ANTENATAL CARE BERKUALITAS

( PENGUATAN IMPLEMENTASI ANC TERPADU -2015 )

DR.dr AAN Jaya Kusuma,SpOGK MARS

-KETUA DIVISI FETOMATERNAL
-Obstetric Ginecology departement
Udayana Faculty of Medicine/Sanglah General Hospital

-Anggota Kompartemen Profesi, HTA – Asosiasi RS Pendidikan

Indonesia

Ketua Tim Pengendali Mutu Pendidikan dan Pelatihan RSUP Sanglah

Ketua TIM SIDIC ( Sanglah Birth Defect Integrated Centre )

ENAM PILAR KESEHATAN IBU DAN
BAYI BARU LAHIR

KESEHATAN IBU DAN BAYI BARU LAHIR

( MOTHER AND NEONATAL WELLBEING )

PELAYANA
KB PELAYANAN N
DAN ANTENATAL OBSTETRIK NEONATU PERAWATA PERAWATA
PELAYANAN CARE DASAR DAN S DASAR N NIFAS N PASCA
PRAKONSEP TERFOKUS KOMPREHE DAN TERFOKUS ABORTUS
SI NSIF KOMPREH
ENSIF

PETUGAS KESEHATAN TERLATIH DAN PENGUATAN SISTEM RUJUKAN

UNTUK MENINGKATKAN KUALITAS PELAYANAN

KETERLIBATAN MASYARAKAT,KEMITRAAN, KETERLIBATAN KELUARGA/SUAMI

KEADILAN UNTUK MENDAPATKAN AKSES PELAYANAN

BAGAIMANA KONDISI DI INDONESIA ?
DISPARITY : K1 1st TRIMESTER WITH K1 -ACCESS
APAKAH ADA HUBUNGAN ANC DANGAN
AKI ? : ANC PARADOX :
K1 Coverage - 1st Contact dan K4 - 4 x Contact with health
comptence provider . (K1 accesse) 94,24% ,and K4 84,36%
(K1 Trimester 1) 72,3% , 2010 -- 81,3% ,2013
WHY we still have maternal death ?( mengapa
masih terjadi Kematian Ibu ?)
Three Delays Model

Current Approach to Reduction of

14
Maternal Mortality
 ISU STRATEGIS
PELAYANAN KIA DI BALI

1. Kematian ibu dan bayi

2. Peningkatan jumlah kematian ibu di RS
3. Kurang efektifnya pelayanan interprofesi
4. Blue print pelayanan ibu dan anak
5. Cost barriers/JKN, tranpsort cost,waiting time,care of other children
at home
6. Kurangnya kompetensi khusus
7. Mengapa masih ada kematian ibu ?
Kehamilan dan Persalinan Normal 85% hanya 15 % yang berisiko (?)
 The maternal mortality rate (MMR) Bali and Sanglah Hospital
Sumber : Unit Database Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unud/ RSUP Sanglah

Tabel Kematian Ibu di Bali dan RSUP Sanglah 2012 - 2014

AKI Sanglah AKI Bali

Tahun
(Angka absolut) (Per 100.000 KH)
2012 24 95
2013 17 72
2014 16 48

Grafik Kematian Ibu di RSUP Sanglah Grafik Kematian Ibu di Bali

2012 – 2014 (Angka absolut) 2012 – 2014 (per 100.000 KH)

2016 : 78,7 /100.000 ),

2017 : 45 kasus, 16 di RSUP ( 62,09/100.000)
TREN KEMATIAN IBU DI PROPINSI BALI 2018- 2017
Tabel 1. Distribusi kematian ibu pre-hospital dan in-hospital
menurut Kabupaten/Kota di Provinsi Bali

Jumlah kematian ibu Persen

Pre- In- tase
Persen Jumlah
Kabupaten / Kota hospita Persen(%) hospit total
(%)
l (n) al (n) (%)
Buleleng - - 9 100,00 9 100,00

Jembrana - - 5 100,00 5 100,00

Tabanan - - 3 100,00 3 100,00

Badung - - 5 100,00 5 100,00

Denpasar 2 25,00 6 75,00 8 100,00

Gianyar - - 3 100,00 3 100,00

Klungkung - - 2 100,00 2 100,00

Bangli - - 4 100,00 4 100,00

Karangasem - - 6 100,00 6 100,00

Jumlah 2 2,80 43 45
97,20 100,00
Tabel 2. Distribusi kematian ibu menurut tempat kematian

Frekuensi
Tempat kematian
Jumlah kasus (n) Persen (%)
Non Fasilitas kesehatan 1 2,22
Dead on arrival 1 2,22
Fasilitas kesehatan
 PPK 1 0 0,00
 PPK 2 35 77,78
 RSUP 8 17,78
Jumlah 45 100,00
Tabel 4. Distribusi kematian ibu menurut tenaga penolong pertama

Frekuensi
Tenaga penolong
Jumlah kasus (n) Persen (%)
Non tenaga kesehatan
 Dukun / Keluarga 0 0,00
Tenaga kesehatan
 Bidan 3 6,67
 Dokter spesialis 42 93,33
Jumlah 45 100,00
Tabel 5. Kematian ibu dan penyebabnya di kabupaten / kota di Provinsi Bali

Penyebab kematian ibu

Kabupaten / Kota Obstetris Non Obstetris Jumlah (n)
Jumlah (n) Persen (%) Jumlah (n) Persen (%)
Buleleng 4 44,44 5 55,56 9
Jembrana 2 40,00 3 60,00 5
Tabanan 1 33,33 2 66,67 3
Badung 3 60,00 2 40,00 5
Denpasar 5 62,50 3 37,50 8
Gianyar 0 - 3 100,00 3
Klungkung 1 50,00 1 50,00 2
Bangli 0 - 4 100,00 4
Karangasem 4 66,67 2 33,33 6
Jumlah 20 44,44 25 55,56 45
 Distribusi kematian ibu berdasakan penyebab obstetri dan non
obstetri

Frekuensi
Penyebab kematian
Jumlah kasus (n) Persen (%)
Obstetris
 Perdarahan 12 26,67
 Pre-eklampsia 8 17,78
 Infeksi 0 0,00
Non Obstetris
 Penyakit Jantung 6 13,33
 Keganasan 4 8,89
 Penyakit Paru 1 2,22
 Serebral 1 2,22
 Emboli 3 6,67
 HIV 1 2,22
 DSS 2 4,44
 MOF 2 4,44
 Hepatitis 2 4,44
 CKD 1 2,22
 Perforasi ileum 1 2,22
 Tidak diketahui 1 2,22
Jumlah 45 100,00
Tabel 7. Distribusi kematian ibu menurut usia kehamilan

Frekuensi
Usia kehamilan
Jumlah kasus (n) Persen (%)
Antepartum
 Trimester I 2 4,45
 Trimester II 3 6,67
 Trimester III 6 13,33
Postpartum 10 22,22
Nifas 24 53,33
Jumlah 45 100,00
KARAKTERISTIK KEHAMILAN RESIKO TINGGI YANG BERSALIN DI RSUP SANGLAH TAHUN 2011 – 2014
Ryan Saktika Mulyana1, I Gede Putu Surya1, Made Kornia Karkata1, Tjokorda Gde Agung Suwardewa1, A.A.N Jaya Kusuma1,
I Nyoman Hariyasa Sanjaya1,I Ketut Surya Negara1, I Wayan Artana Putra1, A.A .G. Putra Wiradnyana1, Endang Sri Widiyanti1
1Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi divisi kedokteran fetomaternal Denpasar
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana RSUP Sanglah Denpasar Bali

Tabel 1.3 Karakteristik Jumlah persalinan resiko tinggi berdasarkan penyulit Ibu di RSUP sanglah Tahun 2011 - 2014

Penyulit Tahun total

AKI
2011 2012 2013 2014
n % n % n % n % n % 2014(16)5 PEB
PROM 331 32,17 528 31,62 520 31,29 273 28,17 1652 30,99 2015 2 ( PEB)
IUFD 36 3,50 55 3,29 39 2,35 28 2,89 158 2,96
Distocia 62 6,03 90 5,39 81 4,87 39 4,02 272 5,10
Neglected 9 0,87 17 1,02 22 1,32 7 0,72 55 1,03
APB 57 5,54 75 4,49 59 3,55 60 6,19 251 4,71
LMR 170 16,52 280 16,77 317 19,07 135 13,93 902 16,92
LHM 43 4,18 56 3,35 46 2,77 37 3,82 182 3,41
Fetal Distress 25 2,43 62 3,71 72 4,33 32 3,30 191 3,58 Peringkat
Grande multipara 9 0,87 18 1,08 11 0,66 8 0,83 46 0,86 Ketiga
Oligohydramnios 19 1,85 31 1,86 34 2,05 26 2,68 110 2,06
Uretrovaginal fistule 0 0,00 0 0,00 1 0,06 0 0,00 1 0,02
Prolaps Umb.cord 5 0,49 4 0,24 4 0,24 2 0,21 15 0,28
Cervical ca 0 0,00 1 0,06 0 0,00 0 0,00 1 0,02
Anhydramnios 5 0,49 4 0,24 3 0,18 0 0,00 12 0,23
Polyhidramnion 5 0,49 4 0,24 3 0,18 4 0,41 16 0,30
Mild Preeclampsia 39 3,79 82 4,91 105 6,32 49 5,06 275 5,16
Severe Preeclampsia 95 9,23 189 11,32 162 9,75 126 13,00 572 10,73
Eclampsia 13 1,26 21 1,26 15 0,90 15 1,55 64 1,20
Chronic Hipertension 7 0,68 12 0,72 15 0,90 7 0,72 41 0,77
Superimposed
22 2,14 30 1,80 21 1,26 43 4,44 116 2,18
Preeklampsia
Gestational Hypertension 77 7,48 111 6,65 132 7,94 78 8,05 398 7,47
Total 1029 100 1670 100 1662 100 969 100 5330 100
 1. JUMLAH KEMATIAN IBU

Tahun 2007 228

Tahun 2012 359
Tahun 2015 target MDG’s 102

Ironi :

Dari tahun ke tahun angka kematian ibu

tidak menurun bahkan meningkat.

Jumlah 2018 : 6 kasus : 1. PE ( MOD), 2. Eklamsiap(perd.intra kr, ), Sepsis (

Ok.paravertebral abses-DIC), Imunocompromised (HIV?), Lekemia 25
akut,edema paru non kardiac, Tu.mediastinum VCSS
2. JUMLAH SPESIALIS OBSTETRI
DAN GINEKOLOGI (SpOG)

Tahun 2007 2000 SpOG

Tahun 2012 3000 SpOG

Ironi :
Pertambahan SpOG tidak berhasil
menurunkan angka kematian ibu

26
3. TEMPAT KEMATIAN IBU
45 41.9
40

35
29.4
30

25

20
16.1
15

10 7.9
5 2.3
0.3 0.5 0.3 0.3 0.2 0.1 0.1 0
0

Rikesdas 2012

27
4. WILAYAH KEMATIAN IBU

50% kematian (5.767)

25% kematian (2.884)
25% kematian (2.883)

28
Ironi :
Rumah Sakit yang seharusnya menjadi tempat pertolongan bagi ibu
– ibu, ternyata menjadi tempat meninggalnya ibu – ibu (60%).

-INEQUALITY: Gender,poor,education,geographis, Culture ?

-TENAGA KESEHATAN ? ( KNOWLEDGE ,COMPETENCE,AMOUNT,
-INFRASTRUCTURE )
-INADEQUATE MONITORING( AUDITE)
- OBSTETRIC TRANSITION –inadequacy of strategies ?
- COST BARRIER ( LESS VISITS MORE EFFECTIVE , ERA JKN – PELAYNAN
PRIMER )
-QUALITY ANC ?
-ERA JKN—BEBAN DAN TANGGUNG JAWAB PELAYANAN PRIMER AKAN
MAKIN BESAR –HATI HATI “ PROFESIONALISME HARUS DIPERKUAT “

29
PERUBAHAN MENGINGAT KEMBALI
FISIOLOGIK PADA –DASAR ANC
IBU HAMIL
Quantitative or qualitative reduction of Hb or circulating RBC’s or both
resulting in a reduced oxygen carrying capacity of blood to organs and tissues

Woman Hct 33% or Hb 11g/dl (1st & 3rd trimester)

And Hct 32% or Hb 10.5 g/dl in (2nd trimester)
(CDC/WHO)

Gm% ICMR WHO

Mild 10 – 11 10-10.9
Moderate 7 – 10 7-9.9
Severe 4–7 <7
Very severe <4
Anaemia in pregnancy is defined as first trimester haemoglobin (Hb) less than 110 g/l,
second/third trimester Hb less than 105 g/l, and postpartum Hb less than 100 g/l, in line
with British Committee for Standards in Haematology (BCSH) guidance

(RCOG,Level evidence B)
Anemia FISIOLOGIS

• Plasma volume increase 50

% (by 34weeks) but RBC
mass only 25%
• Disproportionate increase
in plasma vol, RBC vol. and
hemoglobin mass during
pregnancy
KEBUTUHAN DAN PEMBERIAN ZAT BESI
Maternal req. of total Iron 1000mg

 500 mg : Maternal Hb. Mass

expansion

300 mg : Fetus & Placenta

 200 mg : Shed through gut., urine &

skin
2.5mg /day in early pregnancy
5.5mg /day from 20 -32 weeks Average 4 mg/ day
6 – 8 mg/ day after 32 weeks

Increases from 1-2mg in 1st trimester to 6-8 mg in 3rd trimester

Fetal and Neonatal Physiology
DARI MANA ASAL AIR KETUBAN ?GINJAL JANIN.

• Second trimester pregnancy

• Ginjal janin mulai mengeluarkan urine

• urin janin menyumbang sekitar 70 sampai 80 persen
cairan ketuban
• Perkembangan ginjal yang tidak normal atau kerusakan fungsi ginjal yang parah pada
janin sangat mengurangi pembentukan cairan amnion (oligohidramnion) dan dapat
menyebabkan kematian janin.

Sistem kontrol ginjal untuk mengatur volume cairan ekstraselular janin dan
keseimbangan elektrolit, dan terutama keseimbangan asam basa, hampir tidak ada
sampai akhir masa janin dan tidak mencapai perkembangan penuh sampai
beberapa bulan setelah kelahiran.
 METABOLISME JANIN
• Sumber energi utama glukosa Ibu hamil
butuh 300kkl > kebutuhan tidak
hamil,terutama tr II dan III
• Kebutuhan protein sampai 68%
• Kebutuhan lemak 30-40%
• Janin memiliki kemampuan tinggi untuk
menyimpan lemak dan protein, kalsium, fosfat,
zat besi, dan beberapa vitamin
Metabolisme kalsium dan pospat

■ 22,5 gram kalsium dan 13,5 gram fosfor

■ terakumulasi pada janin rata-rata selama masa gestasi.
■ setengah dari akumulasi ini terjadi selama 4 minggu terakhir
kehamilan, yang bertepatan dengan periode osifikasi tulang janin
yang cepat dan dengan periode kenaikan berat badan yang janin yang
cepat.
 Jumlah total kalsium dan fosfat yang dibutuhkan oleh janin selama masa
gestasi hanya mewakili sekitar 2 persen dari jumlah zat ini di tulang ibu.

 INDIKATOR PERTUMBUHAN NEONATUS YANG BAIK :

BB,LINGK.KEPALA DAN PANJANG BADAN  PETUMBUHAN
TULANG SETELAH MINGGU KE 24
 KALSIUM : PERTUMBUHAN PEMBULUH DARAH,SARAF,KONT OTOT
DAN SEKRESI HORMON
 1000 MG/HARI
 Utilisasi dan Penyimpanan Vitamin

■ Vitamin B12 dan asam folat

• diperlukan untuk pembentukan sel darah merah dan jaringan saraf
• pertumbuhan janin
■ Vitamin C
• diperlukan untuk pembentukan zat interseluler, terutama matriks tulang dan serat
jaringan ikat.
■ Vitamin D
• diperlukan untuk pertumbuhan tulang normal pada janin, tapi yang lebih penting
lagi, ibu membutuhkannya untuk penyerapan kalsium yang cukup dari saluran
pencernaannya.
• Jika ibu memiliki banyak vitamin D dalam cairan tubuhnya, sejumlah besar
vitamin akan disimpan oleh janin didalam liver janin untuk digunakan oleh
neonatus selama beberapa bulan setelah kelahiran..
■ Vitamin E
• diperlukan untuk perkembangan normal embrio awal.
 Vitamin K
• digunakan oleh hati janin untuk pembentukan
• Factor VII
• Prothrombin
• other blood coagulation factors
• Bila tidak mencukupi pada ibu, Faktor VII dan protrombin menjadi berkurang pada
janin dan ibu.
• Sebagian besar vitamin K terbentuk oleh aktivitas bakteri di usus besar ibu
• neonatus tidak memiliki sumber vitamin K yang
cukup untuk minggu pertama atau lebih kehidupan
setelah lahir sampai flora bakteri kolon normal
terbentuk pada bayi yang baru lahir.
• Penyimpanan vitmanin K di liver janin setidaknya sangat membantu dalam
mencegah pendarahan janin, terutama perdarahan di otak saat kepala mengalami
trauma saat melalui jalan lahir.
Adjustments of the infant to extrauterine life
( BAGAIMANA JANIN HARUS BERADAPTASI
SETELAH LAHIR )
Pernapasan Tertunda atau Abnormal saat Kelahiran-Bahaya Hipoksia

■ Anesthesia
■ Head trauma
– intracranial hemorrhage or brain contusion causes a concussion syndrome with a
greatly depressed respiratory center.
– prolonged fetal hypoxia during delivery can cause serious depression of the
respiratory center.
■ Hypoxia occurs during delivery because of
1. compression of the umbilical cord
2. premature separation of the placenta
3. excessive contraction of the uterus, which can cut off
the mother’s blood flow to the placenta
4. excessive anesthesia of the mother, which depresses
oxygenation even of her blood.
 Derajat Hipoksia yang ditoleransi oleh Bayi

4 minutes
• adult

10 minutes
• neonate

Permanent serious brain impairment

Lesi berkembang terutama di thalamus, pada colliculus inferior,
dan di area batang otak lainnya, sehingga secara permanen
mempengaruhi banyak fungsi motorik tubuh.
 Lungs

H
e
ar
Vaculature Fetal oxygenation involves the tansfer of oxygen
t from the environment to the fetus along the
Uterus “oxygen pathway

Placenta

Umbilical Cord
MATERNAL –PLACENTAL FETAL
OXYGEN PATHWAY

FETUS( Fetal Circulation)

Hypoxemia

Hypoxia

Fetal oxygenation also involves the fetal Metabolic Acidosis

physiologic response to interruption of the
“oxygen pathway”
Metabolic Acidemia

HYPOTENSION

Clinical Signs/Symptomps- Organ dysfunction- Organ Failured

DEATH

Courtesy by Jaya Kusuma,2015

Historical Review of ANC
(SEJARAH ANC)

ANC : the care a women receives to assure that every

pregnancy results in the delivery of healthy baby without
impairing of mothers health.
1900 : proposed in USA--> reduced fetal mortality 40%
1950 Markatz et al : the most important factor responsible for
improved maternal health was ANC
1900 : ANC conducted in England
The old model (1900) : european model  assumes that
better care is achieved by frequent routine visits.
Evidence based research : european models to be wasteful
an misleading

Current Approach to Reduction of

49
Maternal Mortality
 Historical review ..-

• Traditional ANC : Women are classified by risk status

to determine their chances of complications and
level of care needed
• Risk approach is not an effective and efficient
strategies to reduce MMR because risk factors
cannot predict the occurrence of complications
• Most women who classified as high risk never
developed complications and majority women who
classified as low risk have experienced complications
 Disadvantage : Risk (Unfocus)
Approach ???

Traditionaly ANC based on amount of visits and “risk categorization”

Only 10-15% women “at Risk “ actually go on to have a problem
Most women who have complications have no risks factor
Risk Categorizations : false sense of Security not prepared when
complications occured
Disadvantages
• Very-poorly predictive
• If risk-negative, gives false security

Conclusion: Cannot identify those at risk of maternal mortality — every

pregnancy is at risk

Current Approach to Reduction of

51
Maternal Mortality
 GENERAL GOAL OF ANTE NATAL CARE--

1. Improve maternal health ,before,during,after labor/delivery Mother/Fam

2. Reduce morbid/mortal mother and baby ily Concern
3. Reduce health risk of subsequent pregnancies.
4. Improve the role of parent.

1. Improving fetal wellbeing

Fetal/Neona 2. Reduce prematurity,IUGR, Congenital anomaly
tal Concern
3. Optimalisation of fetal growth
4. Reduce of Hospital LOS
 ANC : Amount of Visits perspectives
WHO, First visit 8-12 weeks, anytime 24-38 weeks
 Pelayanan antenatal terpadu
Pelayanan antenatal terpadu adalah pelayanan antenatal komprehensif
dan berkualitas yang diberikan kepada semua ibu hamil serta terpadu
dengan program lain( prom,prev,kur,rehab, KIA,Gisi,PPM,PTM) yang
memerlukan intervensi selama kehamilannya.

1. Menyediakan pelayanan antenatal komprehensif terpadu

Bagaimana 2. Menhilangkan missed opportunity
mencapai 3. Mendeteksi kelainan/penyakit/ggn pada ibu hamil sedini
ini ? mungkin
4. Melakukan intervensi sedini mungkin
5. Melakukan rujukan ke faskes yang lengkap

INDIKATOR : K1, K4 ( 1 Kali 0-12 mgg, 1 kali 12-24 mgg, 2 kali

pada >24 mgg) , PK
 KONSEP ANC TERPADU: ANC tidak dapat dipisahkan
dengan pelayanan Perslainan,nifas dan BBL

Sehat= Risiko?

Low risk?

Apakah setiap trimester mempunyai risiko yang sama ??

Coba pelajari PANDUAN ANC TERPADU, MASIH
BANYAKKAH PERTANYAAN DISITU ?
The Criteria of Integrated ANC In Indonesia :
1) Body Weight : detect fetal growth
2) Upper Arm Circ : detect malnourish prematurity
3) Blood Pressure  Preeklamsia
4) Fndal height  IUGR
5) FHB  fetal distress
6) Fetal Presentation CPD
7) TT imunization  Tetanus Neonatorum
8) Fe tablet Fe dfeciency anemia
9) Lab  Blood Group,Hb,Prot, Glucose,Malaria,Sifilis,HIV, TBC
10) Case management
11) Counseling and education
• NEED TO FOCUSING ANC :
• NEW APPROACH
• FOCUSED ASSESSMENT ON EACH
VISITS

ANC terfokus
Apa yang berbeda ?
The MNH(2001) proposed Focused ANC with emphasizes QUALITY
OVER QUANTITY.
F ANC based two key facts : 1) frequent visits do not improve
pregnancy outcome, 2)many women who have risk factors never
developed complications and received unnecessary care ,while women
without risk often do and unprepared to recognizes the signs of
complications.
 Konsep ANC Tradisional
Berbasis jumlah kunjungan dan pendekatan risiko untuk
mengklasifikasikan ibu hamil kedalam kelompok resiko rendah
dan tinggi

Banyak Outcome
Kunjungan Baik
 Tenaga kesehatan akan diarahkan untuk
lebih waspada hanya kepada ibu hamil
PENDEKATAN
resiko tinggi yang mungkin tidak akan
RISIKO..
menimbulkan komplikasi selama
kehamilan, sedangkan ibu hamil “resiko
DOUBLE
rendah" mungkin tidak mendapatkan
JEOPARDY
perhatian atau mungkin tidak akan siap
untuk mengenali tanda-tanda
komplikasi( WHO,2011)

PENDEKATAN ANC APA YANG BAIK UNTUK SEMUA

WANITA HAMIL …?
Apa itu ANC Terfokus?

Berdasarkan definisinya maka perawatan

antenatal terfokus memiliki makna
memberikan fokus perhatiannya pada
penilaian ibu hamil dan tindakan yang
diperlukan dalam membuat keputusan
serta memberikan pelayanan dasar pada
setiap ibu hamil (WHO,2011 )

Pendekatan dalam pelayanan antenatal

kepada ibu hamil ini lebih menekankan pada
kualitas daripada kuantitas.
 Apa CIRI/KARAKTERISTIK ANC terfokus?

1. ANC terfokus akan lebih menekankan Kunjungan K1

Trismester 1 dan bukan K1 akses.
2. ANC terfokus dapat menentukan pemeriksaan pada ibu hamil
dengan lebih terarah sesuai dengan usia kehamilannya.
3. Jika kunjungan ANC terlewati dapat dilakukan pemeriksaan
kembali berdasarkan paket kunjungan yang sebelumnya.
4. Lebih selektif dalam penerapannya, Penggunaan ANC terfokus
hanya dilakukan pada pasien yang memenuhi kriteria ANC
terfokus ( tidak mempunyai risiko potensi komplikasi
kehamilan)
5. Skrining pada ANC terfokus dapat ditekankan pada
pemeriksaan tertentu, sesuai dengan endemisitas suatu
penyakit di suatu daerah.
6. Kualitas kunjungan lebih diutamakan dibandingkan dengan
kuantitas kunjungan
7. FOKUS- TERARAH-TEPAT SASARAN-TEPAT WAKTU-TEPAT
CARA-TEPAT INTEPRESTASI-TEPAT TINDAKAN
 KERANGKA KONSEP ANTENATAL CARE
TERFOKUS BERBASIS PADA CRITICAL TIMES

RUJUK KE PELAYANAN
YA SPESIALISTIK/SUBSPESILAITIK
(Faskes ii/III)
4 BASIC
NEEDS
FANC( kondisi RUJUKAN DUA ARAH
IBU HAMIL yang
KUNJUNGAN berpotensi
PERTAMA mengancam
nyawa) TIDAK PELAYANAN FANC
( Faskes I dan II )
 The Pyramide Of NEW Model ANC ( FOCUSED ANC )

8 - 13 mgg
Medical/Obste-
14-24 mgg trical History
Clinical problem
16 mgg Organ-
24-28 mgg Dysfunction
Organ Failure
24 mgg 28mgg
(Potentially
28-34 mgg Maternal/Neona-
al Live
30 mgg 32 mgg 34 mgg 36 mgg Threatening
34-40 mgg Condition)

37 mgg 38 mgg 39 mgg 40 mgg 41 mgg

Jaya Kusuma,2015
 ANC NEW MODEL: FANC PACKAGING
SYSTEM -HKFM DENPASAR

1. Focused in 1st Visit (K1 Trismester 1)

and not K1 access.
2. Examination in accordance to
problem exist for each trimester
3. Selectif in specific examinations
4. 5 PACKAGES( For Low Risk 5x )
5. FIT FOR PAYMENT SYSTEM
 ANC TERFOKUS : AGENDA ANTENATAL

Kunjungan Tr 1(8- Kunjungan 14- Kunjungan 24- Kunjungan 28-34 Kunjungan 34-40
13 minggu) 24 minggu- 28 minggu minggu -32 mgg minggu-36 mgg
17mgg
Px fisik dan
Riwayat + Px Px fisik dan Px fisik dan Obsterik Px fisik dan
Fisik Obsterik Obsterik Obsterik khusus

Px Terfokus (Paket
I)
IMT,Panel
Anemia,Urine Datang I = Paket Datang I = Paket I
Datang I = Paket Datang I = Paket I
Lengkap I +II +II +III+IV
I +II +III
,HIV,HbsAg,Golda/ UL Ulangan DL Ulangan,
USGLevel II DL Ulangan,
Rh,Mal,Siphillis, Screening DMG USG Level I ( fetal
(Anomailc Scan + USG Level I ( fetal
USG Level I USG Level I ( Growth &
Targeted Growth &
(Dating Scan fetal Growth & Wellbeing)
Scan/Cx Length Wellbeing)
Scoring Risiko PE Wellbeing) USGLevel II ,
), Skoring Risiko USGLevel II
Prematuritas, USGLevel II + Doppler Studies, *
PE + Doppler Doppler Aut dll, *
DMG*(BMI,Macro Panjang Servik Cara dan tempat
AUt
,Riwayat Doppler Studies, persalinan
DM/G,Glikosuri,IU
FD,Umur
ibu,PolyHyd

Targeted Therapy-
Targeted Therapy- *Fe, * Targeted Therapy- Targeted Therapy-
Targeted *Fe, * *Fe, * *Fe, *
Therapy-as folat,* Aspirin,*ARV,DHA,pr
Aspirin,*ARV,DHA og mikronais 200 mg Aspirin,*ARV,DHA Aspirin,*ARV,DHA,p
,*ARV /ANC /ANC ,prog* /ANC rog* /ANC
terfokus/Tidak vag/oral* /ANC
terfokus/Tidak terfokus/Tidak terfokus/Tidak terfokus/Tidak
 Kunjungan Tr 1(8-13 minggu)

1. Riwayat Penyakit ibu/suami/keluarga/anak sebelumnya DAN KEHAMILAN

SEBELUMNYA
HIPERTENSI/PE,SLE,TIROID,DM,LIVER,PREMATURE,POSTMATURE,AB
ORTUS,KE dll
2. Indeks masa tubuh :
3. Pemeriksaan fisik Umum dan Obstetrik : Tekanan
Darah,Nadi,respirasi,Suhu,Nyeri--- Obstetrik : organ genitalia dan
reproduksi
KAPAN MERUJUK UNTUK USG ?
 KEHAMILAN NORMAL TRIMESTER 1

• HAL PENTING !!
– Tanda kehidupan ?
– Letak : Intrauterin atau ekstrauterin ?
– Jumlah : Tunggal / kembar ?  Khorionisitas &
amnionisitas
– Usia gestasi ? HPHT vs CRL( DATING )
– Tanda kegagalan kehamilan : IUFD, abortus spontan,
KE, Mola, tanda awal anomali kongenital
• UTV + peralatan yang baik  evaluasi
embrio & struktur yg berkaitan
(Blaas HGK, Carrera JM, 2009
POGI/USG/Dasar/2015 HANYA UNTUK PENDIDIKAN & PENELITIAN
 KEMAJUAN TERKINI TRIMESTER 1

PERDARAHAN
SUBKHORIONIK
PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT : PJT
CIRI-CIRI FISIK BAYI IUGR
KOMPLIKASI BAYI IUGR
DAMPAK IUGR PADA USIA DEWASA
PENYEBAB IUGR
STAGING IUGR
SKRINNG IUGR PADA SAAT ANC
 ANC TERFOKUS
SKRINING THALASEMIA
BERBASIS LEVEL
PELAYANAN
 Hepatitis B Lab Markers

 HBsAg: Marker of current infection

 HBeAg: marker of active replication,
Identification of persons at increased
risk for transmitting HBV
 HBV DNA: Viral load
 Transmission
By any body fluid, but exposure to virus-laden serum is the
most efficient mode of transmission.
1.Perinatal
Primary mode in E. Asia and SE Asia
2.Horizontal Transmission Infancy/Childhood Primary
mode in Africa
Close contact within households, medical procedures
3.Sexual
Primary mode of transmission in US
by saliva, vaginal secretions, and semen.
4.Parenteral
Second most common mode of transmission in US
Perinatal HBV Transmission Rates
Without HBIG and HBV
immunoprophylaxis vaccine series
HBeAg positive 70-90% 5-10%
HBeAg negative 10-40% <5%
 Role of maternal HBV DNA (28wks) on
transmision
Measurement of viral DNA has replaced eAg as
the most sensitive test of viral activity.
– HBV DNA < 108 copies/mL= 0% transmission
– HBV DNA > 108 copies/mL= 32% transmission

World J Gastroenterol 2004; 10: 3215–7.

 Algorithm for management of HBV
Pregnant woman

First trimester: HBsAg

HBsAg (-ve) HBsAg (+)

28 wks

High risk: maternal HBV HBV DNA HBV DNA

vaccination < 108 copies/mL > 108 copies/mL

Infant receives ? treatment with

vaccine at birth lamivudine at 32
wks
Infant receives HBIg
+ vaccine at birth
CLEVELAND J OF MEDICINE (76) MAAbYou2ba0k0rE9lnashar
SKORING
PREDIKSI
PREEKLAMPSIA
( HKFM
DENPASAR )

Nomer Variabel Skor

1 Umur > 35 tahun 1

2 Nulipara/Multipara > 10 tahun 2

3 IMT >30 2

4 MAP ≥ 100 2

2 Riwayat Preeklampsia 3

3 Peny Ginjal,Jantung,Diabetes,APS 3

4 Uni/Bilteral NotchingA.uterina 3

5 Hipertensi Kronik 4
RISIKO KELAINAN BAWAAN :
 K4 ( KONTAK4 KALI/LEBIH,1X TrI
K 1( KONTAK PERTAMA KALI ) , < 8 dan II, 2x Tr III, dst nya (24-36
MINGGU minggu)

Dating Pregnancy : ? Disarankan datang secara rutin ( 1

K1 sampai 12 minggu  Loss Cacat bulan,2minggu,1 minggu sekali dst—12
Bawaan Penapisan riwayat penyakit dan KALI KUNJUNGAN )
deteksi dini ( jenis ?) Dicatat kunjungannya
Lab. : Hb,protein,Gula ? Deteksi
komplikasi(riwayat,fisik,penunjang)
Semua ibu hamil berisiko, setiap trimester, dalam perkembangannya mempunyai
risiko mengalami penyulit atau komplikasi. Oleh karena itu pelayanan antenatal
harus dilakukan secara terfokus, 1) sesuai umur kehamilan, 2) jadwal kunjungan
berbasis pada masalah dan 3) jenis pelayanan yang sesuai dengan masalah yang
dihadapi
K4 + 1 ( KONTAK 4 KALI +1
K1 ( KONTAKPERTAMAKALI) ,masing2 1
< 13 MINGGU kali pada Uk < 13 minggu, 14-24
minggu,24-28 minggu,28-34 minggu
dan 34- 40 minggu )
Dating pregnancy,penapisan dan Terbagi dalam bentuk 5 paket ( umur kehamilan dan
jenis pelayanan )
deteksi dini (preterm/PE/fetal well
Interval kunjungan : sesuai masalah,minimal 5 x
being/Lab Rujukan ke faskel lanjutan
 Dalam rangka mengurai
benang merah
Kematian Ibu
SpOG (15%) BIDAN ( 85%)
(Common Cases)
(Complex cases)

OBSTETRCIAN-MIDWIFE SHARED CARE (

PROFESIONALISME)
SISTEM RUJUKAN
RS MENGEMBANGKAN PELAYANAN
UNGGULAN OBSTETRIC AUDIT KEMATIAN
MATERNAL
33
INTEGRASI INTERSEKTOR PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
INTEGRASI INTERSEKTOR PELAYANAN IBU DAN ANAK