.2 berisi indikasi histerektomi.
diterapi dengan reseksi histeroskopik Seperti yang telah didiskusikan
melalui serviks dan juga melalui sebelumnya, berbagai teknik operatif dan
embolisasi arteri uterus melalui kateter. non operatif baru telah tersedia untuk
Teknik manajemen baru tersebut, bersama mengendalikan berbagai gejala atau
dengan keinginan untuk menurunkan kondisi yang pada masa lampau perlu
penggunaan prosedur operasi besar, telah dilakukan histerektomi. Pendekatan-
menrunkan laju histerektomi pada pendekatan tersebut sering merupakan
beberapa tahun terakhir. suatu kompromi, dan histerektomi sering
tetap menjadi pilihan manajemen terakhir
untuk beberapa pasien, seperti pasien yang
Tabel 32A.1
tetap mengalami perdarahan setelah
Perbandingan Teknik Histerektomi di
dilakukan ablasi endometrium melalui
Seluruh Dunia
serviks.
Abdominal Vaginal Laparasko
(%) (%) pik (%) Leiomioma uteri tetap menjadi
indikasi tersering dilakukan histerektomi.
AS, secara 63 29 11
Pada penelitian yang melibatkan lebih dari
nasional
2 juta histerektomi yang dilakukan di
AS, 71 25 4 Amerika Serikat pada tahun 1990an,
California Farquhar dan Steiner melaporkan bahwa
leiomioma merupakan indikasi dari 40% yang dikeluarkan untuk histerektomi
keseluruhan histerekmtomi. Indikasi yang vaginal lebih rendah daripada histerektomi
umum ditemukan lainnya yaitu abdominal. Namun, pada leiomioma yang
endometriosis (12.8%), keganasan besar, penyakit inflamasi pelvis,
(12.6%), perdarahan abdomen (9.5%), keganasan, dan massa adnexa
penyakit inflamasi pada pelvis (3.7%), mencurigakan lebih aman dilakukan
dan prolaps uteri (3.0%). Prolaps uteri pendekatan melalui abdomen. Pada
merupakan indikasi dari 44% keseluruhan beberapa kasus, histerektomi dapat
histerektomi vaginal, dan fibroid hanya dilakukan bersama dengan prosedur
dilakukan pada 17% dari seluruh abdominal lainnya, seperti pengambilan
histerektomi vaginal. Pada penelitian tumor ovarium yang jinak maupun ganas
tersebut, histerektomi abdominal atau terapi untuk penyakit inflamasi pelvis
merupakan 63% dari seluruh histerektomi yang kronis maupun terapi endometriosis.
yang dilakukan di Amerika Serikat pada Mungkin tidak terdapat perubahan
tahun 1997, dimana histerektomi vaginal patologis pada uterus, dan beberapa ahli
dilakukan sebanyak 23% dan histerektomi menyatakan bahwa hal tersebut
laparaskopik terhitung dilakukan merupakan contoh dari “histerektomi yang
sebanyak 9.9% dari keseluruhan tidak perlu”. Hal ini tentu saja tidak benar,
histerektomi. namun merupakan hal yang penting
bahwa ahli bedah harus menjelaskan
Tabel 32A.2 mengapa harus dilakukan pengambilan
Indikasi Histerektomi uterus sebagai bagian dari prosedur
operasi. Karena histerektomi abdominal
Penyakit Jinak Penyakit keganasan merupakan prosedur operasi besar
Perdarahan Neoplasma intraepitel ginekologi tersering yang dilakukan di
abnormal serviks Amerika Serikat, prosedur tersebut berada
Leiomioma Keganasan serviks dibawah pengawasan yang cermat olah
invasif berbagai agensi pengurus dan kelompok
Adenomiosis Hiperplasia pemegang kebijakan pelayanan kesehatan
endometrium atipikal umum. Sang ahli bedah harus dengan hati-
Endometriosis Keganasan hati mengevaluasi setiap pasien dan
endometrium mempertimbangkan diagnosis serta
Prolaps organ Keganasan ovarium pilihan terapi sebelum merekomendasikan
pelvis histerektomi, dan secara spesifik,
Penyakit Keganasan tuba fallopi histerektomi abdominal. Banyak
inflamasi pelvis penelitian telah menunjukkan bahwa
Kondisi yang Tumor tropoblastik wanita yang menjalani histerektomi
berhubungan gestasional menunjukkan perbaikan yang signifikan
dengan pada indeks kualitas hidup. Namun harus
kehamilan dilakukan perawatan yang benar untuk
raih diagnosis yang tepat, serta harus
yakin bahwa pasien akan memperoleh
Kovac telah menunjukkan bahwa manfaat dari histerektomi, dan
histerektomi vaginal dapat dilakukan rekomendasikan tipe histerektomi yang
secara aman dan efektif pada sebagian paling tepat untuk masing-masing pasien.
besar pasien untuk sebagian besar
indikasi, dan beberapa penelitian telah Almarhum Richard W. Te Linde,
menunjukkan bahwa morbiditas dan biaya seorang profesor ginekologi di Universitas
Johns Hopkins dan merupakan penulis
utama dari tulisan ini menuliskan bahwa :
Kemudahan yang diperoleh dari
histerektomi telah terbukti sebagai
anugerah dan kutukan untuk para wanita.
Tidak diragukan lagi bahwa histerektomi
yang dilakukan atas indikasi yang tepat
dapat mengembalikan wanita ke kondisi
sehat dan bahkan menyelamatkan
nyawanya. Namun, dalam praktik
ginekologi, seseorang memiliki
kesempatan yang cukup untuk mengamati
banyak wanita yang telah disarankan
untuk menjalani histerektomi tanpa
indikasi yang tepat . . . Saya cenderung
percaya bahwa faktor tunggal terbesar
dalam menyarankan histerektomi yang
tidak diperlukan adalah kurangnya
pemahaman tentang patologi ginekologis.
Kebutuhan terbesar masa kini bagi mereka
yang melakukan operasi pada pelvis
adalah pengetahuan yang lebih baik
tentang patologi ginekologis.
PILIHAN PENDEKATAN : umumnya setuju bahwa uterus yang
ABDOMINAL, VAGINAL, ATAU
LAPARASKOPIK
Sekarang ini, terdapat banyak pendekatan
histerektomi. Uterus dapat diangkat
melalui rute abdominal, melalui vagina,
atau melalui laparaskopik. Kombinasi dari
beberapa teknik dapat dipilih, seperti
histerektomi vaginal yang dibantu melalui
laparaskopik. Walaupun histerektomi
abdominal tetap menjadi pendekatan yang
paling sering digunakan di seluruh dunia,
terdapat bukti dari penelitian prospektif
teracak multipel bahwa histerektomi
vaginal menimbulkan lebih sedikit
komplikasi, lama rawat di rumah sakit
yang lebih singkat, penyembuhan yang
lebih cepat, dan biaya rawat keseluruhan
yang lebih rendah (Tabel 32A.3). Sebagai
tambahan, Kovac dkk. telah menunjukkan
bahwa sebagian besar pasien yang
memerlukan histerektomi dapat dilakukan
melalui vagina. Lalu, siapakah kandidat
yang tepat untuk dilakukan histerektomi
abdominal ? Sebagian besar pasien
dengan keganasan ginekologi masih
dioperasi dengan insisi melalui abdomen.
Walaupun pendekatan tersebut tidak
diragukan lagi tetap menjadi pilihan yang
tepat untuk wanita dengan keganasan
ovarium yang sering memiliki metastasis
ekstensif pada pelvis dan abdomen bagian
atas, teknik laparaskopik dan baru-baru ini
teknik operasi robotik telah digunakan
pada wanita dengan keganasan
endometrium dan keganasan serviks.
Indikasi lain untuk histerektomi
abdominal adalah ukuran uterus yang
besar yang dapat mempersulit
dilakukannya histerektomi vaginal. Hal ini
tentu saja sangat bergantung pada keahlian
dan pengalaman dari ahli bedah, karena
terdapat banyak teknik yang
memungkinkan tumor uterus jinak
berukuran besar dapat diambil dari bawah.
Namun begitu, ginekologis pada
berukuran lebih besar dari ukuran usia
gestasional 12 minggu harus
dipertimbangkan untuk dilakukan
pendekatan melalui abdomen. Bentuk dan
ukuran jalan keluar pelvis juga merupakan
faktor penentu; walaupun derajat prolaps
bukan merupakan faktor absolut, pada
pasien dengan prolaps uteri terbatas lebih
sulit untuk dilakukan pendekatan melalui
vagina. Fibroma serviks atau pembesaran
serviks untuk berbagai alasan dapat
mengurangi paparan vagina sehingga
dapat mempersulit penempatan klem.
Tabel 32A.3
Karakteristik Histerektomi Berdasarkan
Pendekatan yang Berbeda
 Abdominal Vaginal Vaginal USG pelvis atau CT scan abdomen dan
yang pelvis – pada umumnya akan
dibantu mempermudah ginekologis dalam
dengan menentukan tipe histerektomi yang paling
laparaskopi
tepat. Diagnosis dan alasan pendekatan
Jumlah 1,184 530 839
yang dipilih harus dijelaskan dan
pasien
Berat uterus 216 g 113 g 129 g
didiskusikan dengan pasien dan keluarga
(rata2) atau teman. Pada kasus yang jarang,
Durasi 82 menit 63 102 menit keputusan akhir mengenai tipe
operasi menit histerektomi bergantung pada temuan
(rata2) pemeriksaan yang dilakukan dibawah
Jumlah 5.35 % 5.19 6.0 % pengaruh anestesi atau temuan pada
kehilangan % laparaskopi. Pada kasus-kasus tersebut,
darah semua “bagaimana jika . . .” harus diulas
(rata2)* dengan teliti bersama pasien sebelum
Komplikasi operasi dan pastikan untuk selalu
Demam 9.1 % 3.2 % 2.0 % menginformasikan keluarga pasien apabila
101o F dibuat keputusan selama prosedur operasi.
Mengalami 2.5 % 0.9 % 0.6 %
transfusi
darah
Cedera 1.0 % 0.9 % 0.7 % HISTEREKTOMI SUBTOTAL
usus, VU, VERSUS TOTAL PADA
ureter KEADAAN JINAK
Kematian 0 1 0
Lama rawat 60 jam 40 40 jam
di RS jam
Di Amerika Serikat, dan pada sebagian
Biaya rawat $ 6,552 $ $ 6,431 besar negara di dunia, histerektomi – baik
di RS 5,879 yang dilakukan melalui vagina atau
* Kehilangan darah adalah persentase melalui insisi abdomen – pada umumnya
perubahan hematokrit preoperatif dengan melibatkan pengangkatan serviks. Selama
postoperatif 50 tahun terakhir, histerektomi subtotal
atau supraservikal telah dianggap sebagai
prosedur suboptimal yang dilakukan pada
Massa adnexa yang tidak keadaan langka ketika
diketahui, endometriosis yang ekstensif mempertimbangkan kehilangan darah atau
hingga rongga pelvis, atau adhesi akibat distorsi anatomis yang dapat membatasi
operasi sebelumnya atau infeksi pada diseksi. Baru-baru ini, terdapat
pelvis juga dapat menjadi indikasi dari pertimbangan mengenai penurunan
pendekatan abdominal terbuka meliputi kualitas fungsi organ dan disfungsi
histerektomi. Pada beberapa kasus, kandung kemih setelah dilakukan
laparaskopik diagnostik dapat pengangkatan serviks. Dan terdapat pula
memperjelas situasi pasien dan beberapa wanita yang mendapat masalah
memungkinkan konversi prosedur setelah dilakukan histerektomi. Namun,
menjadi histerektomi vaginal dengan beberapa penelitian prospektif teracak
bantuan laparaskopi. Evaluasi preoperatif yang terbaru di Amerika Serikat dan
yang cermat – dimulai dengan penilaian negara lain telah menunjukkan tidak ada
riwayat pasien, pemeriksaan fisik dan perbedaan dalam hal kepuasan seksual,
penunjang, yang diindikasikan, seperti fungsi BAB dan BAK, atau prolaps
vagina setelah histerektomi total
sederhana dibandingkan dengan MANAJEMEN TERHADAP
histerektomi supraservikal pada penyakit OVARIUM NORMAL
jinak. Pengalaman klinis saya sendiri
selama lebih dari 30 tahun turut
Apakah ovarium yang normal
mengkonfirmasi kesan tersebut.
harus turut diangkat ketika dilakukan
histerektomi pada penyakit jinak ? Istilah
Meskipun demikian, praktik rutin
ooforektomi profilaktik lebih sering
dari pengangkatan serviks ketika
dipakai untuk menjelaskan prosedur
dilakukan histerektomi untuk penyakit
pengambilan ovarium yang secara klinis
jinak saat ini mendapat banyak tantangan
normal pada saat dilakukan histerektomi.
karena berbagai prosedur operasi
Penggunaan istilah ooforektomi
tradisional telah mengalami modifikasi
insidental tidak direkomendasikan karena
agar dapat mengakomodasi teknik invasif
berarti bahwa ooforektomi dilakukan
minimal. Teknik baru dari histerektomi
tanpa perencanaan atau pertimbangan dan
laparaskopik total (seperti yang telah
tidak memiliki konsekuensi. Tidak
dideskripsikan oleh Semm) meliputi
diragukan lagi bahwa ooforektomi
mengeluarkan jaringan endoserviks,
bilateral dapat mengurangi resiko
sekiranya di aera perbatasan epitel
keganasan ovarium dan kebutuhan untuk
skuamus dan kolumner, yang dapat
operasi keadaan jinak pada ovarium di
menghilangkan resiko keganasan serviks.
masa yang akan datang. Namun, kedua
Akhir-akhir ini, morcellator jaringan
ovarium tetap menghasilkan androgen
laparaskopik telah digunakan untuk
dalam jumlah rendah bahkan setelah
melakukan prosedur histerektomi
menopause; dan meskipun manfaat, jika
supraservikal. Namun, histerektomi
ada, dari produksi hormon tersebut tidak
laparaskopik total ternyata berhubungan
diketahui, efek psikologis dari
dengan peningkatan resiko cedera ureter
ooforektomi pada beberapa wanita sangat
dan kandung kemih sehingga histerektomi
signifikan
supraservikal laparaskopik telah
dianjurkan untuk menhindari komplikasi
Ooforektomi profilaktik dilakukan
tersebut. Durasi prosedur yang cepat,
pada 50% hingga 66% wanita usia 40
pemulihan post operatif yang singkat, dan
hingga 65 tahun yang menjalani
popularitas pemeliharaan serviks
histerektomi di Amerika Serikat. Averette
menimbulkan peningkatan penggunaan
dan Nguyen telah memperkirakan bahwa
histerektomi supraservikal melalui
1,000 dari 24,000 kasus baru keganasan
pendekatan abdominal. Namun penelitian
ovarium di Amerika Serikat dapat dicegah
prospektif teracak tidak menemukan
jika salfingo-ooforektomi bilateral
manfaat jangka panjang dari histerektomi
profilaktik dilakukan saat dilakukan
abdominal supraserviks jika dibandingkan
histerektomi pada wanita berusia diatas 40
dengan histerektomi abdominal total.
tahun.
Pengalaman lebih lanjut akan dibutuhkan
Terdapat manfaat signifikan dari
untuk melihat apakah teknik-teknik
ooforektomi pada waktu dilakukan operasi
tersebut memberikan manfaat dan apakah
pelvis pada wanita yang mengalami
retensi serviks tidak mengakibatkan
mutasi gen BRCA-1 atau BRCA-2,
masalah dengan neoplasia serviks atau
riwayat keluarga dengan keganasan
perdarahan dari endoserviks dan segmen
ovarium atau keganasan payudara, atau
bawah uterus.
wanita yang berasal dari keturunan Yahudi
Eropa Timur.
 Pada penelitian follow-up yang
melibatkan 1,200 wanita yang menjalani
histerektomi dengan paling tidak satu
ovarium tidak diangkat, Plockinger dan
Kolbl menemukan bahwa terdapat
peristiwa patologis baru pada ovarium
yang tertinggal dan dapat mengakibatkan
operasi ulang pada 4% pasien. Data yang
lebih lama mendukung laju operasi ulang
untuk masalah yang berhubungan dengan
ovarium yang tidak diangkat saat operasi.
Secara menarik, sebuah analisa dari
Penelitian Keganasan dan Hormon Steroid
oleh Irwin dkk. dari CDC, melibatkan
wanita berusia 20 hingga 54 tahun,
menemukan reduksi sebesar 40% resiko
keganasan ovarium pada wanita yang
menjalani histerektomi meskipun dengan
konservasi ovarium, baik unilateral
maupun bilateral. Efek proteksi masih
terjadi hingga 10 tahun setelah operasi
(RR= 0.6), namun menghilang setelah dua
dekade. Alasan terjadinya penurunan
resiko tersebut tidak diketahui, namun
mungkin berhubungan dengan
kesempatan untuk memeriksa ovarium
ketika dilakukan histerektomi dengan
pengangkatan dari organ-organ yang
abnormal dan konservasi organ-organ
yang secara makroskopis tampak normal.
Mekanisme lain yang mungkin terjadi
meliputi penurunan aliran darah ovarium
dan pembentukan steroid setelah
histerektomi, frekuensi lebih tinggi dari
riwayat penggunaan kontrasepsi oral pada
wanita yang menjalani histerektomi, dan
proteksi ovarium dari migrasi material
potensi karsinogen pada vagina melalui
tuba.
Empat penelitian kasus kontrol yang
menemukan resiko lebih rendah dari
keganasan ovarium pada wanita yang
memiliki riwayat histerektomi dengan
konservasi ovarium telah dianalisa oleh
Weiss dan Harlow. Penulis berpendapat
bahwa penurunan resiko keganasan
ovarium dapat dijelaskan dengan skrining
insidental untuk keganasan ovarium yang
terlihat ketika dilakukan histerektomi pada
wanita yang kedua ovariumnya tidak
diangkat. Wanita-wanita tersebut yang
memiliki ovarium yang secara
makroskopis tampak normal, memiliki
resiko yang lebih rendah untuk
berkembang menjadi keganasan ovarium
simtomatik pada beberapa tahun ke depan.
Penelitian terbaru juga telah
menunjukkan penurunan resiko keganasan
payudara pada wanita yang menjalani
ooforektomi bilateral. Ini merupakan
kepentingan pada wanita dari keluarga
yang memiliki riwayat keganasan ovarium
atau keganasan payudara dan bagi wanita
yang diketahui memiliki mutasi gen
BRCA. Pada penelitian dengan 177
wanita yang mengalami mutasi BRCA1
atau BRCA2 yang dipilih secara
prospektif dan diikuti perkembangannya
hingga 6 tahun, Kauf dkk. melaporkan
insidensi keganasan payudara sebesar 4%
diantara 69 wanita yang menjalani
ooforektomi profilatik dibandingkan
dengan insidensi 13% pada wanita yang
hanya menjalani pengamatan follow up.
Pada penelitian retrospektif serupa pada
259 wanita yang dibandingkan dengan
kontrol, resiko keganasan payudara
mengalami penurunan sebesar 50% pada
wanita yang menjalani ooforektomi
bilateral. Pada kedua penelitian tersebut,
resiko keganasan peritoneum atau
keganasan ovarium berkurang sebesar
95%.
Belum ada penelitian yang menilai
morbiditas operatif dari tindakan
menambahkan ooforektomi pada saat
dilakukan histerektomi abdominal.
Menurut teori, terdapat resiko ligasi atau
obstruksi ureter pada saat dilakukan ligasi
pembuluh darah ovarium, namun resiko
tersebut seharusnya sangat minimal terjadi
pada wanita yang benar-benar memiliki
ovarium yang normal yang menjalani
histerektomi abdominal untuk penyakit
jinak. Konsekuensi jangka panjang dari
hilangnya produksi androgen minimal
oleh ovarium yang telah mengalami harus diperjelas pada wanita-wanita
menopause tidak diketahui, namun tersebut bahwa terdapat beberapa kerugian
manfaat produksi hormonal oleh ovarium ooforektomi, terutama jika wanita tersebut
premenopause normal sangat signifikan. tidak akan atau tidak dapat menggunakan
Pencegahan osteoporosis, atrofi terapi pengganti estrogen setelah operasi.
urogenital, perubahan kulit, dan Setiap pasien menyatakan ide dan
kemungkinan pencegahan penyakit pengalaman masing-masing selama
vaskuler arteriosklerotik merupakan berdiskusi, dan ahli bedah akan mencoba
beberapa keuntungan yang diketahui dari untuk mengedukasi pasien dan keluarga
produksi estrogen oleh ovarium. sehingga pasien akan puas dengan
Pengangkatan ovarium normal pada keputusannya mengenai ooforektomi.
wanita premenopause memerlukan terapi
pengganti hormol untuk mencegah efek KONSELING PREOPERATIF
samping berupa keadaan hipoestrogenik Ginekologis perlu berbicara dengan pasien
yang tidak diinginkan. sementara mencoba untuk memutuskan
Namun, pada penelitian yang apakah histerektomi perlu dilakukan.
melibatkan 165 wanita premenopause Untungnya, waktu untuk mendiskusikan
yang mendapat terapi pengganti hormon hal ini selalu tersedia. Histerektomi jarang
estrogen setelah dilakukan ooforektomi dilakukan dalam keadaan gawat darurat.
bilateral, Castelo-Branco dkk. Namun sayangnya, waktu untuk konseling
menemukan bahwa hanya sepertiga sering tidak digunakan dengan benar.
wanita yang melanjutkan terapi selama 5 Dalam survei yang dilakukan pada wanita
tahun. Ketakutan akan timbulnya yang menjalani histerektomi, Neefus dan
keganasan merupakan alasan tersering Taylor menemukan bahwa terdapat
wanita tersebut berhenti menggunakan kebutuhan mendesak untuk edukasi pasien
terapi pengganti hormon estrogen. mengenai aspek fisik, psikologis, dan
Proteksi yang diharapkan untuk mencegah seksual dari histerektomi.
osteoporosis dan konsekuensi lain dari
menopause prematur akibt ooforektomi Seringkali, kebutuhan untuk
tidak dapat diperoleh dari konsumsi terapi dilakukan histerektomi sudah jelas.
pengganti hormon oral karena banyak Terdapat prolaps komplit, atau leiomioma
pasien berhenti atau tidak mengonsumsi uterus yang besar dan simtomatik, atau
estrogen sesuai seperti yang telah keganasan pada pelvis. Pada keadaan
diresepkan. tersebut pasien harus dijelaskan bahwa
Dulu, banyak ginekologis perlu dilakukan histerektomi beserta
merekomendasikan untuk tidak dilakukan alasannya. Indikasi operasi harus
ooforektomi profilaktif pada wanita dijelaskan secara detail dan dalam bahasa
berusia dibawah 40 tahun dan yang dapat dimengerti oleh pasien.
menawarkan ooforektomi pada wanita Alternatif terapi juga harus turut
yang sudah menopause. Tidak terdapat disebutkan, dan alasan mengapa lebih
pedoman terapi untuk wanita berusia dipilih histerektomi juga harus dijelaskan.
antara 40 dan 50 tahun. Tidak terdapat Teknik alternatif untuk histerektomi harus
data yang dapat mendukung pendekatan didiskusikan, dan alasan dalam
tersebut. Nampaknya masuk akal untuk merekomendasikan suatu pendekatan
mendiskusikan kemungkinan akibat daripada pendekatan yang lain juga harus
ooforektomi sebelum melakukan dijelaskan. Resiko, manfaat, dan efek
histerektomi untuk keadaan jinak pada samping, terutama kemungkinan
wanita berusia diatas 45 tahun. Namun, dibutuhkan transfusi, harus turut dinilai.
Kemudian pasien dan dokter harus
membahas pertanyaan yang dimiliki oleh
pasien. Selain itu, pasien juga harus diajak
berdiskusi mengenai detail prosedur
operasi, seberapa lama operasi akan
berlangsung, masa penyembuhan di
rumah sakit dan di rumah, apakah fungsi
ovarium harus dikonservasi, dan
kemungkinan pemberian terapi pengganti
hormon. Informasi berupa pamflet dan
video juga bermaanfaat untuk edukasi
preoperatif. Harapan pasien dan
keluarganya sangat penting dalam hal
sudut pandang pasien mengenai
kesuksesan post operatif operasi yang
akan dilakukan.
Karena uterus merupakan organ
utama yang berhubungan dengan
reproduksi, uterus merupakan bagian
penting dari gambar diri wanita; pada
beberapa budaya, seksualitas dan
kemampuan reproduksi wanita dianggap
sebagai nilai penting daaridirinya atau
merupakan suatu status dalam keluarga
dan masyarakat secara keseluruhan. Untuk
alasan inilah, sangat penting bagi ahli
bedah ginekologi untuk memahami dan
membantu pasien mengatasi gejolak
emosi yang mungkin timbul akibat
histerektomi. Untuk beberapa wanita yang
telah memiliki anak dan memerlukan
histerektomi akibat perdarahan berat dan
keram berkepanjangan akibat fibroma
uterus atau wanita dengan keganasan
endometrium, memiliki indikasi yang
jelas, manfaat yang jelas, dan hilangnya
kemampuan reproduksi seringkali bukan
merupakan masalah yang besar. Stress
emosional akibat histerektomi pada
wanita-wanita tersebut pada umumnya
minimal, dan penyesuaian psikologis
dapat terjadi secara cepat dan komplit.
Namun, pada wanita muda yang
memerlukan histerektomi akibat
keganasan serviks atau kehamilan ektopik
pada kornu tuba fallopi yang ruptur
mengalami kesulitan penyesuaian akibat
pengambilan uterus. Bahkan wanita
berusia 32 tahun dengan tiga anak dan
prolaps uterovaginal yang parah mungkin
tidak nyaman dengan dilakukannya
histerektomi. Ginekologis harus sensitif
terhadap kemungkinan kecemasan
tersebut. Bahkan meskipun pasien tidak
mengekspresikan stress emosional,
ginekologis harus dapat menawarkan diri
untuk mendiskusikan perasaan pasien
melalui ucapan seperti, “Pada sebagian
besar penelitian menunjukkan bahwa tidak
terdapat perubahan seksualitas dan fungsi
seksual setelah dilakukan histerektomi,
tetapi saya tahu bahwa banyak pasien
yang mencemaskan hal ini. Apakah anda
ada pertanyaan ?” Dukungan dari suami
atau pasangan pasien dan keluarga serta
teman pasien merupakan elemen yang
bermanfaat untuk mencegah dan
mengatasi depresi dan stress emosional
akibat histerektomi. Ahli bedah yang
bijaksana melibatkan pendukung pasien
dalam diskusi preoperatif dan mendorong
mereka untuk bertanya atau
mengemukakan pendapat yang bisa jadi
merupakan pertanyaan atau pendapat
pasien yang pasien enggan ungkapkan.
Disamping adanya perkembangan
pada konseling preoperatif pada baru-baru
ini, beberapa wanita masih mengalami
depresi setelah histerektomi. Pada
sebagian besar keadaan, depresi ini
bersifat jangka pendek dan dapat hilang
dengan sendirinya, namun ginekologis
harus waspada apabila terjadi gejala
penurunan energi yang parah atau
memanjang, ketidakmampuan untuk
kembali ke aktivitas kehidupan sehari-hari
yang normal, sulit tidur, dan indikator lain
dari depresi setelah dilakukan operasi.
Pada keadaan tersebut, mungkin
diperlukan pemberian antidepresan
dan/atau konsultasi dengan psikiater.
Aspek psikologis dari operasi pelvis akan
dijelaskan lebih lanjut pada bab 3.
PERSIAPAN UNTUK
HISTEREKTOMI
Anamnesis mengenai riwayat pasien yang
komplit dan pemeriksaan fisik perlu
dilakukan sebelum prosedur operasi.
Evaluasi mengenai hal ini lebih detail
dibahas dalam bab 8, namun beberapa
poin perlu dijelaskan. Meskipun
merupakan hal yang tepat untuk
memastikan bahwa gejala ginekologis
telah dinilai secara teliti dan bahwa
pemeriksaan pelvis telah dilakukan,
pemeriksaan fisik komplit perlu dilakukan
untuk memastikan bahwa pasien dapat
menoleransi agen anestesi dan operasi
besar dengan baik. Konsultasi yang tepat
harus dilakukan untuk memastikan
pemberian anestesi yang aman dan
mengantisipasi masalah medis yang
mungkin terjadi selama prosedur operasi.
Sebagai tambahan untuk kadar hematokrit
atau hemoglobin preoperatif dan uji
laboratorium lain seperti yang
diindikasikan menurut kondisi medis
pasien, merupakan hal yang penting untuk
melakukan pemeriksaan Papsmear untuk
menyingkirkan kemungkinan neoplasia
serviks. Tes kehamilan direkomendasikan
untuk dilakukan pada wanita usia
reproduktif sebelum dilakukan operasi.
Pemeriksaan x-foto rongga dada
preoperatif sudah tidak direkomendasikan
untuk rutin dilakukan, namun dapat
diindikasikan pada wanita dengan riwayat
penyakit atau keganasan kardiorespirasi.
Pyelografi intraena atau CT scan abdomen
dan pelvis dapat berguna pada wanita
dengan massa uterus atau massa pelvis
ekstrauterus, namun pemeriksaan tersebut
tidak untuk dilakukan secara rutin.
Meskipun manfaat dari persiapan
usus sebelum histerektomi sederhana
masih dipertanyakan, kami memilih
melakukan evakuasi kolon sebelum
operasi pelvis untuk mempermudah
operasi dan mencegah kemungkinan
cedera usus akibat retraksi. Kami
merekomendasikan makanan berupa
cairan sehari sebelum operasi, dan 250cc
magnesium sitrat per oral merupakan
pencahar efektif diminum siang hari
sebelum operasi. Bisacodyl supositoria
yang diberikan pada pagi hari sebelum
operasi akan mengevakuasi feses atau
cairan yang tersisa di sigmoid dan
mencegah kontaminasi lapangan operasi.
Persiapan mekanik atau antibiotik usus
diindikasikan apabila mungkin dilakukan
operasi pada usus (lihat bab 43).
Resiko infeksi pada area operasi
dapat diturunkan dengan penggunaan rutin
antibiotik profilaksis intravena yang
diberikan tepat sebelum induksi anestesi.
Cefalosporin generasi pertama atau kedua,
seperti cefazolin atau cefoxitin,
merupakan antibiotik yang sering
digunakan. Regimen antibiotik yang
direkomendasikan dapat dilihat pada
Tabel 32A.4. Penelitian prospektif teracak
telah menunjukkan penurunan signifikan
pada resiko morbiditas febril dan infeksi
pada histerektomi abdominal dan vaginal.
Penelitian menunjukkan tidak ada manfaat
dari pemberian antibiotik berkelanjutan
setelah operasi, meskipun dosis kedua
antibiotik pada umumnya harus diberikan
selama prosedur histerektomi yang
berlangsung lebih dari 3 jam. Beberapa
ginekologis berpendapat bahwa bacterial
vaginosis meningkatkan resiko infeksi
post operasi setelah histerektomi vaginaal,
namun penilaian dan terapi sebelum
operasi masih kontroversial. Meskipun
pencucian dengan povidone-iodine dan
scrub dengan antibiotik sebelum operasi
banyak digunakan pada masa lampau,
ternyata tidak tampak adanya manfaat
ketika antibiotik intravena perioperatif
diberikan.
Jika perlu, rambut pada pubis
dan/atau vulva harus dijepit dengan klip
elektrik atau gunting daripada dicukur.
Pasien harus diberitahu agar tidak
mencukur rambut di sekitar area operasi
sebelum operasi dilakukan karena telah
terbukti dapat meningkatkan resiko infeksi meja saya ketika saya masih seorang
luka dan selulitis. residen. Saya memiliki keberuntungan
yang baik karena dapat melakukan operasi
Tabel 32A.4 dengan berbagai ahli bedah yang
Regimen Antibiotik Profilaksis yang bertalenta, termasuk E. Stewart Taylor dan
Direkomendasikan untuk Histerektomi Felix Rutledge, dan telah ditantang oleh
banyak residen muda selama bertahun-
Antibiotik Dosis T1/2 tahun. Pengalaman-pengalaman tersebut
Cefoxitin 2 mg IV 0.5-1.1 telah lebih lanjut dikembangkan oleh
jam diskusi mengenai tenik operasi dengan
Cefazolin 1-2 g IV 1.2-2.5 ginekologis dari seluruh dunia, yang telah
jam menyarankan perubahan atau ide yang
Cefotetan 1-2 g IV 2.8-4.6 telah saya coba dan terkadang mengacu
jam pada teknik dasar saya dalam melakukan
Pasien dengan histerektomi abdominal. Walaupun
sensitivitas segera merupakan hal penting untuk mempelajari
terhadap penicillin teknik dasar untuk histerektomi abdominal
Metronidazol 1 g IV 6-14 standar, setiap ahli bedah harus tertarik
jam untuk mengamati teknik atau modifikasi
ATAU yang baru dan berbeda untuk dicoba dari
waktu ke waktu bila tepat. Sebagai
Metronidazol + 1 g IV +
seorang residen, anda harus mencoba
gentamycin atau 1.5
semua teknik yang berbeda yang
quinolon mg/kg
digunakan oleh dokter yang berbeda,
atau
selalu bertanya mengapa klem ini
500mg
digunakan, mengapa dipilih benang atau
ATAU
jarum tersebut, atau mengapa cuff
Clindamycin 900 mg 2-5 jam
dibiarkan terbuka atau tertutup. Jika anda
IV
telah mencoba berbagai ide yang berbeda,
masing-masing ahli bedah ginekologis
secara perlahan mengembangkan teknik
HISTEREKTOMI ABDOMINAL dasarnya masing-masing yang mereka
TOTAL : TEKNIK OPERASI merasa nyaman dalam melakukannya dan
masuk akal. Karena setiap pasien adalah
Edisi sebelumnya dari buku Te Linde’s unik, hal ini juga bermanfaat untuk
telah mendeskripsikan modifikasi teknik mengalami teknik yang berbeda dan
Edward H. Richardson mengenai berbagai modifikasi dari operasi dasar
histerektomi abdominal yang terus sehingga ketika keadaan tertentu
berkembang secara perlahan yang memanggil, dapat dilakukan teknik
karenanya ribuan ahli bedah ginekologis alternatif yang lebih cocok digunakan
telah dilatih selama bertahun-tahun. untuk situasi tertentu. Teknik dasar kami
Teknik operatif pertama kali diterbitkan untuk histerektomi abdominal dan
pada tahun 1929, dan karena Te Linde beberapa modifikasi dideskripsikan dalam
merasa bahwa tulisan tersebut bersifat bagian berikut.
klasik, Te Linde menuliskan kata demi
kata pada edisi keempat dari buku ini Pada hari akan dilakukan operasi,
dengan dua tambahan modifikasi. Buku ahli bedah selalu berusaha untuk melihat
ini merupakan edisi yang terdapat pada pasien dan keluarga pasien sebelum pasien
dibawa ke ruang operasi. Meskipun
operasi rutin dilakukan oleh ginekologis,
operasi besar terkadang merupakan sekali
seumur hidup, pengalaman menakutkan
bagi pasien. Kemampuan ahli bedah untuk
menenangkan pasien dan tindakan
profesional dari seluruh tim operasi sangat
membantu bagi pasien dan keluarga
pasien. Sejumlah pembicaraan santai
tentang ulang tahun seseorang atau gosip
rumah sakit merupakan hal yang wajar
dilakukan, namun pasien harus merasa
bahwa pusat perhatian tim operasi
difokuskan pada proses oeprasi. Komentar
tentang pasien lain atau bagaimana ahli
bedah harus begadang dengan pasien
persalinan sulit tidak pantas dilakukan.
Masalah peralatan atau kesulitan teknik
yang dapat mempengaruhi operasi
pastinya harus didiskusikan dengan ahli
bedah sebelum memulai prosedur; namun,
tidak pantas untuk membicarakan hal ini
di depan pasien. Komentar seperti,
“Mejanya rusak dan tidak mau turun” atau
“Kami tidak bisa mendapatkan retractor
favorit anda kali ini” mungkin tidak akan
mempengaruhi performa operasi, tapi
pernyataan seperti itu tepat sebelum
pasien akan dianestesi, dapat
menimbulkan keraguan apakah tim
operatif telah bersiap secara optimal untuk
operasi ini dan dapat menimbulkan
pertanyaan tidak nyaman jika terjadi
komplikasi atau hasil yang tidak
diharapkan.
Posisi
Pasien dibawa ke ruang operasi dan
diposisikan pada posisi supinasi di meja
operasi. Lebih baik menempatkan selimut
hangat di meja operasi segera sebelum
pasien datang dan untuk menutupi pasien
dengan selimut dari penghangat ketika
pasien diposisikan karena ruang operasi
pada umumnya sangat dingin dan pasien
menggunakan baju yang tipis.
Ketika pasien telah dianestesi,
lakukan pemeriksaan dengan seksama di
bawah pengaruh anestesi. Pada waktu ini,
ahli bedah harus berkonsentasi pada
masalah potensial yang dapat
mempengaruhi resektabilitas. Apakah
terdapat nodul-nodul dari endometriosis
pada cul-de-sac yang dapat mempersulit
diseksi rektum dari dinding posterior
serviks? Apakah mioma pada ligamentum
latum benar-benar terfiksasi pada dinding
pelvis atau apakah dapat bergerak bebas?
Pemeriksaan mobilitas dan penurunan
uterus dibawah pengaruh anestesi penting
dilakukan terutama jika dipertimbangkan
akan dilakukan histerektomi vaginal.
Kemungkinan masalah dan solusinya
harus dipertimbangkan dan didiskusikan
dengan tim operasi sementara ahli bedah
melakukan cuci tangan.
Persiapkan vagina dan perineum
dengan larutan antiseptik dan masukkan
kateter Foley. Saya lebih memilih untuk
memposisikan pasien dalam keadaan
supinasi pada meja operasi dengan bantal
empuk dibawah kedua lutut untuk
menciptakan fleksi lutut. Kaki pasien
dapat dijadikan sebagai meja tempat
meletakkan alat. Beberapa ahli bedah
lebih memilih memposisikan pasien dalam
posisi Allen rendah dengan kedua kaki
sedikit dibentangkan. Posisi ini
memudahkan asisten untuk berdiri
diantara kedua kaki pasien dan memiliki
akses untuk melakukan pemeriksaan atau
manipulasi pada vagina, atau sistoskopi
uretra.
Abdomen dipersiapkan dari bagian
depan paha hingga xiphoid, berikan kain
steril. Pada sebagian besar keadaan,
histerektomi abdominal untuk penyakit
jinak dapat dilakukan melalui insisi
transversal rendah; ginekologis pada
umumnya lebih memiliki insisi
Pfannenstiel, yang secara kosmetik lebih
bagus dan kuat. Apabila diperlukan
paparan lebih luas, insisi Cherney atau
Maryland dapat digunakan, namun insisi
pada garis tengah dilakukan jika terdapat
penyakit ganas atau diperlukan paparan
terhadap bagian atas abdomen. Pilihan
insisi abdomen akan didiskusikan dalam
bab 14.
Ketika abdomen telah terbuka,
keadaan patologi pada pelvis diamati
secara seksama dan dilakukan pengamatan
pada abdomen. Ahli bedah yang
mengoperasi harus memeriksa appendiks
dan melakukan palpasi pada organ di
bagian atas abdomen, meliputi ginjal,
hepar, kandung empedu, gaster, limpa,
diafragma, dan omentum. Nodul limfatik
retroperitoneal di pelvis dan paraaorta
harus dipalpasi dan daerah pankreas juga
turut dipalpasi untuk mengindentifikasi
abnormalitas. Status organ-organ tersebut
harus dicatat dalam catatan oeprasi, dan
konsultasi intraoperatif mungkin
dibutuhkan jika ditemukan abnormalitas.
Setelah dilakukan eksplorasi
abdomen, posisikan pasien dalam posisi
Trendelenburg , tempatkan retractor dan
usus dikeluarkan untuk menghasilkan
paparan yang baik dari bagian pelvis.
Adhesi usus halus atau rectosigmoid harus
dilepaskan pada waktu ini supaya usus
dapat dipindahkan dari medan operasi.
Pasa pasien bertubuh kurus dengan
penyakit jinak, saya memilih
menggunakan retractor Kirschner, yang
ringan dan sederhana dan menyajikan
pilihan beberapa pisau yang lebar dan
dangkal yang sesuai dengan bingkai
persegi, memungkinkan retraksi yang
dapat disesuaikan ke arah lateral, inferior,
dan superior. Pada pasien yang bertubuh
lebih besar, atau pasien dengan insisi garis
tengah panjang, digunakan Bookwalter
atau Omni-Tract retractor, dengan
berbagai pilihan pisau dan berbagai posisi.
Sistem retraktor yang lebih besar tersebut
menyajikan retraksi yang lebih baik pada
hampir seluruh situasi. Retraktor tersebut
berguna bagi pasien obesitas.
Histerektomi
Ketika usus telah disingkirkan dan
paparan terhadap pelvis sudah dirasa
cukup, ligamentum teres uteri dan
ligamentum uteroovarium dikaitkan pada
masing-masing sisi menggunakan klem
Kocher, sehingga menaikkan uterus keluar
dari pelvis. Pada beberapa kasus dengan
penyakit inflamasi ekstensif,
endometriosis, keganasan, atau fibroma
berukuran sangat besar, mobilitas uterus
terbatas; namun pada kebanyakan kondisi
jinak, mobilitas uterus masih baik.
Operator berada pada sisi kiri pasien
sehingga ahli bedah yang menggunakan
tangan kanan dapat menggunakan tangan
dominannya untuk meraba masuk
kedalam pelvis. Asisten utama berada
pada sisi yang beralwanan. Uterus ditarik
ke arah kiri pasien, dan ligamentum teres
uteri kanan diregangkan. Sebuah benang
yang dapat diserap ditempatkan dibawah
ligamentum teres uteri tepat pada
pertengahan antara uterus dan diding
pelvis (Gambar 32A.1). Arteri kecil
Sampson berada tepat di bawah
ligamentum teres uteri dan, pada sebagian
besar kasus, berpendar sehingga
memudahkan ahli bedah untuk
memvisualisasi arteir yang akan diligasi.
Benang kedua ditempatkan 1cm medial
dari benang pertama; kedua benang
tersebut diikat secara simultan oleh ahli
bedah dan asisten utama. Klem
ligamentum teres uteri merupakan tahap
tambahan yang jarang dibutuhkan.
Dengan adanya tarikan pada kedua
benang tersebut, ligamentum teres uteri
ditegangkan dan dibagi dengan gunting
Metzenbaum diantara kedua benang. Hal
ini akan membuka ruang retroperitoneum,
yang hampir selalu merupakan ruang
bebas untuk dilakukan diseksi tumpul,
bahkan pada pasien dengan tumor
ekstensif, penyakit inflamasi, atau
endometriosis. Jika kedua ovarium akan
diangkat pada waktu dilakukan
histerektomi, insisi peritoneal
diperpanjang ke arah superior, lateral ke
arah ovarium dan sejajar dengan
ligamentum infundibulopelvis. Insisi
peritoneal juga dapat diperpanjang ke arah
anterior kebawah menyusuri bayangan comunis. Ureter selalu menyilang pada
kandung kemih, namun peritoneum diatas ketinggian tersebut dan seharusnya dapat
bagian depan serviks tidak perlu dibagi diidentifikasi dengan mudah di bagian
pada waktu ini karena paparan dari daerah dalam dari sisi medial peritoneum. Arteri
tersebut tidak diperlukan dan dapat iliaca interna atau arteri hipogastrika
menimbulkan perdarahan. Dengan jari masuk ke rongga pelvis pada ketinggian
telunjuk dan ujung dari suction atau tersebut sejajar dengan ureter, dan kedua
bagian belakang dari forceps jaringan, ahli arteri tersebut juga seharusnya mudah
bedah secara lembut membagi jaringan untuk diidentifikasi. Eksplorasi
longgar areolar dari retroperitoneum, retroperitoneal tersebut dapat terasa sulit
mengidentifikasi arteri iliaca eksterna dilakukan pada awalnya, namun dengan
pada permukaan medial dari musculus latihan, arteri iliaca eksternal dan internal
psoas. Pada sebagian besar kasus, arteri dan ureter dapat terlihat dengan mudah
dapat diidentifikasi secara mudah, dan dalam waktu 10 hingga 20 detik.
diseksi tumpul digunakan untuk
memperlebar paparan ke arah superior
menuju ketinggian bifurcatio arteri iliaca
dibela h
Ligamentum teres uteri
Gambar 32A.1.
Teknik
histerektomi
abdominal dimulai
dengan
ligamentum teres
uteri. Ligamen
tersebut diligasi
dengan jahitan
terfiksasi kemudian
digunting.
Ligamentum latum
kemudian dibuka

dengan tajam atau dengan pisau

electrosurgikal. Kami lebih suka

Jika ovarium harus diangkat, lubang

di peritoneum antara ureter dan pembuluh menggunakan klem tonsil yang cukup
ovarium yang superior ke ovarium dapat halus pada ligamentum infundibulopelvik
dilakukan dengan penglihatan langsung. karena mengingatkan kita untuk
Kami menggunakan penjepit 9-inci yang mengisolasi pembuluh darah dan
cukup tajam yang dapat dilalui dengan mengambil pedikel yang cukup kecil. Jika
lembut melalui peritoneum dari lateral ke terjadi peradangan atau edema yang
medial berlawanan dan di antara dua jari, signifikan, klem yang lebih besar, seperti
yang menopang sisi medial peritoneum. klem Heaney, dapat digunakan pada
Sebagai alternatif, peritoneum dapat pedikel ligamentum infundibulopelvik
(Gambar 32A.2). Penjepit belakang kedua
kemudian ditempatkan secara distal dan
pembuluh ovarium terbagi di antara dua
klem. Pedikel ini diligasi dengan free-tie,
dan kemudian jahitan ligature transfiksi
kedua ditempatkan untuk keamanan di
antara free-tie dan penjepit. Zero-gauge
menunda jahitan yang dapat diserap dan
ties digunakan seluruhnya. Ligatur jahitan
ditempatkan distal ke free-tie sehingga
jika jarum menusuk salah satu pembuluh
ovarium, pembuluh tersebut telah diligasi
oleh free-tie tunggal, dan peritoneum
posterior kemudian dirobek atau dipotong
di atas ureter. menuju ke belakang rahim,
memobilisasi indung telur, yang kemudian
diikatkan pada penjepit di sisi kanan
rahim agar tidak terlepas dan melewati
lapangan operasi. Jahitan pada ligamen
bundar dan ligamentum infundibulopelvik
kemudian dipotong. Prosedur diulangi di
sisi kiri pasien.
Jika ovarium dan tuba harus
ditinggalkan insitu pada saat histerektomi,
sebuah jendela di peritoneum di bawah
tuba falopi antara rahim dan ovarium
dibuat tajam atau tumpul, dan penjepit
berat - seperti Heaney, Kocher, atau
penjepit serupa - digunakan untuk
menjepit pedikel uteroovarian (Gambar
32A.3, lihat halaman 736). Ligamen bulat
tidak harus disertakan dalam penjepit ini.
Penjepit yang pada awalnya ditempatkan
pada ligamen bulat dan tuba fallopi hanya
bersebelahan dengan fundus uterus pada
awal prosedur berfungsi sebagai penjepit
belakang untuk pedikel ini. Tuba dan
ligamentum uteroovarian dibagi dan
pedikel diligasi seperti yang sebelumnya
dicatat dengan free-tie diikuti oleh ligatur
jahitan. Ovarium dan tuba dapat dibiarkan
di panggul posterior jika eksposur
memadai atau dikemas dengan lembut di
saluran parakolik, dengan hati-hati
diambil untuk memastikan bahwa suplai
darah tidak terganggu. Langkah
selanjutnya adalah diseksi kandung kemih
dari serviks anterior. Pada titik ini,
peritoneum terbagi lebih rendah dari
keterikatannya pada segmen uterus bagian
bawah. Jika peritoneum terbagi 5 sampai
10 mm di bawah ikatan uterusnya,
biasanya mobile, dan bidang avaskular
jaringan areolar longgar dapat
diidentifikasi antara dinding kandung
kemih posterior dan serviks anterior. Kami
memulai diseksi ini dengan tajam
menggunakan gunting Metzenbaum.
Dengan daya tarik ke atas pada
peritoneum kandung kemih dan fundus
uterus menerobos keluar dari panggul,
ujung gunting Metzenbaum harus
beristirahat dengan ringan pada fascia
yang menutupi serviks dan gigitan kecil
yang digunakan untuk mengembangkan
bidang jaringan ini, membedah kandung
kemih dari serviks anterior (Gambar
32A.4). Diseksi ini harus dilakukan di atas
serviks, karena jika dilakukan terlalu jauh
ke lateral, pendarahan dapat terjadi, dan
pembuluh darah ureter rahim bisa terluka.
Kecuali pada pasien dengan seksio sesarea
sebelumnya atau kandung kemih yang
melekat karena alasan lain, diseksi
kandung kemih ini sering dapat dilakukan
secara tumpul, namun praktik yang baik
untuk melakukannya dengan tajam dari
waktu ke waktu sehingga pada pasien
yang kandung kemihnya melekat dan
diperlukan diseksi tajam, prosedurnya
akan terasa tidak asing. Diseksi tumpul
kandung kemih dapat dilakukan dengan
mudah dengan menggenggam rahim dan
menurunkan segmen rahim antara kedua
tangan dan dengan lembut menggunakan
jari satu atau dua yang pertama untuk
memajukan kandung kemih, seperti yang
diilustrasikan pada kertas klasik
Richardson (Gambar 32A.5). Hal ini juga
memungkinkan untuk menangkap rahim
dengan tangan dominan Anda,
menempatkan ibu jari di depan pada
serviks anterior dan jari-jari di balik
rahim. Ibu jari dengan lembut didorong ke
bawah menuju serviks dan inferior ke
vagina, dengan lembut membedah
kandung kemih dari leher rahim dan
segmen rahim bawah. Dengan teknik ini,
tekanannya terhadap serviks daripada
melawan kandung kemih, yang
seharusnya meminimalkan risiko cedera
kandung kemih. Kekuatan berlebihan
tidak boleh digunakan. Saat kandung
kemih membelah di bawah leher rahim,
ibu jari di depan dan jari-jari di belakang
masuk ke dalam benturan karena mereka
sekarang hanya memiliki dinding vagina
di antara keduanya. Pembedahan
diperpanjang secara lateral untuk
mencakup serviks penuh. Biasanya, tidak
perlu membedah rektum dari cul-de-sac;
tetapi jika pelekatan rektum mencegah
eksposur posterior yang baik, seharusnya
diseksi bebas dilakukan setelah pembuluh
darah rahim terbelah.
Begitu kandung kemih telah
terbebas dari serviks anterior, arteri dan
vena uterus tersusun skeletonisasi
(Gambar 32A.6). Rahim ditarik tajam ke
sisi kanan pasien, dan ahli bedah dengan
lembut membedah jaringan lemak longgar
yang bersebelahan dengan segmen uterus
bawah lateral di sebelah kiri. Arteri uterus
biasanya ditemukan berbatasan langsung
dengan rahim pada tingkat os serviks
interna. Pada sebagian besar pasien, arteri
uterus mudah terpapar dengan memegang
tisu secara lateral dan lembut "menyapu"
dengan gunting Metzenbaum sedikit
terbuka dari medial ke lateral.
"Skeletonisasi" arteri rahim dan vena
memungkinkan mereka dijepit lebih
akurat; dengan jaringan yang kurang
berdekatan, dan pangkal pembuluh darah
yang lebih kecil, yang memungkinkan
ligasi yang lebih tepat dan lebih aman.
Namun, penilaian bedah yang baik harus
digunakan agar usaha berlebihan untuk
mengisolasi pembuluh darah tidak
menghasilkan perdarahan yang tidak
perlu. Saat pembuluh terbuka, klem yang
agak berat melengkung kemudian
digunakan untuk menjepit pembuluh yang
berdekatan dengan rahim (Gambar
32A.6B). Kami lebih memilih
menggunakan klem Heaney, Zeppelin,
atau Masterson untuk pedikel ini. Ujung
penjepit harus berada di sekitar pembuluh
darah dan klem harus menjumpai pedikel
sedekat mungkin dengan sudut siku-siku,
bukan diagonal, sehingga jumlah jaringan
paling sedikit akan tergabung dalam
pedikel. Ujung penjepit sebaiknya tidak
mencakup terlalu banyak jaringan serviks
atau uterus karena ini membuat klem
selanjutnya menjadi lebih sulit. Penjepit
kedua dapat ditempatkan di atas yang
pertama untuk keamanan tambahan, jika
diinginkan, dan klem ketiga atau belakang
yang digunakan untuk mencegah
pendarahan kembali yang mengganggu
dari rahim setelah pembuluh darah
dipotong.
Jika pemaparan memuaskan setelah
satu penjepit telah ditempatkan di arteri
dan vena uterus kiri, kami menyusun
kerangka pembuluh rahim di sisi kanan
pasien dan menempatkan penjepit pada
pembulh darah ini juga. Jika rahimnya
kecil, tidak ada penjepit belakang yang
diperlukan karena empat pembuluh darah
utama yang memasok uteus sekarang telah
dijepit atau diligasi. Selanjutnya,
pembuluh darah uteri dipotong dengan
gunting atau pisau dan pedikel dilumasi
dua kali dengan 0 jahitan yang diserap
tertahan. Kami lebih suka menggunakan
jarum titik meruncing kecil (CT-2,
Ethicon) untuk pedikel ini karena kami
merasa jarum besar lebih sulit diletakkan
di batas kecil pelvis dalam. Jika penjepit
belakang telah digunakan, sekarang ligasi
dan dilepas agar bidang tidak dilepas
dengan jumlah klem yang berlebihan.
Hemostatis harus bagus dalam hal
ini. Jika tidak, pendarahan apapun harus
dikontrol. Kandung kemih diperiksa lagi
untuk memastikannya berada di bawah
serviks. Jika rektum perlu dibedah dari
serviks posterior, ini harus dilakukan
sekarang. Hal ini biasanya tidak
diperlukan untuk histerektomi abdomen
sederhana untuk penyakit jinak.
Peritoneum cul-de-sac posterior antara
ligamen uterosakral dapat dibagi dengan
mudah, dan pembedahan dinding vagina
posterior dari rektum anterior biasanya
mudah dilakukan, walaupun kadang-
kadang pelekatan rektosigmoid dengan
ketat pada segmen rahim posterior atau
serviks oleh endometriosis atau penyakit
radang panggul. Jika kandung kemih dan /
atau rektum terlalu pekat dan ada
kekhawatiran bahwa upaya pembedahan
lebih lanjut dapat merusaknya atau
menyebabkan perdarahan yang
menyusahkan, histerektomi supraservikal
harus dipertimbangkan.
Begitu kandung kemih di anterior
dan rektum yang berada di posterior
berasal dari serviks, rahim ditempatkan
pada ketegangan, memperlihatkan bagian
ligamentum yang lebih dalam dan
menarik segmen uterus bagian bawah dari
ureter. Retraktor lunak berukuran sedang
mungkin berguna untuk menarik kembali
kandung kemih di anterior; Jika perlu,
retraktor yang lunak di cul-de-sac
posterior akan memberikan eksposur yang
dalam di posterior. Dalam kebanyakan
kasus, serangkaian klem Heaney atau
Zeppelin sekarang dapat digunakan untuk
berhasil menjepit bagian yang tersisa dari
ligamen yang luas (Gambar. 32A.7).
Ujung dari klem ini harus ditempatkan
pada bagian lateral serviks, dan bagian
atas rahang harus berbatasan langsung
dengan pedikel sebelumnya. Saat penjepit
dipencet dengan lembut, ujungnya
meluncur dari leher rahim yang kencang,
akhirnya menutup dengan pas di dinding
lateral serviks yang berotot. Dengan tetap
berada di dekat serviks dengan cara ini,
risiko kerusakan ureter, yang tidak terlalu
jauh ke lateral, diminimalkan. Pedikelnya
dipotong dengan gunting berat atau pisau.
Satu milimeter atau dua jaringan mungkin
tertinggal di permukaan klem sebagai
jaminan, tetapi ini tidak perlu. Ujung
jarum jahitan transfiksi ditempatkan di
ujung lateral rahang penjepit; jika pedikel
lebih panjang dari 1 cm, sebaiknya
gunakan jahitan ligatur Heaney sehingga
ujung atas pedikel terpusat untuk
mencegahnya terlepas dari ligatur.
Sementara paparan yang baik
dipertahankan, satu atau dua pedikel
diikatkan pada masing-masing sisi, dan
kemudian prosedur diulang di sisi yang
berlawanan sampai tingkat persimpangan
serviks-vagina telah tercapai. Sekali lagi,
kandung kemih dan rektum diperiksa dan
dilanjutkan jika perlu untuk memastikan
bahwa mereka “bersih” dan dinding
vagina anterior dan posterior terbuka.
Klem Zeppelin yang besar dan
bersudut tajam digunakan untuk menjepit
vagina di bawah leher rahim. Klem ini
termasuk dasar ligamen kardinal lateral,
ligamentum uterosakral posterior, dan
dinding vagina anterior dan posterior.
Klem diterapkan dari masing-masing sisi;
Dalam kebanyakan kasus, ujung klem ini
bertemu di tengah tepat di bawah serviks
(Gambar 32A.8). Pisau atau gunting
Jorgenson yang besar dan bersudut tajam
digunakan untuk membagi vagina di atas
penjepit ini dan di bawah leher rahim.
Rahim diangkat dan ditempatkan di panci
di meja belakang untuk pemeriksaan
selanjutnya. Jahitan figure-of-eight
tunggal ditempatkan di antara ujung kedua
klem untuk menutup bagian tengah
vagina. Ujung jahitan ini awalnya
dipegang dan tidak diikat. Ligatur jahit
Heaney ditempatkan pada masing-masing
klem lateral dengan gigitan kedua yang
melewati ligamentum uterosakral dan
kardinal di pedikel ini memberikan
dukungan yang sangat baik pada apeks
vagina. Bila jahitan lateral ini telah diikat,
jahitan figure-of-eight di tengahnya juga
diikat. Jahitan lateral dipotong dan figure-
of-eight di tengah manset dipegang untuk
memberikan daya tarik pada apeks vagina.
Dengan teknik manset yang tertutup ini,
vagina tidak pernah terpapar, yang
mengurangi kontaminasi panggul. Namun,
mungkin ada beberapa contoh, seperti
mioma serviks besar, bila ada fornix
vagina yang sangat dalam, dan teknik
tertutup akan menghilangkan terlalu
banyak vagina. Masuk ke dalam vagina
dengan pisau electrosurgical dan dengan
hati-hati membuka vagina secara
melingkar di bawah penglihatan langsung
merupakan pilihan dalam kasus tersebut.
Saat vagina terbuka, tepi vagina yang
penuh ketebalan digenggam dengan klem
Kocher saat pembedahannya mulai. Kami
umumnya menutup manset vagina dengan
serangkaian stens figure-of-eight dari 0
jahitan yang dapat diserap tertunda,
dengan hati-hati memasukkan ligamen
uterosakral dan kardinal ke dalam manset
untuk mendapatkan sokongan. Kami
belum menjalankan dinding vagina
dengan jahitan pengunci untuk hemostatis
dan membiarkan manset terbuka untuk
drainase (menutup peritoneum pelvis di
atas manset terbuka) sejak munculnya
antibiotik profilaksis untuk histerektomi
bertahun-tahun yang lalu. Dalam teknik
Richardson klasik, peritoneum di atas
serviks posterior terbagi, peritoneum
dibedah dari cul-de-sac, dan septum
rektovaginal dimasukkan untuk
merefleksikan rektum di posterior.
Menurut pengalaman kami, ini tidak perlu
dilakukan pada sebagian besar pasien
dengan penyakit jinak. Berbeda dengan
diseksi kandung kemih anterior,
peritoneum posterior ini jauh lebih
melekat. Biasanya ada beberapa
perdarahan yang terkait dengan
pembedahan ini, membuatnya berdarah
dan memakan waktu. Dengan teknik
Richardson, ligamen uterosakral juga
dijepit secara terpisah dan selanjutnya
menempel pada manset vagina untuk
mendapatkan sokongan. Dalam teknik
yang dijelaskan di atas, ini dilakukan
dalam satu langkah.
Penutupan
Setelah panggul telah banyak diirigasi
dengan garam hangat, pedikel diperiksa
dengan seksama agar yakin bahwa
hemostatis ada. Elektrokauter atau jahit
ligatur dengan jahitan 3-0 pada jarum
halus digunakan untuk mengendalikan
perdarahan kecil. Lokasi ureter, kandung
kemih, dan pembuluh darah besar harus
diketahui saat menempatkan jahitan ini.
Situs umum cedera ureter selama
histerektomi abdomen meliputi
ligamentum infundibulopelvik dimana
pembuluh ovarium dilipat; daerah ligasi
arteri rahim dan dasar kandung kemih.
Anatomi yang menyimpang yang terkait
dengan fibroid, endometriosis dan
keganasan merupakan sinyal untuk
perawatan khusus untuk menghindari
cedera ureter. Pelvis tidak
reperitonealisasi, tapi kolon rektosigmoid
diletakkan dengan lembut di atas manset
vagina untuk menutupi permukaan
permukaan mentah ini dan meminimalkan
risiko adhesi. Bungkus dan retraktor
dikeluarkan, perut diperiksa lagi untuk
hemostatis, dan omentum ditempatkan di
anterior untuk meminimalkan risiko
adhesi usus kecil pada sayatan perut.
Peritoneum anterior ditutup dengan
jahitan yang dapat diserap tertunda,
meskipun beberapa ahli bedah saat ini
merasa tidak perlu menutup peritoneum
perut. Penutupan fasia harus sepadan
dengan risiko infeksi dan hernia pasien.
Umumnya, jahitan monofilamen yang
mudah diserap tertunda seperti PDS
(Ethicon) pada jarum melengkung yang
lebih besar dan melengkung (CT-1,
Ethicon) dapat digunakan. Jika ada risiko
yang signifikan dari dehiscence sekunder
akibat infeksi, obesitas, atau masalah
medis lainnya, jahitan terganggu atau
teknik penutupan massa dapat digunakan.
Teknik penutupan diilustrasikan pada Bab
14. Karena pasien sering dipulangkan
pada hari ketiga atau keempat, biasanya
kita lebih memilih untuk menutup kulit
dengan jahitan-terserap subkutikular, yang
menghilangkan kebutuhan untuk kembali
ke RS untuk penjahitan atau membuang
staple.
Setelah pasien dibawa ke ruang
pemulihan, dokter bedah harus berbicara
dengan keluarga, sebaiknya tatap muka,
untuk meyakinkan mereka bahwa pasien
tersebut melakukannya dengan baik dan
untuk meninjau temuan pada operasi
dengan mereka. Kami juga sangat
menyarankan agar dokter bedah tersebut
meminta perawat sirkuler tersebut untuk
menghubungi keluarga tersebut sekitar
satu jam sekali untuk memperbarui
mengenai kemajuan operasi selama
prosedur pembedahan. Hal ini terutama
sangat membantu jika ada pertanyaan
yang tidak diketahui masuk ke operasi
(Apakah ovarium terlihat normal? Apakah
endometriosis melibatkan ureter?).
Catatan operasi singkat harus segera
dicatat di tabel pasien yang menjelaskan
prosedur, kehilangan darah, penggantian
cairan dan jika ada bungkus atau saluran
tersisa pada pasien. Perintah postoperatif
ditulis. Catatan operasi yang hati-hati
harus didikte dengan penekanan pada
temuan atau variasi yang tidak biasa dari
teknik standar.
HISTEREKTOMI ABDOMINAL
SUBTOTAL
Teknik histerektomi abdominal
supraservikal subtotal mirip dengan teknik
histerektomi abdomen seperti yang telah
dijelaskan, sampai pembuluh darah rahim
telah dijepit dan diligasi. Pada titik ini,
perawatan harus dilakukan untuk
memastikan bahwa kandung kemih dan
rektum telah maju setidaknya cukup jauh
sehingga serviks dapat divisualisasikan
dengan jelas di anterior dan posterior.
Fundus rahim sangat ditarik keluar dari
panggul, dan elektrokauter digunakan
untuk memotong serviks anterior tepat di
atas permukaan pembuluh darah ligasi
(Gambar 32A.9). Insisi berbentuk V
dangkal digunakan baik anterior dan
posterior sampai fundus uterus dipotong.
Mode "koagulasi" unit elektrosurgikal
digunakan, dan hemostatis biasanya
sangat baik. Beberapa jahitan figure of
eight pada jarum besar digunakan untuk
menutup endoserviks bagian atas secara
hemostatik. Bagian atas serviks diperiksa
untuk pendarahan, dan peritoneum
kandung kemih dapat digunakan untuk
menutupi tunggul serviks ini untuk
meminimalkan risiko adhesi.
PERAWATAN PASCA OPERASI
Meski perawatan pasca operasi rutin
ditinjau secara menyeluruh di Bab 9, ada
beberapa fakta yang harus ditekankan
setelah histerektomi.
Beberapa penelitian selama
beberapa tahun terakhir menunjukkan
bahwa makan setelah histerektomi aman
dan benar-benar menghasilkan
pemulangan dari RS lebih awal. Dalam
banyak kasus, pasien dapat mentolerir
makanan padat pada hari pertama
pascaoperasi setelah histerektomi
abdomen. Dokter bedah harus
mempertimbangkan jumlah pembedahan
dan trauma usus yang terjadi selama
prosedur operasi dan konservatif dengan
perintah diet jika ileus postoperatif
diantisipasi. Pasien dan pengasuh mereka
selalu harus diingatkan untuk tidak makan
atau minum jika merasa mual atau
muntah. Memiliki buang air besar atau
bahkan perjalanan flatus tidak lagi
menjadi persyaratan untuk pemulangan
dari rumah sakit asalkan pasien memiliki
suara usus aktif yang normal, menoleransi
makanan padat, dan perut tidak distensi.
Sebagian besar pasien memiliki
kateter Foley untuk drainase kandung
kemih setiap malam setelah histerektomi
abdominal, walaupun Richardson dan
banyak ahli bedah ginekologi telah
menunjukkan bahwa hal itu mungkin
untuk menghindari hal ini pada
kebanyakan pasien dengan bantuan staf
keperawatan yang baik dan antusias.
Namun, dalam kebanyakan situasi, kateter
dimasukkan sebelum histerektomi dan
diangkat pada hari pertama pasca operasi.
Pada pasien dengan cedera kandung
kemih atau epidural kontinyu untuk
menghilangkan nyeri pasca operasi,
drainase kateter yang lebih lama dapat
ditunjukkan.
Panjang rawat inap pascaoperasi
telah menurun drastis dalam 20 tahun
terakhir. Meskipun sudah umum di masa
lalu bagi wanita untuk tetap berada di
rumah sakit selama 7 sampai 10 hari
setelah histerektomi abdomen,
kebanyakan pasien sekarang dipulangkan
dalam 3 atau 4 hari. Kecenderungan untuk
tinggal di rumah sakit yang lebih pendek
memerlukan pendidikan pasien yang lebih
baik dan lingkungan rumah yang masuk
akal dimana pasien dapat dengan aman
dan nyaman dipulangkan. Dokter bedah
juga harus mengevaluasi pasien dengan
hati-hati sebelum melepaskan dan
menahan tekanan dari perusahaan asuransi
dan administrator rumah sakit bila kondisi
pasien menunjukkan bahwa dia tidak
sesuai untuk pemulangan awal. Pasien dan
keluarganya harus diinstruksikan untuk
perawatan yang tepat. Bisakah dia mandi?
Bisakah dia naik turun tangga? Bisakah
dia mengambil cucunya? Seberapa cepat
dia bisa mengendarai mobil? Petunjuk
petunjuk perawatan di rumah dan jawaban
atas pertanyaan yang sering diajukan
adalah ide bagus. Penggunaan perawat
rumah secara liberal juga disarankan,
terutama pada pasien yang lebih tua atau
lebih lemah atau pada situasi di rumah
yang mungkin kurang ideal.
KOMPLIKASI
Komplikasi dari histerektomi dapat
didiagnosis intraoperatif atau pasca
operasi. Dalam tinjauan menyeluruh,
Harris menemukan tingkat komplikasi
keseluruhan hingga 50% berhubungan
dengan histerektomi abdomen, namun
komplikasi serius yang memerlukan
operasi ulang atau kecacatan jangka
panjang relatif jarang terjadi. Tingkat
operasi ulang 4%-4,3% telah dilaporkan
oleh Gambone dan rekan kerja dan
Browne dan Frazer. Komplikasi yang
paling umum meliputi infeksi, perdarahan,
dan luka pada organ yang berdekatan
(Tabel 32A.5). Pencegahan dan
penanganan perdarahan, infeksi, dan
komplikasi cedera operasi dibahas secara
luas dalam beberapa bab dari teks ini.
Latihan bedah yang baik, seleksi pasien
yang tepat, pengetahuan tentang anatomi,
dan penilaian bedah yang baik - termasuk
mengetahui keahlian dan batasan pribadi
Anda - semuanya adalah kunci untuk
meminimalkan komplikasi.
Beberapa faktor telah terbukti
secara konsisten dikaitkan dengan
peningkatan risiko komplikasi yang
berkaitan dengan histerektomi. Contohnya
adalah bertambahnya usia, penyakit
medis, obesitas, dan keganasan. Kondisi
ini berada di luar kendali ahli bedah
ginekologi, namun harus dipertimbangkan
dalam risikonya: rasio manfaat saat
mempertimbangkan pembedahan, dan
setiap usaha harus dilakukan agar pasien
berada dalam kondisi terbaik pada saat
operasi.
PRAKTIK BEDAH TERBAIK
 Histerektomi adalah salah satu
operasi besar yang paling umum
dilakukan di Amerika Serikat.
Indikasi yang paling umum adalah
leiomioma uterus, endometriosis,
pendarahan uterus abnormal, dan
keganasan. Terdapat banayk teknik
untuk melakukan histerektomi,
termasuk abdominal, vaginal,
laparoskopi dan laparoskopi-dengan-
asisten, total, dan subtotal. Sebelum
operasi, dokter bedah harus
 mendiskusikan indikasi, pilihan
manajemen lainnya, pilihan
pendekatan bedah, risiko dan potensi
komplikasi pembedahan, dan hasil
yang diharapkan dengan pasien dan
pendukungnya, dan mendapatkan
persetujuan operasi yang
diinformasikan sepenuhnya.
 Sejumlah penelitian acak prospektif
telah menunjukkan bahwa
histerektomi abdomen total
menghasilkan fungsi seksual
postoperatif yang sama atau lebih
baik, fungsi saluran kemih dan usus,
dan dukungan pelvis seperti halnya
histerektomi supraservikal.
 Antibiotik profilaksis yang diberikan
dalam waktu 1 jam sebelum insisi
awal secara signifikan mengurangi
risiko infeksi di tempat operasi. Tidak
ada keuntungan untuk meneruskan
antibiotik setelah operasi pada pasien
yang tidak terinfeksi.
 Dokter bedah dan tim bedah harus
benar-benar fokus pada operasi.
Persiapan pra operasi yang hati-hati,
teknik bedah yang hati-hati, penilaian
yang baik dan beralasan intraoperatif,
dan perawatan pasca operasi yang
penuh perhatian oleh tim yang terlatih
dan interaktif akan menghasilkan
hasil terbaik. Komunikasi yang baik
antara semua anggota tim sangat
penting.
 Kami telah menemukan bahwa teknik
bedah yang dijelaskan dalam bab ini
sangat efektif, namun setiap ahli
bedah harus terbiasa dengan sejumlah
variasi teknik histerektomi standar
dan menggunakan variasi yang sesuai
yang mungkin sesuai dengan anatomi
atau patologi pasien tertentu.
Gambar 32A.2. A: Ligamentum infundibulopelvik dikelompokkan secara ganda, dan
pembuluh ovarium dipotong diantara klem. Perhatian diambil untuk memastikan ureter
jelas seperti klem yang diterapkan. B: Pedikelproksimal diligasi dengan free-tie diikuti
dengan ligatur jahitan transfiksi.

Gambar 32A.3. Saat ovarium harus dikonservasi, jendela peritoneal dibuat di atas
ureter dan tuba dan ligamen uteroovarian dijepit. Pedikel ini terbagi dua dan berlipat
ganda.
Gambar 32A.4. Kandung kemih dimobilisasi secara inferior dengan diseksi tajam dari
serviks. Untuk menghindari perdarahan yang tidak perlu, langkah ini bisa dilakukan
secara bertahap seperlunya.

Gambar 32A.5. Kandung kemih dan, jika perlu, rektum dapat dilakukan dengan lembut
dengan diseksi tumpul. Kedalaman pembedahan ini dapat diperiksa dengan meremas
jari anterior dan posterior bersama di bawah serviks.
 Gambar 32A.6. A: Pembuluh rahim dilipat. B: Sebuah penjepit Haney melengkung
digunakan untuk menjepit pembuluh darah rahim yang berdekatan dengan rahim.
Mereka diligasi oleh dua ligatur jahitan.

Gambar 32A.7. Setelah arteri dan vena rahim telah diligasi, sisa bagian bawah ligamen
lebar dijepit dengan serangkaian klem lurus. Ujungnya diletakkan di pinggir serviks dan
bagian belakang rahang yang bersebelahan dengan pedikel sebelumnya.
 Gambar 32A.8. A: Setelah memeriksa untuk memastikan kandung kemih dan
rektumnya bersih, vagina disilangkan dengan klem Zeppelin yang melengkung dan
tajam di bawah leher rahim (garis putus-putus). Vagina terbagi tepat di atas penjepit
dengan pisau atau gunting siku. B: Manset vagina kemudian ditutup dengan figure-of-
eight di tengah dan ligature jahitan Heaney di sudut, termasuk ligamen uterosakral dan
kardinal untuk mendapat sokongan.

Gambar 32A.9. Histerektomi subtotal atau supraservikal. A: Setelah pembuluh darah

rahim diligasi, fundus diamputasi dengan menggunakan teknik elektrokauter dalam
teknik berbentuk kerucut dangkal. B: Serviks atau segmen rahim bawah kemudian
ditutup dengan beberapa jahitan berukuran besar oleh jahitan figure-of-eight.
 Tabel 32A.5. Komplikasi Histerektomi

Komplikasi Abdominal Vaginal Vaginal Laparoskopi-

dengan-asisten
Perdarahan
Hemmorhage 1-2% 1-5% 1%
Transfusi 2-12% 2-8.3% 1.58%
Infeksi
Demam yang tidak dapat 10-20% 5-8% 2.14%
dijelaskan
Tempat operasi 6.6-24.7% 3.9-10% 0.54%
Luka 4-8% NA NA
Pelvik 3.2-10% 3.9-10% 1.27%
Traktus Urinarius 1.1-5% 1.7-5% 0.81%
Pneumonia 0.4-2.6% 0.29-2% 0.11%
Cedera
Kandung Kemih 1-2% 0.5-1.5% 1%
Usus 0.1-1% 0.1-0.8% 0.1-1%
Ureter 0.1-0.5% 0.05-0.1% 0.19%
Fistula Vesikovaginal 0.1-0.2% 0.1-0.2% 0.22%
Cedera Trokar - - 0.5%