Infeksi dalam kehamilan

SKDI 2012
Infeksi pada kehamilan :
hepatitis TORCH, hepatitis, malaria 3B
Hepatitis dalam kehamilan
 PENDAHULUAN

• Prevalensi HBsAg di Indonesia tinggi

• Penularan ke janin/neonatal ber-risiko 95% menjadi
• Infeksi kronis HBV: 1-12% per tahun akan menjadi cirrhosis atau 0,5%
per tahun menjadi Hepato Carcinoma Cellular
• Screening tidak diperlukan pada BuMil dengan Anti HBs > 10 iu, (perlu
booster kalau vaksinasinya sdh >10 tahun; alami tidak perlu vaksinasi
ulang)
• Penularan HBV 100 X lebih poten dari HIV
• Ada metoda PMTCT
 19.5%

4%

10.5%
5.8%

4%
4.0%

5.0% 7.1%
7.3%
11.3% 11.3% 9.2%
20.3% 11.7%

Indonesia • Population: 220,000,000

• Moderately-to-highly endemic for hepatitis B (WHO)
• HBsAg prevalence:
– 10% (3.4-20.3%) in healthy population
– 37-76% in liver cirrhosis
– 37-68% in HCC
Hepatitis A
Hepatitis Virus A (HAV)
• Penyebab : Picornavirus, termasuk
enterovirus RNA
• Infeksi terjadi melalui air, makanan,
hubungan seksual dan melalui darah.
• Masa inkubasi : 14 – 40 hari
Diagnosis
• Gejala klinis :
– Flu-like sydrome,
– Malaise,
– Sakit kepala,
– Letih,
– Sakit sendi,
– Feces kehitaman,
– Urin coklat dan jaundice
• Dijumpai IgM antibodi
Penanganan
• Efek terhadap kehamilan, sangat sedikit /
tidak ada.
• Bila ter-ekspos, beri Imunoglobulin.
• Anti – HAV profilaksis terhadap ibu : 0,02
mg/kg BB
• Hepatitis – Ig terhadap bayi : 0,02 mg/kg BB
diberi sesudah lahir.
• Ibu hamil yang akan berkunjung ke daerah
endemik HAV perlu diberi imunisasi hepatitis
Ig.
Hepatitis B
Hepatitis Virus B (HBV)
• Termasuk DNA viral group disebut
hepadenaviridae
• Penyebab terbanyak jaundice pada kehamilan
• Infeksi HBV sangat luas diseluruh dunia
terutama China dan Asia Tenggara.
• Penularannya melalui pemakaian jarum
suntik, produk darah, kontak langsung melalui
mukosa dengan cairan tubuh.
• Infeksi kronis bisa berkembang jadi
carcinoma Hepatoseluler.
Diagnosis
• Masa inkubasi : 30 – 110 hari, bila
kronis bisa 180 hari
• Pem. Laboratorium serologi dijumpai 6-
7 minggu, bila infeksi berat bisa
dijumpai + 2 minggu sesudah terpapar.
Gejala / Tanda
• Malaise, demam, jaundice, artritis,
urtikaria, glomerulo nefritis.
• 90% pasien berakhir dengan
kesembuhan, 10% menjadi kronis dan +
1% menjadi fulminan dan gagal hati.
Hasil Laboratorium
• Infeksi HBV ditandai dengan dijumpai
antibodi terhadap :
– Surface komponen (HBsAg)
– Core DNA (HBcAg)
– Enzim komponen (HBeAg)
Bila HbsAg positip, dilanjutkan dengan
pemeriksaan HBe Ag dan HBe Ab.
Pasangan suami – istri juga anaknya harus
pula dilakukan imunisasi HBV.
Resiko terhadap Janin
• Melalui transplacental sangat jarang tetapi
dijumpai 5%-15% dari hepatitis kronis aktif.
• Resiko infeksi perinatal terutama sewaktu
proses persalinan dan masa neonatal.
• Besarnya resiko tergantung jumlah HBV
DNA yang dijumpai dalam darah ibu.
• HBe Ag dan status HBe Ab sangat
berhubungan dengan penularan secara vertikal
pada bayi sampai berumur 18 bulan.
• Penularan secara vertikal banyak dijumpai pada Ras
Asia (95%), sedangkan Ras Afrika 20%.
• Lee mendapatkan penularan bayi melalui persalinan
pervaginam sebanyak 25% dan melalui seksio sesarea
10%, dengan tersedianya imunisasi profilaksis maka
seksio sesarea bukan dianjurkan untuk pencegahan
penularan tersebut.
• Imunisasi dapat menurunkan penularan vertikal
tersebut (3 kali suntikal : 0,1 dan 6 bulan)
Immunoprophylaxis
• Pasien beresiko tinggi : terinfeksi HBV,
orang kesehatan, orang dengan
pasangan terinfeksi, dianjurkan untuk
imunisasi sebelum hamil.
• Dosis pada dewasa biasanya 20 μg im
dalam (di bagian deltoid atau paha
anterior, bukan bokong) diberikan 0
bulan, 1 bulan dan 6 bulan kemudian.
• Janin yang lahir dari ibu dengan HBsAg positif,
dianjurkan untuk mendapat kombinasi terapi HBIG
dan vaksinasi terhadap HBV.
• Vaksinasi diberikan segera dan 1 bulan dan 6 bulan
kemudian.
• Bayi yang mendapat kombinasi terapi boleh minum
ASI.
Hepatitis non A, non B
Hepatitis C
• Dienstag dan Shorey menyatakan paling tidak ada 3
jenis, 2 melalui darah dan 1 lagi menular melalui
pencernaan (seperti Hepatitis A)
• Jenis ini terutama disebabkan oleh transfusi yang
mengandung NANBH.
• Virus ini memiliki 1 rantai RNA dan mula-mula
menular melalui kulit. Masa inkubasi : 50 hari (15 –
160 hari), selflimited pada 50% kasus, titer diserap
dalam 10 tahun.
• Kasus dapat berlanjut menjadi hepatitis kronik (50%),
sirosis (10- 20%) dan hepatitis fulminant (< 1%) atau
Ca hepatocelluler primer (< 1%)
Hepatitis E
• Dihubungkan sebagai penyebab epidemi
hepatitis
• Penularan dari feses ke mulut. Masa
inkubasi 15-65 hari
• Sering menyebabkan kematian ibu
hamil pada negara-negara yang belum
maju
• (Maternal Mortality 100%)
Infeksi TORCH dalam
kehamilan
TOXOPLASMA
• Penyebab : protozoa Toxoplasma Gondii
• Penularan : makanan mentah atau air minum
tercemar
• Transmisi infeksi akut ke janin 50%, dengan
manifestasi abortus, IUGR dan kelainan
kongenital : hidrocephalus, atrofi otak,
hidrancefali, korioretinitis, pengapuran otak,
ascites, efusi pericardium/pleural, penebalan
plasenta
• Diagnosis infeksi akut pada ibu : IgM
toxoplasma, jika Ig M + dilanjutkan aviditas
IgG (hasil aviditas Ig G rendah – infeksi akut)
• Terapi : spiramisin 3 x 500 mg selama
kehamilan (mengurnangi transmisi 70%)
RUBELLA
• Transmisi infeksi akut terutama saat UK 8 – 10
minggu : congenital rubella syndrome,
microsefali, kista dan fokus ekogenik di
cerebrum, ensefalitis, trombositopeni, otitis
media-tuli, kelainan jantung, hati dan paru,
IUGR.
• Pencegahan : vaksin MMR (tidak boleh pada
ibu hamil)
• Diagnosis infeksi akut pada ibu : IgM Rubella
• Terapi ibu : suportif
• Terapi bayi segera setelah lahir
CYTOMEGALOVIRUS
• Infeksi kongenital karena infeksi primer /
reaktivasi CMV selama kehamilan
• Transmisi infeksi akut terutama saat :
mirosefali, hidrosefalus, ikterik,
hepatosplenomegali, ascites, petechiae, purpura,
pneumonitis, trombositopeni, anemia hemolitik,
IUGR.
• Pencegahan : vaksin MMR (tidak boleh pada
ibu hamil)
• Diagnosis infeksi akut pada ibu : IgM CMV
• Terapi ibu : suportif, ganciclovir, cidofovir dan
foscarnet
• Terapi bayi segera setelah lahir
HSV 2
• Faktor resiko : status imun rendah, multipartner
seksual
• Infeksi primer / rekuren
• Penularan paling besar saat persalinan
• Transmisi infeksi akut : abortus, prematur,
mikrosefali, kelainan jantung, hidrosefalus,
hepatosplenomegali
• Diagnosis infeksi akut pada ibu : IgM HSV2
• Terapi ibu : asiklovir 5 x 200 mg selama 5 - 7
hari
• Terapi bayi segera setelah lahir
Infeksi HIV dalam
kehamilan
Goal 4: Reduce child mortality
• Target 4a: Reduce by two thirds the mortality rate among children
under five

Goal 5: Improve maternal health

• Target 5a: Reduce by three quarters the maternal mortality ratio
• Target 5b: Achieve, by 2015, universal access to reproductive health

Goal 6: Combat HIV/AIDS, malaria and other diseases

• Target 6a: Halt and begin to reverse the spread of HIV/AIDS
• Target 6b: Achieve, by 2010, universal access to treatment for
HIV/AIDS for all those who need it
• Target 6c: Halt and begin to reverse the incidence of malaria and
other major diseases
 Information
Receive co- (all pregnant
trimoxazole woman)
prophylaxis and/or Tested for HIV (all
antiretroviral therapy. pregnant woman)
(infants and children
living with HIV )

Virological HIV test

within two months of Receive ARV
(pregnant, living
birth. (of infants born
to women living with At least with HIV)
HIV )
80%
successfully referred and
enrolled in Receive ARV
comprehensive
longitudinal care and
(pregnant, eligible
treatment. (living with living with HIV)
HIV) Receive infant feeding
counselling and support at the
first infant follow-up visit
(pregnant,living with HIV))

Source: WHO, UNICEF and the Inter-Agency Task Team (IATT) on Prevention of HIV Infection in Pregnant Women, Mothers and their Children Prevention of HIV
Infection in Pregnant Women, Mothers and their Children.
 Horizontally
Sexual contact
Mucous membranes, non-intact skin, bloodstream

Vertically
Mother To Child Transmission
Mechanisms of Mother-Infant HIV Transmission

•Transplacental infection •"Ascending infection"

•Microtransfusion •Direct contact by infant

Sources of infection Routes of Entry

•Maternal blood •Umbilical circulation

•Placenta •Skin
•Amniotic fluid •Mucous membranes
•Cervicovaginal secretions –GI tract
•Breastmilk –Respiratory tract
 HIV transmission risk
Period %

Prenatal 5-10%

Intrapartum 15-20%

Lactation 10-15%

Maternal
- Viral load yang tinggi
(>10.000 copies/mL)
- CD4<350/ T limfosit count)
- Infeksi virus, bakteri,
parasit
- Defisiensi vitamin A
- IDUs
- Banyak pasangan seksual
Obstetrik
- Kelahiran per vaginam vs SC
- KPD yang terbengkalai
- Pendarahan intrapartum
(Kala II)
- Chorioamnionitis
- Prosedur invasif (misal epis,
EF/EV
Bayi
- Preterm (BBLR) < 34 mg
- ASI/Mastitis
- Luka di mulut bayi
– Kontrasepsi
– Pilih pasangan ? / Pencegahan primer

– Pemberian Anti Retro Virus

– Hidup sehat (Tobat)
– Jika suami + Gunakan kondom

– SC atau minimalkan obstetrik operatif

– PASI ?

– Pemberian Anti Retro Virus

– Pemantauan Baby at risk
Diagnostik
• VCT

Terapi
ARV sedini mungkin tanpa memandang usia
kehamilan, stadium klinis dan jumlah CD4.
PERSALINAN
• Pervaginam vs perabdominam
• Informed consent
• Syarat pervaginam
- Terapi ARV teratur minimal 6 bulan
dan/atau
- HIV DNA viral load <1000 copies/ml
saat
usia kehamilan 36 minggu
• Jika persalinan pervaginam : hindari
pemecahan kulit ketuban, episiotomi,
persalinan pervaginam dengan tindakan
• When replacement feeding is affordable,
feasible, acceptable, sustainable and safe,
avoidance of all breastfeeding is
recommended.
• Where breastfeeding is the only option, this
should be exclusive breastfeeding for 4-6
months
• At 4-6 months, cessation of breastfeeding
should be as rapid as possible
Bayi usia < 18 bulan:
• PCR-RNA HIV (viral load) pertama pada usia 1 bulan
• viral load kedua pada usia 4-6 bulan

Diagnosis positif: 2 x pemeriksaan didapatkan positif (terdapat virus HIV > 400
kopi)

Diagnosis negatif: 2 x pemeriksaan didapatkan viral load undetectable dan

dikonfirmasi dengan pemeriksaan anti-HIV ELISA 3 kali dengan reagen yang
berbeda pada usia 18 bulan.

Bayi usia > 18 bulan: pemeriksaan anti-HIV ELISA 3 kali dengan reagen yang
berbeda seperti pada ibu
Malaria dalam kehamilan
 Facts about Malaria and Pregnancy
• Malaria is more frequent and complicated during
pregnancy
• In malaria-endemic areas, malaria during pregnancy
may account for:
– Up to 15% of maternal anemia
– 8–14% of low birthweight
– 3–8% of infant death
 Types of Malaria
• Uncomplicated:
– Most common
• Severe:
– Life-threatening, can affect brain
– Pregnant women more likely to get severe malaria
than non-pregnant women
 Maternal complication
In non-Endemic areas
• Greater risk of severe
In Endemic areas disease
• Malaria related anaemia • Higher risk of death
• Febrile illness • Anaemia,
• Placental sequestration hypoglycemia,
pulmonary oedema,
renal failure
 Severe malaria
• Cerebral malaria: coma

• Hypoglycemia

• Pulmonary edema (ARDS)

• Acute renal failure

 Fetal Complications

In endemic areas In non-endemic areas

• Low birth weight • Abortions

• Intra-uterine growth • preterm delivery

retardation
• Congenital malaria

• Low birth weight

 Recognizing Malaria in Pregnant Women
Uncomplicated Malaria Severe Malaria
Signs of uncomplicated malaria PLUS
• Fever one or more of the following:

• Shivering/chills/rigors
• Confusion/drowsiness/coma
• Headaches • Fast breathing, breathlessness, dyspnea
• Muscle/joint pains • Vomiting every meal/unable to eat

• Nausea/vomiting • Pale inner eyelids, inside of mouth,

tongue, and palms
• False labor pains
• Jaundice
 PENANGANAN MALARIA DALAM
KEHAMILAN
• Dibedakan berdasarkan usia kehamilan /
trimester kehamilan
• Uncomplicated:
Pada Trimester 1 : Kina
Pada Trimester 2 -3 : ACT (artemisin based
combination therapy)
Primakuin tidak diberikan
• Severe:
Pada Trimester 1 : Kina injeksi
Pada Trimester 2-3 : Artemeter atau Artesunate
injeksi