KOP PERUSAHAAN

Nomor : Jakarta, ……………

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Registrasi Akun e-BPOM

Kepada Yth. (dipilih yang sesuai)

1. Direktur Pengawasan Keamanan, Mutu dan Ekspor Impor Obat, NAPPZA

2. Direktur Pengawasan Obat Tradisional dan Suplemen Kesehatan
3. Direktur Pengawasan Kosmetik
4. Direktur Pengawasan Pangan Risiko Rendah dan Sedang
5. Balai Besar / Balai POM di ...
.

Bersama ini kami mengajukan permohonan melakukan registrasi sistem e-BPOM guna
mendapatkan rekomendasi impor/ekspor (disesuaikan) obat/ bahan kimia / obat tradisional /
suplemen kesehatan / kosmetik / pangan (disesuaikan) terhadap :

I. Data Perusahaan
- Nama Perusahaan :
- Alamat :
- Kota, Kode pos :
- Telp. / Fax :
- E-mail Perusahaan :
- Jenis Usaha :
- NPWP :
- NIB :
- No PBF/PBBBF* :
II. Data Gudang
- Alamat Gudang** :
- Kota** :
- Telp. Gudang** :
Terlampir dokumen yang diperlukan untuk permohonan tersebut :
1. SIUP
2. NPWP
3. NIB
4. KTP/Tanda Pengenal Penanggung Jawab Layanan Ekspor Impor Badan POM
5. Surat Pernyataan Penanggung Jawab Layanan Ekspor Impor Badan POM
6. HS Code barang yang diimpor
7. Surat perjanjian Akta Notaris untuk perusahaan QQ (apabila perusahaa QQ)

Demikian, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Tanda tangan
--------------

Catatan :
- Harus terlebih dahulu mendaftar online di website http://e-bpom.pom.go.id
* Apabalia jenis perusahaan adalah PBF/PBBBF
** Apabila gudang lebih dari satu, harap diisikan keseluruhannya