IV.

ASSESMENT
4.1. Terapi Pasien
Nama Obat Kandungan Zat Dosis Obat Jumlah Obat yang
Aktif Diberikan
Osteonate OD Natrium Risedronat 1 x 5 mg 10 tablet
Flamar Tab Natrium Diklofenak 2 x 1 tablet 20 tablet
Neurosanbe Plus Vitamin B1, Vitamin 1 x 1 tablet 10 tablet
B6, Vitamin B12,
Metampiron

4.2. Problem Medik dan Drug Related Problem (DRP) Pasien

Problem Medik Subyektif dan Terapi Drug Related Problem
Obyektif (DRP)
Osteoporosis a. Subyektif: - Osteonate OD 1 a. Terapi obat yang tidak
postmenopause - Keluhan nyeri x sehari 5 mg 10 dibutuhkan:
pada sendi lutut tab - Penggunaan
kanan dan kiri, serta - Flamar tab 2x1 Neurosanbe plus
pada tulang 20 tab dengan kandungan
belakang. - Neurosanbe plus vitamin B1, vitamin
- Siklus menstruasi 1x1 10 tab B6, dan vitamin B12
yang sudah berhenti yang tidak diperlukan
sekitar 3 tahun yang pada kondisi pasien
lalu (Kakehasi et al.,
b. Obyektif: 2012).
- Tekanan darah: - Dalam satu resep,
150/100 mm/Hg terdapat 2 obat dengan
- Tekanan Nadi dan kandungan zat aktif
RR: dalam batas yang sama yaitu
normal Flamar tab dan
- Kolesterol total: Neurosanbe plus yang
220 mg/dL keduanya
- Serum kreatinin: mengandung obat
0,9 mg/dL golongan NSAID.
- Kalsium: 8,0 b. Interaksi Obat:
mg/dL - Obat-obatan golongan
- Phosphor: 4,0 NSAID dapat
mg/dL meningkatkan efek
- BUN: 29 mg/dL samping dari
Risedronat apabila
digunakan secara
bersamaan, dimana
penggunaan kedua
obat tersebut dapat
meningkatkan risiko
ulser gastrointestinal
dan nefrotoksisitas
(Adami et al., 2005).
c. Adverse Drug
 Reaction (ADR):
- Obat golongan NSAID
dapat menyebabkan
retensi air dan natrium
sehingga dapat
meningkatkan risiko
hipertensi pada pasien.
- Efek samping
penggunaan Osteonate
dengan kandungan
utama Natrium
Risedronat dapat
menyebabkan
peningkatan risiko
hipertensi sebesar
11% (Ilic et al., 2012;
Lacy et al., 2009).

4.3. Pertimbangan Pengatasan Drug Related Problem (DRP)

a. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Kakehasi et al. (2012), penggunaan
vitamin B1, B6, dan B12 pada pasien osteoporosis postmenopause maupun
perimenopause tidak menunjukkan perubahan terhadap nilai Bone Mineral Density
(BMD) yang merupakan parameter untuk mengetahui ada tidaknya risiko osteoporosis
atau pengeroposan tulang. Selain itu, secara fisiologi dan klinis penggunaan vitamin B
untuk kesehatan tulang masih sangat kurang.
b. Kandungan zat aktif dari Flamar tab adalah Natrium diklofenak, sedangkan salah satu
kandungan dari Neurosanbe plus adalah Metampiron yang sama-sama merupakan obat
golongan NSAID. Hal tersebut menunjukkan adanya duplikasi obat dengan golongan
yang sama dalam satu resep, sehingga Neurosanbe plus yang juga mengandung NSAID
dihentikan pada kasus ini.
c. Penggunaan tablet Osteonate yang mengandung Risedronat dengan NSAID pada pasien
osteoprosis perlu dilakukan monitoring atau pemantauan terapi serta efek samping obat
terhadap pasien (Lacy et al, 2009).
d. Penggunaan obat golongan NSAID dapat menyebabkan retensi air dan natrium
sehingga dapat meningkatkan risiko terjadinya hipertensi (Varga et al., 2017). Namun
penggantian dengan obat golongan analgesik lainnya seperti golongan opioid tidak
dapat dilakukan karena keterbatasan durasi penggunaan obat tersebut. Penggunaan
obat-obat narkotika hanya dapat diresepkan pada kasus nyeri akut untuk jangka pendek
dikarenakan penggunaan dalam jangka panjang dapat berefek pada kemampuan
 berpikir dan dapat menimbulkan terjadinya efek adiktif (NIH, 2005). Penggunan
Risedronat pada pasien osteoporosis akan menimbulkan efek setelah 6-12 bulan terapi
sehingga pasien merasakan nyeri pada kurun waktu tersebut. Penggunaan jangka
panjang Risedronat hingga 8 tahun masih menunjukkan tolerabilitas dan keamanan
yang baik pagi pasien osteoporosis (Watts and Diab, 2010). Oleh karena itu NSAID
tetap dipilih sebagai analgesik pada kasus ini, namun perlu dilakukan monitoring
terhadap penggunaan jangka panjang dari obat tersebut.
e. Tablet Osteonat dengan kandungan Risedronat merupakan obat golongan Bifosfonat
dengan efek samping yang dapat menyebabkan terjadinya hipertensi dengan prevalensi
kejadian sebesar 11% (Lacy et al., 2009). Obat golongan Bifosfonat merupakan obat
yang sering digunakan dalam terapi osteoporosis postmenopause karena memiliki
potensi paling besar dalam meningkatkan nilai Bone Mineral Density (BMD) (Rossini
et al., 2016). Selain Risedronat, obat golongan Bifosfonat lainnya adalah Alendronat
dan Ibandronat. Penggunaan Alendronat sebagai agen antiosteoporosis juga memiliki
efek samping yang sama dengan Risedronat yaitu dapat menyebabkan peningkatan
tekanan darah, namun pengunaan Risedronat lebih efektif dibandingkan dengan
Alendronat dalam mengurangi risiko fraktur non vertebral selama satu tahun terapi,
dimana penggunaan Risedronate dapat menurunkan risiko faktur non vertebral pada
pasien postmenopause sebesar 19% dibandingkan dengan Alendronat sebesar 14%
setelah tiga tahun penggunaan kedua obat tersebut (Watts et al., 2004). Pengobatan
osteoporosis dengan Ibandronat telah dilaporkan oleh Watts and Diab (2010) tidak
lebih efektif dibandingkan Risedronat, dimana kemampuan Risedronat dalam
menurunkan resorpsi osteoklas lebih baik dibandingkan dengan Ibandronat. Sehingga
penggunaan Risedronat dalam kasus ini dapat diteruskan dengan melakukan monitoring
terhadap tekanan darah pasien.

V. PLAN
5.1. Care plan
a. DRP 1 diatasi dengan intervensi :
Sebaiknya dikonsultasikan dengan dokter bahwa obat Neurosanbe plus tidak perlu
digunakan lagi oleh pasien karena kandungan dari Neurosanbe plus yaitu vitamin B1,
B6, dan B12 tidak menunjukkan perubahan terhadap nilai Bone Mineral Density
(BMD) pada pasien osteoporosis postmenopause apabila digunakan. Selain itu, secara
 fisiologi dan klinis penggunaan vitamin B untuk kesehatan tulang masih sangat kurang
(Kakehasi et al., 2012). Sehingga pemakaian obat ini dapat dihentikan.
Care Giver: Memberikan informasi kepasa pasien bahwa pemakaian neurosanbe plus
dapat dihentikan terlebih dahulu penggunaanya.
b. DRP 2 diatasi dengan intervensi :
Sebaiknya dikonsultasikan kepada dokter terkait penggunaan Flamar tab dan
Neurosanbe plus yang bersamaan. Hal ini dikarenakan kandungan dalam Flamar tab
yaitu Natrium diklofenak dengan metampiron yang ada dalam Neurosanbe plus
merupakan obat golongan NSAID sehingga perlu diberhentikan salah satu
penggunaanya agar tidak terjadi duplikasi obat. Dimana pada kasus ini sebaiknya
dilakukan pemberhentian pemakaian Neurosanbe plus karena obat ini mengandung
vitamin B yang efektifitasnya masih sangat kurang untuk kesehatan tulang.
Care Giver: Memberi informasi kepada pasien bahwa penggunaan Neurosanbe plus
dihentikan dan penggunaan obat flamar tab tetap dilanjutkan, dimana Flamar tab ini
dapat diminum apabila diperlukan.
c. DRP 3 diatasi dengan intervensi :
Sebaiknya dikonsultasikan kepada dokter terkait penggunaan Risedronat. Pemberian
Risedronat dalam dosis 5 mg sehari pada wanita dengan osteoporosis postmenopause
mempunyai efek untuk dapat meningkatkan Bone Mineral Density (BMD) atau
kepadatan mineral tulang serta pengurangan fraktur vertebral dan fraktur non vertebral.
Risedronat juga dapat meningkatkan BMD pada tulang belakang lumbar sekitar 6,0%
serta pada leher femoral sekitar 1,6%-3,1% (Kinov and Boyanov, 2012).
Care Giver: Memberikan informasi kepada pasien untuk tetap mengkonsumsi tablet
Osteonat 5 mg 1 kali sehari.
d. DRP 4 diatasi dengan intervensi
Sebaiknya dikonsultasikan dengan dokter mengenai penggunaan obat golongan NSAID
dengan Risedronat dalam mengatasi nyeri pada pasien osteoporosis postmenopause, hal
tersebut dikarenakan penggunaan kedua obat tersebut dapat meningkatkan tekanan
darah mengingat pasien mempunyai riwayat hipertensi. Pemberian Flamar tab pada
pasien tetap dilakukan, sehingga untuk mengatasi risiko hipertensi pada pasien perlu
dilakukan diterapi dengan pemberian Kaptopril dengan dosis 3x25 mg sebanyak 30
tablet untuk pemakaian selama 10 hari dengan tetap melakukan monitoring terhadap
penggunaan jangka panjang dari kedua obat tersebut.
 Care giver: Memberikan informasi kepada pasien agar tetap mengonsumsi Flamar tab
dengan kandungan Natrium diklofenak dalam mengatasi nyeri. Untuk mengatasi
hipertensi pada pasien, dilakukan dengan pemberian Kaptopril dengan dosis 25 mg
sebanyak 3 kali sehari. Pemberian Natrium diklofenak harus diperhatikan agar sesuai
dengan dosis dan penggunaanya dapat dihentikan apabila nyeri sudah hilang.
Monitoring terhadap nilai tekanan darah pasien harus dilakukan terhadap penggunaan
jangka panjang.
e. DRP 5 diatasi dengan intervensi
Sebaiknya dikonsultasikan dengan dokter terkait penggunaan Risedronat. Pengunaan
Risedronat lebih efektif dibandingkan dengan obat golongan Bifosfonat lainnya yang
juga dapat menyebabkan hipertensi dengan prevalensi yang belum diketahui.
Risedronate lebih efektif dalam mengurangi risiko fraktur nonvetrebal dalam 12 bulan
terapi. Penggunaan Risedronat dalam dosis 5 mg sehari mampu meningkatkan nilai
Bone Mineral Density (BMD) (Liu and Uwe, 2012).
Care giver: Memberikan informasi kepada pasien untuk tetap mengkonsumsi tablet
Osteonate 5 mg sebanyak 1 kali sehari.

5.2. Implementasi care plan

a. Terapi Farmakologi
1. Kaptopril dapat dikonsumsi 2 jam setelah makan dan dalam pemakaiannya diberikan 3
kali sehari 1 tablet
2. Osteonate 5 mg diberikan 1 tablet per hari dan diminum pada saat perut kosong (kurang
lebih 30 menit sebelum makan). Obat ini dikonsumsi dengan segelas air putih dengan
posisi duduk atau berdiri. Pasien dilarang untuk mengonsumsi obat lain, makanan,
minuman, kalsium, vitamin, atau beberapa suplemen lain paling tidak selama 30 menit
setelah mengkonsumsi Osteonate OD tablet ini (FDA, 2012).
3. Flamar tablet diminum 2 kali sehari 1 tablet bersamaan dengan makanan dan segelas air
putih (Lacy et al., 2009). Flamar tablet hanya dapat dikonsumsi pada saat timbul rasa
nyeri.

b. Terapi Non Farmakologi

1. Kandungan kalsium dapat diperoleh dari konsumsi tofu, soybean, susu, yoghurt,
brokoli, dan almond (Dipiro et al., 2008). Kandungan vitamin D berperan untuk
 meningkatkan absorpsi kalsium di usus yang dapat diperoleh dari konsumsi ikan
salmon, keju, telur, cod liver oil, susu, sereal, daging dan margarine (BDA, 2013).
2. Perhatikan kandungan gizi pada makanan yang akan dikonsumsi seperti kandungan
fosfor, vitamin C, vitamin K, zink, vitamin B6, dan phytoestrogen (Kemenkes, 2008).
3. Membatasi asupan konsumsi kafein (teh dan kopi) (Limbong dan Fariani, 2015),
alkohol, natrium, cola, dan minuman berkarbonasi (Kemenkes, 2008).
4. Tidak menghindari diri dari paparan sinar matahari, terutama sinar matahari pada pagi
serta sore hari, karena pada saat tersebut sinar matahari dibutuhkan untuk memacu
pembentukan vitamin D3 (Kemenkes, 2008).
5. Rutin melakukan olah raga seperti berjalan 30 menit tiap hari (Dipiro et al., 2008)
6. Dikarenakan kadar kolesterol total pasien di atas rentang normal, maka pasien dapat
direkomendasikan untuk memeriksakan kadar LDL, HDL dan trigliserida sehingga
dapat ditetapkan terapi yang tepat (Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler
Indonesia, 2013).
7. Dikarenakan pasien mempunyai riwayat hipertensi maka perlu dilakukan modifikasi
gaya hidup pasien agar tekanan darah serta berat badan pasien dapat menurun. Pola
hidup yang dapat diterapkan oleh pasien adalah adopsi diet DASH (Dietary Approaches
to Stop Hypertension) pola dari diet ini adalah dengan mengonsumsi makanan yang
kaya akan kalium dan kalsium, mengurangi konsumsi makanan yang mengandung
natrium, serta menghindari minuman beralkohol (JNC, 2003).

5.3. Monitoring (Efektivitas Terapi dan Efek samping)

a. Efektivitas Terapi
1. Kondisi klinis
- Dilakukan pemantauan terhadap kadar Bone Mineral Density (BMD) pasien setiap 3,
6, dan 12 bulan.
- Dilakukan pemantauan tekanan darah pasien terhadap efek samping penggunaan
Natrium diklofenak, Kaptopril, dan Risedronat setelah 1 bulan pemakaian (BPAC,
2013)
2. Dilakukan pemantauan kepatuhan pasien terhadap penggunaan Risedronat serta
Kaptopril dikarenakan obat tersebut dikonsumsi dalam jangka panjang
b. Efek samping
1. Kondisi klinis
Berdasarkan kondisi klinis pasien, hal-hal yang perlu dimonitoring terhadap
penggunaan masing-masing obat adalah:
- Kaptopril: Batuk kering (BNF, 2009)
- Risedronat: Altralgia, sakit kepala (BNF, 2009)
 - Natrium diklofenak: Pendarahan saluran cerna (Lacy et al., 2010)
2. Laboratorium (Lacy et al., 2010)
Berkaitan dengan efek samping penggunaan obat, adapun parameter-parameter data
laboratorium yang harus dimonitoring adalah:
- Kaptopril: Elektrolit, serum kreatinin, BUN
- Risedronat: Serum Phosphor, BMD, alkalin fosfat, serum kalsium
- Natrium diklofenak: Serum lreatinin, BUN, hematokrit, hemoglobin, CBC.

Daftar Pustaka:
Adami, S., K. Pavelka, G. A. Cline, M. A. Hosterman, I. P. Barton, S. B. Cohen, W. G.
Bensen. 2005. Upper Gastrointestinal Tract Safety of Daily Oral Residronate in Patients
Taking NSAID: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Mayo Clin
Proc 80(10):1278-1285.

BDA. 2013. Vitamin D. UK: The British Dietetic Association.

BNF. 2009. British National Formulary. Edisi 57. England: British Medica Association
Royal Pharmaceutical of Great Britain.

BPAC. 2013. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs): Making safer treatment

choices. BPJ 55. Available at:
rd
http://www.bpac.org.nz/BPJ/2013/October/nsaids.aspx (Cited: September 2 ,
2018).

Dipiro, J.T., R. L Talbert, G. C. Yee, B. G. Wells dan L. M. Posey. 2008. Pharmacotherapy: A

Pathophysiologic Approach. 7th Edition. United Stated on America: McGraw-Hill
Companies Inc.

FDA. 2012. Avoid Food-Drug Interaction: A Guide from the National Consumers League and
U.S. Food and Drug Administration. USA: U.S.Department of Health and Human
Services Food and Drug Administration.

Ilic, K., N. Obradovic, and N. V. Stupar. 2012. The Relationship Among Hypertension,
Antihypertensive Medications, and Osteoporosis: A Narrative Review. Calcif Tissue Int
1(1):1-12.

JNC. 2003. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. U.S: Department Of Health And
Human Services.

Kakehasi, A. M., V. C. Ariane, A. N. M. Fabiana, and J. A. B. Algfredo. 2012. Serum Levels

of Vitamin B12 are Not Related to Low Bone Mineral Density in Postmenopausal
Brazilian Women. Rev Bras Reumatol 52(6):858-869.

Kemenkes RI. 2008. Pedoman Interpretasi Data Klinik. Jakata: Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia
Kinov, P. and Boyanov, M. 2012. Clinical Utility of Risedronate in Postmenopausal
Osteoporosis: Patient Considerations with Delayed-Release Formulation. International
Journal of Women’s Health.

Lacy, C.F., L.L. Amstong, M.P. Goldman, and L.L. Lance. 2009. Drug Information
Handbook. 17th Edition. United States: Lexi-Comp Inc.

Lacy, C. F., Amstrong, L. L.,Goldman, N. P., and Lance, L. L. 2010. Drug Information
Handbook. 18th Edition. USA: Lexi Comp.

Limbong E. A. dan Syahrul, F. 2015. Rasio Risiko Osteoporosis Menurut Indeks Massa
Tubuh, Paritas, Dan Konsumsi Kafein. Jurnal Berkala Epidemiologi 3(2): 194-205.

Liu, Y. and A. Uwe. 2012. Detect Adverse Drug Reactions for Drug Alendronate. BCGIN:
2(1):820-823.

National Institute of Health Osteoporosis and Related Bone Disease. 2005. Osteoporosis:
Coping With Chronic Pain. US: The NIH Osteoporosis and Related Bone Diseases.

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler Indonesia. 2013. Pedoman Tata Laksana

Dislipidemia. Edisi I. Jakarta : Centra Communications.

Rossini, M., S. Adami, D. Diaciti, D. Gatti, S. Giannini, A. Giusti, N. Malavolta, S. Minisola,

G. Osella, M. Pedrazzoni, L. Sinigaglia, O. Viapiana, G. C. Isaia. 2016. Guidelines for
the Diagnosis, Prevention and Management of Osteoporosis. Reumatismo 68(1):1-39.

Varga, Z., S. R. A. Sabzwari, and V. Vargova. 2017. Cardiovascular Risk of Nonsteroidal

Anti-Inflammatory Drugs: An Under-Regognized Public Health Issue. Cureus
9(4):1144-1156.

Watts, N. B. and D. L. Diab. 2010. Long-Term Use Bisphosphonates in Osteoporosis. The

Journal of Clinical Endrocrinology and Metabolism 95(1):1555-1565.