TERAPI NUTRISI

Dr. ERY LEKSANA, Sp An, KIC

SMF/BAGIAN ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF
RSUP Dr. KARIADI/FK UNDIP SEMARANG

I. MALNUTRISI.
Malnutrisi adalah defisiensi protein dan kalori.
Malnutrisi ada 3 tipe:
Marasmus
Kwashiorkor
Mixed (marasmic-kwashiorkor)
1. Marasmus.
Adalah kehilangan berat badan lebih dari 10%, akibat defisiensi karbohidrat ( kalori) disertai
gangguan fisiologik
Aktivitas metabolik normal atau rendah.
2. Kwashiorkor.
Adalah kehilangan berat badan lebih dari 10%, akibat defisiensi protein dengan tanda-tanda
klinis edema diseluruh tubuh dan hipoalbumin.
Aktivitas metabolik meningkat.
3. Marasmic-kwashiorkor (mixed).
Adalah kehilangan berat badan lebih dari 10%, dengan tanda klinis berkurangnya simpanan
lemak dan protein disertai gangguan fisiologik.
Aktivitas metabolik meningkat, kadar albumin rendah atau menurun sangat drastis

Konsekuensi dari malnutrisi:

Intestinal barrier terganggu
Glomerular filtration menurun
Cardiac function terganggu
Drug pharmacokinetic terganggu
Loss of weight
Slow wound healing
Impaired immunity
Hospital stays lebih lama
Treatment cost meningkat
Mortality meningkat

MENILAI STATUS NUTRISI.

Lakukan:
Evaluasi kondisi klinis, diet, komposisi tubuh dan
data biokomiawi
Klasifikasikan atatus nutrisi: nutrisi baik atau
malnutrisi.
Identifikasi pasien untuk menghindari:
Komplikasi
Kegagalan terapi
Problema fisiologik
Biaya perawatan tinggi

Parameter nutrisi.
1. Parameter komposisi tubuh.
Berat dan tinggi badan
BMI = weight/height2
Triceps atau subscapular thickness of skinfold
Mid-arm muscle circumference and mid-arm muscle area
2. Parameter biokimia.
Serum albumin
Total lymphocyte count
Serum tranferin
Serum pre-albumin
Total iron-binding capacity
Serum cholesterol

< 3,5 g/dL

< 1500 cells/ mm
< 140 mg/dL
< 17 mg/dL
< 250 g/dL
< 150 mg/dL

3. Perubahan tiap tipe malnutrisi.

Malnutrisi kronik

Berat badan

Lingkar lengan atas

Albumin

Lymphocyte count
Immuns function

Malnutrisi akut

Campuran

NUTRIENTS.
Termasuk nutrien:
Protein
Carbohydrates

4 kcal/g
enteral
parenteral

Lipids
Water
Vitamins
Water soluble
Fat aoluble
Minerals
Electrolytes
Trace elements and ultra trace elements

4 kcal/g
3,4 kcal/g
9 kcal/g

Amino acids:
Essential:
Phenylalanine
Lysine
Leucine
Isoleucine
Methionine
Valine
Tryptophan
Histidine
Threonine
Conditionaly essential:
Glutamine
Arginine
Non essential:
Alanine
Tyrosine
Aspartic acid
Glutamic acid
Cysteine
Glycine
Sarine
Proline

Penggunaan nutrien:
Regulasi: Persediaan nutrien
Berkaitan dengan hormonal
Keadaan inflamasi
Penggunaan substrat energi:
Keadaan puasa: tergantung persediaan nutrien.
Keadaan stres: tergantung kondisi hormonal dan inflammatory
response

Komposisi tubuh:
Weight (kg)
Total water (L)
Intracellular
Extracellular
Total solids (kg)
Fat (kg)
BCM
Protein (kg)
Mineral (kg)

Wanita
70
42
28
14
28
12,5
12,5
3

Pria
60
31
19
12
28,8
17
9
3

Pada malnutrisi, penggunaan energi (energy expenditure) dikalkulasi

berdasarkan actual body weight.
Pada obesitas, penggunaan eneri dikalkulasi berdasarkan ideal weight.

Kalkulasi penggunaan energi basal:

Harris-Benedict equation.
Variabel: jenis kelamin, berat-badan (kg), tinggi-badan (cm) dan usia (tahun).
Men: 66,47 + ( 13,75 x weight ) + ( 5 x height ) ( 6,76 x age )
Women: 655,1 + ( 9,56 x weight ) + (1,85 x height ) ( 4,67 x age )
Calorie requirement = BEE x activity factor x stress factor
Calorie calculation:
Rule of Thumb
Calorie requirement = 25 to 30 kcal/kg/day

Menentukan kebutuhan Protein:

Berat badan
Usia
Tipe protein
Kebutuhan harian: Sehat 0,8 1,0 g/kg/day
Stress 1,0 2,0 g/kg/day tergantung
kondisi
Karbohidrat:
50 % - 60 % dari total kalori
Diperlukan untuk mempertahankan anabolisme protein
Menghasilkan: per oral atau enteral
4 kcal/g
intravena
3,4 kcal/g

Lemak:
Sumber energi dan asam lemak essential: Linoleic acid
2 7 g/day
Dianjurkan 20 % - 30 % dari total kalori: 1g/kg/day
Pada penyakit khusus:
45 % dari total kalori dari fat bermanfaat untuk:
. kontrol Glycemic
. menurunkan produksi CO2
Distribusi kalori pada katabolisme:
Normal
Katabolik
Fat
25 %
30 %
Protein
15 %
25 %
Carbohydrat
60 %
45 %

Vitamin:
Larut dalam lemak: vitamin A, D, E, K
Larut dalam air: vitamin B1, B6, B12, C
Folic acid, Pantothenic acid, Biotin, Niacin, Riboflavin
Mineral:
Sodium
Potassium
Chloride
Calcium
Phosphorus
Magnesium

Zinc
Copper
Chromium
Manganese
Selenium
Iodine
Iron

Derajat malnutrisi:
Ringan
: penurunan berat-badan 10 %
Sedang
: penurunan berat-badan 10 20 %, kadar albumun < 3,2 g/dL
Berat
: penurunan berat-badan > 20 %, kadar albumin < 2,5 g/dL

BERAT-BADAN.
Pria:
Tinggi Badan
Berat Ideal (100 %) Gemuk (115 %) Kurus (85 %)
150 cm
49,1 kg
56,5 kg
41,7 kg
160 cm
54,5 kg
62,2 kg
46,3 kg
165 cm
57,2 kg
65,8 kg
48,6 kg
170 cm
59,9 kg
68,9 kg
50,9 kg
Wanita:
Tinggi Badan Berat Ideal (100 %) Gemuk (115 %) Kurus (85 %)
150 cm
45,4 kg
52,2 kg
38,6 kg
160 cm
50,6 kg
58,2 kg
43,0 kg
165 cm
53,0 kg
61,0 kg
45,1 kg
Berat badan normal: (TB 100)
Misal: Tb 150 cm
(150 cm 100) = 50 kg
Berat badan Ideal: Berat Badan Normal 10 %
Malnutrisi Ringan
: 70 90 % BB normal
Berat
:< 70 % BB normal
Obesitas Ringan : 115 130 % BB normal
Sedang : 130 150 % BB normal
Berat : > 150 % BB normal

II. RESPONS METABOLIK TERHADAP TRAUMA.

Ada 2 fase:
1. Ebb Phase:
Karakteristik adanya hypovolemic shock
Prioritas untuk mempertahankan hidup/homeostasis.
Terjadi penurunan:
Cardiac output
Oxygen consumption
Blood pressure
Tissue perfusion
Body temperature
Metabolic rate
2. Flow Phase:
Catecholamine
Glucocorticoids
Glucagon
Release of Cytokines, lipid mediators
Acute phase protein production

Peran Glutamine pada Metabolic stress:

Sangat penting pada pasien kritis
Sangat menurun pasca trauma
Sangat diperlukan sel untuk immune system dan GI tract
Untuk mempertahankan atau memperbaiki integritas
mukosal intestinal
Peran Arginine pada Metabolic stress:
Sebagai substrat untuk immune system
Meningkatkan retensi nitrogen pasca metabolic stress
Meningkatkan wound healing pada model binatang
Stimulan sekresi growth hormon da sebagai prekusor bagi
polyamines dan nitric oxide
Tidak tepat diberikan pada septic atau inflammatory
patients

Vitamin dan Mineral:

Vitamin A
penyembuhan luka dan perbaikan jaringan
Vitamin C
penyembuhan luka dan sintesa kolagen
Vitamin B
untuk metabolisme karbohidrat
Pyridoxine sintesa protein
Zinc
penyembuhan luka, immune function dan
sintesa protein
Vitamin E
antioxidant
Folic acid
sintesa dan mengganti red blood cells
Iron
Vitamin B12

III. NUTRISI PARENTERAL.

Nutrisi parenteral adalah parsial atau total
nutrisi, diberikan secara secara intravena.
Cara pemberian melalui vena perifer atau
vena sentral.
Indikasi nutrisi parenteral:
Gastrointestinal tract tidak berfungsi
Gastrointestinal tract tidak mungkin
dipergunakan
Intestinal rest diperlukan

Kontra indikasi nutrisi parenteral:

Absorbsi dan dapat menerima makanan dengan adekuat baik
peroral,gastric tube maupun enteral tube
Hemodinamik tidak stabil
Shock dan defisiensi cairan ekstraseluler.
Pasca bedah dalam ebb phase
Diberikan cairan elektrolit dan dextrose 5 %
Gagal nafas.
PaO2 < 80 % dan PaCO2 > 50 %, kecuali diberikan ventilator mekanik.
Metabolisme KH akan meningkatkan produksi CO2, yang akan
memperberat gagal nafas.
Terminal stage, brain death karena alasan biaya.

NUTRISI PARENTERAL MELALUI VENA SENTRAL.

Tergantung kebutuhan kalori, volume yang diberikan serta kondisi pasien.
Terbaik dengan komponen:
Amino acid
>5%
Dextrose > 20 %
Lipids
Mengandung vitamin, mineral dan trace elements
Osmolality > 700 mOsm/kg H2O
FORMULA NUTRISI PARENTERAL.
Dextrose.
Mengandung 3,4 kcal/kg
Hanya merupakan sumber energi
Kecepatan infus tidak boleh lebih dari 5 mg/kg/min
Perhatikan solution osmolality
Amino acid.
Konsentrasi bervariasi antara 5 % dan 15 %
Nilai energi amino acid 4 kcal/g
Nitrogen (g) = protein (g)/6,25
Trace elements.
Termasuk kebutuhan perhari zinc. copper, chromium and manganese penderita
kidney or liver failure
Kebutuhan tergantung pasien dan keadaan patologis
Pasien jangka lama dengan nutrisi parenteral perlu mendapat tambahan
iron dan selenium

Lipids.
Mencegah essential fatty acid deficiecy
Non protein source of kcal. Dianjurkan 1 g/kg/day
Tersedia dalam konsentrasi 10 %, 20 % dan 30 %
Termasuk LCT or a mix MCT/LCT at 10 % and 20 %
Ditambahkan kedalam basic parenteral nutrition solution atau diberikan tersendiri
Electrolytes.
Calcium, magnesium, phosphorus, chloride, potassium, sodium and acetate
Bentuk dan jumlah titrasi disesuaikan dengan metabolic status and fluid/electrolyte
balance
Harus dipertimbangkan calcium-phosphate solubility
Vitamins and Minerals.
Secara umum, diberikan lebih rendah dari kebutuhan orang sehat, meskipun
demikian cukup memenuhi kebutuhan, ditambahkan kedalam formula
oral ataupun enteral
Tambahkan setiap hari kedalam nutrisi parenteral
Kebutuhan vitamin meningkat pada acute illness, infection, preexisting malnitrition
and excessive fluid loss

NUTRISI PARENTERAL MELALUI VENA PERIFER.

Pemilihan peripheral acces tergantung pada kondisi klinis,
kebutuhan, toleransi terhadap volume.
Dianjurkan:
Osmolality < 700 mOsm/kg H2O, maksimal 900 mOsm/kg
H2O
Total kcal dibatasi oleh konsentrasi dan rasio volume
pemberian
Termasuk separuh elektrolit yang dianjurkan untuk nutrisi
parenteral
Terapi nutrisi parenteral ada 2 katagori:
Terapi nutrisi parenteral suportif
Terapi nutrisi parenteral total

Pemberian nutrisi parenteral:

1. Pra Bedah.
Puasa menyebabkan penurunan zat yang menghasilkan kalori dan protein.
Jumlah kalori yang tersedia didalam tubuh berkisar 1600 k.cal, setara
dengan 400 gram karbohidrat. Jumlah ini akan digunakan selama puasa.
Kehilangan selama puasa, setiap jam:
Air
60 ml
Na +
1,8 mEq
K+
2,4 mEq
Protein 6,4 g
KH
2,6 g
Lemak 5,6 g
Sehingga harus diberikan:
Asam amino
4,6 %
KH
10,7 %
Na +
80 mEq/L
K+
40 mRq/L
sebanyak 60 ml/jam.

2. Intra Bedah.
Diberikan cairan perinfus:
cairan pengganti puasa
2 ml/kg/jam
cairan pemeliharaan
2 ml/kg/jam
Stres operasi:
Dewasa Anak
Operasi kecil
4 ml/kg/jam
2 ml/kg/jam
Operasi sedang 6 ml/kg/jam
4 ml/kg/jam
Operasi besar
8 ml/kg/jam
6 ml/kg/jam
Perdarahan:
Transfusi dilakukan: Dewasa dan anak perdarahan > 15 % EBV
Bayi
perdarahan > 10 % EBV
Bila diganti
koloid
sama dengan jumlah perdarahan
kristaloid
3 x jumlah perdarahan
3. Pasca Bedah.
Bila gizi awal normal nutrisi dapat diberikan mulai hari ke 3.
Pada gizi buruk, DM, gagal ginjal, gagal hati diberikan setelah 24 jam. Tidak boleh
diberikan sebelum 24 jam, karena masih dalam ebb phase, dimana terjadi
peningkatan stres hormon, resisten terhadap insulin dan kadar gula meningkat.

Penatalaksanaan.
1. Larutan Dextrose ( 1 5 hari ):
Hari I
: RD 5% 1000 ml + D 5% 1500 ml (500 k.cal).
Tingkatkan Dextrose secara bertahap dan periksa gula darah.
Hari II-III : RD 5% 1000 ml + D 10% 1500 ml (800 k.cal)
Hari IV : RD 5% 1000 ml + D 20% 1000 ml (1000 k.cal)
Dextrose 20% dapat diganti: fructose-glucose-xylitol.
2. Larutan Dextrose dan asam amino (melalui vena perifer).
Hari I
: RD 5% 1000 ml + D 5% 1500 ml (500 k.cal)
Hari II-III: D 10% 1500 ml + KH 1000 ml + AA 2,5% (900 k.cal + 25 g AA)
Hari IV : D 20% 1000 ml + KH 1000 ml + AA 2,5% (1100 k.cal + 25 g AA)
3. Larutan Dextrose dan asam amino (melalui vena sentral)
Hari I
: RD 5% 1000 ml + D 5% 1500 ml (500 k.cal)
Hari II-III: D 10% 1500 ml + KH 10% 1000 ml + AA 2,5% (1000 k.cal + 50 g AA)
Hari IV : D 20% 1000 ml + KH 10% 1000 ml + AA 2,5% (1200 k.cal + 50 g AA)
Kalori non protein 1200 1400 k.cal
Lemak 1 1,5 g/kg/day
Nitrogen
9 10 g
Volume
2500 ml

Kebutuhan Nutrisi:
1. Kebutuhan zat nutrisi makro.
Cairan
30 35 ml/kg/hari
Kenaikan suhu 1 C ditambah 12% dari total cairan.
Diperlukan modifikasi pada kelainan jantung, ginjal dan hati.
Protein/nitrogen
1 2 g/kg/hari
Kalori
30 35 k.cal/kg/hari
Glukosa 30-70% dari total kalori dan lemak 15-30%
Lemak
1 2 g/kg/hari
2. Kebutuhan zat nutrisi mikro.
Berupa vitamin, elektrolit, mineral dan trace element.
Na +
1,5 m.mol
K+
6 m.mol/g nitrogen
Mg ++
1 m.mol/g nitrogen
Ca ++
0,11 m.mol
PO4 20,50 0,75 m.mol

Indikasi Arteficial Feeding:

Gastrointestinal failure ( prolonged paralytic ileus, multiple
fistula) major surgery, trauma, luka bakar, sepsis, malnutrisi
preoperatif, gagal ginjal, gagal hati, coma, severe anorexia
nervosa, chemotherapy.
Bila pada hari pertama pasca operasi kadar gula darah > 220
mg%, kemungkinan terjadi infeksi berat 20% lebih tinggi.
Lipid tidak dapat diberikan sebagai sumber kalori tunggal,
karena tidak mempunyai protein sparing effect (melindungi
protein).
Sekitar 25% dari konsumsi kalori total terbuang sebagai
insensible water loss.
Pada pasien dengan status nutrisi baik atau malnutrisi ringan,
nutrien dapat diberikan pada hari ke 7 pasca operasi.
Sedangkan pada malnutrisi berat, diberikan pada hari 1
sampai hari ke 3 pasca operasi.

Monitor pasien dengan nutrisi parenteral.

Metabolik:
Glukosa
Keseimbangan cairan dan elektrolit
Fungsi ginjal dan hati
Tryglyceride dan cholesterol

Menilai:
Berat-badan
Nitrogen balance
Plasma protein
Creatinine/height index

Komplikasi nutrisi parenteral

1. Berkaitan dengan kateter:
Insersi: pneumothorax, chylothorax, hemothorax, emboli udara, arterial puncture,
nerve injury.
Mekanikal: letak kateter tidak baik, phlebitis, thrombosis, oklusi kateter, ruptur,
emboli
Infeksi: tempat insersi kateter, subcutaneous tunnel, kolonisasi, bakterimia, sepsis
2. Metabolik:
Hiperglikemia atau hipoglikemia
Gangguan keseimbangan elektrolit
Prerenal azotemia
Keseimbangan asam-basa abnormal
Refeeding syndrome-measure P, Mg, K, and glucose
3. Gastrointestinal:
Gangguan fungsi hati
Komplikasi dapat dikurangi dengan cara memberikan makanan dalam jumlah
kecil lewat enteral, bila memungkinkan.
4. Over feeding:
Pemberian lebih dari 35 k.cal akan berakibat: hepatic steatosis, hyperglycemia,
prerenal azotemia, hypertriglyceridemia, increased CO2 production,
respiratory distress syndrome

IV. NUTRISI ENTERAL.

Nutrisi enteral adalah pemberian makanan melalui pipa.
Keuntungan:
Mempertahankan struktur dan fungsi gastrointestinal
Mencegah translokasi toksi ataupun bakteri
Lebih murah dibanding terapi nutrisi parenteral
Komplikasi sedikit
Tujuan:
Memenuhi kebutuhan optimal dan mencegah atrofi mukosa usus
Mempertahankan fungsi barriere usus dan menghambat absorbsi toksin
Mencegah translokasi bakteri
Mempertahankan dan memperbaiki imunitas usus
Mengurangi infeksi
Meningkatkan aliran darah splanchnicus
Indikasi:
Tidak memungkinkan makan lewat mulut
Gangguan kesadaran
Disfagi berat
Terpasang endotracheal tube
Kelainan oropharynx atau esophagus dan lambung
Gangguan psikologis berat (depresi atau anorexia berat)
Diperlukan total atau parsial fungsi GI tract: anorexia, apoplexia, coma, sepsis
trauma, pembedahan, transisi dari nutrisi parenteral

Kontra indikasi:
a. Absolut:
Complete bowel dysfunction
Severe small bowel ileus with abdominal distention
Complete inability to absorb nutrients throught the GI tract
b. Relatif:
Severe postprandial pain
Short bowel syndrome
Intractable vomiting
Severe diarrhea

Faktor dasar pertimbangan akses nutrisi enteral:

Akses
reflux
NGT
NDT
NJT
PEG
PEJ

Letak ujung pipa

Pre Pylorus
Post Pylorus
Post lig. Treitz
Pre Pylorus
Post Pylorus

Jangka pendek

Jangka panjang

( < 4 minggu )
x

( > 4 minggu )

Bahaya
x
x

x
x

Pemilihan pipa:
Tidak traumatik, nyaman, sesuai waktu penggunaan, inert
(terhadap asam lambung, obat dsb), tidak alergis, radio opaque.
Diameter pipa NGT yang besar dapat meningkatkan resiko aspirasi,
karena mempengauruhi kerja spincter esophagus (hati-hati
diameter 16 Fr.)
Komplikasi pemasangan pipa:
Nasal/oral : recoiling, implacement, bergeser, aspirasi
Pembedahan : infeksi, leakage, abses, perdarahan, fistula,
peritonitis

TERMASUK NUTRISI ENTERAL.

Ada 2 macam formula:
Formula komersial : bubuk, cair (siap pakai)
Formula Rumah sakit : cair, blender
Formula atas dasar kandungan gizi:
Formula polimerik
Formula semi elemental
Formula elemental
Formula Polimerik.
Mengandung makro nutrien dalam bentuk intact dan perlu dicerna sebelum diabsorbsi.
Ada 2 macam:
Lengkap : mengandung makro dan mikro nutrien (termasuk serat,
vitamin, mineral dan trace element). Dapat sebagai suplemen.
Tidak lengkap: hanya mengandung satu atau lebih makro nutrien
dengan atau tanpa zat gizi lain (hanya sebagai suplemen).
Mengandung intact macronutrient dan perlu dicerna:
Intact proteins
Polysaccharides
Disaccharides
Polyunsaturated fatty acids
Medium-chain triglycerides

Formula semi elemental.

Sebagian kandungan nutriennya masih perlu dicerna.
Formula elemental.
Kandungan nutrien siap pakai.
Kandungan protein berupa asam amino, mono atau dipeptida atau campuran.
KH berupa mono atau disacharida atau campuran, sedangkan lemak berupa asam
lemak rantai sedang atau panjang , baik esensial maupun tidak.
Problema nutrisi enteral.
Intolerance (faktor saluran cerna, nutrien, hipoalbuminemia, interaksi obat), volume,
problema akses dan tidak selalu dapat memenuhi kebutuhan optimal.
Serat adalah oligo dan polisakarida yang tidak diserap usus.
Serat bermanfaat untuk menjaga dan memperbaiki struktur serta fungsi usus.
Substansia lain yang memiliki aktifitas di usus adalah prebiotik dan probiotik.
Prebiotic adalah kandungan makanan yang tidak dapat dicerna, menguntungkan host
dengan cara selektif merangsang pertumbuhan dan aktifitas satu atau beberapa
bakteri komensal di colon.
Contoh: fructo-ologosacharide.
Probiotic adalah mikroorganisme hidup, yang apabila dikonsumsi dalam jumlah
tertentu dapat menguntungkan.
Penggunaan prebiotik dan probiotik belum terbukti dapat memperbaiki keadaan klinis.

PEMBERIAN ORAL.
Suplementasi oral:
Terutama untuk pasien malnutrisi atau resiko kehilangan berat-badan
Bila diberikan diantara waktu makan, tidak boleh mengurangi makanan lainnya.
Sering merangsang intake makanan lainnya.
Diberikan pada penderita dysphagia
TUBE FEEDING.
Tipe: Intermittent
Continuous: 24 hours/day
During part of the day or at right
Cara infus:
Gravity
Infus pump
Intermittent enteral feeding:
Sesuai makanan normal
Diberikan dalam waktu 30 60 menit
250 500 ml
5 8 kali sehari
Continuous enteral feeding:
Plan 1:
Mulai
Hari 1: 1000 ml dalam 24 jam
Selanjutnya
Hari 2: 1500 ml dalam 24 jam
Hari 3: sesuai kebutuhan volume akhir
Plan 2:
Mulai
25 ml/jam (12 jam pertama)
Selanjutnya
50 ml/jam untuk 12 jam pertama
jumlah sesuai kebutuhan

WAKTU PEMBERIAN NUTRISI ENTERAL.

Dianjurkan sedini mungkin, pada sakit kritis dan pasca major surgery, sekitar 24 36
jam. Dengan tujuan memberi makan usus (feeding gut) sehingga dapat meningkatkan
pertahanan mukosa usus dan mencegah translokasi bakteri.
Pada keadaan kritis, dapat diberikan pasca resusitasi adekuat.
Pasca laparatomy dengan reseksi, dapat diberikan 2 3 jam pasca bedah.
Kasus cedera multiple, diberikan kurang dari 6 jam setelah masuk ICU.
Luka bakar diberikan kurang dari 8 jam.
Digestive major surgery, dapat diberikan 12 jam pasca pembedahan.
Lower gastrointestinal surgery, diberikan 4 jam pasca operasi.
Bedah jantung, dengan dukungan inotropik, dapat diberikan 30 jam pasca operasi.
Sebelum pemberian nutrisi, harus dilakukan pengukuran parameter nutrisi, yaitu:
nitrogen balance, protein serum, energy balance secara periodik.
Pemberian Nutrisi enteral Dini:
Bagaimana caranya
berikan perlahan dengan pump
Dimana lokasinya
proksimal jejunum
Kapan diberikan
24 48 jam pasca operasi pada hemodinamik stabil
Apa yang diberikan
nutrien spesial, termasuk glutamin, arginin dan
lebih baik tambahkan hydrolized protein

Komplikasi nutrisi enteral:

Mekanikal:
Iritasi atau infeksi
Tube displacement
Aspirasi
Tube clogging
Gastrointestinal:
Mual-muntah
Distensi abdomen
Diare
Konstipasi
Komplikasi metabolik:
Dehidrasi
Hiperglikemia
Elektrolit serum meningkat
Elektrolit serum rendah
Tanda komplikasi dapat berupa: aspirasi volume residu lambung 150 500 ml atau
distensi abdomen.
Komplikasi metabolik dapat berupa refeeding syndrome, yaitu hiponatremia atau
hipernatremia, hiperglikemia, over hydration, hypophosphatemia, hypocalcemia.
Komplikasi metabolik diperiksa dengan menilai kadar: glukosa, trigliserida, elektrolit,
ureum, kreatinin, fungsi hati, vitamin dan trace element.
Pemberian prokinetic (metoclopramide, cisapride) dapat diterima pada pasien sakit
kritis yang menunjukan gejala intoleransi pada pemberian nutrisi enteral.
Karena prokinetik dapat menurunkan volume residu gaster, serta meningkatkan
toleransi terhadap pemberian nutriai enteral.

V. IMMUNONUTRISI.
Immunonutrisi adalah specific nutrient, yang bertujuan memodulasi
immun system.
Modulasi immun system dapat berupa supresi (immunosupresi/anti
inflamasi) atau stimulasi (immuno-enhance).
Pada kasus trauma/operasi, terjadi kondisi penurunan fungsi imun,
pemberian immunonutrisi yang bersifat stimulasi (arginine, omega
3) akan efektif. Sedangkan pada sepsis atau sakit kritis lainnya,
dimana telah terjadi peningkatan respons inflamasi, pemberian
immunonutrisi yang bersifat immunosupresi lebih bermanfaat.
Immunonutrisi mencakup immunomodulasi dan immuno-enhancing.
Immunomodulasi adalah pemberian nutrisi yang mengatur immune
system dalam tubuh, dengan cara meningkatkan atau menurunkan
respons immun ( misal: Eicosa Pentaenoic acid, gamma linoleic
acid).
Immuno-enhancing adalah pemberian nutrisi yang meningkatkan
immune system.

Indikasi:
Pasien malnutrisi berat/sedang (albumin < 3 g/dL) yang menjalani operasi elektif
saluran cerna bagian atas.
Pasien malnutrisi berat (albumin , 2,8 g/dL) yang menjalani operasi saluran cerna
bagian bawah.
Pasien dengan injury severity score 18 dengan cedera 2 sistem tubuh atau
abdominal trauma index 20 (colon, pancreas, duodenum dan hati)
Kontra indikasi:
Severe sepsis
Dapat menerima diet oral dalam 5 hari
Masuk ICU hanya untuk monitoring
Obstruksi usus distal terhadap lokasi akses
Resusitasi tidak lengkap
Splancnic hypoperfusion
Perdarahan hebat saluran cerna
Penatalaksanaan:
Glutamine, arginine, omega 3 dan nucleotide diberikan:
Malnutrisi: 7 hari pasca bedah
Tidak malnutrisi: 7 hari pasca bedah
ARDS: berikan omega 3 dan omega 6 sedini mungkin, selama 4-7 hari.
Dosis glutamine: , 0,50 g/kg/hari

Keuntungan:
Memodulasi immune system pada: pasca bedah major, major trauma,luka
bakar sakit kritis
Menurunkan morbiditas pada major surgery dan sakit kritis
Menurunkan lama rawat di rumah sakit
menurunkan terjadinya infeksi

VI. DASAR PERHITUNGAN.

Body Mass Index
BMI = Berat Badan (kg)/Tinggi Badan (m2)
Normal = 20 25 kg/m2
Berat badan Ideal
Dipertimbangkan sesuai BMI: 20 25 kg/m2
BB normal: TB 100
BB Ideal: BB Normal 10 %
Harris-Benedict Equation of Basal Energy Expenditure
Pria = 66,47 + ( 13,75 x BB ) + ( 5,0 x TB ) ( 6,76 x Umur)
Wanita = 655,1 + ( 9,56 x BB ) + ( 1,85 x BB ) ( 4,67 x Umur )
BB(kg), TB(cm) dan Umur (tahun).
Faktor aktivitas: 1,2 di tempat tidur
1,3 dapat turun dari tempat tidur

Faktor stress:
1. Post opeartive (no complications)
1,0
2. Long bone fracture
1,15 1,30
3. Cancer/COPD
1,10 1,30
4. Peritonitis/sepsis
1,10 1,30
5. Severe infection/Multiple trauma
1,20 1,40
6. Multiple organ failure syndrome
1,20 2,00
7. Burns
1,20 2,00
Rule of Thumb untuk menentukan energi.
25 30 k.kal/kg BB aktual
Air: 30 ml x BB aktual atau 1500 ml x BSA (m2)
Protein:
Dasar: 0,8 1,0 g/kg BB biasa ( bila obesitas, 130% BB Ideal)
Stress: 1,2 2,0 g/kg BB biasa
Protein 15 20% dari total kalori
Protein: 4 k.kal/g
Lipids:
Dasar: 20 35% dari total kalori
Biasanya 25 30 % dari total kalori
Higher with COPD 35 55% dari total kalori
Lipid: 9 k.kal/g
MCTs: 8,3 k.kal/g
Nutrisi parenteral tidak boleh lebih dari 1 g/kg/hari
Karbohidrat:
Dekstrose (parenteral): 3,4 k.kal/g
Karbohidrat oral: 4 k.kal/g
Maksimal: 7 g/kgBB Ideal/hari atau 5 mg/kg/min

 Protein is 16 % nitrogen:
Protein/6,25 = 1 g nitrogen
UUN = Urinary Urea Nitrogen in 24 hour urine condition
Total nitrogen loss = UUN + correction factor for fecal, skin, and other
urinary
Nitrogen losses (4 g/day)
Total nitrogen loss = UUN + 4 g x 6,25 g protein/nitrogen = protein
breakdown/day
PNT:
To determine volume of parenteral solution needed to provide Xgrams of
substrate:
X g substrate/% solution concentration.
e.g., What volume of 20% dextrose solution is required to provide 65 g
carbohydrate ?
Answer: 65 g carbohydrate/20 % solution = 65 g/ 0,20 = 325 ml

Pada kasus sakit berat atau trauma, berlaku:

Total energy requirement = HBE x injury factor
Injury factor
Surgery
Infection
1.1
minor
1,2
mild
1,4 1,6
major
1,5
moderate
Trauma
Burns
1,35 skeletal
1,5
40 % of BSA
1,6 head injury
1,95
100% of BSA
with steroid therapy
1,35 blunt
Cara cepat untuk menentukan kebutuhan energi:
Kebutuhan energi sekitar 25 30 kcal/kg, belum termasuk injury factor.

 Protein.
Kebutuhan normal 0,8 1,0 g protein/kg/hari.
Hypermetabolic stress akan meningkat, sbb:
Derajat hypermetabolic stress:
Kebutuhan protein (g/kg/hari)
Normal- tidak stress
0,8 1,0
Ringan
1,0 1,2
Sedang
1,2 1,5
Berat 1,5 2,0
Vitamin dan meneral.
Dianjurkan diberikan 100 %.
Elektrolit
Pemberian elektrolit perhari:
Natrium
60 80 mEq
Kalium
30 60 mEq
Chlorica
80 100 mEq
Kalsium
4,6 9,2 mEq
Magnesium
8,1 3,0 mEq
Phosphor
12 20 mmol

TERIMA KASIH