SKRINING DAN TATALAKSANA

PASIEN DEMAM BERDARAH

HAMIL

I K Agus Somia

Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi

Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar
Epidemiology

Nature, 2016
Siklus hidup
virus dengue
pada
manusia
dan nyamuk

Nature, 2016
Clinical Spectrum of
Dengue infection

WHO, Searo 2011

Clinical spectrum of dengue infection
Expanded dengue syndrome
(unusual or isolated organopathy)
System Unusual or atypical
Neurological Encephalitis, intracranial haemorrhage/trombosis,
subdural effusions
Gastrointestinal- Fulminant hepatic failure, Acalculous cholecystitis,
Hepato acute pancreatitis, Hyperplasia of peyer,s patches
Renal Acute renal failure
Cardiac Conduction abnormalities, myocarditis, pericarditis
Respiratory ARDS, Pulmonary haemorrhage
Musculoskletal Myositis, Rhabdomyolisis
Lymphoreticular / Infection associated haemophagocytis syndrome
bone marrow (IAHS), ITP, Spontaneous splenic rupture, lymph node
infarction
Eye Macular haemorrhage, impaired visual acuity, optic
neuritis
Others Post-infectious fatigue syndrome
WHO, Searo 2011
Perjalanan alamiah infeksi dengue

WHO,2009
PENGARUH KEHAMILAN PADA
DENGUE
• Gambaran klinis dengue sering sulit dibedakan dgn
penyakit lain.
– tumpang tindih gejala klinis dan laboratorium, seperti kehamilan
normal. sindroma HELLP dan penyakit infeksi lainnya pada
kehamilan.
• Kadar hematokrit yang rendah pada kehamilan trimester
terakhir  mempengaruhi penilaian kondisi
perembesan plasma
• Pemberian cairan intravena pada pasien dengan status
hidrasi yang baik dengan infeksi dengue fase awal 
hati-hati overload
PENGARUH DENGUE PADA
KEHAMILAN
• Luaran kehamilan yang menyimpang
• Transmisi vertical
• Perdarahan masif pada masa persalinan
dan pasca persalinan
Luaran kehamilan
hubungan antara infeksi dengue pada kehamilan dengan keguguran

Paixao ES, Teixeira MG, Costa MdCN, Rodrigues LC. 2016. Dengue during pregnancy and adverse fetal outcome: a
systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. Available at: http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(16)0088-8
Luaran kehamilan
hubungan antara infeksi dengue pada kehamilan dengan preterm
All: Asimptomatik and simptomatik

Simptomatik

Paixao ES, Teixeira MG, Costa MdCN, Rodrigues LC. 2016. Dengue during pregnancy and adverse fetal outcome: a
systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. Available at: http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(16)0088-8
Luaran kehamilan
hubungan antara infeksi dengue pada kehamilan dengan BBLR
All: Asimptomatik and simptomatik

Simptomatik

Paixao ES, Teixeira MG, Costa MdCN, Rodrigues LC. 2016. Dengue during pregnancy and adverse fetal outcome: a systematic review and meta-
analysis. Lancet Infect Dis. Available at: http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(16)0088-8
Pengaruh dengue pada kehamilan terhadap risiko kelahiran
premature
.

Journal of Clinical Virology 94 (2017) 42–49

Pengaruh dengue pada kehamilan terhadap risiko BBLR
.

Journal of Clinical Virology 94 (2017) 42–49

Pengaruh dengue pada kehamilan terhadap risiko keguguran

Journal of Clinical Virology 94 (2017) 42–49

Transmisi vertikal Dengue
• 2 mekanisme morbiditas pada fetal dan neonatus:
– Ggn hemodinamik selama hamil yg mempengaruhi
plasenta dan hipoxia pada fetus
– Infeksi langsung pada fetus (transmisi vertikal)

• Diagnosis: teridentikasi virus dengue pada

plasenta dan serum bayi

• Pemeriksaan immunohistokimia virus dengue

bisa juga dipakai untuk konfirmasi diagnosis pada
ibu hamil
International Journal of Infectious Diseases 55 (2017) 109 –112
TATALAKSANA DENGUE PADA
KEHAMILAN
• Diagnosis dini
• Rawat inap dini untuk pemantauan
yang ketat
• Persiapan tindakkan terminasi
• Pasca persalinan
Presumtive Diagnosis
Live/travel to dengue endemic
area . Fever or two of the
following criteria :
• Anorexia and nausea
• Rash
• Aches and pains
• Warning signs
• Leukopenia
• Tourniquet test positive
Laboratory confirmed dengue
(Important when no sign of
plasma leakage)
Dengue Case
Management
Warning Sign
•Abdominal pain or tenderness
• Persistent Vomitting
•Clinical fluid Accumulation
• Mucosal Bleed
• Lethargy, restlessness
•Liver enlargement > 2cm
•Laboratory : Increase in HCT concurent with rapid
decrease in platelet count\
(requiring strict observation and medical intervention)

Negative
Positive
Co-existing conditions Positive
Social Circumstances

Negative
With Warning Sign
Severe Dengue
Without Warning Sign GRUP C :
GRUP B :
GRUP A : Require Emergency
Reffered for in-hospital
Maybe sent Home Treatment
care WHO,2009
Konfirmasi diagnostik 18
Konfirmasi diagnostik 19
Penatalaksanaan Antepartum
• Tirah baring.
• Makanan lunak.
• Medikamentosa simptomatis:
– demam dan sakit kepala
• Pilihan: Paracetamol
• Hindari asetosal, NSAID : risiko perdarahan.
– Antibiotik bila dicurigai infeksi sekunder.
• Terapi cairan diberikan sesuai derajat dehidrasi.
– Tidak ada perbedaan dengan tidak hamil.
– Sesuai dengan penatalaksanaan demam dengue
menurut WHO Kategori B
– Pilihan pertama: cairan kristaloid (Ringer laktat ) pada
infeksi Dengue sedang sampai berat.
– Pada shock berat, dapat diberikan cairan koloid.
Penatalaksanaan Antepartum
• Transfusi trombosit jika diperlukan.
– Bila trombosit < 20,000/mm3 atau terjadi perdarahan spontan
– Diberikan atas indikasi obstetrik
• Dilakukan persiapan darah
– Jika terjadi perdarahan hebat  transfusi fresh whole blood/
fresh packed red cells.
• Pemantauan terhadap janin dan perawatan secara
konservatif.
• pengawasan ketat tanda vital, Hb, dan Ht, urine output setiap
4--6 jam pada harI pertama, selanjutnya tiap 24 jam.
• Obat tokolitik  fase kritis terlewati atau trombosit kembali
normal.
– Obat-obat tokolitik  takikardia
– Magnesium Sulfat dapat menjadi obat pilihan pada situasi ini
karena tidak menyebabkan takikardia.
Presumtive Diagnosis
Live/travel to dengue endemic
area . Fever or two of the
following criteria :
• Anorexia and nausea
• Rash
• Aches and pains
• Warning signs
• Leukopenia
• Tourniquet test positive
Laboratory confirmed dengue
(Important when no sign of
plasma leakage)
Dengue Case
Management
Warning Sign
•Abdominal pain or tenderness
• Persistent Vomitting
•Clinical fluid Accumulation
• Mucosal Bleed
• Lethargy, restlessness
•Liver enlargement > 2cm
•Laboratory : Increase in HCT concurent with rapid
decrease in platelet count\
(requiring strict observation and medical intervention)

Negative
Positive
Co-existing conditions Positive
Social Circumstances

Negative
With Warning Sign
Severe Dengue
Without Warning Sign GRUP C :
GRUP B :
GRUP A : Require Emergency
Reffered for in-hospital
Maybe sent Home Treatment
care WHO,2009
 GROUP B:
(Positive for co-existing conditions)
Group criteria : Treatment :
Patients with any of the •Encouragement for oral fluids.
following features : •If not tolerated, start IV therapy
•0,9% saline or Ringer’s lactate at
• pregnancy, infancy, old age, maintenance rate.
diabetes mellitus, renal failure
• Social circumstances such as Monitor :
living alone, living far from •Temperature pattern
hospital •Volume of fluid intake and
losses
•Urine output (volume and
Laboratory Test : frequency).
•Warning signs
• Full blood count (FBC)
• Haematocrit (HCT)
WHO,2009
GROUP B: (With existing warning signs) OR Existing warning signs
Laboratory Test : Reassess clinical status, repeat HCT and
• Full blood count (FBC) review fluid infusion rates accordingly :
• Haematocrit (HCT) • Reduce IVF gradually when the rate of
plasma leakage decrease towards the end
Treatment : of critical phase .
• Give isotonic solutions such as This is indicated by :
0,9% saline, Ringer’s lactate. Start • Adequate urine output and/or fluid intake
with 5-7 ml/kg/hr for 1-2 hours, then • HCT decrease below the baseline value in
reduce to 3-5 ml/kg/hr for 2-4 hours, a stable patient
and then reduce to 2-3 ml/kg/hr or
less according to clinical response
Monitor :
Reassess clinical status and • V/S and peripheral perfusion (1-4 hourly
repeat HCT : until patient is out of critical phase
• If HCT remains the same or rises • Urine output
only minimally -> continue with 2-3 • HCT (before and after fluid replacement,
ml/kg/hr for another 2-4 hours; then 6-12 hourly )
• If worsening of vital signs and • Blood glucose
rapidly rising HCT -> increase rate • Other organ functions (renal profile, liver
profile, coagulation profile, as indicated)
to 5-10 ml/kg/hr for 1-2 hours.
WHO,2009
Penatalaksanaan Intrapartum
Pada keadaan dimana persalinan tidak dapat dihindarkan
• Persalinan harus di Rumah Sakit
– Tersedia darah dan komponen darah
– terdapat tim dokter SPPD, SPOG dan pediatri terlatih.
• Dilakukan persiapan darah (cross match) dan disimpan selama
persiapan persalinan.
• Trauma seminimal mungkin
• Rute vaginal lebih disukai daripada abdominal.
– Transfusi trombosit diindikasikan pada proses melahirkan melalui
vagina bila jumlah trombosit di bawah 20,000/mm3.1
– Transfusi platelet harus dimulai selama atau pada saat persalinan,
• Pada tindakan pembedahan, terutama pada saat inpartum perlu
diberikan konsentrat trombosit preoperatif dan durante operasi serta
pasca operasi jika diperlukan. 2
– Transfusi trombosit diindikasikan pada pembedahan jika jumlah
trombosit maternal di bawah 50,000/mm3.
1. Asian J Transfus Sci. 2007 Jan-Jun; 1(1): 4–7.
2. PLOS Neglected Tropical Diseases | DOI:10.1371/journal.pntd.0004576 March 25, 2016
Penatalaksanaan Intrapartum
Pada keadaan dimana persalinan tidak dapat dihindarkan

• Penting mengecek kelengkapan plasenta setelah

plasenta lahir.
• Plasma beku segar (30 mL/kg/hari) diberikan bila ada
kelainan koagulopati atau bila terjadi perdarahan
– hati-hati kemungkinan terhadap penumpukan cairan tubuh yang
berlebihan.
– Jika jumlah perdarahan dapat dihitung, transfusi
harus dilakukan segera, tanpa menunggu kehilangan
darah lebih dari 500ml, jangan menunggu sampai
hematrokrit menurun.
• Pemberian oksitosin drip dan ergotamin dilakukan
sesuai dengan standard obstetri untuk mencegah
perdarahan postpartum.
Lancet 2017
Transfusi platelet profilaksis

Lancet 2017
Plos NTD; 2016
Treatment of haemorrhagic complication

• Give 5 – 10 ml/Kg of fresh-Packed red cells, or

• 10-20 ml/Kg of Fresh whole blood
• Consider repeating the blood transfusion if
– Blood loss continue
– no appropriate rise in HCT after blood transfusion
• Little evidence to support of transfusion platelet
concentrates and/or FFP for severe bleeding

WHO,2009
Tatalaksana pada masa nifas
• Bila infeksi dengue terjadi pada masa
nifas
• penatalaksanaannya hampir sama dengan
antepartum
– tirah baring
– terapi cairan pengganti
– Simtomatis
– pengawasan yang ketat terhadap tanda-tanda
vital, hemoglobin, hematokrit, dan trombosit.
Kesimpulan
• Deteksi dini dengue pada kehamilan perlu lebih
perhatian.
• Penatalaksanaan dengue pada kehamilan sama
dengan dengue tanpa kehamilan.
• Pemberian terapi cairan intravena perlu hati – hati
dan memerlukan pemantauan yang ketat.
• Indikasi terminasi ditentukan berdasarkan indikasi
obstetrik.
• Persiapan tindakkan terminasi yang optimal
– Perlu persiapan mengantisipasi komplikasi
perembesan plasma dan perdarahan selama
persalinan.
Terimakasih