Sinopsis 34

UPDATE REVIEW:
KANKER VULVA DAN KANKER VAGINA

Manuel Hutapea

PROGRAM PENDIDIKAN KONSULTAN

SUBBAGIAN ONKOLOGI GINEKOLOGI

DEPT. / SMF. OBSTETRI & GINEKOLOGI

FK UNAIR / RSU DR. SOETOMO

SURABAYA , AGUSTUS 2012

Sinopsis 34 : Update review : Kanker vulva dan kanker vagina

KANKER VULVA

Lebih kurang 90% dari kanker vulva berasal dari epithel jenis skuamosa, dan
penentuan jenis histologi pada kanker vulva menjadi penting karena merupakan
variabel yang mempengaruhi kecenderungan metastasis ke kelenjar getah bening.
Metastasis ke kelenjar getah bening jelas berkorelasi kuat dengan angka ketahanan
hidup 5 tahun penderita kanker vulva, yaitu 80% pada yang tanpa metastasis KGB
inguinal dan turun menjadi hanya 50% pada yang metastasis ke KGB inguinal.
Angka ketahanan hidup ini bahkan dapat sangat menurun menjadi hanya 10-15%
jika metastasis sudah mengenai kelenjar getah bening iliaka atau KGB pelvis
lainnya. GOG melaporkan angka ketahanan hidup 5 tahun penderita kanker vulva
sebesar 98 %, 85%, 74%, dan 31% pada stadium I, II, III dan IV. Secara
keseluruhan terdapat 30% penderita kanker vulva yang sudah metastasis ke
kelenjar getah bening.

Belum ada test untuk skrining kanker vulva, meskipun dikenal ada beberapa lesi
prekursornya seperti vulvar intraepithelial neoplasia (VIN) dan Paget’s disease vulva,
sehingga pada wanita yang mengalami hal ini sebaiknya dilakukan pemantauan
secara jangka lama. Sementara pada penderita lichen sclerosus yang sembuh
dengan pengobatan topikal, tidak diperlukan pengawasan lebih lanjut, kecuali ada
gejala lain yang muncul. Sangat penting untuk diingat bahwa wanita yang terkena
kanker vulva merupakan wanita yang beresiko menderita kanker genital lainnya
khususnya kanker serviks.

Pembedahan merupakan terapi pilihan bagi penderita kanker vulva, dan sampai
saat ini tindakan operasi meliputi vulvektomi radikal dikombinasi dengan diseksi
kelenjar getah bening inguinal bilateral, yang pertama kali dipopulerkan oleh Stanley
Way tahun 1950. Belakangan ini dengan semakin majunya pemahaman mengenai
penyakit ini, natural history-nya dan faktor-faktor prognostik, mempelopori
perubahan praktek penanganan kanker vulva khususnya dalam hal tidakan operasi.

Penekanan mengenai penanganan secara individual dan pengenalan bahwa ada

kemungkinan untuk melakukan eksisi luas dari tumor primer dan diseksi kelenjar
yang tepat tanpa harus melakukan radikal vulvektomi dan diseksi kelenjar bilateral
pada semua penderita.

Sinopsis 34 : Update review : Kanker vulva dan kanker vagina

Perubahan lain dalam praktek penanganan kanker vulva adalah penggunaan
kombinasi modalitas terapi yaitu mencakup radiasi dengan atau tanpa kemoterapi.
Hal ini penting pada kasus-kasus stadium lanjut khususnya pada tumor yang
mengenai struktur di midline.

DIAGNOSIS

Untuk meningkatkan survival dan menurunkan morbiditas akibat penanganan,

sangatlah penting untuk menegakkan diagnosis secara lebih awal. Hal yang harus
diperhatikan adalah:

1. Kanker vulva kebanyakan mengenai wanita lanjut usia, terbanyak pada usia
antara 65-75 tahun.
2. Gejala seperti nyeri pada vulva, rasa seperti terbakar, gatal dan sakit, dapat
berkorelasi dengan kanker vulva. Namun harus diingat pula bahwa ada
sebagian yang tanpa gejala.
3. Setiap gejala yang muncul pada vulva sebaiknya mendapat perhatian dan
pemeriksaan traktus genitalia bawah.
4. Kutil jarang ditemukan pada wanita tua sehingga seharusnya menjadi sesuatu
yang patut dicurigai. Pada wanita pre-menopause kutil pada awalnya
ditangani sama seperti penanganan kondiloma akiminata, tetapi jika menetap
maka sebaiknnya dilakukan eksisi biopsi.

Diagnosis seharusnya dikonfirmasi berdasar hasil biopsi sebelum melakukan

tindakan pembedahan defenitif. Pada lesi yang kecil (< 2 cm) kadang biopsi dengan
cara mengeksisi keseluruhan lesi, tetapi penting mencatat ukuran lesi, tempat lesi
secara detail. Mengambil foto klinis tumor juga berguna sebelum melakukan operasi,
tentunya dengan persetujuan penderita.

Sinopsis 34 : Update review : Kanker vulva dan kanker vagina

STAGING

FAKTOR PROGNOSIS

Faktor yang secara signifikan berhubungan dengan prognosis kanker vulva adalah
keterlibatan atau metastasis kelenjar getah bening dan ukuran lesi tumor primer.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan terpenting adalah melakukan biopsi pada lesi primer untuk

mengkonfirmasi diagnosa dan menentukan kedalaman invasi. Biopsi yang
representatif seharusnya meliputi area epithel yang terdapat transisi dari jaringan
normal menjadi abnormal. Pemeriksaan penunjang yang seharusnya dilakukan
mencakup : pemeriksaan darah lengkap, profil biokimia, foto thoraks, pemeriksaan
imaging untuk melihat penyebaran tumor dan status keterlibatan kelenjar seperti :
USG, CT-scan atau MRI. Pemeriksaan imaging pada pelvis menjadi indikasi jika
dicurigai keterlibatan kelenjar inguinal secara klinis, biopsi atau FNAB setiap
kelenjar getah bening yang dicurigai. Pemeriksaan limfe-sentinel scintigrafi juga bisa
dilakukan untuk melacak kelenjar-kelenjar yang dicurigai terkena proses metastasis.

Sinopsis 34 : Update review : Kanker vulva dan kanker vagina

PENANGANAN

Meskipun sudah ada perubahan yang berarti dalam penanganan kanker vulva
selama dekade akhir ini, namun secara prinsip masih mempunyai kesamaan dengan
penanganan sebelumnya. Semua pasien memerlukan pemeriksaan untuk : 1)
penanganan yang tepat terhadap penyakit primernya; 2) penanganan yang tepat
terhadap kelenjar getah bening yang berpotensi terkena proses metastasis.

Karena penampilan kanker vulva bisa sangat bervariasi , maka setiap kasus harus
dinilai berdasar kepatutannya sendiri. Seperti sudah disebutkan, penanganan bisa
mencakup pembedahan, radiasi atau kemoterapi dan pada kasus-kasus tertentu
memakai kombinasi ketiga modalitas penanganan tersebut. Penggunaan tehnik
bedah plastik juga meningkat sebagai upaya menurunkan morbiditas pasca operasi
akibat regangan penutupan luka yang luas.

Dalam menentukan penanganan terhadap tumor primer juga dipertimbangkan dua

kategori penyakit yaitu: stadium awal dan stadium lanjut.

Stadium Awal : Penyakit yang terbatas pada vulva tanpa bukti metastasis ke kelenjar
( dengan pemeriksaan klinis).

Stadium lanjut: Penyakit kanker vulva dengan kecurigaan metastasis ke kelenjar

getah bening dan atau ketika eksisi tumor primer dapat mengorbankan struktur
penting di daerah midline.

PEMBEDAHAN PADA PENYAKIT STADIUM AWAL

Managemen pada tumor primer mencakup eksisi radikal lokal luas (radical wide local
excision). Tujuan utamanya adalah mengangkat tumor primer dengan batas bebas
tumor yang kelihatan secara klinis minimal 1 cm pada semua arah. Pembedahan
pengangkatan kelenjar getah bening diperlukan pada semua kasus kecuali pada: 1).
Stadium 1a; 2) basal cell karsinoma dan verrucous carcinoma, karena jarang
berhubungan dengan metastasis; 3) malignant melanoma, karena tidak ada bukti
keterlibatan kelenjar.

Pada kebanyakan kasus, diseksi kelenjar getah bening bilateral diperlukan karena
ekstensifnya perlintasan jalur limfatik pada vulva. Begitupun pada tumor-tumor yang
terletak sangat lateral yaitu yang pinggir medialnya paling sedikit 2 cm dari midline,

Sinopsis 34 : Update review : Kanker vulva dan kanker vagina

maka diseksi kelenjar getah bening inguinal ipsilateral dapat dikerjakan pada
awalnya, sampai ada hasil histologi, dan jika hasilnya positif maka bisa dilakukan
diseksi kelenjar getah bening kontralateral atau radiasi. Pembedahan dapat
dikerjakan secara “triple incision” yaitu tehnik Hacker, karena insidens rekurensi
pada skin-bridge pada penyakit stadium awal sangat jarang. Direkomendasikan
untuk mengambil kelenjar getah bening superfisial sampai kelenjar getah bening
femoral, karena jika hanya superfisial berhubungan dengan resiko yang tinggi
terjadinya rekurensi di kelenjar inguinal.

National Cancer Institutes merekomendasikan penanganan kanker vulva

berdasarkan stadium adalah sebagai berikut :

Kanker vulva stadium I :

 Eksisi lokal luas (wide local excision) untuk lesi tumor dengan kedalaman
invasi < 1 mm
 Eksisi radikal lokal (radical local excision) dan pengambilan KGB inguinal
dekat tumor
 Eksisi radikal lokal dan biopsi kelenjar sentinel. Jika sel kanker dijumpai pada
kelenjar sentinel, maka kelenjar yang berdekatan turut diambil.
 Radioterapi pada pasien yang tidak dapat dioperasi.

Kanker vulva stadium II :

 Eksisi radikal lokal ( radical local excision) dan pengambilan KGB inguinal
dekat tumor
 Radikal vulvektomi modifikasi atau radikal vulvektomi untuk tumor berukuran
besar. Limfadenektomi inguinal. Radiasi bisa diberikan setelah pembedahan.
 Eksisi radikal lokal dan biopsi kelenjar sentinel. Jika sel kanker dijumpai pada
kelenjar sentinel, maka kelenjar yang berdekatan turut diambil.
 Radioterapi pada pasien yang tidak dapat dioperasi.

Kanker vulva stadium III :

 Radikal vulvektomi modifikasi atau radikal vulvektomi untuk tumor berukuran

besar. Limfadenektomi inguinal. Radiasi bisa diberikan setelah pembedahan.

Sinopsis 34 : Update review : Kanker vulva dan kanker vagina

  Radiasi atau kombinasi kemoterapi dengan radioterapi lalu diikuti dengan
pembedahan.
 Radiasi dengan atau tanpa kemoterapi pada pasien yang tidak dapat
dioperasi.

Kanker vulva stadium IV :

 Vulvektomi radikal dan eksenterasi pelvis

 Vulvektomi radikal diikuti dengan terapi radiasi
 Radiasi atau kombinasi kemoterapi dengan radioterapi lalu diikuti dengan
pembedahan.
 Radiasi dengan atau tanpa kemoterapi pada pasien yang tidak dapat
dioperasi.

Kanker vulva stadium IV B tidak ada standart penanganan yang direkomendasikan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Lopes ADB, Das N. Vulvar cancer. In: Ayhan A, Reed N, Gultekin M, Dursum
P, eds. Textbook of Gynecologic Oncology. Gunes Publishing. Turkey. 2012:
485-487.
2. Moore HR, Koh WJ, McGuire WP, Wilkinson EJ. Vulva. In: Barakat RR,
Perelman RO, Markman M, Randall M. Principles and Practice of Gynecologic
Oncology. 5th edition. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 2009:
556-586.
3. National Cancer Institute

Sinopsis 34 : Update review : Kanker vulva dan kanker vagina

KANKER VAGINA

Kanker vagina merupakan penyakit keganasan yang jarang dijumpai, yaitu hanya
kurang lebih 1-3 % dari seluruh kanker pada organ genital wanita. Kanker ini
sebanyak 50% mengenai wanita usia tua yaitu usia 70 tahun atau lebih. Meskipun
kanker vagina primer sangat jarang dijumpai, tetapi kanker metastasis ke vagina
tidaklah jarang, sering berasal dari endometrium, serviks, vulva, berupa ekstensi
langsung, dan ovarium, payudara, rektum dan ginjal yang merupakan penyebaran
secara limfatik atau hematogen. Kebanyakan kanker vagina dimediasi oleh infeksi
virus HPV sama seperti kanker serviks.

Ada dua tipe histologi yang paling sering dari kanker vagina yaitu skuamous dan
adenokarsinoma. Angka ketahanan hidup 5 tahun relatif adalah 54% dan 60% pada
tipe skuamous dan adenokarsinoma.

Kanker vagina tipe skuamous merupakan 70% dari seluruh kanker primer vagina,
bermula mengenai sel-sel epitel yang melapisi dinding vagina. Tipe ini lebih sering
mengenai vagina atas yang dekat ke serviks, dan cenderung bertumbuh secara
lambat, didahului dengan lesi pra kanker terlebih dahulu, menjadi sel kanker setelah
bertahun-tahun.

Kanker vagina tipe adenokarsinoma bermula dari sel-sel kelenjar, dan dijumpai pada
sekitar 15% dari seluruh kanker vagina primer. Mengenai wanita usia 50 tahun atau
lebih. Jenis clear cell adenokarsinoma mengenai wanita usia yang lebih muda, yang
terpapar dengan di-ethyl stilbestrol (DES) in utero.

Tipe lain dari kanker vagina adalah melanoma dan sarcoma , yaitu dijumpai sekitar
9-10% dan 4-5%. Tipe sarkoma vagina yang paling sering adalah
rhabdomyosarkoma dan terbanyak dijumpai pada anak-anak, sedangkan tipe
leiomiosarkoma kebanyakan dijumpai pada usia dewasa, usia 50 tahun lebih.

Kanker vagina primer harus dijumpai berdiri sendiri, dimana jika dijumpai bersamaan
dengan kanker serviks atau vulva maka hal ini didiagnosis sebagai kanker serviks
atau kanker vulva.

Sinopsis 34 : Update review : Kanker vulva dan kanker vagina

Lesi prekursor dari kanker vagina

Lesi prekursor kanker vagina disebut dengan vaginal intraepithelial neoplasia

(VAIN), yang mempunyai kemungkinan untuk berkembang menjadi kanker vagina
sebesar 5%. VAIN dapat dikenali dari pemeriksaan histologi dimana dijumpai
gambaran berupa : sitologi atipia pleomorfis, irregular nuclear contours, dan adanya
chromatin clumping, maturasi yang abnormal dan nuclear enlargement. VAIN juga
dapat dijumpai bersama dengan CIN pada 10-20% kasus.

Penanganan VAIN dapat berupa : biopsi eksisional ( pada lesi yang kecil),
vaginektomi parsial, vaporisasi laser, dan krim intravaginal memakai 5FU.

GEJALA KLINIS

Kanker vagina biasanya memberikan gejala-gejala klinis sebagai berikut :

Discharge vagina yang berdarah atau berbau diluar atau tidak berhubungan dengan
siklus haid, nyeri saat bersenggama, perdarahan pasca senggama, nyeri pada
daerah pelvis, dan adanya benjolan di vagina. Dari gejala-gejala tersebut, yang
paling sering adalah perdarahan dari vagina yaitu sebesar 50-75% kasus. Kadang
bisa juga dijumpai gejala dysuria dan hematuria.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Sama seperti pemeriksaan ginekologi pada umumnya, pemeriksaan diagnostik

mencakup : riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik lengkap, pemeriksaan inspekulo
dan palpasi vagina, pemeriksaan bimanual pelvik dan rektovaginal. Juga dianjurkan
melakukan papsmear, serta kolposkopi dan biopsi terarah.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah:

Sistoskopi, proktosigmoidoskopi, foto thoraks, IVP, barium enema, CT scan dan

MRI.

STAGING KANKER VAGINA

Penentuan stadium kanker vagina berdasar FIGO dan AJCC adalah sebagai berikut:

Stadium I (T1,N0,M0) : tumor terbatas di vagina tanpa adanya metastasis ke

KGB

Sinopsis 34 : Update review : Kanker vulva dan kanker vagina

Stadium II (T2, N0,M0) : tumor menginvasi jaringan paravaginal tetapi tidak
sampai dinding pelvis, tanpa adanya metastasis ke KGB.

Stadium III (T3,any N ,M0 ; T1 or T2,N1,M0) : tumor ekstensi sampai dinding

pelvis atau tumor terbatas pada vagina atau tumor yang menginvasi jaringan
paravaginal dengan metastasis ke KGB.

Stadium IV A (T4,any N,M0) : invasi tumor ke mukosa kantung kemih, atau

rektum dengan atau tanpa metastasis KGB dan tanpa metastasis jauh.

Stadium IV B (any T, any N,M1) : penyebaran jauh, misalnya ke paru-paru.

Angka ketahanan hidup 5 tahun penderita kanker vagina berhubungan dengan

stadium penyakit, dimana pada stadium I sebesar 84%, stadium II 75% dan stadium
III dan IV menurun menjadi 57%.

PENANGANAN

Ada 3 jenis penanganan utama pada kanker vagina invasif yaitu : pembedahan,
radioterapi dan kemoterapi. Dari ketiga modalitas penanganan ini radioterapi dan
pembedahan merupakan yang terutama, sedangkan kemoterapi dalam kombinasi
dengan radiasi digunakan untuk penyakit stadium lanjut.

Radioterapi yang digunakan pada penanganan kanker vagina adalah radiasi

eksternal (EBRT) dan internal (intracavitary brachytherapy). Kanker vagina stadium I
biasanya ditangani dengan radioterapi dimana lesi kecil superfisial (<1 cm) dapat
ditangani dengan silinder vagina yang menutupi seluruh vagina dengan dosis radiasi
6-7 Gy dosis mukosa + 2-3Gy dosis ke tumornya. Lesi yang lebih tebal dapat
ditangani dengan silinder vaginal ditambah dengan implan single plane. EBRT
disimpan untuk kasus yang lebih agresif (infiltrating atau poorly differentiated.)

Sinopsis 34 : Update review : Kanker vulva dan kanker vagina

Pada stadium IIA diberikan radiasi whole pelvic (WPRT) dosis 2000cGy ditambah
parametrial boost sampai total dosis 4500-5000 cGy. Atau bisa juga diberikan
WPRT ditambah kombinasi intracavitary dan implan interstitial dosis 5000-6000cGy
total. Stadium IIB, III, IVA, diberikan WPRT 4000cGy ditambah parametrial boost
dosis 2500 cGy.

Pembedahan biasanya dilakukan pada kanker vagina stadium awal. Jenis tindakan
operasi yang dilakukan dipengaruhi oleh letak dan posisi tumor. Pada kanker vagina
stadium I yang melibatkan vagina tengah atau sepertiga atas, dianjurkan melakukan
radikal histerovaginektomi dan limfadenektomi pelvis (PLND). Sedangkan pada
kanker vagina stadium I yang mengenai vagina sepertiga bawah yang meluas
sampai ke vulva, dilakukan radikal vulvovaginektomi dan bilateral groin node
dissection. Tindakan pembedahan berupa eksenterasi mungkin dilakukan pada
kasus dengan invasi yang lebih luas.

Small cell Carcinoma

Tindakan berupa pembedahan atau radiasi yang diikuti dengan kemoterapi

diharapkan dapat mencapai lokal kontrol. Kemoterapi yang digunakan adalah
regimen siklofosfamid, adriamisin dan vinkristin (VAC) selama 12 siklus. Dosis
radiasi sama dengan pada kanker vagina sel skuamous.

Rhabdomyosarcoma

Umumnya ditangani dengan kombinasi pembedahan, radiasi dan kemoterapi.

Regimen kemoterapi yang digunakan adalah VAC. Penanganan berupa eksisi lokal
+ interstitial/ intracavitary RT + kemoterapi telah menggantikan operasi radikal pelvis
sebagai terapi pilihan.

Malignant lymphoma

Untuk tumor vaginal yang terlokalisir,dilakukan vaginektomi dan radikal histerektomi

atau eksenterasi pelvis. Selain upaya pembedahan, penggunaan radiasi berupa
EBRT pelvis dan brachyterapi yang dikombinasi dengan kemoterapi ternyata
memberikan hasil yang memuaskan. Regimen kemoterapi yang digunakan adalah
siklofosfamid, adriamisin, vinkristin + prednison (CHOP) selama 6 siklus.

Sinopsis 34 : Update review : Kanker vulva dan kanker vagina

Ringkasan

Kanker vagina dengan lesi superfisial stadium I dapat ditangani dengan radioterapi
atau radikal histerovaginektomi. Stadium II- IVA ditangani dengan WPRT dan
intracavitary radioterapi.

Peranan kemoterapi pada kanker vagina tipe skuamosa stadium lanjut masih belum
diketahui.

Meskipun telah menjalani penanganan yang sesuai, kurang lebih 50% penderita
kanker vagina stadium lanjut masih dijumpai kegagalan pelvis dan metastasis jauh.

DAFTAR PUSTAKA :

1. Cardenes HR, Schilder JM, Roth LM. Vagina. In: Barakat RR, Perelman RO,
Markman M, Randall M. Principles and Practice of Gynecologic Oncology. 5 th
edition. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 2009: 592-618.
2. Hacker NF. Vaginal cancer. In: Ayhan A, Reed N, Gultekin M, Dursum P, eds.
Textbook of Gynecologic Oncology. Gunes Publishing. Turkey. 2012: 488-
491.

Sinopsis 34 : Update review : Kanker vulva dan kanker vagina