Bab 20

Histerektomi Perut
Laurie S. Swaim

RIWAYAT HISTEREKTOMI PERUT TOTAL

Dalam "Essays on the position of Hysterectomy in London," John Bland Sutton
menggambarkan beberapa perubahan yang dia amati dalam teknik dan evaluasi pasien yang
berkontribusi pada penurunan angka kematian yang luar biasa dari 18,3% menjadi 3,0% antara
tahun 1896 dan 1906. Selama era ini , tingkat kematian histerektomi di Johns Hopkins adalah
5,9%. Dengan demikian, ahli bedah di akhir 1800-an tidak diragukan lagi frustrasi dengan
ketidakmampuan mereka untuk mencegah penyebab umum kematian terkait histerektomi.
Permohonan Dr. Sutton bagi ahli bedah dan asisten mereka untuk mengenakan sarung tangan
karet yang disterilkan selama histerektomi adalah pengingat yang mencerahkan tentang status
bukti ilmiah pada saat itu. Tanpa manfaat dari database terkomputerisasi dan percobaan acak,
dokter mengandalkan tinjauan kasus dan trial and error untuk mengurangi risiko histerektomi
perut. Meskipun kematian akibat sepsis, emboli paru, dan perdarahan, Dr. Sutton mencatat pada
tahun 1909 bahwa histerektomi perut telah "menjadi tindakan yang cukup aman" tetapi
memperingatkan bahwa risiko bedah masih menjadi perhatian bahkan dengan "operasi" modern.
Angka kematian terkait histerektomi sebesar 3% sangat mengerikan menurut standar modern,
tetapi mengingat bahaya histerektomi pada pertengahan abad ke-19, kesan Dr. Sutton mungkin
dapat dibenarkan.
Strategi pengurangan risiko tidak disebut seperti itu, tetapi ahli bedah pada tahun 1906
mengakui bahwa mortalitas dan durasi pembedahan secara langsung terkait. Menurut Dr. Sutton,
histerektomi yang diselesaikan dalam waktu kurang dari 30 menit oleh "ahli bedah yang cekatan
dan hati-hati" dikaitkan dengan peningkatan peluang bertahan hidup, setidaknya sebagian karena
emboli paru "lebih sering terjadi pada mereka yang terbiasa beroperasi dengan lambat. ”
“Perlahan,” seperti yang didefinisikan oleh Dr. Sutton, sama dengan 2 jam. Betapa berbedanya
satu abad. Manfaat antibiotik, anestesi, profilaksis tromboemboli, penyimpanan darah, dan
penyempurnaan teknik bedah sangat jelas. Tingkat kematian yang terkait dengan histerektomi
untuk penyakit jinak sekarang kurang dari 0,2%.
Morbiditas dengan cepat menurun karena kemajuan dalam teknik mengurangi kehilangan
darah dan durasi pembedahan. Perdarahan adalah ketakutan konstan ketika ahli bedah
mengandalkan ligatur tunggal untuk mengontrol perdarahan selama amputasi rahim. Disarankan
oleh AM Heath pada pertengahan abad ke-19, baru pada tahun 1892 Baer mengamankan arteri
uterina secara terpisah yang mengarah pada histerektomi subtotal yang lebih aman.
Teknik dasar histerektomi perut relatif tidak berubah sampai Richardson memperkenalkan
histerektomi total pada tahun 1929. Dalam edisi Te Linde sebelumnya, Dr. Howard Jones
mengingatkan kita bahwa teknik histerektomi perut yang diajarkan hari ini didasarkan pada
modifikasi metode Richardson, yang Te Linde berpikir itu klasik.

INSIDEN DAN TREN

Pada tahun 2010, tingkat histerektomi di Amerika Serikat adalah 1,62/1.000 wanita,
mewakili prosedur bedah reproduksi ketiga yang paling sering dilakukan setelah persalinan sesar
dan perbaikan laserasi obstetrik. Antara 2011 dan 2013, sekitar 10% dari semua wanita antara
usia 40 dan 44 menjalani histerektomi. Jumlah histerektomi di Amerika Serikat meningkat
menjadi 681.234 pada tahun 2002 tetapi sejak itu menurun. Persentase histerektomi yang
dilakukan secara abdominal telah menurun dari 66% pada tahun 2003 menjadi 54,2% pada tahun
2010, seiring dengan peningkatan jumlah histerektomi laparoskopi. Setelah rilis pernyataan
Administrasi Makanan dan Obat-obatan AS tahun 2014 yang mengecilkan kekuatan morcellation
untuk fibroid, pergeseran berikutnya dari histerektomi laparoskopi dikaitkan dengan peningkatan
tingkat histerektomi perut.
Demografi pasien tampaknya mempengaruhi tingkat dan rute histerektomi. Bahkan setelah
mengontrol faktor demografi dan klinis, wanita kulit hitam hampir dua sampai empat kali lebih
mungkin dibandingkan wanita kulit putih untuk menjalani histerektomi untuk fibroid.
Sebaliknya, tingkat histerektomi wanita Asia adalah sekitar setengah dari wanita kulit putih.
Tingkat histerektomi komparatif di antara wanita Hispanik lebih sulit dipastikan karena data
yang saling bertentangan. Pendekatan invasif minimal untuk histerektomi lebih mungkin
dilakukan pada wanita kulit putih dibandingkan dengan wanita kulit hitam, Hispanik, dan Asia.
Perbedaan tersebut mungkin karena perbedaan ras atau etnis dalam akses ke perawatan atau
perbedaan dalam insiden indikasi histerektomi, termasuk fibroid dan endometriosis.

INDIKASI HISTEREKTOMI
Sementara keputusan untuk melanjutkan histerektomi mungkin langsung dalam beberapa
kasus, adalah kewajiban ahli bedah untuk mengeksplorasi pilihan non-bedah. Hal ini terutama
benar ketika bukti menunjukkan bahwa cara terapi konservatif menawarkan bantuan atau
pengobatan simtomatik jangka panjang yang masuk akal.
Indikasi paling umum untuk histerektomi di Amerika Serikat adalah fibroid rahim dan
perdarahan uterus abnormal (AUB), diikuti oleh prolaps organ panggul. Histerektomi juga dapat
diindikasikan dalam pengobatan adenomiosis simtomatik, endometriosis, displasia serviks,
hiperplasia endometrium, manajemen bedah massa adneksa jinak, mola hidatidosa lengkap pada
wanita di atas 40 tahun, dan (dalam beberapa kasus) nyeri panggul kronis. Pasien dengan
predisposisi genetik yang diketahui untuk mengembangkan kanker rahim juga merupakan
kandidat untuk histerektomi.

PENDEKATAN BEDAH
Perbandingan hasil pasien setelah histerektomi vaginal, laparoskopi, dan abdomen secara
konsisten menunjukkan bahwa pendekatan abdomen dikaitkan dengan peningkatan lama rawat
inap di rumah sakit, kurang cepatnya kembali ke aktivitas normal, dan peningkatan yang nyata
pada tingkat infeksi tempat operasi. Oleh karena itu, rute abdomen untuk histerektomi paling
baik dilakukan ketika pendekatan invasif minimal tidak masuk akal. Namun, insiden cedera
saluran kemih dan lama prosedur lebih besar selama laparoskopi dibandingkan histerektomi
abdominal. Faktor anatomi yang mempengaruhi rute histerektomi meliputi ukuran, bentuk, dan
perluasan lateral uterus; dukungan rahim; dugaan adhesi panggul; sudut lengkung kemaluan; dan
luasnya patologi. Gangguan medis yang berpotensi diperburuk oleh peningkatan tekanan intra-
abdomen akibat insuflasi atau posisi Trendelenburg yang curam juga dapat mempengaruhi
keputusan. Rute perut kadang-kadang lebih tepat ketika kondisi ortopedi membatasi atau
mencegah pasien dari mengambil posisi litotomi.
Ukuran rahim yang lebih besar dari 12 minggu secara historis merupakan indikasi untuk
histerektomi perut. Namun, penelitian histerektomi vagina dan laparoskopi yang dilakukan oleh
ahli bedah berpengalaman mendukung pendekatan invasif minimal pada wanita terpilih dengan
rahim lebih besar (280 g). Dalam uji coba secara acak histerektomi perut versus vagina untuk
wanita dengan rahim yang membesar (200 hingga 1.300 g), Benassi et al. menemukan
peningkatan waktu operasi, kebutuhan analgesia pasca operasi, demam, dan lama tinggal di
rumah sakit terkait dengan histerektomi perut. Dalam studi kohort kecil yang terpisah oleh
Fatania et al., histerektomi vagina dikaitkan dengan lama rawat inap yang lebih pendek dan
penurunan kehilangan darah (dibandingkan dengan histerektomi abdomen) pada wanita dengan
ukuran uterus lebih dari 12 minggu. Menggunakan algoritma pohon keputusan klinis, Schmitt et
al. merekomendasikan histerektomi vaginal atau laparoskopi (histerektomi over abdomen) untuk
wanita dengan ukuran rahim kurang dari 18 minggu karena pengurangan waktu operasi, tingkat
infeksi tempat operasi, dan biaya. Temuan ini menunjukkan bahwa ukuran rahim yang besar
bukanlah kontraindikasi mutlak untuk pendekatan vagina atau laparoskopi dalam pengaturan tim
bedah yang berpengalaman.
Lalu apa peran histerektomi perut untuk penyakit jinak? Pernyataan posisi American
Association of Gynecologic Laparoscopists 2011 mendukung pendekatan invasif minimal
(vagina atau laparoskopi) untuk histerektomi kecuali ketika penyakit rahim atau adneksa atau
perlengketan berkontribusi pada distorsi anatomi sehingga ahli bedah ginekologi yang
berpengalaman menganggap pendekatan perut sebagai pilihan paling aman. Juga, pasien dengan
konseling yang tepat dapat memilih rute perut daripada laparoskopi atau vagina jika khawatir
tentang efek potensial dari morcellasi jaringan. Indikasi lain untuk pendekatan perut termasuk
penyakit kardiopulmoner (jika risiko anestesi atau peningkatan tekanan intra-abdomen
merupakan kontraindikasi untuk laparoskopi dan pneumoperitoneum) dan ketika ahli bedah
mengantisipasi kebutuhan untuk morcellation spesimen dalam pengaturan keganasan yang
diketahui atau dicurigai. Dalam beberapa kasus, pendekatan perut akan dipilih karena kurangnya
fasilitas, instrumentasi, atau keahlian untuk melakukan histerektomi vaginal atau laparoskopi.
Akhirnya, jika waktu operasi diharapkan lebih pendek dengan pendekatan perut, penyedia dan
pasien dapat memilih opsi itu dalam kasus uteri besar. Kekhawatiran historis seperti obesitas dan
hernia dinding perut anterior tidak boleh dianggap sebagai kontraindikasi absolut untuk prosedur
laparoskopi.

EVALUASI DAN MANAJEMEN PREOPERATIF

Sebelum histerektomi, pemeriksaan fisik pra operasi berfungsi untuk menggambarkan
sejauh mana patologi panggul dan berpotensi mendeteksi penyakit sistem organ lain, yang dapat
mempengaruhi rute dan waktu pembedahan. Tujuan khusus dari pemeriksaan abdominopelvic
adalah untuk mengidentifikasi hambatan pengangkatan rahim dan patologi ginekologi yang tidak
terkait dengan indikasi histerektomi. Ahli bedah mencirikan kebiasaan tubuh pasien, ukuran
rahim, mobilitas, dan ketebalan untuk memilih sayatan perut yang paling tepat. Proses
pengambilan keputusan harus ditinjau dengan pasien sebelum tanggal operasi sehingga dia
memahami rencananya. Temuan dari uterus yang tidak bergerak atau terfiksasi dapat
mengindikasikan adhesi sekunder untuk pembedahan sebelumnya atau endometriosis atau
mungkin karena uterus yang besar dengan fibroid serviks atau posterior yang terjepit di rongga
sakral. Dengan informasi tersebut, ahli bedah dapat mengukur tingkat keahlian yang dibutuhkan
untuk bantuan bedah. Prolaps organ panggul atau inkontinensia yang diidentifikasi selama
pemeriksaan pra-operasi memerlukan evaluasi praoperasi yang tepat (dan manajemen bedah
pada saat histerektomi jika sesuai).
Pencitraan panggul dapat menjadi tambahan yang berguna untuk perencanaan bedah ketika
pemeriksaan klinis tidak jelas. Dalam beberapa kasus, ahli bedah dapat memperoleh USG pra
operasi, computed tomography, atau pencitraan resonansi magnetik untuk informasi yang lebih
tepat tentang ukuran rahim, bentuk, lokasi fibroid, atau patologi adneksa. Ultrasound biasanya
dilakukan sebelum histerektomi, meskipun modalitas ini tidak lebih baik dari pemeriksaan
bimanual untuk prediksi berat uterus. Pada wanita dengan anomali Mullerian, massa panggul
yang besar, endometriosis lanjut, atau riwayat radiasi, computed tomography pra operasi dapat
mengidentifikasi distorsi dalam perjalanan ureter. Pencitraan harus didasarkan pada karakteristik
individu pasien dan penilaian klinis.

Ukuran rahim
Ukuran uterus merupakan pertimbangan penting dalam perencanaan histerektomi. Sebuah
studi retrospektif membandingkan hasil bedah pada 318 pasien yang dikelompokkan berdasarkan
ukuran uterus. Perbedaan total waktu operasi dan lama rawat inap tidak signifikan secara statistik
antar kelompok. Diperkirakan kehilangan darah lebih dari 500 cc secara signifikan lebih umum
di antara wanita dengan ukuran rahim lebih besar dari 1.000 g (rasio odds 3,42, CI: 1,63, 7,19).
Asosiasi ini bertahan setelah mengontrol indeks massa tubuh (BMI), operasi sebelumnya,
infeksi, dan adanya perlengketan. Berat uterus berkorelasi dengan risiko satu atau lebih
komplikasi bedah utama termasuk cedera organ utama, transfusi, dan penerimaan kembali.

Penatalaksanaan Medis Anemia Praoperasi

Ketika histerektomi direncanakan dalam pengaturan anemia, periode amenore yang diinduksi
secara medis, dikombinasikan dengan suplementasi zat besi dan nutrisi yang tepat, dapat
menghasilkan peningkatan hemoglobin yang signifikan. Secara khusus, pengobatan pra operasi
dengan kontrasepsi oral siklus panjang, perangkat intrauterin levonorgestrel, implan subdermal
etonogestrel, atau medroksiprogesteron asetat dapat mengurangi perdarahan uterus cukup untuk
mencapai kadar hemoglobin normal sebelum operasi.
Obat-obatan ini adalah pilihan yang baik untuk pra-perawatan bedah karena kemudahan
penggunaan, biaya rendah, dan profil efek samping yang wajar. Namun, obat-obatan ini tidak
mengubah ukuran fibroid, juga tidak terbukti mengurangi durasi pembedahan, kehilangan darah
intraoperatif, atau transfusi selama histerektomi. Analog gonadotropin-releasing hormone
(GnRH) dapat digunakan sebelum operasi untuk mengurangi atau menghilangkan perdarahan
menstruasi dan untuk mengurangi ukuran uterus di antara wanita dengan fibroid (walaupun
manfaat ini hilang segera setelah penghentian terapi). Analog GnRH telah digunakan sebelum
operasi sejak uji coba terkontrol acak tahun 1991 oleh Stovall et al., yang menunjukkan bahwa
injeksi leuprolide asetat yang diberikan 12 minggu sebelum operasi pada wanita dengan fibroid
dikaitkan dengan pengurangan rata-rata kehilangan darah intraoperatif sebesar 200 cc selama
histerektomi perut. . Dalam ulasan Cochrane 2017, Lethaby et al. melaporkan bahwa 3 sampai 4
bulan pretreatment dengan GnRH dikaitkan dengan pengurangan volume uterus, penurunan
transfusi, dan pengurangan komplikasi pasca operasi. Penelitian lain telah menyarankan bahwa
pra-perawatan dengan GnRH dapat mengurangi kebutuhan untuk sayatan perut vertikal (karena
terapi ini memungkinkan ahli bedah untuk menyelesaikan histerektomi perut melalui sayatan
melintang daripada sayatan vertikal). Pretreatment GnRH juga dikaitkan dengan operasi yang
lebih pendek dan pengurangan lama rawat inap di rumah sakit. Ahli bedah harus
menyeimbangkan manfaat ini dengan biaya dan efek samping terkait (seperti hot flashes). Juga,
dalam beberapa kasus, tidak bijaksana untuk menunda operasi selama 3 sampai 4 bulan untuk
pengobatan GnRH. Modulator reseptor progesteron selektif (seperti ulipristal) dapat menawarkan
alternatif terapi GnRH yang lebih murah. Dibandingkan dengan plasebo, ulipristal tampaknya
mengurangi volume uterus dan meningkatkan kadar hemoglobin sebelum operasi (perbedaan
rata-rata 0,93 g/dL, CI: 0,5 hingga 1,4). Namun, persentase pengurangan ukuran uterus setelah
pra-perawatan GnRH adalah dua kali lipat dibandingkan dengan ulipristal asetat (−47% vs.
−20% hingga 22%). Data lebih lanjut yang membandingkan ulipristal dengan GnRH terbatas.
Pemberian terapi besi intravena dengan atau tanpa agen perangsang eritropoiesis mengurangi
tingkat transfusi pada pasien bedah ortopedi, obstetrik, dan kolorektal sebesar 20% hingga 43%.
Meskipun AUB adalah salah satu alasan paling umum untuk histerektomi, penggunaan besi
intravena untuk pengelolaan anemia perioperatif pada pasien ginekologi belum diteliti.
Obat-obatan tertentu yang diberikan pada hari yang sama dengan prosedur dapat mengurangi
kehilangan darah intraoperatif. Sebuah percobaan double-blind dari 332 wanita yang diacak
untuk pemberian asam traneksamat profilaksis versus plasebo pada awal histerektomi
menemukan penurunan yang signifikan dalam kehilangan darah subjektif dan kuantitatif,
kehilangan darah lebih besar dari 500 cc, dan operasi ulang sekunder untuk perdarahan pada
wanita dalam kelompok perlakuan. . Para penulis tidak mencatat kejadian transfusi pada kedua
kelompok.

TEKNIK HISTEREKTOMI PERUT

Pasien biasanya terlentang dengan lengan ke samping selama histerektomi perut. Namun, posisi
litotomi rendah sangat ideal karena reposisi tidak diperlukan untuk sistoskopi, dan posisi ini juga
memungkinkan penilaian perdarahan vagina, jika ada. Juga, jika pasien dalam posisi litotomi
rendah, tiga ahli bedah dapat berdiri dengan nyaman di meja operasi, yang cukup berguna ketika
satu atau lebih pelajar sedang melakukan operasi. Terlepas dari posisi yang dipilih, adalah
kewajiban ahli bedah untuk memastikan bantalan yang memadai untuk mencegah neuropati
pasca operasi dan lesi kulit yang berhubungan dengan stasis. Perhatian khusus pada derajat rotasi
tungkai dan fleksi sendi mencegah sebagian besar neuropati terkait posisi. Posisi yang aman
untuk pembedahan diulas secara rinci di Bab 4.
Pemeriksaan di bawah anestesi dapat mengungkap tantangan potensial untuk pengangkatan
rahim yang tidak terlihat pada saat pemeriksaan kantor. Pemeriksaan ini juga dapat menyoroti
kebutuhan akan instrumen spesifik yang mungkin bukan bagian dari set instrumen histerektomi
abdomen standar.
 KOTAK 20.1
LANGKAH DALAM PROSEDUR
Histerektomi abdomen

 Amankan dan transek ligamen bundar. Hal ini memungkinkan akses ke retroperitoneum
untuk identifikasi ureter panggul dan untuk isolasi pedikel ovarium.
 Insisi daun anterior ligamentum latum untuk memulai diseksi vesikouterina.
 Buka daun posterior ligamentum latum dan identifikasi ureter.
 Isolasi dan klem ligamen infundibulopelvic (jika direncanakan salpingo ooforektomi
bilateral) atau ligamen utero-ovarium (jika ovarium akan dipertahankan).
 Transek ligamen infundibulopelvic (jika direncanakan salpingo-ooforektomi bilateral)
atau ligamen uteroovarian (jika ovarium akan dipertahankan).
 Buat ruang vesikouterina dan mobilisasi kandung kemih dari serviks dan vagina
proksimal.
 Isolasi arteri dan vena uterina. Ini akan meminimalkan jaringan di pedikel pembuluh
darah rahim dan juga akan membuat ureter menjadi lateral. Namun, ketika membuat
kerangka pembuluh darah ini, upaya untuk benar-benar membuka selubung pembuluh
darah dapat mengakibatkan cedera atau transeksi pembuluh darah yang tidak disengaja.
 Klem, insisi, dan ligasi arteri dan vena uterina untuk mencapai hemostasis.
 Jika histerektomi supraservikal direncanakan, amputasi korpus uteri. Ini juga merupakan
langkah menengah dalam histerektomi total untuk penyakit jinak jika rahim besar
(misalnya, jika visualisasi serviks akan difasilitasi dengan mengeluarkan fundus).
 Amankan dan bagi ligamen kardinal.
 Keluarkan serviks dari perlekatan vagina.
 Tutup manset vagina.
 Sistoskopi universal meningkatkan deteksi dini cedera saluran kemih. Ahli bedah harus
memiliki ambang batas untuk evaluasi saluran kemih ketika ada kekhawatiran untuk
cedera.

Setelah posisi pasien yang tepat dan pemeriksaan di bawah anestesi, perut dan vagina
pasien disiapkan dengan larutan antiseptik diikuti dengan pemasangan kateter Foley. Kandung
kemih mudah ditimbun kembali jika kateter tiga arah diganti dengan kateter uretra port tunggal;
pilihan ini sangat berharga untuk pasien dengan riwayat persalinan sesar atau risiko lain untuk
perlengketan vesicouterine.
Dengan tidak adanya pedoman yang jelas, ahli bedah mengandalkan penilaian klinis dan
pengalaman untuk memilih sayatan yang memberikan visualisasi yang memadai dari rahim,
lampirannya, dan patologi terkait untuk penyelesaian histerektomi yang aman dan tepat waktu.
Sayatan melintang adalah pilihan tradisional dan populer untuk histerektomi perut. Ahli bedah
lebih memilih Pfannenstiel daripada sayatan vertikal karena kekuatan tarik yang relatif lebih
besar. Sayatan vertikal kurang menarik secara kosmetik bagi kebanyakan pasien tetapi memiliki
keuntungan mengurangi kehilangan darah dan nyeri pasca operasi dibandingkan dengan sayatan
melintang. Manfaat terbesar dari sayatan vertikal adalah relatif mudahnya memperluas bidang
bedah. Sayatan Maylard dan Cherney memberikan akses yang sangat baik ke panggul dan perut
bagian tengah dan dapat digunakan oleh ahli bedah berpengalaman sebagai pengganti sayatan
vertikal untuk wanita dengan rahim yang relatif besar. Sayatan untuk operasi ginekologi dibahas
dalam Bab 7.
Setelah perut terbuka, ahli bedah melanjutkan dengan eksplorasi sistematis panggul dan
perut untuk menilai anatomi dan tingkat patologi. Perhatian khusus diberikan pada palpasi organ
reproduksi dan hubungannya dengan dinding samping panggul, kandung kemih, omentum, kolon
sigmoid, usus halus, dan apendiks. Sisa perut (termasuk aorta, ginjal, pankreas, lambung, hati,
dan kantong empedu) juga diperiksa. Meja bedah disesuaikan dengan posisi Trendelenburg dan
lampu ruang operasi disejajarkan untuk pencahayaan yang optimal. Kombinasi lampu operasi
standar dan retraktor biasanya mencapai eksposur yang memuaskan selama histerektomi perut.
Dalam beberapa kasus, seperti pada pasien dengan panggul dalam, penggunaan lampu depan
dan/atau retraktor yang menyala sangat membantu.
Beragam retraktor penahan diri tersedia, yang memenuhi persyaratan anatomi sebagian
besar pasien. Retraktor O'Connor O'Sullivan, Balfour, dan Kirschner adalah pilihan populer
selama histerektomi perut untuk penyakit jinak, dan pilihannya sering kali merupakan masalah
preferensi pribadi. Retraktor yang tersedia (dengan bilah yang dapat dipertukarkan dengan
berbagai panjang, bentuk, dan ukuran), bila dipilih dengan tepat, mengoptimalkan paparan
bedah. Pemasangan retraktor Balfour dengan lengan atas dan perlekatan lunak yang dapat
disesuaikan memberikan pandangan yang sangat baik dari bidang bedah dan mudah dimasukkan
bahkan ketika rahim cukup besar. Cincin O'Connor O'Sullivan membatasi bidang operasi
sehingga paling berguna pada pasien dengan uteri kecil dan patologi minimal. Sebagai alternatif,
cincin retraktor Bookwalter ditempa dalam berbagai ukuran dan idealnya cocok untuk
pemaparan selama melahirkan rahim besar melalui sayatan vertikal panjang. Ahli bedah sering
memilih Bookwalter saat mengoperasi wanita gemuk.
Retraktor panniculus yang lebih baru terdiri dari lembaran plastik berperekat yang
dirancang untuk mengangkat pannus cephalad. Perangkat ini telah mendapatkan popularitas
untuk persalinan sesar, tetapi tidak ada data tentang penggunaannya selama histerektomi. Lift
panniculus tidak akan menggantikan retraktor penahan diri tetapi secara teoritis dapat membuat
penempatan retraktor lebih mudah.
Perangkat retraktor pelindung luka dirancang untuk menutupi dan melindungi tepi luka
dari kontaminasi. Ini terkait dengan penurunan signifikan tingkat infeksi situs bedah setelah
operasi kolorektal, tetapi dampaknya terhadap tingkat infeksi situs bedah terkait histerektomi
tidak diketahui. Setelah penempatan retraktor penahan sendiri, usus dimasukkan secara longgar
ke dalam perut bagian atas dengan paket laparotomi lembab, dan bilah retraktor atas diamankan.
Ahli bedah primer yang tidak kidal harus memposisikan diri di sebelah kiri pasien sehingga
tangan yang dominan dapat dengan mudah mencapai panggul. Traksi yang diterapkan pada
fundus mengangkat rahim dari panggul, meningkatkan visualisasi, dan memfasilitasi diseksi
selama prosedur. Beberapa ahli bedah lebih suka menempatkan klem Massachusetts (Lahey
thyroid) pada aspek paling cephalad dari fundus untuk mengangkat rahim dari panggul, tetapi
cengkeraman penjepit yang bergigi dapat menyebabkan pendarahan di seluruh kasus. Klem
Kocher, yang menggabungkan ligamen utero-ovarium, tuba fallopi, dan ligamen bulat proksimal
pada setiap kornu, lebih disukai karena memberikan traksi yang cukup dan mencegah perdarahan
punggung.
Histerektomi dimulai dengan pembagian ligamen bundar. Ligamen bundar umumnya
merupakan penanda anatomi yang dapat diandalkan, bahkan dalam menghadapi patologi dan
distorsi anatomi yang signifikan. Sementara asisten memberikan perpindahan uterus
kontralateral, seluruh ketebalan ligamen bundar yang diregangkan digenggam dengan forsep
Rusia pada titik di tengah antara kornu dan dinding samping. Selanjutnya, seluruh ligamen (dan
arteri Sampson yang mendasarinya) difiksasi dengan jahitan yang dapat diserap tertunda 1-0 atau
0 untuk memastikan hemostasis. Asisten menandai ekor jahitan dengan hemostat, yang
digunakan untuk memberikan traksi selama transeksi ligamen bundar dan diseksi ligamen luas.
Jahitan transfiksasi kedua pada pedikel medial tidak diperlukan ketika ligamentum rotundum
proksimal dijepit pada kornu. Dengan asisten menarik fundus ke sisi berlawanan dari panggul,
ligamen bundar yang ditandai ditarik kembali ke samping. Ahli bedah memotong seluruh
ligamen bundar dengan elektrokauter atau gunting (Gbr. 20.1). Tujuan dari langkah ini adalah
untuk mendapatkan akses retroperitoneal dan memulai diseksi vesicouterine atau ligamen luas
posterior.
Mempertahankan traksi pada segmen lateral ligamentum rotundum dalam arah lateral dan
cephalad, daun anterior ligamentum latum dibedah dari ligamentum rotundum yang diinsisi,
menuju lipatan peritoneal vesicouterine. Ini dapat dilakukan dengan gunting Metzenbaum atau
elektrokauter. Sayatan diperluas ke garis tengah; sayatan kontralateral dari peritoneum
vesicouterine selesai setelah transeksi ligamen bulat kontralateral

Selanjutnya, menggunakan gunting Metzenbaum atau elektrokauter, sayatan ligamen luas

diperpanjang posterolateral,
dari titik transeksi ligamen bundar, paralel dan lateral dari ligamen infundibulopelvic (IP),
ke dinding samping panggul (Gbr. 20.2). Langkah ini lebih mudah bila asisten mengarahkan
uterus ke arah paha pasien yang berlawanan dan dengan traksi pada pedikel ligamentum
rotundum lateral diarahkan ke inferior. Setelah peritoneum dibuka, operator memisahkan
jaringan ikat areolar di bawahnya dengan hati-hati dengan jari telunjuk, alat penghisap Yankauer,
atau ujung forsep yang tumpul untuk mengekspos arteri iliaka interna sepanjang aspek medial
otot psoas. Ureter diidentifikasi di sepanjang daun medial ligamentum latum (Gbr. 20.3). Jika
ureter tidak dapat diidentifikasi di lokasi ini, ahli bedah harus melanjutkan diseksi cephalad (ke
bifurkasi arteri iliaka komunis) untuk menemukan ureter saat melintasi pinggiran panggul,
kemudian ikuti jalannya saat melintasi ligamen luas di panggul. Pencegahan cedera urogenital
memerlukan pengetahuan rinci tentang anatomi panggul, dan ahli bedah panggul harus
meluangkan waktu untuk menguasai dan mengajarkan eksplorasi retroperitoneal. Kenyamanan
dengan anatomi retroperitoneal sangat penting ketika penanda anatomi yang khas sulit
dibedakan. Dalam kasus seperti itu, diseksi tajam yang hati-hati dari jaringan parut mengurangi
risiko cedera langsung dan devaskularisasi dan lebih disukai daripada diseksi tumpul dan termal.
Pengamatan langsung peristaltik ureter memberikan konfirmasi identifikasi ureter, tetapi
terkadang patologi mencegah visualisasi lengkap. Dalam kasus seperti itu, ahli bedah mungkin
diminta untuk mengandalkan palpasi.
GAMBAR 20.1 Teknik histerektomi abdomen dimulai dengan membagi ligamentum rotundum.
Ligamen diikat dengan jahitan transfiksasi dan dipotong. Ligamentum yang luas dibuka. (Bila
ligamentum rotundum dijepit pada kornu, pengikatan kedua pada pedikel medial, seperti yang
ditunjukkan di sini, adalah opsional.)

KOTAK 20.2 TIPS TAMBAHAN

Membuka dan Membedah Retroperitoneum
 Membedah daun anterior ligamentum latum: Injeksi 20 cc normal saline di bawah
refleksi peritoneal dapat memfasilitasi diseksi ruang vesicouterine (tetapi jarang
diperlukan).
 Palpasi ureter: Ureter paling mudah dipalpasi dengan menghadap kaki pasien. Ahli bedah
di sebelah kiri pasien menempatkan ibu jari tangan kanan di ruang retroperitoneal kiri dan
jari telunjuk pada permukaan peritoneal medial yang halus dari ligamentum latum. Ujung
ibu jari dan jari telunjuk menjepit peritoneum jauh di dalam panggul setinggi psoas, dan
ureter meluncur melalui ibu jari dan jari yang berlawanan saat tangan ahli bedah diangkat
ke arah langit-langit.
GAMBAR 20.2 A: Melemahkan dan mengencangkan peritoneum dengan forsep vaskular
terbuka di lateral dan sejajar dengan ligamentum infundibulopelvic memberikan panduan yang
bermanfaat, terutama bagi pelajar. B: Peritoneum kemudian diinsisi dengan kauter (ditunjukkan
di sini) atau gunting sejajar dengan ligamen IP. (Foto milik Laurie S. Swaim.)
GAMBAR 20.3 Mengidentifikasi ureter di sepanjang daun medial ligamen yang luas. Setelah
ruang retroperitoneal dibuka, miringkan permukaan datar ujung tumpul dari sepasang tang
jaringan di sepanjang daun medial ligamentum latum. Tarik ujung forsep pada ligamentum latum
ke medial dan ke atas (anterior) untuk memperlihatkan ureter saat berjalan menuju panggul.
(Foto milik Laurie S. Swaim.)

GAMBAR 20.4 A: Gunting digunakan untuk membuat jendela pada daun medial ligamen latum.
Jendela kemudian diperpanjang ke arah rahim sehingga klem yang berisi ligamen utero-ovarium
dan tunggul ligamen bulat dapat diposisikan ulang dengan ujung di jendela ini. B: Ligamentum
infundibulopelvic diamankan dengan klem Heaney (sisi klem cekung ke arah panggul). Sebuah
penjepit Kocher yang mengandung tuba fallopi, ligamen utero-ovarium, dan tunggul ligamen
bundar mencegah perdarahan kembali dari struktur kornu yang terbagi dan juga memberikan
traksi pada rahim.
 Jika prosedur akan mencakup salpingo-ooforektomi, asisten mempertahankan traksi uterus
terus menerus ke arah yang berlawanan dan inferior. Di bawah visualisasi langsung, ahli bedah
menggunakan ujung penjepit sudut kanan untuk secara tumpul mematahkan daun medial
ligamen lebar di bawah ligamen IP. Hal ini dilakukan pada bagian avaskular dari ligamen latum,
inferior terhadap ligamen IP dan superior ureter, dalam arah lateral ke medial. Beberapa ahli
bedah lebih suka mengidentifikasi ruang avaskular dengan mengencangkan jaringan dengan jari
telunjuk. Setelah diisolasi, sebuah jendela dibuat langsung di atas ujung jari dengan elektrokauter
atau gunting (Gbr. 20.4A). Penjepit Kocher yang berisi tuba fallopi, ligamen utero-ovarium, dan
tunggul ligamen bundar dimajukan dan diarahkan kembali sehingga ujung penjepit bertemu di
jendela yang baru terbentuk. Klem ini mempertahankan traksi dan mencegah perdarahan kembali
dari struktur kornu yang terbagi. Isolasi ligamen IP sebelum ooforektomi meningkatkan
keamanan pedikel vaskular dan mengurangi risiko cedera ureter. Memperluas insisi peritoneal ke
arah uterus memobilisasi ovarium dan menciptakan jarak yang lebih pendek antara kornu dan
tepi peritoneal.
Selanjutnya, ligamen IP diamankan dengan klem Heaney yang ditempatkan dengan sisi cekung
dari klem ke arah panggul (Gbr. 20.4B). Kemajuan penjepit yang kuat dapat menyebabkan
trauma jaringan saat gigi penjepit menyentuh pedikel dan sebaiknya dihindari. Jika klem Kocher
pada kornu tidak diarahkan untuk mencegah perdarahan kembali, klem kedua dengan kurva
serupa ditempatkan melalui jendela peritoneum yang sama (lebih dekat ke uterus). Ligamentum
IP kemudian dibagi antara dua klem dengan gunting Mayo, dan pedikel diamankan dengan dasi
Vicryl 0 tangan bebas sambil "memutar" klem. Ini diikuti oleh jahitan transfiksi 0-Vicryl. Jahitan
terpaku ditempatkan distal jahitan tangan bebas untuk mencegah cedera vaskular dan hematoma.
Beberapa ahli bedah mengganti perangkat penyegelan pembuluh darah untuk klem tradisional
untuk langkah ini. Floppy adnexa dapat difiksasi pada spesimen dengan jahitan atau eksisi.
Jika salpingo-ooforektomi tidak direncanakan (misalnya, ovarium dibiarkan in situ), teknik
serupa diikuti, tetapi jendela di daun ligamen lebar dibuat medial ovarium. Memasukkan jari
telunjuk tangan yang tidak dominan melalui jendela peritoneum akan mengisolasi pedikel utero-
ovarium (Gbr. 20.5A) dan berfungsi sebagai panduan halus untuk kemajuan penjepit Heaney
seperti dijelaskan di atas (Gbr. 20.5B). Sekali lagi, ahli bedah menyesuaikan kembali Kocher
yang berisi tunggul ligamen bundar, ligamen utero-ovarium, dan tuba falopi sehingga ujungnya
bertemu di ruang, yang berfungsi sebagai penjepit punggung. Pedikel ditranseksi dengan gunting
Mayo dan diikat dengan dasi 0-Vicryl tangan bebas dan diikuti dengan jahitan transfiks 0-Vicryl
(Gbr. 20.6). Setelah hemostasis dipastikan, adneksa yang mengaburkan bidang visual dapat
terjepit secara longgar di atas pinggiran panggul. Selanjutnya, langkah-langkah ini diselesaikan
di sisi kontralateral.
GAMBAR 20.5 A: Saat mengamankan IP atau ligamen utero-ovarium, ahli bedah pertama-tama
menempatkan jari telunjuk melalui jendela di ligamen luas, berfungsi sebagai panduan untuk
penempatan penjepit dan mengisolasi IP atau pedikel utero-ovarium seperti yang terlihat di sini.
B: Selanjutnya, penjepit melengkung dipandu ke jendela di ligamen luas. Hal ini paling mudah
dilakukan dengan mengarahkan klem sehingga tumit menghadap panggul lateral, membuka klem
cukup lebar untuk mencakup IP atau ligamen uterovarian dan kompleks tuba fallopi, dan
meletakkan ujung bilah posterior di ujung jari telunjuk. Sambil mempertahankan hubungan ini,
jari telunjuk ditarik kembali melalui lubang peritoneum sampai ujungnya membersihkan jaringan
dan seluruh pedikel tertahan dan mengamankan penjepit. (Foto milik Laurie S. Swaim.)

GAMBAR 20.6 Pedikel utero-ovarium ditranseksi dengan gunting Mayo dan diikat dengan dasi
0-Vicryl tangan bebas. Ikatan bebas diikuti dengan jahitan transfiksasi 0-Vicryl, yang akan
ditempatkan distal dari ikatan bebas.
GAMBAR 20.7 Kandung kemih dimobilisasi ke inferior dengan diseksi tajam menjauhi serviks.
Untuk menghindari pendarahan yang tidak perlu, langkah ini dapat dilakukan secara bertahap
sesuai kebutuhan.

Sayatan refleksi peritoneal vesicouterine diselesaikan dengan tajam atau dengan

elektrokauter. Kandung kemih kemudian dibedah dari serviks. Uterus diangkat dengan kuat
keluar dari panggul saat ruang avaskular antara kandung kemih posterior dan serviks anterior
dibedah dengan gunting Metzenbaum (Gbr. 20.7). Menjaga bagian tengah serviks bila
memungkinkan mencegah gangguan yang tidak disengaja dari pembuluh darah serviks lateral.
Namun, jika terdapat perlengketan garis tengah yang padat, perkembangan lateral dari bidang
jaringan yang benar terkadang lebih disukai. Teknik "snip-push-spread" (Gbr. 20.8)
meminimalkan trauma, memfasilitasi masuknya ke dalam bidang jaringan yang benar, dan
terutama berguna bila terdapat jaringan parut setelah pelahiran sesar. Diseksi tumpul dari ruang
vesicouterine dapat diterima jika kandung kemih tidak melekat, meskipun diseksi tajam dari
ruang ini lebih disukai.
 Mencapai sudut instrumen yang tepat untuk diseksi kandung kemih dapat menjadi
tantangan terutama ketika fibroid menonjol ke dalam bidang operasi. Mengikatkan klip handuk
ke fibroid intramural anterior, atau pemindahan manual posterior dan cephalad uterus adalah
contoh teknik yang sering meningkatkan visualisasi dan memberikan ruang untuk diseksi. Pada
beberapa pasien, jaringan parut vesikouterina sangat parah sehingga batas antara kandung kemih
dan serosa uteri tidak jelas. Ahli bedah dapat mencoba distensi kandung kemih retrograde untuk
mengidentifikasi margin superior kandung kemih, tetapi kecuali jika rahim ditarik dengan tajam
ke kepala, kandung kemih yang membesar kemungkinan menutupi bidang tersebut. Pembagian
adhesi antara hemoclips kecil adalah teknik yang berguna untuk pemisahan adhesi padat antara
kandung kemih dan rahim.

GAMBAR 20.8 Sementara asisten menarik kandung kemih, tangan kiri ahli bedah (dalam kasus
ini) memberikan traksi pada serviks untuk mendapatkan sudut yang sesuai untuk
mengidentifikasi ruang vesikouterina. Untuk membedah kandung kemih dari serviks dan vagina
anterior, tepi potongan peritoneum kandung kemih dijepit dengan forsep vaskular atau klem
Sarot di garis tengah. Mengistirahatkan ujung gunting pada serviks anterior, ahli bedah
memotong beberapa milimeter jaringan di atas fasia serviks. Tanpa melepaskan gunting, ahli
bedah segera memajukan atau "mendorong" ujung gunting yang tertutup 3 hingga 4 mm,
kemudian merentangkan bilah 3 hingga 4 mm pada bidang yang sama. Perhatikan bahwa ujung
gunting bertumpu pada serviks anterior saat diseksi berlangsung. (Foto milik Laurie S. Swaim.)

Untuk histerektomi total, kandung kemih harus dibedah sepenuhnya dari serviks anterior,
di bawah tingkat os serviks eksternal. Setelah tercapai, risiko cedera kandung kemih rendah, dan
arteri serta vena uterina dapat ditemukan dari jaringan ikat di sekitarnya. Namun, ketika
visualisasi dibatasi oleh rahim yang membesar, ahli bedah dapat memilih untuk memisahkan
kandung kemih dan serviks secara bertahap. Dalam kasus seperti itu, diseksi vesicouterine
dimajukan tepat di bawah os interna sehingga pembuluh darah uterus dapat diidentifikasi dan
diamankan dengan aman. Setelah selesai, amputasi fundus uteri memberikan paparan yang
cukup untuk menyelesaikan diseksi.
Langkah selanjutnya adalah skeletonisasi arteri uterina. Langkah ini memperlihatkan arteri
dan vena uterina setinggi os interna, meminimalkan massa jaringan pedikel vaskular, dan
melateralisasi ureter (Gbr. 20.9A). Skeletonisasi paling baik dilakukan saat asisten memberikan
traksi pada fundus ke arah langit-langit dengan sedikit kemiringan lateral ke sisi yang
berlawanan. Cara paling efisien untuk membuka atap pembuluh darah uterus adalah dengan
memulai pembedahan segera di sebelah lateral uterus. Menggenggam tepi jaringan ikat di dekat
rahim memungkinkan ahli bedah untuk menggunakan gerakan menyapu yang lebih lama dan
lebih sedikit yang membedah volume jaringan yang lebih besar dibandingkan dengan gigitan
yang dimulai lebih lateral. Pembongkaran total arteri dan vena uterina tidak diperlukan, dan
diseksi berlebihan dapat mengakibatkan cedera atau transeksi vaskular yang tidak disengaja.
Setelah skeletonisasi selesai, insisi peritoneum posterior secara medial menuju ligamen
uterosakral dilakukan; pemisahan rektum dari vagina hanya diperlukan jika melekat pada serviks
posterior.

GAMBAR 20.9 A: Pembuluh darah rahim berbentuk kerangka. B: Klem Heaney melengkung
digunakan untuk menjepit pembuluh darah uterus yang berbatasan langsung dengan uterus
setinggi ostium uteri internum. Perhatikan jalannya ureter yang lewat di bawah pembuluh-
pembuluh rahim. Seperti yang ditunjukkan pada inset, pembuluh darah rahim diligasi dengan
jahitan jahitan. Pedikel ini sering diikat ganda (bahkan ketika dijepit sendiri).
 KOTAK 20.3 TIPS TAMBAHAN
Diseksi kandung kemih
 Sayatan pada peritoneum vesicouterine: Jika jaringan parut membuat identifikasi margin
superior kandung kemih tidak mungkin, suara uterus yang dimasukkan melalui uretra ke
bagian atas kandung kemih dapat menggambarkan margin superior kandung kemih dan
mengidentifikasi area yang cocok untuk diseksi di atas suara.
 Membedah kandung kemih dari serviks secara tumpul: Untuk melanjutkan secara
tumpul, tinggikan tepi peritoneum kandung kemih dengan forsep dan masukkan ujung jari
kedua dan ketiga di belakang kandung kemih dan sebarkan perlahan di atas serviks sampai
pembedahan selesai. Sebagai alternatif, pegang serviks dengan satu tangan, dan dengan
lembut kupas kandung kemih dari serviks dengan ibu jari, dengan gerakan menyapu ke
bawah pada serviks.

Saat mengamankan pembuluh rahim, ahli bedah harus mengangkat rahim untuk
memfasilitasi penempatan klem yang pas dan tepat. Setelah rahim dalam traksi dan diposisikan
dengan benar, instrumen yang kokoh dan sedikit melengkung seperti klem Heaney atau
Masterson dapat ditempatkan di seluruh pembuluh rahim. Ujung klem harus terletak tegak lurus
terhadap pembuluh darah uterus dengan ujungnya terletak rapat pada tepi lateral uterus setinggi
os serviks interna (Gbr. 20.9B). Beberapa ahli bedah lebih memilih untuk menerapkan dua klem
pada pedikel pembuluh darah rahim; Namun, langkah ini tidak universal. Jika kontrol perdarahan
punggung diperlukan, tempatkan klem tambahan di medial yang pertama, dengan ruang yang
tersedia untuk pembagian pedikel. Bagi pedikel dengan gunting Mayo atau pisau, dan
kencangkan pedikel dengan jahitan 0 yang dapat diserap yang ditempatkan di bawah dan di
ujung klem Heaney (Gbr. 20.10). Ukuran jarum harus ditentukan oleh ruang yang tersedia dan
ukuran pedikel. Asisten membuka dan melepas klem secara perlahan saat ahli bedah melepaskan
lemparan simpul pertama. Untuk mengurangi jumlah instrumen di lapangan, jaringan di klem
belakang dapat diligasi dan klem dilepas. Prosedur serupa dilakukan pada sisi yang berlawanan
(walaupun klem punggung pada sisi kedua tidak diperlukan kecuali jika uterus besar dan
perdarahan punggung yang signifikan terjadi.
GAMBAR 20.10 Saat ligasi pembuluh darah rahim, jahitan ditempatkan di ujung inferior klem
melengkung. (Inset menunjukkan detail.) Pengikat diikat di bawah klem saat asisten membuka
dan menarik klem. (Foto milik Laurie S. Swaim.)
 KOTAK 20.4 TIPS TAMBAHAN
Penempatan klem
• Pedikel arteri uterina: Untuk menempatkan klem dan mengamankan pembuluh darah
rahim, ahli bedah utama mengangkat rahim dengan tangan yang tidak dominan ke arah
langit-langit dan sedikit ke depan. Untuk memastikan penempatan yang tepat, buka
klem Heaney sepenuhnya dengan tangan dominan dan baringkan sisi terbuka dari bilah
posterior ke uterus posterior pada tingkat yang sesuai. Pertahankan hubungan bilah
posterior dan jaringan, dan goyangkan uterus ke posterior. Tekanan ke depan dan
sedikit rotasi dari tangan dominan membantu mempertahankan lokasi bilah posterior
terhadap rahim. Sementara asisten menarik kandung kemih ke inferior, ayunkan bilah
anterior sehingga ujungnya mengelilingi beberapa milimeter serviks lateral di ostium
internal, dan tutup klem sepenuhnya. Saat menutup klem, Heaney meluncur dari serviks
lateral sehingga ujung klem berbatasan langsung dengan rahim.
• Menjepit di puncak vagina: Jika ujung dua klem melengkung tidak bersentuhan, sisakan
jarak 1 cm atau lebih di antara klem. Jarak antara klem harus cukup lebar untuk
memungkinkan ahli bedah mengidentifikasi dan memasukkan tepi mukosa vagina
anterior dan posterior ke dalam manset.

Amputasi yang aman dari fundus uteri dimungkinkan setelah pedikel vaskular uterus
diamankan. Langkah ini merupakan bagian integral dari histerektomi supraservikal (lihat bagian
berikut), dan langkah sederhana ini mungkin juga sangat berguna dalam histerektomi total ketika
rahim besar dan menghalangi pandangan panggul dalam. Pegangan kuat pada permukaan
tunggul serviks yang terbuka dengan klem tiroid Lahey memberikan traksi yang sangat baik dan
berkontribusi pada hemostasis selama langkah histerektomi yang tersisa.
Ligamen kardinal dibagi berikutnya. Gigi besar dari klem Ballantyne melekat kuat pada
serviks posterior dan sangat cocok untuk mengamankan perlekatan serviks lateral yang tersisa.
Ahli bedah harus mengamankan ligamen kardinal superior dengan memasukkan klem antara
pedikel pembuluh darah uterus dan serviks lateral yang hampir sejajar dengan panjang serviks.
Klem Ballantyne ditutup perlahan, sehingga jaringan serviks lateral terjepit dan ujung klem
menempel erat pada serviks (Gbr. 20.11). Gunting mayo atau pisau bergagang panjang dapat
digunakan untuk membelah jaringan. Hindari diseksi jaringan melewati (medial) ke ujung
selama langkah ini (Gbr. 20.12), yang dapat dikaitkan dengan pemotongan jaringan dan
perdarahan yang dapat dihindari. Pedikel difiksasi dengan memasukkan jahitan jahitan 0 jahitan
yang dapat diserap tertunda di dan di bawah ujung Ballantyne. Penggunaan teknik jahitan
Heaney ketika pedikel berukuran lebih dari satu sentimeter menghindari selip bagian atas
ligamen yang ditranseksi. Gigitan berurutan dari ligamen kardinal diperoleh dengan cara yang
sama pada setiap sisi serviks sampai tingkat os serviks eksternal tercapai. Setiap klem yang
berurutan ditempatkan di medial pedikel sebelumnya, sehingga ujungnya berada di serviks
lateral, dan bagian belakang klem terletak di sebelah simpul sebelumnya. Sebelum setiap
penempatan klem, ahli bedah harus menilai posisi kandung kemih dan rektum, memajukan
diseksi struktur ini jika diperlukan. Tergantung pada anatomi dan visualisasi, ahli bedah dapat
melanjutkan dengan serangkaian "gigitan" jaringan di satu sisi serviks atau dapat beralih dari sisi
ke sisi. Pada beberapa pasien, aspek superior dari ligamen uterosakral mudah dihubungkan
dengan gigi Ballantyne dan dapat dimasukkan ke dalam pedikel kardinal akhir. Sebagai
alternatif, ligamen uterosakral dapat dijepit dengan perlekatan lateral yang tersisa selama
amputasi serviks.

GAMBAR 20.11 Setelah arteri dan vena uterina diligasi, bagian bawah ligamen kardinal yang
tersisa diklem dengan serangkaian klem lurus. Ujungnya ditempatkan di tepi serviks dan bagian
belakang rahang berbatasan langsung dengan pedikel sebelumnya.
GAMBAR 20.12 Saat memotong ligamen kardinal, untuk membebaskan serat sisa ligamen
kardinal tanpa melewati ujung penjepit, sandarkan perut pisau pada dan tegak lurus dengan ujung
Ballantyne. Sambil memegang pisau dengan stabil, putar perlahan penjepit searah jarum jam dan
berlawanan arah jarum jam untuk membebaskan serat sisa tanpa melewati ujung pisau. (Foto
milik Laurie S. Swaim.)

Setelah ligamen kardinal telah dibagi ke tingkat forniks vagina secara bilateral, rahim dapat
diangkat. Teknik tertutup biasanya lebih disukai. Dengan traksi uterus yang kuat, dari aspek
lateral serviks, letakkan klem Heaney tepat di bawah dan rapatkan dengan serviks. Majukan
klem untuk memasukkan vagina anterior dan posterior ke tumit klem, dan tempatkan klem kedua
di sisi kontralateral. Ujung masing-masing Heaney idealnya harus menyentuh permukaan
anterior dan posterior vagina superior, yang mencegah selip dan perdarahan pada tepi mukosa
vagina yang terpotong (Gbr. 20.13).
Potong langsung di atas setiap penjepit dengan gunting Mayo untuk memisahkan serviks
dan vagina, dan lepaskan spesimen dari bidang bedah. Jahitan figure-of-8 dapat ditempatkan
pada saat ini untuk menyatukan vagina di garis tengah, atau jahitan ini dapat ditempatkan setelah
pedikel yang mengandung ligamen uterosakral dan kardinal dijahit dan diikat. Jahitan figure-of-8
ini harus mencakup seluruh ketebalan mukosa vagina. Histerektomi selesai saat ahli bedah
mengamankan setiap pedikel lateral dengan jahitan 0 lambat yang dapat diserap dengan cara
Heaney, memastikan untuk mendapatkan ligamen uterosakral pada gigitan kedua.
 KOTAK 20.5 TIPS TAMBAHAN
Pedikel Ligamen Kardinal
• Untuk transek pedikel ligamen kardinal yang diklem, buat garis besar pedikel
berbentuk baji dengan menarik bilah pisau ke medial dari ujung ke tumit klem di
setiap sisi ligamen. Menggunakan garis sebagai panduan, sayatan bergantian dari arah
anterior dan posterior sampai pedikel bebas.
• Karena pedikel ligamen kardinal dijahit dengan jahitan transfiks, ahli bedah harus
memasang jahitan langsung di sepanjang bagian belakang klem sehingga simpul
terletak tepat di atas jaringan yang dipotong tanpa memasukkan pedikel lateral.

GAMBAR 20.13 Setelah memeriksa untuk memastikan kandung kemih dan rektum bersih,
vagina diklem silang dengan klem Heaney atau Zeppelin melengkung tepat di bawah serviks
(garis putus-putus). Vagina dibagi tepat di atas klem (dengan pisau atau gunting miring). Pedikel
lateral ditutup dengan jahitan jahitan Heaney, menggabungkan ligamen uterosakral dalam
penutupan. Selain itu, bagian tengah manset ditutup dengan satu atau lebih jahitan angka-8.

Teknik manset tertutup ini tidak selalu memungkinkan bila serviks lebar atau bulat. Juga,
klem yang ditempatkan di bawah serviks yang menonjol atau fibroid yang prolaps meningkatkan
kemungkinan pemendekan vagina. Dalam situasi ini, teknik terbuka lebih disukai. Vagina
anterior dijepit dengan klem Kocher atau Allis 5 sampai 10 mm di bawah sambungan
servikovaginal. Menggunakan penjepit ini untuk mengangkat dinding vagina, ahli bedah
memasuki vagina dengan tajam (dengan pisau) di atas tingkat penjepit. Tongkat spons atau alat
tumpul lainnya yang dimasukkan ke dalam forniks vagina anterior dapat menjadi panduan yang
berguna ketika sambungannya tidak jelas.
 Setelah masuk, seluruh ketebalan tepi vagina harus digenggam dengan Kocher. Ahli bedah
kemudian dapat mengeksisi serviks secara melingkar dengan gunting Jorgenson, dengan hati-hati
untuk tetap berada di atas pedikel lateral. Bilah intravaginal dari gunting Jorgenson harus
mengikuti forniks sedekat mungkin ke serviks untuk mencegah pemendekan vagina. Saat vagina
dipisahkan dari serviks, klem Kocher tambahan ditempatkan pada ketebalan penuh mukosa
vagina tengah anterior, lateral, dan posterior. Inklusi tepi peritoneum posterior pada klem
memfasilitasi inklusi ke dalam manset selama penutupan. Penopang vagina lateral terdapat
dalam jahitan "sudut" yang terpisah. Jika ahli bedah mengamankan salah satu sudut dengan
jahitan panjang, jahitan ini dapat digunakan untuk menutup manset ke arah sisi yang berlawanan
(dengan teknik running lock). Sebagai alternatif, setelah jahitan sudut diikat, manset dapat
ditutup dengan serangkaian jahitan angka-8.
Jika histerektomi supraservikal direncanakan, transeksi ligamen kardinal ke serviks tengah
sudah cukup. Kandung kemih kemudian dimajukan hingga 1 cm di bawah tingkat transeksi
serviks yang direncanakan. Sebuah penjepit lurus ditempatkan pada penyisipan setiap ligamen
kardinal untuk traksi. Dengan menggunakan elektrokauter atau pisau bergagang panjang, kerucut
terbalik dari jaringan serviks diiris sehingga ujung kerucut berakhir di dalam saluran serviks
(Gbr. 20.14). Beberapa ahli bedah mengeluarkan disk kecil kedua dari endoserviks untuk bagian
beku untuk memastikan reseksi endometrium lengkap. Serviks anterior dan posterior kemudian
diaproksimasi ulang menggunakan jahitan yang dapat diserap tertunda dengan cara interupsi atau
angka-8 (Gbr. 20.15). Jahitan tunda absorbable kaliber yang lebih kecil dapat digunakan untuk
reperitonealisasi puntung dengan peritoneum anterior dan posterior tetapi tidak diperlukan.
Setelah manset (atau tunggul serviks) ditutup, panggul diirigasi secara berlebihan, dan setiap
pedikel diperiksa untuk hemostasis. Pendarahan dari kapiler atau pembuluh kaliber kecil dapat
dikontrol dengan elektrokauter atau jahitan ukuran kecil. Penjepit sudut kanan sangat berguna
untuk mencapai hemostasis pada permukaan peritoneum (dengan membuat pedikel dari tepi
lurus). Jalannya ureter harus diikuti dan hubungannya dengan jahitan dinilai. Evaluasi patensi
ureter sangat penting jika dicurigai adanya dilatasi, kinking, atau jebakan ureter. Setelah
hemostasis dipastikan, jahitan yang ditandai dipotong, dan retraktor penahan diri dan paket
laparotomi dilepas. Omentum menutupi usus ke arah cul-de sac, dan perut ditutup.

KOTAK 20.6 TIPS TAMBAHAN

Histerektomi supraserviks
• Untuk histerektomi supraserviks atau untuk mengamputasi fundus, tempatkan suatu
bahan yang dapat ditempa lebar di cul-desac untuk melindungi sigmoid dan menarik
fundus dengan kuat ke arah langit-langit.
• Mengamputasi serviks: Dengan menggunakan kauter, gunting berat, atau pisau
bergagang panjang, mulailah sayatan beberapa sentimeter di atas pedikel pembuluh
darah rahim atau sisa klem Heaney. Potong lurus melintasi serviks, hati-hati jangan
sampai miring ke bawah menuju pedikel vaskular
GAMBAR 20.14 Histerektomi subtotal atau supraservikal. Setelah pembuluh darah rahim
diligasi, fundus diamputasi menggunakan elektrokauter dalam teknik berbentuk kerucut yang
dangkal. Seperti yang ditunjukkan di sini, klem lurus pada penyisipan setiap ligamen kardinal
dapat digunakan untuk menstabilkan tunggul serviks dan untuk traksi.
GAMBAR 20.15 Puntung serviks ditutup dengan jahitan yang dapat diserap.

SITUASI KHUSUS
Histerektomi Supraservikal (Subtotal) versus Histerektomi Lengkap (Total)
Tingkat histerektomi supraservikal di Amerika Serikat meningkat dari 0,7% menjadi 7,5% antara
1995 dan 2004. Tinjauan sistematis 2012 tidak menemukan bukti yang menghubungkan retensi
serviks dan peningkatan fungsi seksual, usus, atau kandung kemih. Jika dibandingkan dengan
histerektomi lengkap, histerektomi supraservikal dikaitkan dengan pengurangan waktu operasi
yang signifikan secara statistik tetapi tidak signifikan secara klinis (11 menit) dan perkiraan
kehilangan darah (57 cc). Demam segera setelah operasi dan retensi urin lebih jarang terjadi pada
wanita setelah histerektomi supraservikal. Namun, perdarahan vagina siklik persisten dilaporkan
16 kali lebih sering terjadi pada wanita setelah supraservikal dibandingkan histerektomi total.
Argumen historis yang mendukung histerektomi supraservikal termasuk peningkatan fungsi
seksual, lebih sedikit komplikasi pasca operasi, dan pencegahan teoritis prolaps organ panggul
dibandingkan dengan histerektomi lengkap. Namun, bukti dari uji coba secara acak tidak
mendukung klaim ini. Manfaat histerektomi supraservikal tampaknya terbatas pada periode
intraoperatif dan segera pascaoperasi. Fistula urogenital lebih kecil kemungkinannya untuk
berkembang setelah histerektomi supraservikal tetapi jarang (1/2.279 vs. 1/540). Setelah
histerektomi supraservikal, 1% hingga 2% wanita menjalani trakelektomi, paling sering untuk
prolaps serviks.
Wanita yang meminta histerektomi supraservikal harus memahami kebutuhan untuk melanjutkan
skrining kanker serviks dan dampak potensial dari jaringan endometrium yang persisten pada
pilihan terapi hormon. Perdarahan yang signifikan selama histerektomi abdomen atau kebutuhan
klinis lain untuk histerektomi cepat, seperti perdarahan obstetrik, merupakan indikasi untuk
pendekatan supraservikal. Histerektomi supraservikal juga dapat dipertimbangkan jika
perlengketan panggul sedemikian rupa sehingga, menurut pendapat ahli bedah yang
berpengalaman, risiko cedera organ yang berdekatan terkait dengan histerektomi total lebih besar
daripada manfaatnya. Penyakit prakanker atau keganasan pada saluran reproduksi merupakan
kontraindikasi histerektomi supraservikal.

Pembedahan usus buntu

Risiko apendektomi rutin atau kebetulan umumnya lebih besar daripada manfaatnya. Oleh
karena itu, apendektomi pada saat histerektomi abdomen harus dilakukan pada pasien dengan
indikasi klinis.

Kuldoplasti
Prosedur suspensi Vault pada saat histerektomi direkomendasikan ketika wanita memiliki
prolaps simtomatik bersamaan. Namun, rekomendasi untuk dan menentang kuldoplasti
profilaksis pada saat histerektomi perut kurang jelas dan sebagian besar didasarkan pada
pendapat ahli.

Abdominoplasti
Beberapa pasien meminta prosedur kosmetik pada saat operasi ginekologi, meskipun frekuensi
yang tepat dari abdominoplasti simultan dan histerektomi perut tidak diketahui. Review dari
American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) data
menunjukkan bahwa kejadian prosedur bersamaan adalah sekitar 1% dari wanita yang menjalani
histerektomi. Satu episode anestesi umum dan penyembuhan bedah serta penurunan biaya sering
dikutip keuntungan dari melakukan prosedur ini pada waktu yang sama. Wanita yang menjalani
prosedur perut ginekologi utama dan abdominoplasti sebelum adopsi profilaksis tromboemboli
vena universal (VTE) mengalami peningkatan tingkat transfusi darah dan emboli paru
dibandingkan dengan wanita yang menjalani salah satu prosedur secara terpisah. Namun, dalam
studi retrospektif yang lebih baru, tingkat emboli paru, infeksi situs bedah, dan komplikasi pasca
operasi utama tidak meningkat setelah abdominoplasti dan operasi ginekologi gabungan. Baik
total waktu kamar operasi dan lama rawat inap di rumah sakit berkurang ketika prosedur ini
diselesaikan selama episode bedah yang sama.

HISTEREKTOMI YANG MENANTANG

Penghapusan Cul-de-Sac
Adhesi padat antara peritoneum serviks posterior dan sigmoid anterior atau rektum
menghilangkan jalan buntu dan mendistorsi landmark anatomi normal. Jaringan parut karena
endometriosis parah atau infeksi panggul sebelumnya dapat mencegah akses mudah ke serviks
posterior dan ligamen uterosakral, seperti yang diperlukan untuk histerektomi lengkap.
Endometriosis di atas ligamen uterosakral menarik ureter ke medial dari kerutan dan retraksi
ligamen dan peritoneum di atasnya. Dalam kasus tersebut, untuk menghindari cedera serius pada
rektosigmoid, ahli bedah harus menggunakan diseksi tajam untuk memisahkan peritoneum
posterior dari serviks dan vagina untuk membebaskan ruang yang cukup untuk melanjutkan
trakelektomi. Histerektomi dapat diselesaikan setelah ureter diidentifikasi dan peritoneum
servikovaginal dimobilisasi. Teknik histerektomi “bottom-up” memfasilitasi pengangkatan
serviks dan korpus ketika masuk ke cul-de-sac posterior tidak memungkinkan. Untuk melakukan
prosedur ini, kandung kemih dimajukan ke anterior di bawah tingkat os eksternal dan vagina
dimasukkan dengan pisau. Histerektomi kemudian dilanjutkan ke belakang dengan membagi
ligamen kardinal mulai dari ektoserviks ke arah sambungan servikouterina.

Serviks dan Fibroid LUS

Miomektomi debulking memberikan ruang dan paparan dalam beberapa kasus ketika
fibroid besar hadir, tetapi kebutuhan untuk miomektomi intraoperatif tergantung pada lokasi
fibroid (bukan ukurannya). Fibroid serviks yang besar cenderung menggeser ureter ke lateral dan
ke arah fundus uteri. Jarak rata-rata antara ureter dan serviks lateral sedikit lebih besar dari 2 cm
pada wanita dengan anatomi normal tetapi dalam jarak 5 mm pada 10% wanita dengan massa
serviks. Jika ukuran dan lokasi massa memungkinkan, diseksi retroperitoneal dan pengembangan
ruang pararektal dan paravesikal memfasilitasi pemisahan yang aman dari rektum, kandung
kemih, dan ureter yang berdekatan. Tergantung pada massa dan perluasan massa lateral,
pendekatan retroperitoneal mungkin merupakan langkah pertama yang terbaik, terutama ketika
distorsi oleh massa menghalangi pandangan yang jelas dari pembuluh darah uterus. Setelah
masuk, jika ruang memungkinkan, pemisahan jaringan areolar yang relatif avaskular ke arah
panggul dapat mengekspos arteri uterina saat melintasi ureter. Langkah ini lebih mudah secara
laparoskopi karena laparoskop dapat dimajukan di belakang massa yang besar, tetapi jika
divisualisasikan dengan jelas, jahitan pengikat melewati arteri, atau hemoclip besar mengurangi
perfusi uterus. Isolasi dan pembagian arteri dan vena uterina saat meregang di atas massa serviks
lateral kadang-kadang mungkin terjadi ketika massa mengisi panggul. Ahli bedah sering
melanjutkan dengan miomektomi serviks untuk meningkatkan visualisasi dan identifikasi
struktur panggul. Saat miomektomi berlangsung, ureter yang terletak di permukaan mioma jatuh
ke lateral, tetapi setelah fibroid diangkat, jaringan yang teregang dan melemah tidak selalu
menyerupai anatomi normal. Seperti dalam semua kasus, pembuluh rahim di sisi yang paling
mudah dijangkau harus dijepit dan dibagi terlebih dahulu. Bila penyebab wide serviks ballooning
adalah fibroid intrakaviter, masuknya ke dalam rongga endometrium anterior dapat
memungkinkan pengiriman mioma melalui fundus dan dapat meningkatkan eksposur untuk
penyelesaian histerektomi.
Dengan meregangkan dan mengencangkan peritoneum anterior, fibroid uterus bagian
bawah serviks dan anterior sering melakukan autodiseksi bidang yang jelas untuk diseksi
peritoneal dan mobilisasi kandung kemih. Setelah pembagian utero-ovarium atau ligamen IP,
traksi pada fibroid secara anterolateral dengan klip handuk dapat memberikan paparan yang
memadai dari pembuluh darah dan ureter untuk penempatan hemoclip dan kontrol sementara
arteri uterina selama miomektomi. Fibroid yang mendistorsi anatomi lateral serviks atau uterus
bagian bawah menimbulkan tantangan dengan penempatan klem, dan miomektomi dapat
memulihkan hubungan anatomi yang sudah dikenal. Sayatan pada aspek paling atas dari fibroid
mengungkapkan kapsul fibroid. Membedah di dalam kapsul untuk memisahkan fibroid
mengurangi risiko cedera pada ureter dan pembuluh darah rahim. Identifikasi sambungan serviks
pada wanita dengan massa serviks dapat menjadi masalah. Menemukan puncak vagina yang
sebenarnya difasilitasi ketika seorang asisten memasukkan jari ke dalam forniks, yang dapat
dipalpasi oleh ahli bedah. Fibroid atau massa yang timbul pada ligamen luas dan uterosakral juga
mengganggu perjalanan anatomi normal ureter. Massa ligamen luas cenderung menggeser ureter
ke medial, tetapi lokasi anatomis massa panggul tidak sepenuhnya memprediksi posisi ureter.
Oleh karena itu, untuk mengurangi risiko cedera, ureter harus ditelusuri melalui panggulnya
sebelum mengeksisi serviks, ligamen luas, atau massa uterosakral. Setelah diidentifikasi,
mengisolasi ureter dengan loop pembuluh darah memfasilitasi penilaian ulang terus-menerus dari
hubungan anatominya dengan patologi panggul.

PERAWATAN PASCA OPERATIF

Bukti saat ini tidak lagi mendukung tradisi menahan asupan oral setelah histerektomi pada
periode pasca operasi segera terlepas dari rutenya. Kekhawatiran sebelumnya tentang hubungan
pemberian makan dini dengan muntah, dehiscence luka, ileus, dan obstruksi usus tidak berdasar.
Dibandingkan dengan penundaan makan, pasien yang memulai asupan oral dalam waktu 24 jam
setelah operasi ginekologi mayor mengalami pengembalian fungsi usus normal yang lebih cepat,
dan meningkatkan kepuasan pasien dan tingkat infeksi tempat operasi.
Dengan tidak adanya cedera saluran kemih, pemasangan kateter harus dihentikan selambat-
lambatnya pagi hari setelah operasi. Perangkat kompresi pneumatik tidak diperlukan setelah
pasien ambulasi, yang dianjurkan pada sore hari, atau malam hari pada hari operasi.
Rekomendasi tipikal untuk memulai kembali aktivitas normal setelah histerektomi
abdomen adalah variabel dan sebagian besar didasarkan pada kekhawatiran teoretis untuk
dehiscence insisional. Dengan tidak adanya pedoman berbasis ilmiah, sebagian besar praktisi di
Amerika Serikat menyarankan pasien untuk kembali bekerja 6 minggu setelah histerektomi perut
tanpa komplikasi. Pedoman tempat kerja yang diterbitkan oleh penasihat disabilitas medis
(http://www.mdguidelines.com/hysterectomy) setuju dengan pembatasan berdiri lama dan
aktivitas fisik yang berat selama 6 sampai 12 minggu setelah histerektomi. Ini juga merupakan
kesimpulan dari sekelompok ahli ginekolog Belanda, dokter umum, dan terapis okupasi yang
berpartisipasi dalam studi Delphi yang dimodifikasi yang dirancang untuk menentukan pedoman
optimal untuk perawatan pasca operasi. Para peserta mencapai konsensus dan memutuskan
bahwa mengangkat 5 kg dan 30 menit berjalan berkelanjutan adalah tepat pada 2 minggu, dan
mengangkat 10 kg dan aktivitas seperti bersepeda adalah tepat 3 sampai 4 minggu setelah
histerektomi perut. Para profesional ini juga setuju bahwa membawa beban 15 kg, berjalan
sepanjang hari, dan bekerja selama 8 jam sehari adalah tepat 6 minggu setelah histerektomi perut
tanpa komplikasi. Namun, saran ahli mungkin tidak dapat digeneralisasikan untuk semua pasien,
dan penggunaan data yang dilaporkan pasien dapat mengoptimalkan pedoman pascaoperasi.
Rekomendasi pemulihan yang dibuat oleh ahli diberikan kepada 337 wanita Belanda yang sehat
setelah histerektomi perut yang juga membuat dan mencatat rencana pemulihan mereka sendiri.
Pasien melaporkan waktu untuk memulai kembali 10 aktivitas, dan peneliti menganggap
rekomendasi berbasis ahli benar ketika 25% dari kohort melanjutkan aktivitas dalam waktu yang
disarankan. Untuk histerektomi perut, rekomendasi ahli benar untuk semua aktivitas kecuali
mengemudi, dan kembali bekerja (68 hari), yang melebihi rekomendasi. Pasien dapat
melanjutkan aktivitas seksual setelah manset sembuh dan tidak nyeri pada pemeriksaan.
Kebanyakan ahli bedah merekomendasikan menunggu 6 minggu sebelum memulai kembali
aktivitas seksual. Perawatan pasca operasi ditinjau secara rinci dalam Bab 11. Tindak lanjut
pasien tradisional terjadi pada 6 minggu setelah histerektomi. Faktor klinis dan sosial pasien
individu harus menentukan waktu yang optimal untuk evaluasi pasca operasi.

PENGURANGAN RISIKO PERIOPERASI

Berbagai prosedur dan intervensi telah dikembangkan sebagai tindakan untuk mengurangi
risiko perioperatif terkait histerektomi. Risiko serius dari histerektomi jarang terjadi, yang
mengarahkan beberapa peneliti untuk mengevaluasi pengganti titik akhir untuk keamanan yang
mungkin atau mungkin tidak berkorelasi dengan peningkatan hasil yang sebenarnya. Berkenaan
dengan histerektomi perut, beberapa praktik telah menjadi subyek penelitian ilmiah yang masuk
akal, beberapa diekstrapolasi dari studi prosedur serupa, dan yang lain diturunkan dari generasi
ke generasi ahli bedah panggul berdasarkan kenyamanan dan pengalaman penyedia. Ketika studi
yang ketat kurang, dokter harus mempertimbangkan manfaat, risiko, dan biaya dari praktik ini
dalam konteks setiap pasien.

Stent Ureter
Bukti tidak mendukung penggunaan stent ureter profilaksis rutin sebelum histerektomi
abdomen untuk penyakit jinak. Dalam uji coba terkontrol secara acak lebih dari 3.000 wanita
yang menjalani operasi ginekologi besar, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat
cedera ureter terjadi antara kelompok kateter dan nonkateterisasi. Namun, berdasarkan keadaan
individu, ahli bedah dapat memilih untuk menempatkan stent untuk pasien tertentu untuk
memfasilitasi palpasi ureter.

Sistoskopi Universal
Pengenalan dini dan perbaikan cedera urogenital menurunkan risiko morbiditas dan operasi
ulang. Distensi kandung kemih retrograde mungkin berguna untuk evaluasi dugaan cedera
kandung kemih, tetapi pendekatan ini tidak memadai untuk evaluasi saluran kemih bagian atas.
Sistoskopi pada saat histerektomi memberikan informasi tentang integritas kandung kemih dan
patensi ureter. Studi observasional prospektif dari sistoskopi universal setelah histerektomi di
lingkungan universitas menunjukkan peningkatan deteksi (25% hingga 97%) dan lebih sedikit
keterlambatan diagnosis cedera urogenital. Sebuah studi retrospektif membandingkan tingkat
deteksi intraoperatif cedera urologis pada pasien sebelum dan setelah institusi protokol sistoskopi
universal. Peningkatan penggunaan sistoskopi intraoperatif dari 36% menjadi 86% dikaitkan
dengan penurunan signifikan dalam diagnosis tertunda (0,7%, 95% CI: 0,3% hingga 1,2%
dibandingkan dengan 0,1%, 95% CI: 0,0% hingga 0,3%). Demikian pula, dalam tinjauan
sistematis dari 79 studi sistoskopi dan ginekologi jinak, tingkat deteksi cedera ureter dan
kandung kemih secara nyata lebih besar di antara pasien yang dikelola dengan sistoskopi
universal (95% untuk keduanya) dibandingkan dengan penggunaan selektif (18% ureter, 70%
kandung kemih). ). American Association of Gynecologic Laparoscopists telah mengeluarkan
pedoman untuk sistoskopi universal setelah histerektomi laparoskopi, tetapi rekomendasi
masyarakat profesional belum diterbitkan untuk sistoskopi dengan histerektomi perut. Tidak ada
keraguan bahwa deteksi dini cedera saluran kemih mengurangi morbiditas, tetapi dampak klinis
dan ekonomi sebenarnya dari sistoskopi universal setelah histerektomi perut tidak jelas. Ahli
bedah harus mempertahankan ambang batas yang rendah untuk sistoskopi atau evaluasi kandung
kemih dan ureter lainnya jika ada kekhawatiran untuk cedera saluran kemih. Efflux ureter dapat
terlihat ketika ureter sebagian diikat atau tertekuk atau dalam kasus transeksi tidak lengkap.
Dengan demikian, pielogram atau urogram intravena intraoperatif meningkatkan deteksi striktur
ureter dan cacat kecil dan harus dipertimbangkan jika ada kecurigaan tinggi untuk cedera ureter.
Temuan sistoskopi intraoperatif yang meyakinkan seharusnya tidak mencegah pertimbangan
cedera saluran kemih pada pasien pascaoperasi dengan ileus pascaoperasi, distensi abdomen,
demam, nyeri persisten, atau hematuria.

Teknik untuk Mengurangi Kehilangan Darah

Perhatian yang cermat terhadap teknik bedah yang tepat biasanya cukup untuk mencapai
hemostasis selama histerektomi perut. Namun, fibroid serviks, rahim yang lebih besar, dan
obesitas dapat meningkatkan risiko perdarahan yang berlebihan selama histerektomi perut.
Dalam uji coba terkontrol secara acak dengan 51 peserta, injeksi larutan vasopresin encer 1 cm
medial ke arteri uterina dikaitkan dengan penurunan 40% kehilangan darah, tetapi kadar
hemoglobin pasca operasi dan tingkat transfusi tidak berbeda dari kontrol yang tidak diobati
dengan ukuran yang sama. uteri dan temuan intraoperatif. Perangkat koagulasi jaringan atau
penyegelan pembuluh darah adalah pilihan tambahan untuk hemostasis, tetapi beberapa
penelitian telah mengevaluasi penggunaan instrumen ini selama histerektomi perut untuk
penyakit jinak. Pengurangan waktu operasi, tetapi tidak lama tinggal atau skor nyeri pasca
operasi, tercatat pada wanita dengan ukuran rahim lebih dari 14 minggu yang diacak dengan
perangkat penyegel pembuluh LigaSure versus teknik konvensional. Dalam percobaan terpisah,
wanita yang diacak dengan perangkat penyegelan pembuluh bipolar LigaSure melaporkan skor
nyeri yang secara signifikan lebih rendah pada hari operasi dan lebih cepat memulai kembali
aktivitas normal sehari-hari setelah histerektomi perut daripada wanita yang diacak dengan
penjepitan dan penjahitan tradisional. Sebuah meta-analisis jaringan yang membandingkan
strategi hemostatik mengidentifikasi LigaSure sebagai pilihan hemostatik paling efektif selama
histerektomi perut untuk indikasi jinak, obstetrik, dan onkologi atas misoprostol, pituitrin
(vasopresin sapi dan oksitosin), dan asam traneksamat. Penggunaan bedah listrik dan sumber
energi lainnya dibahas pada Bab 6. Kontrol bedah perdarahan ditinjau secara rinci dalam Bab 8.

Pencegahan Adhesi
Peradangan yang disebabkan oleh penanganan jaringan yang berlebihan,
pengeringan, hemostasis yang buruk, dan iskemia semuanya merupakan anteseden
potensial untuk adhesi peritoneal. Perkembangan adhesi pasca operasi bersifat
multifaktorial, karena teknik bedah yang cermat tidak mencegah adhesi yang didapat
pada semua pasien. Penutupan peritoneal tidak mengurangi perkembangan
perlengketan. Sebuah tinjauan Cochrane menemukan bukti yang tidak cukup untuk
mendukung atau membantah penggunaan agen pencegahan adhesi selama operasi
ginekologi untuk titik akhir nyeri, kualitas hidup, adhesi pada operasi tampilan kedua,
dan kehamilan di masa depan.

RISIKO YANG TERKAIT DENGAN HISTEREKTOMI ABDOMINAL

Risiko yang terkait dengan histerektomi perut dirangkum dalam TABEL 20.1.
Sebagaimana dicatat, transfusi darah dan infeksi tempat operasi merupakan pertimbangan
penting. Data observasional dari studi populasi Skandinavia dan Eropa skala besar menyebutkan
3,57% hingga 7,2% insiden komplikasi bedah utama (tidak termasuk infeksi situs bedah).
Berdasarkan data NSQIP 2008-2012, kejadian semua komplikasi dalam waktu 30 hari
histerektomi perut untuk penyakit jinak pada populasi besar AS adalah 7,9%. Kalkulator NSQIP
American College of Surgeons, tersedia online di
https://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/, memperkirakan kemungkinan komplikasi
pascaoperasi berdasarkan prosedur, berdasarkan karakteristik individu pasien (Bab 2).
Alat yang mudah digunakan ini dengan cepat menghasilkan perbandingan grafik
risiko pasien dan populasi untuk berbagai komplikasi yang terkait dengan
histerektomi perut.

TABEL 20.1 Komplikasi Histerektomi Perut

KOMPLIKASI INSIDEN (%)

Transfusi darah 4-6
Cedera usus 0.1-1
Cedera saluran kemih
Ureter 0,3-1,7
Kandung kemih 1-2.3
Fistula urogenital 0,1-0,2
ISK 2-2.4
Sepsis 0,08
Infeksi situs bedah — 2.5-7
superfisial
Selulitis manset 2
VTE 0,56
Dehiscence manset 0.4
Neuropati <2
Prolaps organ panggul 3-5
Kematian 0,04-0,17

Transfusi
Dalam analisis retrospektif data NSQIP dari 2008 hingga 2012, tingkat transfusi darah
adalah 5,7% di antara 12.284 wanita selama histerektomi perut. Tingkat rata-rata transfusi darah
yang terkait dengan histerektomi perut di antara studi termasuk dalam tinjauan sistematis adalah
4% sampai 6%.

Infeksi pasca operasi

Insiden sebenarnya dari infeksi situs bedah setelah histerektomi perut tidak jelas karena
metodologi dan definisi penelitian yang berbeda. Data dari studi prospektif besar dan tinjauan
sistematis menempatkan risiko untuk semua kategori infeksi situs bedah antara 2,5% dan 7%
setelah histerektomi. Selulitis manset mempersulit sekitar 2% kasus terlepas dari rute
histerektomi. Seiring dengan waktu pembedahan yang lama, rute perut merupakan faktor risiko
yang konsisten untuk pengembangan infeksi ruang insisi dalam setelah histerektomi.
Peningkatan kesadaran, penerapan bundel pra-bedah infeksi situs bedah, langkah-langkah
keamanan, dan daftar periksa telah berkontribusi pada penurunan nyata tingkat infeksi situs
bedah di Amerika Serikat. Karena waktu operasi merupakan faktor risiko yang konsisten untuk
infeksi situs bedah, pasien dengan operasi panggul sebelumnya, fibroid serviks yang besar, atau
kondisi lain yang dapat meningkatkan durasi operasi dapat dinasihati secara masuk akal bahwa
risiko infeksi situs bedah individu mereka mungkin lebih besar daripada di wanita tanpa syarat
tersebut.

Dehiscence Manset
Dehiscence dari manset vagina jarang terjadi setelah histerektomi abdomen dibandingkan
dengan histerektomi laparoskopi, terjadi pada kurang dari 0,4% pasien. Faktor risiko yang
diduga termasuk infeksi dan trauma selama periode pasca operasi. Hubungan intim adalah
anteseden umum untuk dehiscence manset.

Cedera Saluran Kemih

Kedekatan rahim dan perlekatannya dengan ureter kandung kemih dan rektum
meningkatkan kemungkinan cedera. Risiko keseluruhan kerusakan saluran kemih selama semua
jenis histerektomi adalah 2,1% hingga 4,8%. Rute perut dikaitkan dengan risiko cedera saluran
kemih yang lebih rendah dibandingkan dengan histerektomi laparoskopi (rasio odds 2,41, CI:
1,24 hingga 4,82); tingkat cedera kemih serupa untuk histerektomi perut dan vagina. Data dari
studi observasional skala besar menunjukkan bahwa cedera kandung kemih lebih mungkin
daripada ureteral pada saat histerektomi. Misalnya, lebih dari 5.000 peserta dalam studi
prospektif FINHYST tentang komplikasi histerektomi, trauma kandung kemih terjadi pada 1%
dan ureter pada 0,3%. Demikian pula, kejadian cedera kandung kemih dan ureter adalah 2,3%
dan 1,7%, masing-masing, pada 529 wanita setelah histerektomi perut dalam studi prospektif
sistoskopi universal setelah histerektomi. Baik persalinan sesar sebelumnya (rasio odds 4,01, CI:
2,06 hingga 7,83) dan berat rahim lebih dari 5.000 g meningkatkan kemungkinan cedera
kandung kemih (rasio odds 2,88, 95% CI: 1,05 hingga 7,90). Sebagian besar trauma kandung
kemih melibatkan kubah kandung kemih, dan 80% cedera ureter terjadi di lateral serviks dekat
arteri uterina.
Menggunakan data Layanan Kesehatan Nasional Inggris dari tahun 2000 hingga 2008,
Hilton et al. menemukan bahwa satu dari 540 wanita mengembangkan fistula urogenital dalam
satu tahun histerektomi perut dilakukan untuk indikasi jinak. Tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam tingkat pembentukan fistula antara wanita dengan diagnosis preoperatif
endometriosis, fibroid, AUB, atau prolaps. Usia pasien di atas 50 tahun dikaitkan dengan
penurunan 40% dalam tingkat diagnosis fistula dalam analisis ini.

Cedera Gastrointestinal
Cedera gastrointestinal mempersulit 0,1% hingga 1% histerektomi terlepas dari rutenya.
Adhesi dari prosedur bedah sebelumnya, endometriosis, dan infeksi semuanya meningkatkan
risiko cedera usus. Cedera usus secara signifikan terkait dengan adhesiolisis dalam studi
prospektif FINHYST (rasio odds 29,07, 95% CI: 7,17 hingga 117,88).

Komplikasi Terkait Adhesi

Pasien yang dijadwalkan untuk histerektomi perut berada pada risiko yang lebih besar
untuk pengembangan adhesi daripada rekan-rekan histerektomi laparoskopi mereka, mungkin
terkait dengan lingkungan laparoskopi lembab, manipulasi jaringan berkurang, dan kehilangan
darah. Adhesi yang didapat dapat menyebabkan rasa sakit di masa depan dan mempengaruhi
kualitas hidup, tetapi konsekuensi paling serius dari adhesi adalah obstruksi usus. Para peneliti
secara retrospektif mengevaluasi pengaruh pembedahan ginekologi terhadap perkembangan
obstruksi usus di tiga rumah sakit di Montreal selama periode 7 tahun. Pada pasien tanpa kanker,
pembedahan ginekologi mendahului setengah dari 135 kasus obstruksi usus, dan histerektomi
abdomen adalah prosedur ginekologi pendahuluan yang paling umum. Dari penelitian ini,
penulis menentukan bahwa obstruksi usus terjadi setelah 13,4 dari 1.000 histerektomi perut.

Neuropati pasca operasi

Neuropati pascaoperasi mempengaruhi kurang dari 2% wanita setelah operasi ginekologi.
Kompresi, peregangan, jahitan, klip bedah, klem, dan perangkat energi bedah dapat
menyebabkan iskemia saraf, angulasi, jebakan, trauma, dan transeksi. Neuropati femoralis adalah
neuropati terkait kompresi yang paling umum terkait dengan histerektomi abdominal jinak
dengan insiden antara 0,8% dan 11%. Penggunaan retraktor penahan sendiri dengan bilah lateral
yang dalam meningkatkan risiko iskemia dengan menekan vasa nervorum femoralis. Transeksi,
angulasi, dan regangan selama penutupan fasia dari insisi Pfannenstiel adalah kemungkinan
penyebab neuropati ilioinguinal dan iliohypogastric, yang telah diamati pada hingga 4% wanita
setelah histerektomi abdomen.

Menyesal Pilihan Melahirkan/Reproduksi

Lebih dari 10% wanita premenopause yang menjalani histerektomi untuk penyakit jinak
menginginkan kehamilan lagi. Bukti menunjukkan bahwa wanita ini mengalami kecemasan,
depresi, penyesalan, dan kebingungan yang lebih besar selama 2 tahun pertama setelah operasi
daripada wanita yang secara sukarela menyelesaikan persalinan.

Fungsi Seksual
Di antara lebih dari 1.100 wanita yang aktif secara seksual dalam studi Kesehatan Wanita
Maryland, semua parameter fungsi seksual meningkat setelah histerektomi (termasuk frekuensi
hubungan seksual, libido, dan orgasme). Dispareunia berkurang setelah operasi. Wanita
premenopause yang secara prospektif menyelesaikan Indeks Fungsi Seksual Wanita memiliki
skor yang meningkat secara signifikan 6 bulan setelah histerektomi terlepas dari rute.
Peningkatan rasa sakit dan gejala perdarahan dapat menjelaskan peningkatan fungsi seksual yang
diidentifikasi dalam penelitian ini dan penelitian prospektif lainnya. Kepuasan seksual sebelum
histerektomi tampaknya menjadi prediktor yang paling dapat diandalkan dari fungsi seksual
pasca operasi. Namun, memprediksi kesehatan seksual pada wanita setelah histerektomi perut
sulit karena variasi metodologi antara studi dan kompleksitas disfungsi seksual.

Inkontinensia
Efek dari rute histerektomi pada gejala inkontinensia sulit untuk dilihat. Dalam studi
Kesehatan Wanita Maryland, 89,5% dari 1.299 peserta menyelesaikan Skala Gejala Urin
sebelum operasi, dan pada interval 6 bulan selama 2 tahun. Gejala inkontinensia membaik pada
kebanyakan wanita 2 tahun setelah histerektomi, dan pengurangan ini paling menonjol pada
wanita dengan gejala sedang atau berat sebelum operasi (61,2% dan 86,5% pengurangan gejala,
masing-masing). Keparahan gejala memburuk hanya pada 16,7% wanita yang melaporkan tidak
ada atau gejala ringan, 9,6% sedang, dan 3,2% gejala berat sebelum histerektomi. Dalam tinjauan
sistematis tahun 2000 terhadap studi yang menilai pengaruh histerektomi pada inkontinensia,
wanita di atas usia 60 tahun dengan riwayat histerektomi memiliki peluang inkontinensia yang
lebih besar secara statistik dibandingkan dengan wanita yang mempertahankan uterus mereka
(rasio odds 1,6, 95% CI: 1,4 hingga 1.8).

Prolaps
Blandon dkk. menganalisis kejadian operasi rekonstruksi dasar panggul pada lebih dari
8.000 wanita yang menjalani histerektomi antara tahun 1965 dan 2002. Para penulis ini
melaporkan insiden kumulatif kurang dari 5% dari operasi rekonstruksi dasar panggul selama 30
tahun setelah histerektomi perut. Riwayat perbaikan prolaps organ panggul pada saat
histerektomi adalah prediktor terkuat dari operasi rekonstruktif dasar panggul tambahan di masa
depan.

Menopouse
Sebuah studi kohort 2005 terhadap 257 wanita dan 259 kontrol menemukan bahwa rata-
rata latensi menopause setelah histerektomi adalah 3,7 tahun lebih pendek dibandingkan dengan
kontrol.

Efek pada Gangguan Metabolik dan Penyakit Kardiovaskular

Wanita yang diikuti selama lebih dari 21 tahun setelah histerektomi memiliki kemungkinan
yang jauh lebih tinggi untuk mengembangkan hiperlipidemia, hipertensi, obesitas, aritmia
jantung, dan penyakit arteri koroner daripada kontrol yang sesuai usia. Risiko ini bertahan
bahkan pada wanita dengan konservasi ovarium.

Kematian
Kematian setelah histerektomi untuk penyakit jinak sangat jarang terjadi. Antara 2008 dan
2012, tingkat kematian semua penyebab yang tercatat adalah 0,04% setelah histerektomi perut
dilakukan untuk kondisi jinak. Dalam analisis berbasis populasi data yang dikumpulkan oleh
Sampel Rawat Inap Nasional dari semua wanita yang menjalani histerektomi perut di 741 rumah
sakit AS antara tahun 1998 dan 2010, Wright et al. menemukan tingkat kematian keseluruhan
0,17%.

Dirawat kembali
Pen dkk. meninjau data penerimaan kembali NSQIP 30 hari dari 9.869 wanita setelah
histerektomi perut. Antara 2012 dan 2013, tingkat penerimaan kembali rumah sakit 30 hari
setelah histerektomi perut adalah 3,7%, dan 82% penerimaan kembali terjadi dalam waktu 2
minggu setelah prosedur. Infeksi tempat operasi adalah diagnosis yang paling umum, merupakan
37% dari penerimaan kembali. Histerektomi perut dikaitkan dengan lebih sedikit rawat inap
kembali untuk komplikasi medis (termasuk trombosis vena dalam) dibandingkan dengan
histerektomi laparoskopi dan histerektomi vagina. Cedera bedah sebagai penyebab masuk
kembali jauh lebih jarang terjadi setelah histerektomi abdomen dibandingkan dengan
histerektomi laparoskopi (rasio odds 2,3, CI: 1,48, 3,65) atau histerektomi vagina (rasio odds 2,3,
CI: 1,29 hingga 3,97).

Pelajar dan Histerektomi

Pengaruh pengajaran dan pembelajar sebagai ahli bedah pada hasil bedah merupakan
pertimbangan penting. Beberapa penelitian telah mengevaluasi dampak residen dan rekan pada
hasil bedah setelah histerektomi. Sebuah analisis kohort retrospektif menunjukkan peningkatan
total waktu ruang operasi 12,6 (  4,6) menit selama kasus histerektomi dengan pelajar (P =
0,005). Tingkat pelatihan residen tidak berkorelasi dengan perkiraan kehilangan darah, waktu
ruang operasi, atau hematokrit pasca operasi. Dari 159 kasus non-pengajaran dan 265 kasus
mengajar yang ditinjau dalam analisis, sekitar dua pertiga dari histerektomi adalah perut. Rata-
rata berat uterus dan BMI pasien tidak berbeda antar kelompok; namun, riwayat prosedur bedah
sebelumnya tidak dilaporkan.
Dengan menganalisis data hasil bedah NSQIP dari lebih dari 22.000 pasien histerektomi
jinak (3.765 pasien tanpa histerektomi perut dan 3.038 pasien histerektomi perut dengan
keterlibatan residen) antara 2010 dan 2012, Barber et al. tidak menemukan efek keterlibatan
residen dalam histerektomi abdomen pada komplikasi utama termasuk VTE, infeksi situs bedah
dalam atau ruang organ, dehiscence fasia, kembali ke ruang operasi, dan kematian. Namun,
peningkatan statistik komplikasi kecil (infeksi saluran kemih [ISK], transfusi darah, dan infeksi
luka superfisial) terjadi ketika warga terlibat sebagai ahli bedah selama histerektomi perut (rasio
odds 1,61, CI: 1,38, 1,87), dan bertahan setelah penyesuaian untuk BMI, komorbiditas medis,
dan kompleksitas bedah (rasio odds 1,56, CI: 1,33, 1,82). Waktu operasi meningkat selama
semua rute histerektomi ketika warga terlibat, dan hubungan dengan peserta pelatihan dan
komplikasi kecil selama histerektomi perut bertahan setelah disesuaikan untuk waktu operasi
(rasio odds 1,34, CI: 1,13-1,57).
Studi seperti ini memberikan wawasan yang menarik tentang pengaruh partisipasi pelajar
pada hasil bedah, meskipun desain retrospektif menghalangi penentuan jumlah sebenarnya dari
partisipasi penduduk. Lebih jauh lagi, temuan penelitian-penelitian ini, yang baru berusia 10
tahun, mungkin tidak lagi dapat diterapkan hingga saat ini. Karena residen dan ahli bedah yang
hadir menjadi lebih mahir dalam histerektomi laparoskopi, terkait dengan panggilan nasional
untuk meningkatkan histerektomi vagina, hanya kasus yang paling menantang secara teknis yang
memerlukan pendekatan perut terbuka. Sebagian besar karena tren ini, residen saat ini dalam
pelatihan melakukan sekitar setengah jumlah histerektomi perut dibandingkan dengan rekan-
rekan mereka satu dekade lalu. Jumlah median histerektomi perut per lulusan yang berfungsi
sebagai ahli bedah utama (dilakukan> 50% dari prosedur) telah menurun secara substansial dari
85 pada tahun akademik 2002-2003 menjadi 42 pada tahun akademik 2015-2016, atau
penurunan sebesar 49% . Laporan Dewan Akreditasi Pascasarjana Pendidikan Kedokteran
tentang pengalaman histerektomi laparoskopi sejak 2008-2009 menunjukkan peningkatan dua
kali lipat dari 20 kasus per penduduk yang lulus menjadi 40 pada tahun 2015-2016, atau
meningkat 50% (Gambar 20.16). Prinsip-prinsip teknik bedah yang baik berlaku terlepas dari
rute histerektomi dan langkah-langkah prosedural dasar o histerektomi perut dan histerektomi
laparoskopi serupa. Untuk alasan ini, seseorang mungkin beralasan bahwa pelajar yang
menyelesaikan beberapa histerektomi laparoskopi dapat beradaptasi dengan prosedur terbuka.
Namun pada tahun 2015, 60% dari direktur persekutuan melaporkan bahwa hanya 46% dari
rekan tahun pertama yang mampu melakukan histerektomi perut secara mandiri. Kompetensi
dengan histerektomi laparoskopi adalah 18% di antara rekan-rekan endokrinologi reproduksi dan
infertilitas (REI), tetapi tidak dilaporkan untuk rekan-rekan di subspesialisasi lain. Hasil ini
tampak mengejutkan karena jumlah rata-rata histerektomi yang diselesaikan oleh residen yang
lulus tetap stabil antara 2008 dan 2013 dan hanya menurun delapan prosedur/tahun sejak 2002
(lihat Gambar 20.16). Pengalaman yang diencerkan dengan setiap rute histerektomi dapat
menjelaskan kurangnya kemahiran yang diamati, atau setiap pendekatan khusus untuk
histerektomi mungkin memerlukan keahlian yang berbeda. Pelatihan simulasi dan penggunaan
citra mental praoperasi meningkatkan kepercayaan diri bedah; tetapi hubungan antara pelatihan
simulasi untuk histerektomi perut dan hasil pasien belum terbukti. Dalam beberapa dekade
terakhir, histerektomi perut adalah prosedur inti untuk penduduk ginekologi tahun 2 atau 3
pascasarjana; namun, kombinasi dari berkurangnya pengalaman dan kompleksitas pembedahan
pasien yang menjalani histerektomi abdomen mungkin memerlukan pergeseran tren ini menuju
tahun-tahun pelatihan selanjutnya.

GAMBAR 20.16 Data ACGME: residen sebagai jumlah median histerektomi ahli
bedah primer berdasarkan jenis per tahun akademik. TAH, histerektomi perut total;
TVH, histerektomi vagina total; TLH, histerektomi laparoskopi total. (Data dari situs
web Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME).
www.acgme.org. Diakses pada 22 Mei 2017.)
POIN UTAMA
 Dibandingkan dengan histerektomi pervaginam dan laparoskopi, histerektomi abdomen dikaitkan dengan masa rawat inap
yang lebih lama dan risiko infeksi tempat operasi yang lebih tinggi. Dengan demikian, rute perut harus disediakan untuk
situasi di mana ahli bedah ginekologi yang berpengalaman menganggap pendekatan perut sebagai pilihan yang paling
aman. Contohnya termasuk ketika penyakit atau perlengketan uterus atau adneksa menciptakan distorsi anatomi yang
substansial dan ketika morselasi jaringan dikontraindikasikan.
 Histerektomi subtotal (supraservikal) tidak berhubungan dengan peningkatan fungsi seksual, kandung kemih, atau usus
dibandingkan dengan histerektomi total (lengkap).
 Sebelum histerektomi perut, pengobatan medis awal anemia terkait fibroid dengan depot leuprolide asetat dikaitkan dengan
peningkatan konsentrasi hemoglobin pra operasi, mengurangi kehilangan darah intraoperatif, dan transfusi.
 Pasien dapat diposisikan terlentang atau dalam litotomi rendah untuk histerektomi abdomen. Ahli bedah primer tangan
kanan harus berdiri di sebelah kiri pasien.
 Diseksi tajam dianjurkan untuk memobilisasi kandung kemih dari serviks dan vagina proksimal.
 Setelah pedikel pembuluh darah rahim dijepit dan diamankan, amputasi aman dari fundus uteri adalah
 bisa jadi. Dengan fundus yang membesar yang mengaburkan bidang bedah, ini mungkin merupakan langkah perantara yang
meningkatkan visualisasi selama proses histerektomi total. Serviks dapat diangkat secara terpisah dalam kasus seperti itu.
 Setelah pengangkatan serviks, penutupan manset vagina harus mencakup seluruh ketebalan mukosa vagina untuk
mencegah perdarahan, hematoma manset, dan granulasi vagina.
 Histerektomi dalam pengaturan massa ligamen serviks atau luas, seperti leiomyomata, mungkin sangat menantang. Diseksi
retroperitoneal, dengan perkembangan ruang pararektal dan paravesikal, diperlukan dalam kasus tersebut. Ureter harus
ditelusuri melalui jalur panggul mereka sebelum mengeluarkan massa ligamen serviks atau luas.
 Infeksi tempat operasi terus menjadi indikasi paling umum untuk rawat inap kembali setelah histerektoni abdomen
 Saluran kemih adalah tempat yang paling umum dari cedera organ yang berdekatan selama histerektomi perut. Cedera
kandung kemih terjadi lebih sering daripada ureter dan paling sering terlihat di kubah kandung kemih. Cedera ureter paling
sering dijumpai di lateral pembuluh darah uterus.