BAB I REKAM MEDIK

I. IDENTIFIKASI a. Nama b. Umur : Ny. U : 40 tahun

c. Jenis Kelamin : Perempuan d. Alamat e. Agama f. Status g. Suami o Nama : Dalam kota : Islam : Menikah : : Tn. A

o Pekerjaan : Becak h. Bangsa i. MRS : Indonesia : 15 Februari 2011

II.

ANAMNESIS (autoanamnesis) Anamnesis Umum a. Riwayat Perkawinan Kawin 1 kali, lamanya 23 tahun. b. Riwayat Obstetri Memiliki 3 orang anak Anak ke-1: laki-laki, 21 tahun Anak ke-2: laki-laki, 15 tahun Anak ke-3: perempuan, 6 tahun c. Riwayat Haid Menarche umur 13 tahun. Haid teratur 28 hari, lamanya 5 hari, darah haid biasa, sakit waktu haid tidak ada. d. Nafsu Makan Menurun, berat badan menurun. e. Riwayat BAB dan BAK BAK lancar. BAB lancar.

f. Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita Riwayat keputihan tidak ada Riwayat infeksi saluran kemih sebelumnya tidak ada Riwayat DM tidak ada Riwayat hipertensi tidak ada Riwayat penyakit jantung tidak ada

Anamnesis Khusus Keluhan Utama : Perdarahan dari kemaluan Riwayat Perjalanan Penyakit : 2 hari SMRS, Os mengeluh sering mengalami perdarahan dari kemaluan sebanyak tiga kali ganti celana dalam, warna merah segar, keputihan tidak ada. Perdarahan post coital tidak ada. Riwayat BAK dan BAB lancar. Riwayat nafsu makan menurun ada, riwayat berat badan menurun ada. Os 2 minggu yang lalu dirawat di RSMH dengan keluhan yang sama dan dinyatakan curiga kanker rahim dan kemudian dilakukan biopsi.

III.

PEMERIKSAAN FISIK a. Status Presens o Keadaan Umum o Kesadaran o Tekanan Darah o Nadi o Pernafasan o Temperatur o Hati dan Limpa o Edema o Varises o Refleks fisiologis o Refleks patologis : tampak sakit sedang o Konjungtiva Palpebra : pucat +/+, ikterus : Kompos mentis : 120/80 mmHg : 88x/menit : 20x/menit : 36,8C. : tidak teraba : -/: -/: +/+ : -/-

o Payudara o Jantung o Paru-paru wheezing -. o Keadaan gizi o Berat badan o Tinggi badan o Tipe badan

: Hiperpigmentasi -/: HR : 88x/menit, murmur -, gallop : bising nafas vesikuler normal, ronki -,

: Sedang : 52kg : 154cm : Asthenicus

b. Status Ginekologis o Pemeriksaan luar : Abdomen datar,lemar dan simetris. Fundus uteri tak teraba, massa (-), nyeri tekan suprasimfisis (-),tanda cairan bebas (-). o Inspekulo : Portio berdungkul-dungkul, massa eksofitik, rapuh, mudah berdarah, ukuran 5x4cm, OUE tertutup, flour (-),fluksus (+). Erosi (-), polip (-), laserasi (-). o Pemeriksaan dalam: o Muara vagina : Mukosa licin. o Serviks: portio berdungkul-dungkul, massa eksofitik, rapuh, mudah berdarah, ukuran 4x5x3 cm, infiltrasi 2/3 proximal vagina o Corpus Uteri: dalam batas normal o Adnexa parametrium kanan-kiri tegang o Cavum douglas tak menonjol. o Rectal toucher : tonus sfingter ani baik, mukosa licin, ampula rekti kosong, massa intralumen (-), cavum uteri setara normal, adnexa parametrium kanan-kiri tegang, cavum douglas tidak menonjol, cancer free space kanan 50%, dan cavum free space kiri 50%.

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium (tanggal 16 Februari 2011) Hb: 6,6 g/dl Eritrosit: 3.020.000/mm3 Hematokrit: 23 vol% MCH: 22 pico gram MCV: 77 mikrogram MCHC: 29% Leukosit: 25.800/mm3 LED: 66 mm/jam Retikulosit: 1,6% Trombosit: 330.000/mm3 Diff count: 0/2/1/90/3/4 Waktu pendarahan: 2 menit Waktu pembekuan: 9 menit Gambaran darah tepi: Eritrosit: mikrositik hipokrom Leukosit: jumlah meningkat, bentuk normal Trombosit: jumlah dan bentuk normal Kesan: anemia mikrositik hipokrom DS: anemia penyakit kronik, DD: anemia defisiensi Fe disertai infeksi bakteri. BSS: 185 mg/dl Cholesterol total: 185 mg/dl HDL Cholesterol: 57 mg/dl LDL Cholesterol: 98 mg/dl Triglycerida: 144 mg/dl Asam urat: 2,7 mg/dl Ureum: 37 mg/dl Kreatinin: 0,8 mg/dl Protein total: 7,4 g/dl

Albumin: 3,2 g/dl Bilirubin total: 3,12 mg/dl Bilirubin Direk: 1,15 mg/dl Bilirubin indirek: 1,97 mg/dl SGOT: 74 U/I SGPT: 17 U/I LDH: 165 U/I Natrium: 145 mmol/l Kalium: 4,2 mmol/l (tanggal 19 Februari 2011) Hb: 7,2 g/dl, Leukosit: 16.400/mm3, Trombosit: 218.000/mm3 (tanggal 21 Februari 2011) Hb: 9,2 g/dl, Eritrosit: 3.390.000/mm3, hematokrit: 27 vol%, leukosit: 10.100/mm3. b. Patologi jaringan No. PA : 470/A/2011 Kesan: Moderate differentiated non keratinizing squamous cell carcinoma pada serviks c. Konsul PDL ( 20/2/2011) Kesan : Hepatitis C Saran : T/ hepatoprotektor Rawat bersama dengan divisi gastrohepatologi PDL d. Hasil pemeriksanan onkolog SpOG Pemeriksaan luar : Abdomen datar,lemar dan simetris. Fundus uteri tak teraba, massa (-), nyeri tekan suprasimfisis (-),tanda cairan bebas (-). Inspekulo : Portio tak livide, berdungkul-dungkul ukuran 5x5x4 cm, massa eksofitik, darah tak aktif, infiltrasi ke fornik lateral kanan. Pemeriksaan dalam ( Vaginal Toucher ): portio kenyal, berdungkuldungkul ukuran 5x5x4 cm massa eksofitik, mudah berdarah, infiltrasi ke fornik lateral kanan, CUT 8 minggu, Adnexa parametrium kanankiri tegang, Cavum douglas tak menonjol.

Rectal toucher : tonus sfingter ani baik, mukosa licin, ampula rekti kosong, massa intralumen (-), cavum uteri (CUT) 8 minggu, adnexa parametrium kanan-kiri tegang, cavum douglas tidak menonjol, cancer free space kanan 0%, dan cavum free space kiri 25%. Kesan : Karsinoma servik stadium IIIB Saran : Kemoterpi fase GML VI seri setelah hepatitis C

V.

DIAGNOSIS KERJA Karsinoma Servik Stadium IIIB + Anemia Sedang

VI.

PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan awal: 1. Perbaikan keadaan umum - Tranfusi darah sampai Hb 10gr% - IVFD RL gtt xx/m. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Injeksi Cefotaxim 2x1gr Injeksi Asam Traneksamat 3x1 amp IV R/ rontgen thorax R/ BNO IVP R/ USG Abdomen R/ Kemoradiasi

VII. PROGNOSIS a. Quo ad vitam : dubia b. Quo ad fungsional : malam

VIII. FOLLOW UP 16 Februari 2011 Keluhan Status present Perdarahan dari kemaluan (-) Ikterus (+) KU:sedang, sens: CM, TD: 110/70 mmHg, N: 80x/m, RR: 20 x/m, T: 36,7oC.

St PL: abdomen datar, lemas, simetris, fundus uteri tak teraba, ginekologi nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-), massa (-) Diagnosis P: Susp. Ca cervix st. II B + anemia berat o Perbaiki keadaan umum o IVFD RL gtt xx/menit o Injeksi cefotaxim 2x1 gr IV o Transfusi PRC 3 kolf o R/ biopsi o R/ Rontgen Thorax, USG abdomen, BNO-IVP, konsul PDL

17 Februari 2011 Keluhan Perdarahan dari kemaluan (-) Ikterus (+) Status KU:sedang, sens: CM, TD: 110/70 mmHg, N: 80x/m, RR: present 20 x/m, T: 36,7oC. St PL: abdomen datar - lemas, simetris, lemas, fundus uteri tak ginekologi teraba, nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-), massa (-), Diagnosis P: Susp. Ca cervix st. II B + anemia berat o o o o o o Perbaiki keadaan umum IVFD RL gtt xx Injeksi cefotaxim 2x1 gr IV Transfusi PRC hingga Hb > 10 g/dl R/ Staging R/ Cek labor lengkap, Rontgen Thorax, USG abdomen, BNO-IVP

Hasil PA: Kesan: Moderate differentiated non keratinizing squamous cell carcinoma pada serviks 18 Februari 2011 Keluhan Perdarahan dari kemaluan (-) Ikterus (+) Status KU:sedang, sens: CM, TD: 110/70 mmHg, N: 82x/m, RR: present 20 x/m, T: 36,8oC. St PL: abdomen datar - lemas, simetris, lemas, fundus uteri tak ginekologi teraba, nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-), massa (-) Diagnosis Susp. Ca cervix st. II B + anemia berat

P:

o o o o o

Perbaiki keadaan umum IVFD RL gtt xx Injeksi cefotaxim 2x1 gr IV Transfusi PRC hingga Hb > 10 g/dl R/ Rontgen Thorax, USG abdomen, BNO-IVP

19 Februari 2011 Keluhan Perdarahan dari kemaluan (-) Status KU:sedang, sens: CM, TD: 110/70 mmHg, N: 80x/m, RR: present 20 x/m, T: 36,9oC. St PL: abdomen datar - lemas, simetris, lemas, fundus uteri tak ginekologi teraba, nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-), massa (-), luka bekas operasi tenang Diagnosis Susp. Ca cervix st. II B + anemia sedang P: o o o o o o o Perbaiki keadaan umum IVFD RL : NaCl : D5 1:1:1 gtt xx Injeksi cefotaxim 2x1 gr IV Fe 2x1 tab Injeksi transamin 3x5 amp IV Transfusi PRC hingga Hb > 10 g/dl R/ USG abdomen, BNO-IVP

Pemeriksaan Laboratorium : Hb : 7,9 g/dl 20 Februari 2011 Keluhan Perdarahan dari kemaluan (-) Status KU:sedang, sens: CM, TD: 110/70 mmHg, N: 82x/m, RR: present 20 x/m, T: 36,8oC. St PL: abdomen datar - lemas, simetris, lemas, fundus uteri tak ginekologi teraba, nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-), massa (-), luka bekas operasi tenang Diagnosis Susp. Ca cervix st. II B + anemia sedang P: o o o o o o Perbaiki keadaan umum IVFD RL : NaCl : D5 1:1:1 gtt xx Injeksi cefotaxim 2x1 gr IV R/ cek Hb ulang R/ cek HbsAg, R/ PDL R/ USG abdomen, BNO-IVP

Pemeriksaan Laboratorium : Hematologi : Hb: 9,8 g/dl Eritrosit : 3.420.000 jt/mm3 MCH : 29 picogram MCHC : 34% Retikulosit : 0,6% Hematokrit : 28 vol% HbsAg (+) konsul PDL hasilnya hepatitis C T/ curcuma 3x1 Saran cek alkali fosfatase, anti HCV 21 Februari 2011 Keluhan Perdarahan dari kemaluan (-) Status KU:sedang, sens: CM, TD: 110/70 mmHg, N: 82x/m, RR: present 20 x/m, T: 36,8oC. St PL: abdomen datar - lemas, simetris, lemas, fundus uteri tak ginekologi teraba, nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-), massa (-), luka bekas operasi tenang Diagnosis Susp. Ca cervix st. II B + anemia sedang P: o o o o o o o Perbaiki keadaan umum IVFD RL : NaCl : D5 1:1:1 gtt xx Injeksi cefotaxim 2x1 gr IV Curcuma 3x1 tab R/ staging R/ USG abdomen, BNO-IVP Cek HB ulang leukosit: 8700 /mm3 trombosit: 270.000/mm3 MCV : 83 microgram LED : 11 mm/jam Hitung jenis : 0/1/1/70/23/5

22 Februari 2011 Keluhan Perdarahan dari kemaluan (-) Status KU:sedang, sens: CM, TD: 110/70 mmHg, N: 80x/m, RR: present 20 x/m, T: 36,8oC. St PL: abdomen datar - lemas, simetris, lemas, fundus uteri tak ginekologi teraba, nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-), massa (-), luka bekas operasi tenang Diagnosis Susp. Ca cervix st. II B + anemia sedang

P:

o o o o o o

Perbaiki keadaan umum IVFD RL : NaCl : D5 1:1:1 gtt xx Injeksi cefotaxim 2x1 gr IV Curcuma 3 x 1 tab R/ staging R/ USG abdomen, BNO-IVP

Hb 11,5 23 February 2011 Keluhan Perdarahan dari kemaluan (-) Status KU:sedang, sens: CM, TD: 110/70 mmHg, N: 84x/m, RR: present 20 x/m, T: 36,8oC. St PL: abdomen datar - lemas, simetris, lemas, fundus uteri tak ginekologi teraba, nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-), massa (-), luka bekas operasi tenang Diagnosis Susp. Ca cervix st. II B + anemia sedang P: o o o o o o Perbaiki keadaan umum IVFD RL : NaCl : D5 1:1:1 gtt xx Injeksi cefotaxim 2x1 gr IV Curcuma 3x1 tab R/ staging R/ UDG abdomen, R/ BNO IVP

10

BAB II PERMASALAHAN
1. Apakah faktor predisposisi terjadinya karsinoma cervix pada pasien ini? 2. Apa dasar diagnosis pada kasus ini? 3. Apa rencana pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan? 4. Bagaimana tatalaksana pada kasus ini? 5. Bagaimana prognosis kasus karsinoma serviks pada pasien ini?

11

BAB III ANALISIS KASUS Faktor Predisposisi Kejadian karsinoma serviks berhubungan erat dengan sejumlah faktor ekstrinsik, berupa usia koitus yang sangat muda (kurang dari 16 tahun). Insidennya meningkat dengan tingginya paritas, sosioekonomi rendah, higiene seksual jelek, aktifitas seksual yang sering berganti pasangan dan kebiasaan merokok. Faktor-faktor predisposisi yang mungkin antara lain adalah : 1) Coitus pertama usia sangat muda yaitu kurang dari 16 tahun; 2) Asap rokok sebagai sumber radikal bebas menyebabkan menurunnya jumlah anti oksidan yang tersedia dalam tubuh untuk membantu menanggulangi kelainan-kelainan dalam tubuh; 3) Sosial ekonomi yang rendah (pasien dan keluarga berprofesi sebagai petani/berkebun) sedikit banyak berpengaruh terhadap pengetahuan masyarakat tentang penyakit menular sexual; dan 4) Higiene daerah kemaluan kurang.

Diagnosis Penegakan diagnosa pada kasus ini didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis diketahui bahwa penderita mempunyai keluhan perdarahan dari kemaluan. Perdarahan pada umumnya terjadi segera sehabis senggama (perdarahan kontak), namun pada tingkat klinik yang lebih lanjut perdarahan spontan dapat terjadi. Pada kasus ini didapatkan pendarahan dari kemaluan yang terjadi setelah senggama dimana 75-80% pendarahan yang terjadi diluar senggama merupakan salah satu gejala khas pada karsinoma serviks stadium lanjut. Darah merah segar dan terdapat nyeri perut bagian bawah. Dari hasil pemeriksaan fisik pada tanggal 15 Februari 2011, dari status ginekologis penderita didapatkan

12

o Pemeriksaan luar : Abdomen datar,lemar dan simetris. Fundus uteri tak teraba, massa (-), nyeri tekan suprasimfisis (+),tanda cairan bebas (-). Tampak scar bekas operasi lama. o Inspekulo : Portio berdungkul-dungkul, massa eksofitik, rapuh, mudah berdarah, ukuran 5x4cm, infiltrasi (+) 2/3 proksimal vagina, flour (-),fluksus (-). Erosi (-), polip (-). o Pemeriksaan dalam: o Muara vagina : Terdapat infiltrasi pada 2/3 proksimal vagina, portio berdungkul-dungkul, massa eksofitik, ukuran 5x4x3cm, rapuh, mudah berdarah, cavum uteri setara normal. o Adnexa parametrium kanan-kiri tegang, cavum douglas tak menonjol. o Rectal toucher : tonus sfingter ani baik, mukosa licin, massa intralumen (-), cavum uteri setara normal, adnexa parametrium kanan-kiri tegang, cancer free space kanan 50%, dan cavum free space kiri 50%

Serta hasil pemeriksaan ginekologi dari onkolog SpOG Pemeriksaan luar : Abdomen datar,lemar dan simetris. Fundus uteri tak teraba, massa (-), nyeri tekan suprasimfisis (-),tanda cairan bebas (-). Inspekulo : Portio tak livide, berdungkul-dungkul ukuran 5x5x4 cm, massa eksofitik, darah tak aktif, infiltrasi ke fornik lateral kanan. Pemeriksaan dalam ( Vaginal Toucher ): portio kenyal, berdungkul-dungkul ukuran 5x5x4 cm massa eksofitik, mudah berdarah, infiltrasi ke fornik lateral kanan, CUT 8 minggu, Adnexa parametrium kanan-kiri tegang, Cavum douglas tak menonjol. Rectal toucher : tonus sfingter ani baik, mukosa licin, ampula rekti kosong, massa intralumen (-), cavum uteri (CUT) 8 minggu, adnexa parametrium kanan-kiri tegang, cavum douglas tidak menonjol, cancer free space kanan 0%, dan cavum free space kiri 25%.

Hal ini menunjang diagnosa karsinoma serviks dimana pada stadium IIIB tumor ini telah menginfiltrasi fornik lateral kanan.

13

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : A. Darah Hematologi (Tanggal 16 Februari 2011) Hb: 6,6 g/dl Eritrosit: 3.020.000/mm3 Hematokrit: 23 vol% MCH: 22 pico gram MCV: 77 mikrogram MCHC: 29% Leukosit: 25.800/mm3 LED: 66 mm/jam Retikulosit: 1,6% Trombosit: 330.000/mm3 Diff count: 0/2/1/90/3/4 Waktu pendarahan: 2 menit Waktu pembekuan: 9 menit Gambaran darah tepi: Eritrosit: mikrositik hipokrom Leukosit: jumlah meningkat, bentuk normal Trombosit: jumlah dan bentuk normal Kesan: anemia mikrositik hipokrom DS: anemia penyakit kronik, DD: anemia defisiensi Fe disertai infeksi bakteri. BSS: 185 mg/dl Cholesterol total: 185 mg/dl HDL Cholesterol: 57 mg/dl LDL Cholesterol: 98 mg/dl Triglycerida: 144 mg/dl Asam urat: 2,7 mg/dl Ureum: 37 mg/dl Kreatinin: 0,8 mg/dl

14

Protein total: 7,4 g/dl Albumin: 3,2 g/dl Bilirubin total: 3,12 mg/dl Bilirubin Direk: 1,15 mg/dl Bilirubin indirek: 1,97 mg/dl SGOT: 74 U/I SGPT: 17 U/I LDH: 165 U/I Natrium: 145 mmol/l Kalium: 4,2 mmol/l (tanggal 19 Februari 2011) Hb: 7,2 g/dl, Leukosit: 16.400/mm3, Trombosit: 218.000/mm3 (tanggal 21 Februari 2011) Hb: 9,2 g/dl, Eritrosit: 3.390.000/mm3, hematokrit: 27 vol%, leukosit: 10.100/mm3.

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan hemoglobin berkisar 6,6 g/dl yang menunjukkan bahwa adanya pendarahan. Nilai leukosit menunjukkan adanya proses infeksi. B. Patologi jaringan Moderate differentiated non keratinizing squamous cell carcinoma pada serviks.

C. Rontgen thorax, USG, BNO-IVP Untuk melihat penyebaran kanker

15

Penatalaksanaan Diagnosis sementara Pemeriksaan penunjang (darah rutin, kimia darah, urin rutin)

Penatalaksanaan awal: 1. Perbaikan keadaan umum - Tranfusi darah sampai Hb 10gr% - IVFD RL: D5: NaCl = 2:1:1 gtt xx/m. 2. Cefotaxim 2x1gr 3. Transamin 3x1 amp

Biopsi PA bila keadaan umum pasien baik

Hasil PA Ca cervix (+) Ca cervix (-)

Pemeriksaan penunjang : Rontgen thorax, USG abdomen, BNO-IVP

Terapi tergantung apa yang ditemukan

Clinical Staging Kemoradiasi

16

Prognosis Faktor faktor yang menentukan prognosis ialah 1) umur penderita, 2) keadaan umum, 3) tingkat klinik keganasan, 4) ciri ciri histologik sel tumor, 5) kemampuan ahli atau tim ahliyang menangani, 6) sarana pengobatan yang ada.

Tingkat T1 T1 T2 T3 T4
Sumber: UICC/ Clinical Oncology; York,Heidelberg,Berlin;1973,p:218.

AKH-5 tahun Hampir 100% 70 85% 40 60% 30 40% < 10%

Springer-Verlag, New

Prognosis pada pasien ini adalah quo ad vitam dubia dan quo ad fungsional malam.

17

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA
A. EPIDEMIOLOGI Kanker serviks uteri merupakan kanker pada wanita nomor dua tersering di seluruh dunia, yaitu 15% dari semua kanker pada wanita. Di negara berkembang merupakan kanker yang terbanyak yaitu 20-39% dari semua kanker pada

wanita.Di negara maju frekuensinya hanya berkisar antara 4-6%. Di Indonesia, diantara tumor ganas ginekologik, kanker serviks masih menduduki tingkat pertama. Prevalensi umur penderita berkisar antara 30-60 tahun, terbanyak umur 45-50 tahun. Periode laten pada fase prainvasive menjadi invasive sekitar 10 tahun, hanya 9% dari penderita berumur 35 tahun yang menunjukan keganasan serviks uteri pada saat terdiagnosis, sedangkan 53% dari karsinoma insitu terdapat pada wanita dibawah umur 35 tahun.1

B. ETIOLOGI Kejadiannya berhubungan erat dengan sejumlah faktor ekstrinsik, diataranya : jarang ditemukan pada perawan, coitarche diusia sangat muda (16 tahun), multi paritas dengan jarak persalinan terlalu dekat, sosial ekonomi rendah, higien seksual jelek, merokok, serta jarang ditemukan pada wanita yang suaminya disirkumsisi.2 Seiring dengan berkembangan biomolekuler, tampak bahwa HPV anogenital beperan penting dalam patogenesis kanker serviks. Pada 90-95 % kanker serviks telah dibuktikan adanya hubungan dengan HPV resiko tinggi. Pada saat ini diketahui terdapat 70 macam tipe HPV. Yang dimaksud dengan HPV tipe high risk adalah HPV tipe 16,18,31, 33, 39, 45, 51, 52, 56 dan 58. Tipe 16 dan 18 merupakan tipe HPV onkogen yang dapat menyebabkan instabilitas kromosomal, terjadinya mutasi dalam DNA dan gangguan regulasi pertumbuhan. Sedangkan HPV tipe 6, 11, 42, 43 dan 44 disebut low risk yang merupakan tipe non-onkogen.1

18

C. PATOLOGI Karsinoma serviks timbul dibatasi antara epitel yang melapisi ektoserviks (portio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut skuamo kolumnar junction (SCJ). Pada wanita muda SCJ terletak diluar OUE, sedang pada wanita diatas 35 tahun, didalam kanalis serviks.3 Tumor dapat tumbuh : 1. Eksofitik. Mulai dari SCJ kearah lumen vagina sebagai massa proliferatif yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis. 2 Endofitik. Mulai dari SCJ tumbuh kedalam stroma serviks dan cenderung infitratif membentuk ulkus 2. Ulseratif. Mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan pelvis dengan melibatkan fornices vagina untuk menjadi ulkus yang luas. Serviks normal secara alami mengalami metaplasi/erosi akibat saling desak kedua jenis epitel yang melapisinya. Dengan masuknya mutagen, portio yang erosif (metaplasia skuamos) yang semula faali berubah menjadi patologik (diplatikdiskariotik) melalui tingkatan NIS-I, II, III dan KIS untuk akhirnya menjadi karsinoma invasive. Sekali menjadi mikroinvasive, proses keganasan akan berjalan terus. D.PENYEBARAN Penyebaran karsinoma serviks terjadi melalui 3 jalan yaitu

perkontinuitatum ke dalam vagina, septum rektovaginal dan dasar kandung kemih. Penyebaran secara limfogen terjadi terutama paraservikal dalam parametrium dan stasiun-stasiun kelenjar di pelvis minor, baru kemudian mengenai kelenjar para aortae terkena dan baru terjadi penyebaran hematogen (hepar, tulang). Secara limfogen melalui pembuluh getah bening menuju 3 arah : 1. fornices dan dinding vagina 2. korpus uteri 3. parametrium dan dalam tingkatan lebih lanjut menginfiltrasi septum rektovagina dan kandung kemih. Penyebaran limfogen ke parametrium akan menuju kelenjar kelenjar limfe regional melalui ligamentum latum, kelenjar iliaka, obturator, hipogastrika,

19

parasakral, paraaorta, dan seterusnya ke trunkus limfatik di kanan dan vena subklvia di kiri mencapai paru, hati, ginjal, tulang serta otak.3 E. DIAGNOSIS Diagnosis kanker serviks tidaklah sulit apalagi tingkatannya sudah lanjut. Yang menjadi masalah adalah bagaimana melakukan skrining untuk mencegah kanker serviks, dilakukan dengan deteksi, eradikasi, dan pengamatan terhadap lesi prakanker serviks. Kemampuan untuk mendeteksi dini kanker serviks disertai dengan kemampuan dalam penatalaksanaan yang tepat akan dapat menurunkan angka kematian akibat kanker serviks.2,3,4 a. Keputihan. Keputihan merupakan gejala yang paling sering ditemukan, berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan. b. Pendarahan kontak merupakan 75-80% gejala karsinoma serviks. Perdarahan timbul akibat terbukanya pembuluh darah, yang makin lama makin sering terjadi diluar senggama. b. c. Rasa nyeri, terjadi akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf. Gejala lainnya adalah gejala-gejala yang timbul akibat metastase jauh. Tiga komponen utama yang saling mendukung dalam menegakkan diagnosa kanker serviks adalah : 1. Sitologi. Bila dilakukan dengan baik ketelitian melebihi 90%. Tes Pap sangat bermanfaat untuk mendeteksi lesi secara dini. Sediaan sitologi harus mengandung komponen ektoserviks dan endoserviks. 2. Kolposkopi. Kolposkopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan kolposkop, yaitu suatu alat seperti mikroskop bertenaga rendah dengan sumber cahaya di dalamnya. Pemeriksaan kolposkopi merupakan pemeriksaan standar bila ditemukan pap smear yang abnormal. Pemeriksaan dengan kolposkopi, merupakan pemeriksaan dengan pembesaran, melihat kelainan epitel serviks, pembuluh darah setelah pemberian asam asetat. Pemeriksaan kolposkopi tidak hanya terbatas pada serviks, tetapi pemeriksaan meliputi

20

vulva dan vagina. Tujuan pemeriksaan kolposkopi bukan untuk membuat diagnosa histologik, tetapi untuk menentukan kapan dan dimana biopsi harus dilakukan. 3. Biopsi Biopsi dilakukan di daerah abnormal di bagian yang telah dilakukan kolposkopi. Jika kanalis servikalis sulit dinilai, sampel diambil secara konisasi.

F. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan karsinoma serviks dibagi berdasarkan stadium5 1. Karsinoma serviks mikroinvasive Histerektomi totalis 2. Stadium IA1 Total Abdominal Histerektomi (TAH)/Total Vaginal Histerektomi (TVH). Bila disertai Vaginal Intra Epitelial Neoplasma (VAIN) dilakukan

pengangkatan vaginal cuff. 3. Stadium IA2 Histerektomi radikal tipe 2 dan limfe adenektomi pelvis 4. Ca invasive Biopsi untuk konfirmasi diagnosis 5. Stadium IB1 IIA < 4cm Jika mempunyai prognosis baik dapat dikontrol dengan operasi dan radio terapi 6. Stadium IB2 IIA >4cm Kemoradiasi primer Histerektomi radikal primer + limfadenektomi + radiasi neoadjuvan Kemoterapi neo adjuvan 7. Ca serviks stadium lanjut meliputi stadium IIB, III, IV A Pengobatan terpilih adalah radioterapi lengkap yaitu radiasi eksterna dilanjutkan intrakaviter radioterapi. Terapi variasi yang sering diberikan khemoradiasi, khemoterapi yang sering diberikan antara lain cisplatinum, pachitaxel, docetaxel, fluorourasil, gemcitabine 21

8.

Stadium IV B Pengobatan yang diberikan bersifat paliatif, radioterapi paliatif yang diberikan

Radioterapi, Kemoterapi, dan Radikal Histerektomi Adapun alasan untuk memilih salah satu terapi diatas adalah berdasarkan keuntungan dan kerugian masing-masing terapi.

KEMOTERAPI Merupakan bentuk pengobatan kanker dengan menggunakan obat sitostatika yaitu suatu zat-zat yang dapat menghambat proliferasi sel-sel kanker.6 Prinsip kerja obat kemoterapi (sitostatika) terhadap kanker : Sebagian besar obat kemoterapi (sitostatika) yang digunakan saat ini bekerja terutama terhadap sel-sel kanker yang sedang berproliferasi, semakin aktif sel-sel kanker tersebut berproliferasi maka semakin peka terhadap sitostatika hal ini disebut Kemoresponsif, sebaliknya semakin lambat proliferasinya maka kepekaannya semakin rendah. Hal ini disebut Kemoresisten.7,8 Obat kemoterapi ada beberapa macam, diantaranya adalah : 1) Obat golongan Alkylating agent, platinum Compouns, dan Antibiotik Anthrasiklin obst golongsn ini bekerja dengan antara lain mengikat DNA di inti sel, sehingga sel-sel tersebut tidak bisa melakukan replikasi. 2) Obat golongan Antimetabolit, bekerja langsung pada molekul basa inti sel, yang berakibat menghambat sintesis DNA. 3) Obat golongan Topoisomerase-inhibitor, Vinca Alkaloid, dan Taxanes bekerja pada gangguan pembentukan tubulin, sehingga terjadi hambatan mitosis sel. 4) Obat golongan Enzim seperti, L-Asparaginase bekerja dengan menghambat sintesis protein, sehingga timbul hambatan dalam sintesis DNA dan RNA dari sel-sel kanker tersebut. Pola pemberian kemoterapi 5,6 1) Kemoterapi Induksi

22

Ditujukan untuk secepat mungkin mengecilkan massa tumor atau jumlah sel kanker, contoh pada tomur ganas yang berukuran besar (Bulky Mass Tumor) atau pada keganasan darah seperti leukemia atau limfoma, disebut juga dengan pengobatan penyelamatan. 2) Kemoterapi Adjuvan Biasanya diberikan sesudah pengobatan yang lain seperti pembedahan atau radiasi, tujuannya adalah untuk memusnahkan sel-sel kanker yang masih tersisa atau metastase kecil yang ada (micro metastasis). 3) Kemoterapi Primer Dimaksudkan sebagai pengobatan utama pada tumor ganas, diberikan pada kanker yang bersifat kemosensitif, biasanya diberikan dahulu sebelum

pengobatan yang lain misalnya bedah atau radiasi. 4) Kemoterapi Neo-Adjuvan Diberikan mendahului/sebelum pengobatan/tindakan yang lain seperti pembedahan atau penyinaran kemudian dilanjutkan dengan kemoterapi lagi. Tujuannya adalah untuk mengecilkan massa tumor yang besar sehingga operasi atau radiasi akan lebih berhasil guna. Cara pemberian obat kemoterapi6,8 1) Intra vena (IV) Kebanyakan sitostatika diberikan dengan cara ini, dapat berupa bolus IV pelan-pelan sekitar 2 menit, dapat pula per drip IV sekitar 30 120 menit, atau dengan continous drip sekitar 24 jam dengan infusion pump upaya lebih akurat tetesannya. 2) Intra tekal (IT) Diberikan ke dalam canalis medulla spinalis untuk memusnahkan tumor dalam cairan otak (liquor cerebrospinalis) antara lain Metrotexat, Ara.C. 3) Radiosensitizer, yaitu jenis kemoterapi yang diberikan sebelum radiasi,

tujuannya untuk memperkuat efek radiasi, jenis obat untukl kemoterapi ini antara lain Fluoruoracil, Cisplastin, Taxol, Taxotere, Hydrea. 4) Oral

23

Pemberian per oral biasanya adalah obat Leukeran, Alkeran, Myleran, Natulan, Puri-netol, hydrea, Tegafur, Xeloda, Gleevec. 5) Subkutan dan intramuskular Pemberian subkutan sudah sangat jarang dilakukan, biasanya adalah L-Asparaginase, hal ini sering dihindari karena resiko syok anafilaksis. Pemberian per IM juga sudah jarang dilakukan, biasanya pemberian Bleomycin. 6) Topikal 7) Intra arterial 8) Intracavity 9) Intraperitoneal/Intrapleural Intraperitoneal diberikan bila produksi cairan acites hemoragis yang banyak pada kanker ganas intra-abdomen, antara lain Cisplastin. Pemberian intrapleural yaitu diberikan kedalam cavum pleuralis untuk memusnahkan sel-sel kanker dalam cairan pleura atau untuk mengehntikan produksi efusi pleura hemoragis yang amat banyak , contohnya Bleocin Tujuan pemberian kemoterapi6,7 1) Pengobatan. 2) Mengurangi massa tumor selain pembedahan atau radiasi. 3) Meningkatkan kelangsungan hidup dan memperbaiki kualitas hidup. 4) Mengurangi komplikasi akibat metastase. Efek samping kemoterapi8 Umumnya efek samping kemoterapi terbagi atas : 1. Efek samping segera terjadi (Immediate Side Effects) yang timbul dalam 24 jam pertama pemberian, misalnya mual dan muntah. 2. Efek samping yang awal terjadi (Early Side Effects) yang timbul dalam beberapa hari sampai beberapa minggu kemudian, misalnya netripenia dan stomatitis. 3. Efek samping yang terjadi belakangan (Delayed Side Effects) yang timbul dalam beberapa hari sampai beberapa bulan, misalnya neuropati perifer, neuropati.

24

4. Efek samping yang terjadi kemudian ( Late Side Effects) yang timbul dalam beberapa bulan sampai tahun, misalnya keganasan sekunder. Intensitas efek samping tergantung dari karakteristik obat, dosis pada setiap pemberian, maupun dosis kumulatif, selain itu efek samping yang timbul pada setiap penderita berbeda walaupun dengan dosis dan obat yang sama, faktor nutrisi dan psikologis juga mempunyai pengaruh bermakna.6 Efek samping yang selalu hampir dijumpai adalah gejala gastrointestinal, supresi sumsum tulang, kerontokan rambut. Gejala gastrointestinal yang paling utama adalah mual, muntah, diare, konstipasi, faringitis, esophagitis dan mukositis, mual dan muntah biasanya timbul selang beberapa lama setelah pemberian sitostatika dab berlangsung tidak melebihi 24 jam.6,7 Gejala supresi sumsum tulang terutama terjadinya penurunan jumlah sel darah putih (leukopenia), sel trombosit (trombositopenia), dan sel darah merah (anemia), supresi sumsum tulang belakang akibat pemberian sitistatika dapat terjadi segera atau kemudian, pada supresi sumsum tulang yang terjadi segera, penurunan kadar leukosit mencapai nilai terendah pada hari ke-8 sampai hari ke14, setelah itu diperlukan waktu sekitar 2 hari untuk menaikan kadar laukositnya kembali. Pada supresi sumsum tulang yang terjadi kemudian penurunan kadar leukosit terjadi dua kali yaitu pertama-tama pada minggu kedua dan pada sekitar minggu ke empat dan kelima. Kadar leukosit kemudian naik lagi dan akan mencapai nilai mendekati normal pada minggu keenam. Leukopenia dapat menurunkan daya tubuh, trombositopenia dapat mengakibatkan perdarahan yang terus-menerus/ berlabihan bila terjadi erosi pada traktus gastrointestinal.7 Kerontokan rambut dapat bervariasi dari kerontokan ringan sampai pada kebotakan. efek samping yang jarang terjadi tetapi tidak kalah penting adalah kerusakan otot jantung, sterilitas, fibrosis paru, kerusakan ginjal, kerusakan hati, sklerosis kulit, reaksi anafilaksis, gangguan syaraf, gangguan hormonal, dan perubahan genetik yang dapat mengakibatkan terjadinya kanker baru.8 Kardiomiopati akibat doksorubin dan donorubisin umumnya sulit diatasi, sebagian besar penderita meninggal karena pump failure, fibrosis paru umumnya irreversibel, kelainan hati terjadi biasanya menyulitkan pemberian sitistatika selanjutnya karena banyak diantaranya yang dimetabolisir dalam hati,

25

efek samping pada kulit, saraf, uterus dan saluran kencing relatif kecil dan lebih mudah diatasi.6

RADIOTERAPI Dalam menentukan teknik dan dosis radiasi pada pengobatan karsinoma serviks uteri perlu dipertimbangkan faktor daya toleransi dari jaringan-jaringan di dalam rongga pelvis.6 Teknik radiasi Kombinasi antara radiasi lokal dan radiasi eksternal merupakan pilihan yang umumnya diberikan dengan maksud:7 Radiasi lokal (intrakaviter) dapat memberikan dosis tinggi pada serviks dan korpus uteri tetapi dosis cepat menurun pada jaringan di sekitarnya, sehingga dosis ke rektum, sigmoid, kandung kencing dan ureter dapat dibatasi sampai batas-batas toleransi. Kemungkinan timbulnya metastase limfogen pada karsinoma serviks uteri cukup tinggi. Oleh karena itu kelenjar-kelenjar dalam panggul kecil harus mendapat penyinaran juga. Dosis radiasi lokal cepat menurun diluar uterus, sehingga dosis yang sampai pada kelenjar limfe sangat rendah. Untuk mencapai dosis yang dapat mengamankan metastasis kelenjar limfe ini diperlukan penyinaran luar yang dapat memberikan distribusi dosis yang merata pada daerah yang lebih luas. Komplikasi-komplikasi sesudah terapi radiologik antara lain:7,8 a. Komplikasi umum Gejala umum yang sering timbul adalah nafsu makan menurun, rasa mual, lesu, dan tidak ada gairah kerja. Pada keadaan yang lebih berat terdapat muntah-muntah, tidak bisa makan, lemah, sampai tidak bisa bangun dari tempat tidur. Berat ringannya gejala-gejala sangan dipengaruhi oleh status fisik dan psikologi penderita. b. Komplikasi lokal Gejala-gejala yang timbul ialah gejala-gejala dari alat-alat tubuh yang terkena radiasi secara langsung, yaitu: Problema koitus (pengkerutan vagina)

26

Fistel radiologik Gejala sistitis Proktitis hemoragik Fibrosis daerah pelvis demikian luas terutama pada penyinaran yang luas dengan dosis yang tinggi sehingga timbul frozen pelvis dengan kemungkinan penyempitan vagina, rectum, kandung kencing atau ureter.

Atropi mucosa rectum yang disertai teleangiektasi yang sewaktu-waktu bila defekasi keras dapat menimbulkan perdarahan Nekrosis pada dinding vagina dengan kemungkinan timbulnya fistula rectovaginalis atau fistula vesikovaginalis.

HISTEREKTOMI RADIKAL Histerektomi radikal primer menguntungkan karena dapat dilakukan surgical staging.4,7 Operasi radikal yang memerlukan waktu yang cukup lama, tidak mungkin tanpa terjadi komplikasi. Oleh karena itu, persiapan operasi perlu dilakukan dengan cermat sehingga dapat mengurangi komplikasi seperti lazimnya komplikasi operasi, yaitu :7 1. Trias pokok komplikasi (perdarahan, infeksi dan trauma tindakan operasi). 2. Komplikasi emboli (kardiovaskular dan paru). 3. Komplikasi lainnya Emboli dan emboli paru yang berat Faktor yang dapat menimbulkan terjadinya emboli paru, yaitu:7 1. 2. Operasi yang lama saat mengangkat jaringan lemak di pelvis. Invasi sel karsinoma yang dapat menimbulkan emboli melalui proses hiperkoagulasi. Komplikasi alat perkemihan Manipulasi yang cukup lama dan bervariasi sekitar pelvis menyebabkan kemungkinan terjadi komplikasi alat perkemihan pada:6 1. Disfungsi vesikouterina Kejadian ini berkaitan dengan upaya penyisihan dan upaya pemotongan

27

ligamentum kardinale yang terlalu ke lateral dan pemotongan ligamentum sakrouterinum terlalu dekat dengan rektum. 2. Fistula Manipulasi yang berat di sekitar vesika urinaria Infeksi pascaoperatif Infeksi yang berat dapat menimbulkan komplikasi berantai, seperti:6 Sepsis meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Memperpanjang hospitalisasi Terjadi wound dehicense Pembentukan abses sekitar pelvis.

G. FOLLOW UP Tiap 3 bulan selama 2 tahun pertama, kemudian tiap 6 bulan, tergantung keadaan. Jangan lupa meraba kelenjar inguinal dan supraclavikla, abdomen, abdominal vaginal, dan abdominalrektal, pemeriksan sitologik puncak vagina, dan foto rontgen thoraks (setiap 6 bulan).1,2 Kolposkopi untuk meneliti puncak vagina, serta bentuk-bentuk praganas. Rektoskopi, sistoskopi, renogram, Intra Venous Pyelografi (IVP), dan CT scan panggul, hanya dilakukan menurut indikasi.6

H. PROGNOSIS Faktor-faktor yang menentukan prognosis adalah: umur, keadaan umum, tingkat klinik keganasan, ciri histologi sel tumor, kemampuan tim penolong, dan sarana pengobatan.2 Angka ketahanan hidup 5 tahun menurut data internasional Tingkat
TIS T1 T2 T3 T4

AKH-5 Thn
Hampir 100% 70-85% 40-60% 30-40% <10%

28

DAFTAR PUSTAKA 1. Anonim, Harapan Baru Vaksin Kanker Serviks. 2007. didapatkan dari http://www.The Home of Urogyn Indonesia - Various Info.htm/. diakses tanggal 2 oktober 2007. 2. Wiknjosastro H. Karsinoma Serviks Uterus. Dalam : Wiknjosastro H. Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo : Jakarta : 1999,380-388 3. Mansjoer A dkk. Kanker Serviks. Dalam : Mansjoer A dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius : Jakarta; 2001, 379-381. 4. Sjamsuddin S. Pencegahan dan deteksi dini kanker serviks. Cermin Dunia Kedokteran 2001;133;9-14. 5. Agustria ZS. Penuntun pelaksanaan praktis kanker ginekologi. Palembang, 2004;20-26 6. Kaufman RH. Adam E. Vonka V. Human papilloma virus infection and cervikal carcinoma. Clin obstet gynecol 2002;43:363-80 7. Bosman FT, Wagener DJ, et al. Tumor alat kelamin wanita. Dalam : Bosman FT, Wagener DJ, et al. Onkologi. Edisi kelima. Yogyakarta : 1996;494-507. 8. Aziz, M. F, Kemoterapi pada kanker serviks. Dalam : Indones J Obstet Gynecol
20(3):Jakarta 1996, 186-192.

29