Anda di halaman 1dari 85

Kata Pengantar

Salah satu program kerja komisi revisi protokol kanker ginekologi adalah
dapat menetapkan protokol
pengelolaan kanker ginekologi yang dapat
dimanfaatkan oleh anggota Himpunan Onkologi Ginekologi Indonesia dan para
spesialis Obstetri dan Ginekologi. Untuk menjawab tantangan tersebut anggota tim
kerja komisi revisi protokol kanker ginekologi telah melakukan pengkajian protokol
yang telah ada dan melakukan studi literatur dan beberapa temu diskusi dengan
seluruh anggota tim kerja dengan memanfaatkan berbagai sarana komunikasi yang
ada seperti internet dan lokakarya dengan beberapa anggota Himpunan Onkologi
Ginekologi Indonesia (HOGI) yang lain. Dengan mengucap syukur Alhamdulillah
akhirnya kerja keras tersebut dapat terwujud dengan terbitnya buku Pelayanan
Medik Kanker Ginekologi HOGI 2010.
Perkenankanlah kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada seluruh tim komisi protokol kanker ginekologi HOGI Dr. dr.Laila Nuranna ,
SpOG(K), dr Ali Budi Harsono SpOG, dr T Mirza Iskandar SpOG(K) dan dr Heru
Priyanto SpOG (K), yang telah banyak meluangkan waktu dan pemikirannya hingga
terwujudnya buku ini. Ucapan terima kasih juga kami sampaikan kepada Dr dr.
Andrijono, SpOG(K), dr. Sigit Purbadi SpOG(K) dan dr Gatot Purwoto SpOG(K)
yang telah memberikan kritik dan masukan selama lokakarya berlangsung meskipun
kami menyadari akan kesibukan mereka sehari-hari.
Agar dalam penerapannya lebih memberi warna Indonesia, dalam upaya
penyempurnaanya, telah dilakukan sosialisasi protokol ini pada seluruh anggota
HOGI se Indonesia, dan masukan-masukan telah kami terima untuk
penyempunaannya. Namun kami sadari tak ada gading yang tak retak, karena
kesempurnaan hanyalah milik Sang Pencipta yang maha memiliki segala ilmu,
karena itu kami dengan senang hati membuka tangan terhadap kritikan dan saran
yang membangun. Berharap buku ini dapat membawa manfaat sebesar-besarnya
bagi anggota HOGI Indonesia, bagi spesialis Obstetri dan Ginekologi di Indonesia
dan bagi masyarakat Indonesia.
Jakarta, April 2010

Ketua HOGI
Prof. Dr. M. Farid Aziz , dr SpOG(K)

TIM KERJA KOMISI REVISI PROTOKOL HOGI


1. Dr. dr. Laila Nuranna, SpOG(K) (Ketua),
2.
dr. Ali Budi Harsono, SpOG(K) (Sekretaris)
3. dr. T. Mirza Iskandar, SpOG(K) (Anggota)
4. dr. Heru Priyanto, SpOG(K) (Anggota)
Dibantu oleh :
1. Dr. Andrjono, dr, SpOG(K)
2. dr. Sigit Purbadi, SpOG(K)
3. dr. Gatot Purwoto, SpOG(K)

DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR .............................................................

DAFTAR ISI ...........................................................................

1. Kanker Vulva ......................................................................

2. Kanker Vagina ....................................................................

13

3. Kanker Serviks.....................................................................

19

4. Kanker Endometrium .........................................................

35

5. Kanker Tuba ...................................................................

48

6. Kanker Ovarium .................................................................

50

7. Penyakit Trofoblas Ganas ...................................................

68

8. Deteksi Dini dengan IVA-Test ..........................................

76

9. Vaksin HPV ...................................................................

79

1. KANKER VULVA
I. Pendahuluan
Karsinoma vulva merupakan jenis kanker yang jarang ditemukan,
kurang lebih 4% dari keganasan ginekologi.
Penyakit
ini
seringkali
ditemukan
pada
perempuan
pascamenopause, dan 90% kanker vulva berasal dari jenis
karsinoma sel skuamosa, dan dalam jumlah kecil berasal dari
melanoma, adenokarsinoma, karsinoma sel basal, karsinoma
verukosa, sarkoma.
I.1 Batasan
Karsinoma vulva adalah karsinoma yang tumor primernya tumbuh
di daerah vulva, dan bukan merupakan tumor metastasis dari organ
genital maupun ekstragenital lainnya.
Melanoma maligna harus dilaporkan secara terpisah dan di
staging sesuai dengan sistem staging untuk keganasan melanoma
pada kulit
Karsinoma vulva yang meluas ke vagina dikelompokkan sebagai
karsinoma vulva.
I.2 Aliran Limfatik
KGB inguinal dan femoralis merupakan aliran utama penyebaran
regional kanker vulva.
I.3 Metastasis
Keterlibatan pada KGB pelvis (iliaka eksterna, hipogastrika,
obturator dan iliaka komunis) berhubungan dengan kejadian
metastasis jauh.
I.4 Klasifikasi Surgical Staging

Sejak tahun 1988, pembagian stadium kanker vulva telah


menganut surgical staging. Diagnosis akhir tergantung dari
temuan histopatologi dari spesimen pembedahan (Vulva dan
KGB). Beberapa modifikasi telah dilakukan pada tahun 1994,
terutama pada stadium I.
II. Skrining
Belum ada prosedur skrining pada kanker vulva. Meskipun
demikian, pasien dengan riwayat kanker serviks dan vagina harus
dilakukan pemeriksaan inspeksi pada vulva secara teliti dengan
ataupun tanpa pemeriksaan kolposkopi sebagai bagian dari
follow-up rutin.
Pasien dengan Lichen sclerosis atau sebelumnya ada riwayat VIN
(Vulvar Intraepitelial Neoplasia)III harus dilakukan evaluasi
pemeriksaan yang teliti secara teratur.
III.Manifestasi Klinis
Kanker vulva dapat tidak menimbulkan gejala, namun kebanyakan
pasien mengeluhkan adanya ulkus atau benjolan pada vulva.
Keluhan lain seperti riwayat gatal yang berkepanjangan pada
daerah vulva dapat dihubungkan dengan keadaan distrofi vulva.
Pada beberapa pasien didapatkan keluhan perdarahan atau
keluarnya cairan (discharge) dan bila sudah tahap lanjut dapat
menimbulkan benjolan pada daerah inguinal.
IV. Kriteria Diagnosis
Diagnosis harus dibuat berdasarkan
melakukan biopsi pada lesi.

histopatologi

dengan

Biopsi luas dengan anestesi lokal biasanya cukup adekuat untuk


menegakkan diagnosis. Hasil biopsi diharapkan meliputi juga
jaringan kulit dan stroma disekeliling lesi.

Stadium Klinis FIGO (1988):


Stadium 0
Stadium I

: Karsinoma in situ, Intraepithelial neoplasia grade 3


: Tumor terbatas di vulva atau vulva dan perineum
dengan diameter terbesar < 2 cm.
IA : Tumor terbatas di vulva atau vulva dan perineum
dengan diameter terbesar < 2 Cm, dan dengan
Invasi stroma < 1,0 mm.
IB : Tumor terbatas di vulva atau vulva dan perineum
dengan diameter terbesar < 2 Cm, dan dengan
Invasi stroma > 1,0 mm
Stadium II : Tumor terbatas di vulva atau vulva dan perineum
dengan diameter terbesar > 2 cm
Stadium III : Tumor telah menginvasi uretra bawah, vagina, anus,
dan atau telah bermetastasis pada kelenjar regional
unilateral
Stadium IV :
IVA: Tumor telah menginvasi mukosa kandung kemih,
mukosa rektum, uretra bagian atas, atau tumor
terfiksir pada tulang dan atau telah bermetastasis
pada kelenjar regional bilateral.
IVB: Metastasis jauh termasuk metastasis pada kelenjar
pelvis.
Stadium Klinis FIGO (2008) :
Stadium 0
Stadium I

(dihapuskan)
: Tumor terbatas di vulva atau vulva dan perineum
dengan diameter terbesar < 2 cm.
IA : Invasi stroma < = 1.0 mm. Tumor terbatas di vulva atau
vulva dan perineum dengan diameter terbesar < =2 cm.
Tidak ada kelenjar getah bening yang positif.
IB : Tumor terbatas di vulva atau vulva dan perineum
dengan diameter terbesar >2 Cm masih di vulva dan
perineum dan dengan invasi stroma > 1,0 mm. Tidak
ada kelenjar getah bening positif.

Stadium II

: Tumor dengan segala ukuran > 2 cm, dapat meluas


keluar vulva dan perimeum (1/3 distal uretra, 1/3 distal
vagina, dan atau sampai ke anus ), kelenjar getah bening
negatif.

Stadium III : Tumor telah menginvasi uretra bawah, vagina, anus,


dan atau telah bermetastasis pada kelenjar regional
unilateral
IIIA (i) : dengan 1 kelenjar positif (>= 5 mm)
(ii): dengan 1 2 kelenjar positif (< 5 mm)
IIIB (i): dengan 2 kelenjar positif (>= 5 mm)
(ii): dengan >= 3 kelenjar positif (< 5 mm)
IIIC : kelenjar positif ekstrakapsuler
Stadium IV : Tumor menginvasi 2/3 proksimal uretra, 2/3 proksimal
vagina, dan metastasis jauh.
IVA (i): Tumor telah menginvasi mukosa kandung kemih,
mucosa rectum, uretra bagian atas, atau tumor
Terfixir pada tulang dan atau telah bermetastasis
pada kelenjar regional bilateral.
IVA (ii): kelenjar getah bening inguino-femoral fixed atau
ulserasi.
IVB: Metastasis jauh termasuk metastasis pada kelenjar
pelvis.
V. Diagnosis Banding
- Kanker Vagina
- Kanker Metastasis (misalnya : Tumor Trofoblas Gestasional).
VI. Pemeriksaan Penunjang

Biopsi (diagnosis seharusnya berdasarkan biopsi yang


representatif)

FNAB (fine needle aspiration biopsy) pada kelenjar


inguinal yang dicurigai

Pap smear serviks

Kolposkopi serviks dan vagina


6


o
o
o

Radiologi
Foto toraks
Foto pelvis bila ada kecurigaan keterlibatan
tulang,
CT scan bila ada kecurigaan kelenjar getah
bening pelvik terlibat.
Laboratorium
Darah lengkap, tes fungsi ginjal,
tes fungsi hati, tes gula darah.

VII. Konsultasi
-

Dokter Spesialis Onkologi Ginekologi


Dokter Spesialis Radioterapi

VIII. Terapi
VIN I/II asimtomatik
VIN I / II simtomatik
VIN III (lesi vulva in situ)
Stadium IA (invasif superfisial)
Stadium IB

: ekspektatif
: bedah laser atau eksisi lokal
: bedah laser atau eksisi lokal
:eksisi lokal luas, tanpa
deseksi KGB inguinal
: vulvektomi radikal dengan
deseksi KGB inguinal
dengan insisi terpisah
(triple incisions technique)

Karsinoma vulva lanjut (atau rekurens) :1


o
Jika kelenjar getah bening tidak dapat direseksi, tetapi
tumor primer dapat direseksi, berikan radioterapi pasca
vulvektomi
o
Jika tumor primer tidak dapat direseksi diberikan terapi
kemoradiasi. Bila secara klinik kelenjar getah bening
negatif, pertimbangkan reseksi kelenjar terlebih dahulu dan
dilanjutkan dengan radioterapi

Bila vulva dan kelenjar getah bening tidak dapat


direseksi, terapi kemoradiasi setelah pembedahan.

BUTIR PENTING
o Bila batas eksisi tidak adekuat, perlu re-operasi
o Pengamatan pasca operasi sangat penting
o Potong beku kelenjar inguinal perlu dipertimbangkan
o Indikasi radiasi postoperasi :

bila
batas sayatan < 8 mm bebas
(formalin)

2 kelenjar getah bening positif

5 mm atau kelenjar positif dengan


penyebaran ekstra kapsular

Bila berkaitan dengan VIN luas


atau distrofi vulva atau suspek lesi multifokal, vulvektomi
radikal lebih dipilih daripada eksisi radikal.
VIN lebih sering terjadi pada usia muda dan dapat terkait
dengan lesi di serviks dan vagina. VIN III merupakan lesi
prekursor dan terapi eksisi harus efektif.2
Terapi kanker vulva memerlukan pendekatan multidisiplin,
dan jika memungkinkan pasien perlu dirujuk ke senter yang
dilengkapi dengan alat-alat untuk penanganan kanker.3,4
(Tingkat evidens B)

IX. Bagan : Penanganan Kanker Vulva Stadium Dini


Tumor Primer Stadium Dini

Lesi < 2cm KGB Klinis (-)

Lesi > 2cm KGB Klinis (-)

Eksisi Lokal Radikal


Limfadenektomi
Inguinofemoral

Lesi > 2cm KGB Klinis (-)

Invasi < 1mm

Invasi >1mm

Biopsi Eksisional

Invasi >1mm

Eksisi Lokal Radikal


Limfadenektomi Inguinofemoral Unilateral
kecuali
1. diameter garis tengah 1cm
2. Keterlibatan Labia minora
3. Nodus Ipsilateral

10

Invasi >1mm

Eksisi Lokal
Radikal

Bagan : Penanganan Tersangka KGB Inguinal (+) Secara Klinis


Tersangka KGB (+)
Secara Klinis

CT Scan Pelvis

Reseksi Nodus Inguinal


Makroskopik dan Potong Beku

Positif

Negatif

Reseksi Retroperitoneal
dari Nodus Pelvis
Makroskopik yang terlihat
di CT Scan

Limfadenektomi
Inguinalfemoral

Terapi Radiasi
Pelvis dan
Inguinal

Dua/lebih Nodus
(+) atau
Penyebaran
Ekstrakapsular

Negatif atau 1
Nodus (+) secara
mikroskopik

Observasi

11

Bagan : Penanganan KGB Inguinal (+) Secara Klinis

Nodus Terfiksasi atau


Ulserasi

Dapat direseksi secara


Operasi

Tidak dapat direseksi

Reseksi Nodus Inguinal


Makroskopik dan Nodus
Pelvis yang membesar
ketika kemoterapi

Radioterapi preoperatif +/Kemoterapi

Reseksi Post Operatif


terhadap residu
Radioterapi Pasca
Operasi terhadap
Inguinal dan Pelvis

12

. Bagan Penanganan Kanker Vulva Stadium Lanjut


Tumor Primer Lokal Stadium lanjut

Tumor dapat direseksi stoma (-)

Preoperatif Radioterapi +
Kemoterapi

Reseksi Tumor Radikal

Reseksi dasar tumor

Batas Surgikal

Positif

Radioterapi
Postoperatif

Reseksi dengan stoma

Sempit (<5mm)

Lebih dari 5 mm

Observasi

Dipertimbangkan
Radioterapi

X. Pengamatan Lanjutan
13

Pemeriksaan klinis, Inspekulo, colok dubur dilakukan pada setiap


kunjungan untuk mencari kemungkinan rekurensi. Pemeriksaan
penunjang lain dilakukan hanya atas indikasi.
Pengamatan lanjutan dilakukan tiap tiga bulan pada tahun pertama
dan selanjutnya tiap 4-6 bulan, hingga dilakukan pengamatan
lanjutan tiap tahun setelah 5 tahun berikutnya.
Daftar Pustaka
1. AAW Peters, JB Trimbos, HTC Nagel. Cobra Onco Guide.
Teaching and Training. The Netherlands. 2000
2. Herod JJO, Shafi MI, Rollason TP, Jordan JA, Leusley DM. Vulvar
Intraepithelial Neoplasia. 1996; 103: 446-52.
3. Rhodes CA, Cummins C. Shafi M. The management of squamous
cell vulvar cancer. A population based retrospective study of 411
cases. Br J Gynaecol 1998; 105: 200-5.
4. van de Velden J, van Lindert ACM, Gimbere CHF, Oosting H,
Heinttz APM. Epidemiologic data on vulvar cancer, comparison
of hospital with population based data. Gynecol Oncol 1996; 62:
379-83.
5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management
of Vulva Cancer, Januari 2006.
6. Stehman FB, Look KY. Carcinoma of the Vulva. Am J Obstet
Gynecol 2006:107:719-33.

14

2. KANKER VAGINA
I. Pendahuluan
Karsinoma vagina merupakan kanker yang jarang ditemukan dan
hanya kurang lebih 2 % dari kanker ginekologi. Meskipun demikian
vagina dapat juga merupakan tempat perluasan metastasis dari
kanker serviks, kanker vulva atau akibat metastasis hematogen atau
limfogen dari kanker endometrium dan penyakit trofoblas
gestasional.
Sebanyak 30% kasus pasien dengan kanker vagina memiliki riwayat
kanker servik insitu ataupun invasif yang telah diterapi setidaknya 5
tahun sebelumnya. Adanya riwayat radiasi pada daerah pelvik
sebelumnya diperkirakan menjadi penyebab terjadinya kanker
vagina
Kebanyakan kanker vagina terjadi pada penderita pascamenopause,
dengan gambaran histopatologi berupa sel skuamosa (95% kasus).
1.1 Diklasifikasikan sebagai karsinoma vagina apabila:
Lesi primernya berasal dari vagina, dan tidak ditemukan lesi
primer dari organ lain yang bermetastasis ke vagina.
Apabila lesi meluas sampai ke portio dianggap sebagai karsinoma
serviks.
Pertumbuhan tumor yang terbatas pada uretra dianggap sebagai
karsinoma uretra. Tumor yang melibatkan vulva dikategorikan
sebagai karsinoma vulva.
I.2 Aliran Limfatik
Dua per tiga bagian sebelah atas dari vagina memiliki aliran limfe
ke kelenjar pelvis. Aliran limfe tersebut berjalan paralel dengan
arteri uterina dan dan arteri vagina, menuju ke kelenjar getah
bening obturator dan hipogastrik dan iliaka eksterna.
Sepertiga bagian sebelah bawah dari vagina memiliki aliran limfe
ke kelenjar inguino-femoral. Beberapa lesi dapat mengalir menuju
kelnjar linfe di prerektal.

15

I.3 Metastasis
Metastasis jauh yang sering ditemukan di antaranya ke paru-paru
liver dan tulang. Penentuan stadium secara klinis sama seperti
penentuan stadium pada kanker serviks.
II. Skrining
Pemeriksaan skrining pada pasien setelah dilakukan histerektomi
pada kasus tumor jinak tidak bermanfaat, akan tetapi pada pasien
dengan riwayat CIN dan riwayat menderita neoplasia invasif perlu
dilakukan pemeriksaan secara teratur dengan tes pap.
III. Manifestasi Klinis
Pada umumnya pasien mengeluhkan adanya perdarahan tanpa
adanya nyeri, dan diagnosis definitif dapat dibuat dengan
melakukan biopsi dari lesi yang nampak dari pemeriksaan
inspekulo. Biasanya hal ini dapat dilakukan di poliklinik, akan
tetapi dalam keadaan khusus pemeriksaan perlu dilakukan dengan
anaestesi.
IV. Kriteria Diagnosis
Penentuan stadium kanker vagina sama dengan penentuan stadium
secara klinis dari kanker serviks.
Skuamosa sel karsinoma merupakan jenis kanker yang paling
banyak ditemukan pada vagina, sedangkan adenokarsinoma
sangat jarang ditemukan.
Stadium Klinis FIGO :
Stadium 0 : Karsinoma in situ, VAIN (Vaginal Inthraepitelial
Neoplasia) grade 3
Stadium I : Karsinoma terbatas pada dinding vagina
Stadium II : Karsinoma mengenai jaringan subvagina
Subvagina, belum mencapai dinding pelvis
Stadium III : Karsinoma telah mencapai dinding pelvis
16

Stadium IV : Karsinoma telah meluas melewati pelvis


atau mengenai mukosa kandung kencing
atau rektum; adanya bullous edema.
Stadium IVA: Tumor telah mencapai mukosa kandung
kencing dan atau rektum dan atau meluas
melewati pelvis.
Stadium IVB: Metastasis jauh.
V. Diagnosis Banding
- Kanker serviks
- Kanker vulva
- Kanker metastasi (misal : Tumor Trophoblas Gestational).
VI. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan kolposkopi vagina sangat membantu dalam
menemukan lesi yang secara makroskopis tidak tampak, dengan
menambahkan larutan Lugol-iodine. Eksisi kolposkopi dengan
anaestesia diperlukan pada temuan lesi yang mencurigakan.
VII. Konsultasi
- Dokter Spesialis Ginekologi Onkologi
- Dokter Spesialis Radioterapi.
VIII. Terapi
Pembedahan
Stadium I yang mengenai lesi mengenai vagina bagian
belakang atas.
Bila uterus masih ada, dapat dilakukan histerektomi radikal,
vaginektomi pada bagian atas hingga mencapai daerah bebas
tumor setidaknya 1 cm dan limfadenektomi pelvis.
Pada pasien dengan pascahisterektomi dilakukan vaginektomi
radikal, limfadenektomi pelvis.
Pada wanita muda yang memerlukan terapi radiasi dapat
dilakukan transposisi ovarium dan limfadenektomi pada
kelenjar yang membesar sebelum tindakan radiasi.
17

Pada Stadium IVA terutama bila ada fistula rektovaginalis


maupun vesicovaginalis, pilihannya adalah melakukan
eksenterasi dan dapat dikombinasikan dengan limfadenektomi
pelvis maupun radiasi preoperatif.
Diseksi kelenjar inguinal dilakukan pada tumor yang telah
menginfiltrasi 1/3 bawah vagina.
Radiasi :
Dapat dilakukan pada semua pasien, kecuali pasien yang
disebutkan di atas. Radiasi yang diberikan adalah radiasi
eksterna dikombinasi dengan radiasi intrakaviter/interstisial.
Pada stadium I/II dengan lesi kecil cukup radiasi intrakaviter
saja. Untuk lesi besar, radiasi dimulai dengan radiasi eksterna
5.000 cGy pada tumor primer, kemudian diberikan radiasi KGB
inguinal.
IX. Pengamatan Lanjutan
Pemeriksaan klinis, Inspekulo, colok dubur dilakukan pada setiap
kunjungan untuk mencari kemungkinan rekurensi. Pemeriksaan
penunjang lain dilakukan hanya atas indikasi.
Pengamatan lanjutan dilakukan tiap tiga bulan pada tahun pertama
dan selanjutnya tiap 4-6 bulan, hingga dilakukan pengamatan
lanjutan tiap tahun setelah 5 tahun berikutnya.
Daftar Pustaka
1.

Benedet JL, Hacker NF, Ngan HYS, Bender H, Jones III H,


Kavanagh J, Kitcheser H, kohornE, Pecorelli S, Thomas G.
Staging classification and clinical practice guidelines of
gynaecologic cancers. Elsevier. 2003: 2635.

2.

Hacker NF, Vaginal Cancer. In Berek JS, Hacker NF. Eds


Practical Gynecologic Oncology Ed.4. Lippincott Williams and
Wilkins 2005; 585-99.

18

3.

Tjalma WAA, Monaghan JM, de Barros Lopes A, Naik R, Nordin


AJ, Weyler JJ. The Role of surgery in invasive squamous
carcinoma of the vagina. Gynecol Oncol 2001; 81 : 360-65

4.

Benedet JL, Pecorelli S, Ngan HYS, Hacker NF. Staging


Classifications and Clinical Practice Guidelines for
Gynaecological Cancers A Collaboration between `FIGO and
IGCS. Elsevier 2006;26-35.

19

3. KANKER SERVIKS
I. Pendahuluan
Kanker serviks merupakan kanker yang terbanyak pada
perempuan di Indonesia selain kanker payudara. Hingga saat ini
kanker serviks merupakan penyebab kematian terbanyak akibat
penyakit kanker di negara sedang berkembang termasuk di
Indonesia.
Penyebab utama kanker serviks adalah infeksi virus HPV (human
papilloma virus). Lebih dari 90% kanker serviks jenis skuamosa
mengandung DNA virus HPV dan 50% kanker serviks berhubungan dengan HPV tipe 16.
1.1 Tumor Primer
Tumor primer terletak pada serviks.
Serviks adalah 1/3 bagian bawah dari uterus, yang berbentuk
silindris yang menonjol ke dalam vagina dan uterus berhubungan dengan vagina melalui orifisium uteri eksterna.
1.2 Aliran Limfatik
Serviks mendapat aliran limfe dari preureter, postureter; dan
sakrouterina yang mengikuti aliran utama dari limfe dari
parametrium,iliaka eksterna, iliaka interna (hipogastrika), dan
obturator, presakral dan iliaka communis.
1.3 Metastasis
Pada umumnya kanker serviks mengadakan metastasis jauh
melalui aorta dan kelenjar mediastinum, ke paru-paru dan ke
tulang.
II. Skrining
Data dari berbagai negara menunjukkan bahwa skrining berbasis
sitologi dapat menurunkan angka insidensi dan mortalitas pada
penderita kanker serviks.
20

Prinsip dasar skrining :


1. Hal yang paling penting dari program skrining ini adalah untuk
menurunkan insidensi dan mortalitas kanker serviks.
2. Skrining harus didasarkan atas dasar populasi (population
based) dengan target cakupan sekitar 80% populasi.
3. Sitologi serviks merupakan metode yang banyak dipakai di
beberapa negara.
4. IVA test merupakan salah satu alternatif.
5. Umur yang harus di skrining diutamakan 3050 tahun.
6. Frekuensi tiap 2-3 tahun.
III. Manifestasi Klinis
Gejala Klinik
Pada stadium awal belum timbul gejala klinik. Sering timbul
sebagai perdarahan sesudah bersenggama yang kemudian
bertambah
menjadi
metroragia,
menoragia,
hingga
menometrorargia. Dapat timbul fluor albus berbau. Gejala lain
tergantung dari luasnya proses seperti nyeri, edema dan gejala
yang sesuai dengan organ yang terkena.
Pada stadium lanjut tumor yang telah menyebar keluar dari
serviks dan melibatkan jaringan di rongga pelvis dapat dijumpai
tanda lain seperti nyeri yang menjalar ke pinggul dan kaki.
Beberapa penderita mengeluhkan nyeri berkemih, hematuria,
perdarahan rektum. Penyebaran ke KGB tungkai bawah dapat
menimbulkan edema tungkai bawah, atau terjadi uremia bila
telah terjadi penyumbatan kedua ureter.
IV. Kiteria Diagnosis
Diagnosis kanker serviks diperoleh melalui pemeriksaan
histopatologi jaringan Biopsi. Sebagian besar jenis epitel
(karsinoma sel skuamosa), sisanya dapat merupakan adenokarsinoma atau jenis lain.
Penentuan stadium pada kanker serviks dengan berdasarkan
temuan klinis oleh ahli yang berpengalaman dengan narkosis.

21

Pemeriksaan klinis mencakup inspeksi, palpasi, kolposkopi,


kuretase endoserviks, sistoskopi, proktosopi, IVP, X-rays toraks
dan tulang. Adanya metastasis pada kandung kencing atau
rektum harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologis.
Pemeriksaan limfangiografi, arteriografi, venografi, laparaskopi,
USG, CT-scan dan MRI bukan merupakan pemeriksaan standar
untuk penentuan stadium klinis. FNAB tidak mengubah stadium
akan tetapi bermanfaat untuk merencanakan terapi.
Temuan saat operasi tidak mengubah stadium klinis, akan tetapi
perlu ditulis untuk kepentingan terapi.
Stadium Kanker Serviks menurut FIGO (1994):
Stadium 0
Stadium I
Stadium Ia

Stadium Ia1
Stadium Ia2
Stadium Ib
Stadium Ib1
Stadium Ib2
Stadium II
Stadium IIa
Stadium Iib
Stadium III

: Karsinoma in situ
: Karsinoma masih terbatas di serviks
: Invasi hanya dapat dikenali secara mikroskopis
Kedalaman invasi ke stroma tidak lebih dari 5 mm
dan lebar
Lesi tidak lebih 7 mm.
: Invasi stroma dg kedalaman 3mm dan lebar 7 mm
: Invasi stroma dg kedalaman > 3 mm dan < 5 mm
lebar > 7 mm
: Lesi terbatas di serviks atau secara mikroskopis lebih
dari stadium Ia
: Besar lesi secara klinis tidak lebih dari 4 cm
: Besar lesi secara klinis lebih besar dari 4 cm
: Telah melibatkan vagina, tetapi belum sampai 1/3
bawah atau infiltrasi ke parametrium belum mencapai
dinding panggul.
: Telah melibatkan vagina tetapi belum mencapai
dinding panggul
: Infiltrasi ke parametrium tetapi belum mencapai
panggul.
: Telah melibatkan 1/3 bawah vagina atau adanya
perluasan ke panggul. Hidronefrosis atau gangguan

22

Stadium IIIa :
Stadium IIIb :
Stadium IV
Stadium Iva

:
:

Stadium IVb :

fungsi ginjal termasuk dalam stadium ini, kecuali


kelainan ginjal dapat dibuktikan oleh sebab lain.
Keterlibatan 1/3 bawah vagina dan infiltrasi
parametrium belum mencapai panggul.
Perluasan sampai dinding panggul atau adanya
hidronefrosis atau gangguan fungsi ginjal.
Perluasan ke luar organ reproduktif.
Keterlibatan mukosa kandung kemih atau mukosa
rektum
Metastasis jauh atau telah keluar dari rongga
panggul.

Stadium Kanker Serviks menurut FIGO (2008) :


(Stadium 0
Stadium I
Stadium Ia

Stadium Ia1
Stadium Ia2
Stadium Ib
Stadium Ib1
Stadium Ib2
Stadium II
Stadium IIa1
IIa2
Stadium IIb

: Karsinoma insitu - dihapuskan)


: Karsinoma masih terbatas di serviks
: Invasi hanya dapat dikenali secara mikroskopis
Kedalaman invasi ke stroma tidak lebih dari 5 mm
dan lebar
Lesi tidak lebih 7 mm.
: Invasi stroma dg kedalaman 3mm dan lebar 7 mm
: Invasi stroma dg kedalaman > 3 mm dan < 5 mm
lebar > 7 mm
: Lesi terbatas di serviks atau secara mikroskopis > dari
stad. Ia
: Besar lesi secara klinis tidak lebih dari 4 cm
: Besar lesi secara klinis lebih besar dari 4 cm
: Telah melibatkan vagina, tetapi belum sampai 1/3
bawah atau infiltrasi ke parametrium belum mencapai
dinding panggul.
: Lesi < = 4 cm dari diameter terbesar
: Lesi > 4 cm dari diameter terbesar
: Infiltrasi ke parametrium tetapi belum mencapai
panggul.

23

Stadium III

: Telah melibatkan 1/3 bawah vagina atau adanya


perluasan ke panggul. Hidroneprosis atau gangguan
fungsi ginjal termasuk dalam stadium ini, kecuali
kelainan ginjal dapat dibuktikan oleh sebab lain.
Stadium IIIa : Keterlibatan 1/3 bawah vagina dan infiltrasi
parametrium belum mencapai panggul.
Stadium IIIb : Perluasan sampai dinding panggul atau adanya
hidroneprosis atau gangguan fungsi ginjal.
Stadium IV : Perluasan ke luar organ reproduktif.
Stadium Iva : Keterlibatan mukosa kandung kemih atau mukosa
rektum
Stadium IVb : Metastasis jauh atau telah keluar dari rongga
panggul.
V. Diagnosis Banding
Kanker endometrium (terutama jenis adenokarsinoma)
VI. Pemeriksaan Penunjang
Histologi
Diagnosis harus dikonfirmasikan dengan pemeriksaan
histologi:
o
Biopsi diambil dari tumor primer jaringan yang segar,
direndam dalam buffer formalin
o
Sediaan operasi yaitu uterus dengan atau tanpa
adneksa, kgb paraaorta, iliaka komunis, iliaka eksterna,
interna dan obturatoria. (item ini tidak masuk dalam materi
diagnostik)
o
Deskripsi mencakup jenis histologi, diferensiasi, reaksi
limfosit, nekrosis, invasi ke saluran limfe dan vaskuler,
invasi parametrium, batas sayatan vagina, dan metastasis
kgb termasuk ukuran dan jumlah kgb.
Radiologik

24

Pemeriksaan foto toraks, BNO-IVP, USG (optional: CT-scan


abdomen dengan kontras dan MRI dan, bone scanning / bone
survey)
Endoskopi
Pemeriksaan sistoskopi dan rektoskopi pada stadium lanjut
( > IIb).
Laboratorium
Pemeriksaan darah tepi dan kimia darah lengkap (optional:
SCC, untuk karsinoma skuamosa dan CEA untuk adenokarsinoma, Ca125).
VII. Konsultasi
- Konsultan Onkologi Ginekologi
- Konsultan Radioterapi
- Konsultan Bedah Urologi
- Konsultan Ginjal Hipertensi
- Konsultan Rehabilitasi Medik.
VIII. Terapi
Stadium IA
Skuamousa :
a) IA1 dilakukan konisasi pada pasien muda, histerektomi
ekstrafasial abdominal/vaginal.5
Pada kasus yang masih membutuhkan fungsi reproduksi ,
observasi setelah konisasi dinilai memadai, dengan tes Pap
dilakukan pengamatan lanjut pada empat bulan, 10 bulan
dan setiap tahun jika hasil tes Pap sebelumnya negatif.
Tingkat evidens B
b) IA2 histerektomi abdomen dan limfadenektomi pelvik,
histerektomi radikal tipe 2 dan limfadenektomi pelvik.6,7
Terapi yang direkomendasikan adalah histerektomi radikal
(tipe 2) dan limfadenektomi pelvik. Tingkat evidens C
Jika fungsi reproduksi masih dibutuhkan, maka dapat
dilakukan: trakhelektomi radikal dan limfadenektomi
pelvik laparoskopi atau ekstraperitoneal.

25

Bila ada kontraindikasi operasi, dapat diberikan radiasi.


Stadium IB/IIA
o
Stadium IB, lesi kurang dari 2 cm dan masih
memerlukan
fertilitas,
dapat
dilakukan
radikal
trakhelektomi dan limfadenektomi pelvis.
o
Bila lesi primer serviks < 4 cm, maka pengobatan
adalah operasi radikal atau radiasi. 8 Tingkat evidens A.
Satu atau dua ovarium pada usia muda dapat ditinggalkan
dan dilakukan ovareksis ke luar lapangan radiasi sampai
setinggi L1 L2.
Pascaoperatif dapat diberikan adjuvan terapi (radiasi atau
kemoradiasi) bila terdapat faktor risiko di antaranya :

radikalitas operasi kurang (parametrium positif,


batas vagina positif)

KGB pelvis/paraaorta positif

Dalamnya invasi ke stroma serviks lebih dari 1/3

Histologi : small cell carcinoma

Diferensiasi sel buruk

Invasi vaskuler dan atau limfatik

Adenokarsinoma/adenoskuamosa.
o

Bila ukuran lesi > 4 cm, pilihan terapi adalah:


1) Kemoradiasi9
Umumnya diberikan radiasi eksternal dan brakhiterapi
intrakaviter dengan platinum tiap minggu. Dosis radiasi
85 sampai 90 Gy pada titik A dan 55 sampai 60 Gy
pada titik BN. Dosis platinum 40 mg per m2/minggu
selama radiasi eksterna.
Tingkat evidens A.
2) Histerektomi radikal primer dan limfadenektomi
pelvik.
biasanya perlu ditambahkan radiasi adjuvant.
Pasien yang tidak menunjukkan faktor risiko tinggi
dan kgb negatif, diberikan radiasi whole pelvis 10 atau
radiasi pelvik lapangan kecil. 11

26

Pada psien dengan kgb iliaka communis atau kgb para


aorta positif lapangan radiasi perlu diperluas dengan
atau tanpa kemoterapi.12 Tingkat evidens C
3)
Kemoterapi neoadjuvan (tiga seri kemoterapi
berbasis platinum) dilanjutkan histerektomi radikal dan
limfadenektomi pelvik +/- adjuvant radiasi atau
kemoradiasi pascaoperasi.13 Tingkat evidens B.
4)
Kemoradiasi dilanjutkan dengan Histerektomi
ekstrafasial.
Stadium IIB-IIIB dan IVA
o
Diberikan radiasi sebagai terapi primer dikombinasikan
dengan kemoterapi. Level Evidence A.
o
Eksenterasi pelvis dipertimbangkan pada stadium IVA
jika proses belum mencapai dinding panggul, terutama
pada kasus fistula vesiko-vagina atau rekto-vagina.
o
Kemoterapi Intraarterial, bila respon baik dilanjutkan
dengan histerektomi radikal, atau bila respon tidak ada
dilanjutkan dengan radiasi.
Stadium IVB dan rekurens
o
Bila ada gejala dapat diberikan radiasi paliatif dan
bila memungkinkan dilanjutkan dengan kemoterapi.
o
Bila tidak ada gejala tidak perlu diberikan terapi,
atau kalau memungkinkan dapat diberikan kemoterapi.
o
Catatan : bila terjadi perdarahan masif yang tidak
dapat terkontrol, maka dilakukan terapi radiasi hemostasis
dan atau embolisasi (sel form) intraarterial (iliaka interna/
hipogastrika).

27

IX. Bagan-bagan Penatalaksanaan Kanker Serviks

Fertilitas
dipertahankan

Konisasi

Tidak ada sel


tumor pada
tepi sayatan
konisasi

Karsinoma
serviks
uteri std Ia1

Fertilitas tidak
dipertahankan

Invasi
pembuluh
darah/limfe (-)

Histerektomi
total

Invasi
pembuluh
darah/limfe (+)

Histerektomi
radikal

Kontraindikasi
operasi

Radiasi

Bagan : Penanganan Karsinoma Serviks Uteri Stadium Ia1

28

Fertilitas
dipertahankan

Karsinoma
serviks uteri
std Ia2

Trakhelektomi +
diseksi kelenjar
getah bening

Invasi
pembuluh
darah/limfe (-)

Histerektomi
radikal

Invasi
pembuluh
darah/limfe (+)

Histerektomi
radikal + limfadenektomi
kelenjar getah
bening pelvis

Kontraindikasi
operasi

Radiasi

Fertilitas
tidak dipertahankan

Bagan : Penanganan Karsinoma Serviks Uteri Stadium Ia2

29

Fertilitas
dipertahankan

Ukuran lesi < 2 cm,


tidak dijumpai anak
sebar pada kelj getah
bening pelvis

Karsinoma
serviks uteri
std Ib1

Trakhelektomi +
diseksi kelenjar
getah bening

Histerektomi radikal +
limfadenektomi kelenjar
getah bening pelvis dengan/
tanpa kelenjar getah bening
paraaorta
Fertilitas tidak
dipertahankan

Kontraindikasi
operasi

Radiasi

Bagan : Penanganan Karsinoma Serviks Uteri Stadium Ib1

30

Radiasi
praoperasi

Karsinoma
serviks uteri std
Ib2, IIA

Kemoterapi
neoadjuvan

Histerektomi radikal
+ limfadenektomi
kelenjar getah
bening pelvis
dengan kelenjar
getah bening para
aorta

Kekambuhan

Kemoterapi
adjuvan

Kontraindikasi
operasi

Kemoradiasi
adjuvan

Radiasi eksterna
dan radiasi interna

Bagan : Penanganan Karsinoma Serviks Uteri Stadium Ib2 IIA

31

Metast
jauh (-)

Karsinoma
serviks uteri std
IIB, III, IVA

Radiasi KGB Pelvic


+ para-aortic
konkuren
Kemoterapi berbasis
cisplatin+
brakhitherapi

CT
Toraks,
PET
scan
(-)

Metast
jauh (+)

Pertimba
ngkan
biopsi
pada
jaringan
yang
dicurigai

(+)

Terapi
sistemik
/
Rasiasi
Individu
al

Bagan : Penanganan Karsinoma Serviks Uteri Std IIB, III, IVA

32

Kanker Serviks Residif


Definisi
Untuk keseragaman pengertian perlu diketahui definisi sebagai
berikut:
Sembuh primer pascaradiasi (klinis respon komplit 3 bulan
pascaradiasi)
Bila serviks ditutup oleh epitel normal Pada pemeriksaan rekto
vaginal kalau ada indurasi teraba licin, tidak berbenjol. tidak ada
tumor noduler hanya teraba jaringan fibrotik, tidak didapatkan
metastasis di tempat lain.
Persisten pascaradiasi (dapat berarti stable disease atau respons
partial)
Bila massa tumor mengecil tidak sampai 25% (Stable)
Bila massa tumor masih tersisa 25% (partial).
Residif pascaradiasi
Bila tumor tumbuh kembali di pelvis atau distal setelah serviks dan
vagina dinyatakan sembuh.
Persisten pascaoperasi
Bila dalam lapangan operasi masih terlihat masa tumor secara
makroskopik atau terjadi residif lokal dalam waktu 1 tahun pasca
operasi.
Residif post operatif
Bila ditemukan masa tumor pascaoperasi di mana massa tumor sudah
terangkat secara makroskopik dan tepi sayatan dinyatakan bebas
secara histologik.

33

Kegagalan sentral atau lokal


Bila terdapat lesi yang atau residif di vagina, uterus, vesika urinaria,
rektum dan bagian medial dari parametrium.
Kanker baru
Timbul lesi lokal setelah paling sedikit 10 tahun sesudah radiasi
pertama. Bila setelah pengobatan (radiasi/operasi) tumor hilang
kemudian timbul kembali maka disebut residif. Proses residif dapat
terjadi lokal yaitu, bila mengenai serviks, vagina 2/3 atau 1/3
proksimal parametrium, regional bila mengenai distal vagina/panggul
atau organ di sekitarnya yaitu rektum atau vesika urinaria. Metastasis
jauh bila timbul jauh di luar panggul.
X. Pengamatan Lanjut
o

Pengamatan lanjut dilakukan setiap


3 bulan selama 2 tahun pertama, kemudian setiap 6 bulan
sampai 5 tahun dan 1 tahun sekali sesudahnya.

Pemeriksaan meliputi:
Anamnesis, terutama berkaitan dengan kemungkinan
residif
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan ginekologi (termasuk biopsi jika ada
kecurigaan kekambuhan)
Peran test pap untuk pengamatan lanjut masih kontroversi
apabila ditemukan test pap positif tidak dapat dipakai
sebagai dasar untuk terapi lanjutan.
Foto toraks setiap 6 bulan dalam tahun pertama dan 1
tahun sekali sesudahnya
USG untuk memantau adanya kekambuhan di hepar,
ginjal, dan KGB.
Bone scanning bila ada kecurigaan penyebaran ke tulang
Hematologi dan kimia darah 6 bulan pertama, dan setahun
sesudahnya

34

Pemeriksaan petanda tumor SCC untuk karsinoma


skuamosa, CEA untuk adenokarsinoma), dan CA 125 yang
dilakukan secara serial.
Daftar Pustaka
1. Thomas C. Wright, Jr, J. Thomas Cox, L. Stewart Massad, Leo B.
Twiggs, Edward J. Wilkinson, for the 2001 ASCCP. 2001
Consensus Guidelines for the Management of Women With
Cervical Cytological Abnormalities. JAMA. 2002;287:2120-29.
2. Ostor AG. Studies on 200 cases of early squamous cell carcinoma
of the cervix. Int J Gynecol Pathol 1993; 12: 193-207.
3. Webb JC, Key CR, Qualls CR, Smith HO. Population-based study
of microinvasive adenocarcinoma of the uterine cervix. Obstet
Gynecol. 2001 ; 97: 7016.
4. Elliot P, Coppleson M, Russel P, Liouros P, Carter J. Macleod C et
al. Early invasive (FIGO stage IA) carcinoma of the cervix; a
clinicopathologic study 467 cases. Int J Gynecol Cancer. 2000; 10:
42-52.
5. Roy M, Plante M. Pregnancies after radical vaginal trachelectomy
for early stage cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:
1491-6.
6. Eifel PJ, Morris M, Wharton JT, Ostwald MJ: The influence of
tumor size and morphology on the outcome of patients with FIGO
stage IB squamous cell carcinoma of the uterine cervix. Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 1994; 29 (1):9 -16.
7. Peter III WA, Liu PY, Barret II RJ et al: Concurrent chemotherapy
and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation
therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk
early stage cancer of the cervix. J clin Oncol . 2000; 18(8):
1606-13.
8. Rose PG, Bundy BN, Watkins ET, Thigpen T, Deppe G, Maiman
MA et al: Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemo35

therapy for locally advanced cervical cancer, N Eng J Med 1999;


340: 1144-53.
9. Sedlis A, Bundy BN, Rotman M, Lentz S. Muderspach LI, Zaino
R. A randomized trial of pelvic radiation versus no further therapy
in selected patient with stage IB carcinoma of the cervix after
radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: a Gynecologic
Oncology Group study. Gynecol Oncol 1999; 73: 177-183.
10. Ohara K, Tsunoda M, Nishida M, Sugahara S, Hashimoto T,
Shioyama Y et al. Use of small pelvic field instead of whole
pelvic field in npost operative radiotherapy for node negative, high
risk stages I and II cervical squamous cell carcinoma. Int J
Gynecol Cancer 2003; 13: 170-6.
11. Varia MA, Bundy BN, Deppe G et al: Cervical carcinoma
metastatic to para aortic nodes: extended field radiation therapy
with concomitant 5-fluorouracil and cisplatin chemotherapy: A
Gynecologic Oncology Group Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys
1998; 42(5) 101523.
12. Sardi J, sananes C, Giaroli A et al: results of a prospective
randomized trial with neoadjuvant chemotherapy in stage IB,
bulky, squamous carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 1993;
49: 156-65.

36

4. KANKER ENDOMETRIUM
I. Pendahuluan
Kanker endometrium di negara maju seperti Amerika Serikat dan
Eropa Barat merupakan kanker yang terbanyak pada kanker
ginekologi. Sekitar 75% dijumpai pada stadium I di mana angka
ketahanan hidupnya 75% atau lebih.
I.1 Tumor Primer
Korpus uteri merupakan 2/3 atas dari uterus dengan batas ostium
uteri internum ke kranial.
I.2

Aliran Limfatik
Aliran utama kelenjar limfatik adalah melalui utero-ovarium
(infundibulo-pelvikum), parametrium dan presakral, kemudian
mengalir ke hipogastrik, iliaka eksterna, iliaka komunis, presakral
dan ke KGB paraaorta.

I.3

Metastasis
Lokasi metastasis utama kanker endometrium adalah vagina dan
paru.

I.4

Klasifikasi
FIGO tahun 1988 merekomendasikan penentuan stadium kanker
endometrium dengan mengikuti surgical staging, yang berarti
temuan pembedahan harus dikonfirmasikan secara histopatologi
yang meliputi derajat (grade) dan perluasan dari tumor.

37

II. Skrining
Sampai saat ini belum ada metode skrining untuk kanker
endometrium.
Hanya untuk pasien yang termasuk dalam risiko tinggi seperti
Lynch syndrome tipe 2 perlu dilakukan evaluasi endometrium
secara seksama dengan histeroscopi dan biopsi. Pemeriksaan
USG transvaginal merupakan test non invasif awal yang efektif
dengan prediksi nilai negatif yang tinggi apabila ditemukan
ketebalan endometrium kurang dari 5 mm.
Pada banyak kasus histeroskopi dengan instrumen yang fleksibel
akan membantu dalam penemuan awal kasus kanker endometrium.
III. Manifestasi Klinis
Faktor predisposisi: obesitas, rangsangan estrogen terus
menerus, menopause terlambat (> 52 tahun), nulipara, siklus
anovulasi, pengobatan tamoxifen, dan hiperplasia endometrium.
Faktor yang melindungi terhadap penyakit ini: pil kontrasepsi,
wanita perokok terutama pada wanita gemuk dimana nikotin
dianggap mempunyai efek antiestrogen.
IV. Kriteria Diagnosis
Diagnosis dibuat berdasarkan biopsi endometrium atau dilatasi
dan kuretase (D/K).
Kedua cara ini mempunyai false negative rate 5-10%. Bila
diagnosisnya meragukan dapat dilakukan kuretase bertingkat
dengan bimbingan histeroskopi.
Diagnosis dipastikan dengan hasil biopsi / D&K endometrium
bertingkat.

38

Stadium Klinik
Pada tahun 1988 FIGO menetapkan kriteria stadium surgikal.
Stadium surgikal kanker endometrium FIGO (1989)
Stadium :
IA (G1, G2, G3)
IB (G1, G2,G3)

: Tumor tebatas pada endometrium


: Menginvasi
kurang
dari
setengah
miometrium
IC (G1, G2, G3)
: Menginvasi lebih dari setengah miometrium
IIA (G1, G2, G3)
: Mengenai kelenjar endoserviks
IIB (G1, G2, G3)
: Menginvasi stroma serviks
IIIA (G1, G2, G3)
: Menginvasi ke lapisan serosa dan/atau
adneksa dan /atau pemeriksaan sitologi
peritoneum positif
IIIB (G1, G2, G3)
: Metastasis ke vagina
IIIC (G1, G2,G3)
: Metastasis ke kelenjar getah bening pelvis
dan/atau para-aorta
IVA (G1, G2,G3)
: Invasi ke kandung kemih dan/atau mukosa
usus.
IVB
: Metastasis jauh termasuk ke rongga
abdomen dan/atau kelenjar getah bening
ingunal.
Keterangan : Kanker endometrium dibagi atas derajat (G) sesuai dengan
derajat diferensiasi histologi.
G1 = 5% atau kurang gambaran pertumbuhan padat;
G2 = 6-50% gambaran pertumbuhan padat
G3 = > 50 % gambaran pertumbuhan padat.

39

Stadium surgikal kanker endometrium FIGO (2008)


Stadium :
I

: Terbatas pada endometrium

IA (G1, G2,G3)

: Menginvasi
kurang
dari
setengah
miometrium
: Menginvasi lebih dari setengah miometrium

IB (G1, G2, G3)


II
IIA (G1, G2, G3)
IIB (G1, G2, G3)

: menyebar ke serviks, namun tidak keluar dari


uterus.
: Mengenai kelenjar endoserviks
: Menginvasi stroma serviks

III
IIIA (G1, G2, G3)

: Tumor menyebar lokal atau regional


: Menginvasi ke lapisan serosa dan/atau
adneksa dan /atau pemeriksaan sitologi
peritoneum positif
IIIB (G1, G2, G3)
: Metastasis ke vagina atau parametrium
IIIC (G1, G2,G3)
: Metastasis ke kelenjar getah bening pelvis
dan/atau para-aorta.
III C 1
: Kelenjar getah bening pelvik positif
III C 2
: Kelenjar getah bening para aorta positif, dengan
negatif atau positif kelenjar getah bening
pelvik
IV
: tumor menginvasi kandung kemih, dan/atau
rmukosa usus dan/atau metastasis jauh
IVA (G1, G2,G3)
: Invasi ke kandung kemih dan/atau mukosa
usus.
IVB
: Metastasis jauh termasuk ke rongga
abdomen dan/atau kelenjar getah bening
ingunal.
Keterlibatan kelenjar endoserviks harus diperhatikan hanya pada
stadium I dan stadium II

40

Operasi pada Kanker Endometrium


Pasien dengan kanker endometrium diobati dengan tindakan
histerektomi saja atau histerektomi dan radiasi pascabedah. Pada
stadium dini, dengan diferensiasi baik cukup dilakukan histerektomi
totalis dan salpingoooforektomi bilateral. Operasi dilakukan dengan
insisi mediana, dilakukan bilasan peritoneum abdomen dan pelvis,
eksplorasi dan palpasi kemungkinan metastasis ke organ abdomen,
termasuk bagian atas abdomen, histerektomi total dan salpingoooforektomi bilateral, kemudian uterus dibelah untuk melihat
kedalaman invasi ke miometrium; bila tidak jelas perlu dilakukan
frozen section. Kelenjar getah bening pelvis dan para-aorta dan
omentektomi partialis dilakukan berdasarkan kriteria kelompok risiko
tinggi :
a. Infiltrasi ke miometrium lebih dari setengah ketebalan miometrium
b. Perluasan ke isthmus/serviks
c. Perluasan keluar uterus (termasuk adneksa)
d. Tipe histologik : serosa, sel jernih, skuamosa, atau diferensiasi
buruk
e. Pembesaran kelenjar getah bening pelvis
f. Histologik derajat 3 adenokarsinoma.
Pada stadium II dilakukan histerektomi radikal modifikasi, salpingoooforektomi bilateral, diseksi kelenjar getah bening pelvis dan biopi
paraaorta bila mencurigakan, bilasan peritoneum, biopsi omentum
(omentektomi partialis),biopsi peritoneum.
Pada stadium III dan IV : operasi dan/atau radiasi dan/atau
kemoterapi. Pengangkatan tumor merupakan terapi yang utama,
walaupun telah bermetastasis ke abdomen.
V. Diagnosis Banding
- Tumor jinak ovarium
- Tumor korpus uteri.
VI. Pemeriksaan Penunjang

41

Sebelum tindakan operasi, pemeriksaan yang perlu dilakukan:


1. Foto toraks untuk menyingkirkan metastasis paru-paru
2. Tes Pap, untuk menyingkirkan kanker serviks
3. Pemeriksaan laboratorium yang meliputi pemeriksaan darah
tepi, faal hati, faal ginjal, elektrolit.
VII. Konsultasi
Konsultan Onkologi Ginekologi
Konsultan Radioterapi.
VIII. Terapi
Pada stadium II dilakukan histerektomi radikal modifikasi,
salpingoooforektomi bilateral, deseksi kelenjar getah bening
pelvis dan biopi paraaorta bila mencurigakan, bilasan
peritoneum, biopsi omenteum (omentektomi partialis), biopsi
peritoneum.
Pada stadium III dan IV : operasi dan/atau radiasi dan/atau
kemoterapi.
Pengangkatan tumor merupakan terapi yang utama, walaupun
telah bermetastasis ke abdomen.
Radioterapi
Radiasi pelvik dan brakhiterapi vagina (adjuvan) pascabedah.
Pasien dengan risiko rendah (stadium IA, derajat 1 atau 2)
tidak memerlukan radiasi :
a. Pasien stadium IB, IC, IIA dan IIB; derajat 3 pada setiap
stadium
b. Pasien dengan stadium III dan IV (metastasis jauh)
mendapat radiasi secara individual, tergantung letak
metastasis dan adjuvan Cisplatin dan Doxorubicin
(protokol penelitian). Perluasan radiasi para-aorta diberikan
bila:
(1) Kelenjar getah bening para-aorta positif
(2) Metastasis luas di daerah adneksa

42

(3) Infiltrasi 1/3 bagian luar miometrium disertai histologi


derajat 2 atau 3.
Kemoterapi
1. Kemoterapi. Diberikan pada pasien dengan kanker
endometrium residif.
Jenis kemoterapi yang dipilih adalah Cisplatin dan
Doxorubicin
5. Hormon. Tumor dengan reseptor estrogen atau reseptor
progesteron :
a. Depo-Provera, 400 mg/IM/minggu
b. Tablet Provera 4 x 200 mg/hari
c. Megestrol asetat (Megace) 4 x 800 mg/oral/hari.

43

IX. Bagan-bagan Penanganan Kanker Endometrium


Karsinoma Endometrium Stadium I
Hst + SOB

Stadium 1 (terbukti)
Stad II occult

Risiko rendah

Risiko tinggi

<1/3 miometrium (M1)


derajat 1 jarak 1 >1 sm
dari OUI Kgb pelvis (-)

Sitologi bilasan
Peritoneum (-)

Pengamatan lanjut

> 1/3 miometrium (M2,M3)


Derajat 2,3 jarak proses
Ke OUI < 1 sm
adenoskuamosa, clear cell
Kgb pelvis (+)
Emboli pembuluh
darah/limfe

Sitologi bilasan
Peritoneum (+)

terapi hormon
Kgb paraaorta (+)

Kgb paraaorta (-)


Radiasi
(SP+IV)
(SP+IV)

Radiasi+kemoradiasi
(SP+PA+IV)

Radiasi
(SP+PA+IV)

Bagan : Penanganan Karsinoma Endometrium (1)

44

Stadium II

Radiasi praoperasi operasi


lihat bagan khusus)

Kontraindikasi operasi

Risiko operasi>

Occult

Risiko operasi

Hst + SOB

Radiasi + hormonal
(IV+SP)

Biopsi Kgb
Paraarorta
Sitologi
peritoneum
Radikal
+ limfadektomi
biopsi Kgb
paraaorta
sitologi peritoneum

histerektomi ekstended

Kgb paraaorta (+)

Kgb paraaorta (-)

Radiasi
(IV+SP+PA)
Kgb paraaorta(+)

Kgb paraaorta(-)

Radiasi
(SP+PA+IV)

D1
Hormon

D2,D3
Kemoterapi

Kgb pelvis (+)

Radiasi
(SP+IV)

D1
Hormon

Radiasi
SP + IV

D2,D3
Kemoterapi

45

Kgb pelvis (-)

Radiasi
(IV)

Bagan : Penanganan Kanker Endometrium (2)


Karsinoma Endometrium Stadium II
(Radiasi Pra-Operasi)

SP (Risiko op>)
Atau sonde uterus >8 sm

Brakhiterapi (risiko operasi


< (IU+IV) atau sonde < 8 sm)

HT + SOB

H. Rad + SOB + Limfadenektomi

Kgb.pelvik & paraaort


Sitologi perit*)

Kgb.pelvik & paraaorta


Sitologi perit*)

Kgb paraaorta

(+)
radiasi
(IV+PA)

Kgb paraaorta

(-)

(+)

(-)

Kgb pelvis
(-)
Kgb pelvis

Kgb pelvis
(+)

Kgb pelvis
(+)

Kgb pelvis
(-)

Hormon /
Kemoterapi

(-)

radiasi PM+PA
Radiasi
(IV)

Pengamatan
lanjut

Radiasi
PM
Hormon/kemoterapi

Bagan : Penanganan Kanker Endometrium (3)

46

pengamatan
lanjut

47

Karsinoma Endometrium Stadium III

Mikroskopik

Klinik

Diketahui
saat operasi

Lihat II
Debulking
D1
Hormonal

D2, D3
kemoterapi
Radiasi (SP)

D1 hormonal

D2,D3
*)

+ kemoterapi

Hormonal + kemoterapi

*) Pemilihan terapi hormonal + kemoterapi dilakukan secara acak

Bagan : Penanganan Kanker Endometrium (4)

48

kemoterapi

Karsinoma Endometrium Stadium IV

Intrapelvis

Metastasis jauh

Radiasi (SP)

Hormonal + kemoterapi

*)

kemoterapi

Hormonal +
Kemoterapi

kemoterapi

*) Pemilihan terapi hormonal + kemoterapi atau kemoterapi saja dilakukan secara acak.

Bagan : Penanganan Kanker Endometrium (5)

49

Karsinoma Endometrium Residif

Pelvik

Lokal (Sentral/
Suburethra
Puncak vagina

Rad (+)

Ekstra pelvik

luas

Rad (-)

Terbatas
(Tulang/
KGB supra klavikula.

Rad (+)

luas

Rad (-)

Radiasi
(IV+SP)

Hormonal/
kemo
Operasi

Radiasi
(IV + SP)

Hormonal /kemo

Bagan : Penanganan Kanker Endometrium Residif

50

X. Pengamatan Lanjut
Pengamatan lanjut (follow-up) dilaksanakan 2 bulan sekali pada 2
tahun pertama; selanjutnya setiap 6 bulan pada 3 tahun berikutnya.
Setelah 5 tahun, pemeriksaan dilaksanakan 5 tahun sekali.
Pemeriksaan terutama ditujukan pada kelenjar getah bening pelvis.
Juga diperhatikan timbulnya massa di pelvis, perdarahan
pervaginam, dan gangguan respirasi.
Pemeriksaan petanda tumor tidak ada yang spesifik, tetapi bila
CA-125 meningkat, pemeriksaan ini dapat diulang untuk
pengamatan lanjut.
Pemeriksaan radiologi (termasuk CT-scan/MRI) dilakukan bila ada
indikasi.
Daftar Pustaka
1.
2.

3.

4.
5.

Berek JS, Hacker NF, eds. Practical


gynecologic oncology. 2d ed. Baltimore: Williams & Wilkins,
1994:285-326.
Ferenczy RJ, Gelfand M. The biologic
significance of cytologic atypia in progestogen-treated
endometrial hyperplasia. Am J Obstet
Gynecol 1989; 160: 126-31.
Martin-Hirsch
P,
Reynolds
K.
Endometrial cancer. In Shafi MI, Luesley DM, Jordan JA. Eds.
Handbook
of
gynaecological
oncology.
London
:
Churchil-Livingstone,2001; 215-230.
Crowder S, Santoso JT. Epithelial
uterine cancer. In Santoso JT, Coleman RL. eds. Handbook of
gyn.oncology. New York: McGraw-Hill, 2001:33-44.
Thigpen JT, Brady MF, Alvarez RD,
Adelson MD, Homesley HD, Manetta A, Soper JT, Given FT.Oral
medroxyprogesterone acetate in the treatment of advanved or
recurrent endometrial carcinoma. :A dose response study by the
gynecologic oncology group. J.Clin.Oncol. 17:1739,1999.

51

6.

Lentz SS, Brady MF, Major FJ, Reid


GC, Soper JT. High-dose megestrol acetate in advanced or
recurrent endometrial carcinoma: Gynecologic group study. J Clin
Oncol. 14:357,1996.

52

5. K A N K E R T U B A
1. Batasan dan Uraian Umum
Tuba falopii memanjang dari aspek posterior superior sebelah
lateral fundus uteri dan di sebelah anterior ovarium. Panjangnya
kurang lebih 10 cm. Ujung lateral membuka terhadap kavum
peritoneum.
Penyakit pada tuba biasanya ditemukan secara kebetulan saat
laparotomi atau dideteksi sebagai massa adneksa. Kanker tuba
sangat jarang didapatkan,kurang dari 1%, kebanyakan ditemui
pada usia lebih dari 50 tahun.
2. Manifestasi Klinis
Perdarahan per vaginam adalah keluhan yang paling sering
ditemukan disertai dengan nyeri atau ketidaknyamanan pada
panggul dan perut bagian bawah atau terdiagnosis karena keluhan
gastrointestinal yang terpalpasi sebagai massa abdominal.
3. Kriteria Diagnosis
Diagnosis sangat sulit, tidak khas.
Memerlukan surgical staging untuk diagnosis juga.
Stadium Kanker Tuba menurut FIGO :
Stadium 0
Stadium I
IA
IB
IC
Stadium II

: karsinoma in situ (karsinoma preinvasif)


: Tumor terbatas pada tuba
: Tumor terbatas pada satu tuba, tanpa penetrasi pada
permukaan serosa, tak terdapat asites
: Tumor terbatas pada kedua tuba, tanpa penetrasi pada
permukaan serosa, tak terdapat asites
: Tumor terbatas pada satu atau dua tuba tanpa
perluasan ke atau melalui serosa tuba, atau dengan sel
ganas pada asites atau peritoneal washings
: Tumor melibatkan satu atau kedua tuba dengan
perluasan pelvik
53

IIA : Perluasan dan/atau metastasis ke uterus dan/atau


ovarium
IIB : Perluasan ke struktur pelvik
IIC : Perluasan pelvik (IIA atau IIB) dengan sel ganas pada
asites atau peritoneal washings
Stadium III : Tumor melibatkan satu atau kedua tuba dengan
implan diluar panggul dan / atau kgb regional positif
IIIA : Metastasis peritoneal mikroskopik di luar panggul
IIIB : Metastasis peritoneal makroskopik di luar panggul
< 2 cm atau kurang diukur dari diameter terbesarnya.
IIIIC : Metastasis peritoneal lebih dari 2 cm ukuran terbesarnya dan/atau kgb regional positif
Stadium IV : Metastasis jauh.
4. Diagnosis Banding:

Tumor ovarium
Tumor korpus uteri
Tumor abdomen non-ginekologi

5. Pemeriksaan Penunjang
USG, dengan pemeriksaan yang non-invasif dan relatif murah
dapat secara tegas dibedakan tumor kistik dengan tumor padat.
Tumor dengan bagian padat kemungkinan ganas meningkat.
Sebaliknya tumor kistik tanpa ekointernal kemungkinan keganasan
menurun. Pemakaian USG transvaginal (transvaginal color flow
doppler) dapat meningkatkan ketajaman diagnosis.
6. Manajemen Kanker Tuba
Secara retospektif karakteristik, Kanker Tuba baik secara
histologi, indikator prognosis dan kesintasan menyerupai kanker
ovarium, karena itu manajemen kanker tuba merujuk penanganan
kanker ovarium baik dalam hal surgical staging, maupun
manajemen pilihan kemoterapi pasca operasi dalam tahap
neoadjuvan.

54

6. KANKER OVARIUM
I. Pendahuluan
Adalah proses keganasan primer yang terjadi pada organ ovarium.
Keganasan ovarium dapat terjadi pada seluruh usia kehidupan
wanita. Pada wanita umur kurang dari 20 tahun terbanyak
ditemukan jenis tumor sel germinal sedangkan pada usia yang lebih
tua tumor jenis sel epithelial sering didapatkan. Mayoritas kanker
ovarium adalah jenis epitelial yang berasal dari epitel ovarium.
Kelompok lainnya adalah non epithelial yang termasuk diantaranya
germ sel tumor granulosa sel tumor dan sex cord strumal tumor.
Faktor herediter berkaitan dengan 5-10% berkaitan dengan kanker
ovarium yang berkaitan dengan kanker payudara, kanker usus dan
ovarium. Kanker ovarium merupakan urutan ketiga terbanyak pada
kanker ginekologi.
1.1 Tumor Primer
Ovarium merupakan organ genitalia interna yang berbentuk oval
dengan diameter 2- 4 cm, yang terhubung dengan uterus melalui
lipatan peritoneum dari ligamentum latum dan ligamentum
infundibulopelvikum ke sisi lateral dinding pelvis.
1.2 Aliran Limfatik
Penting memahami drainase limfatik dari ovarium :
Aliran limfatik melalui vasa ovarika, lig infundibulopelvicum ke
paraaorta.
Yang lain melalui Ovarii proprium, hipogastrika, iliaka comunis
ke paraaorta.
Frekuensi yang kecil melalui kelenjar inguinal .
1.3 Metastasi
Metatasis utama pada kanker ovarium adalah peritoneum,
termasuk omentum dan organ visceral pada rongga abdomen dan
pelvis, termasuk permukaan hepar dan diaphragm.

55

Metastasis pada pleura juga sering ditemukan. Metastasis ekstra


peritoneal dan ekstrapleura kadang juga ditemukan dengan
frekuensi yang kecil.
II. Skrining pada Kanker Ovarium
Hingga saat ini belum ada data tentang manfaat program skrining
kanker ovarium.
Penelitian mengenai petanda tumor Ca125, USG pelvis dan
pemeriksaan pelvis tidak menghasilkan sensitivitas dan spesifisitas
yang memadai untuk dipakai sebagai skrining pada wanita normal
tanpa faktor risiko. Hanya pada pasien dengan riwayat keluarga
dekat yang menderita kanker ovarium jenis epithelial terutama
pada breast-ovarian syndrome yang dihubungkan dengan mutasi
genetik pada BRCA 1 dan BRCA 2 serta Lynch Syndrome type 2
harus mendapatkan perhatian khusus untuk dilakukan skrining.
Pada saat ini belum ada skrining yang diperuntukkan pada kanker
ovarium jenis non-epitheial.
III. Manifestasi Klinis
Kanker ovarium stadium awal pada umumnya tidak memberi
tanda dan gejala yang khas seperti dispepsia, merasakan perut
membesar dan adanya benjolan di perut. Bila massa besar gejala
yang ada adalah akibat penekanan massa pada organ rongga
pelvis/abdomen. Kanker ovarium yang lanjut, pada umumnya
penderita datang dengan gejala umum kanker: antara lain berat
badan menurun, malaise, fatique.
Abdomen: nyeri abdomen, dispepsia, obstruksi.
Pelvik: nyeri pelvik, kontipasi.
Toraks: dispnoe dan nyeri pleura.
Secara klinis dapat ditemukan adanya massa tumor di pelvis pada
saat pemeriksaan ginekologi, atau massa di abdomen. Bila tumor
tersebut padat, bentuk irreguler dan sering terfiksir dengan

56

dinding panggul, pada keadaan tersebut maka keganasan perlu


dicurigai.
IV. Kriteria Diagnosis
Anamnesis : Berat badan menurun, keluhan dispepsia, cepat lelah.
Klinis : pemeriksaan fisik umum ditemukan massa di abdomen/
pelvik, dan asites.
Penunjang : USG abdominal dan vagina (dianjurkan pemeriksaan
dengan color Doppler).
CT scan atau MRI optional
Laboratorium: Petanda tumor Ca 125, CEA
Bila usia muda AFP dan LDH.
Diagnosis pasti dengan histopatologis
Penentuan Stadium dilakukan dengan surgical staging.
Prosedur pembedahan
1. Surgical staging (Massa terbatas pada ovarium/stadium dini)
2. Debulking (Stadium lanjut).
Pada pra pembedahan diperlukan persiapan colon dengan tujuan
agar bisa dilakukan repair bila terjadi cedera dan atau dilakukan
anastomosis bila dilakukan reseksi.
Prosedur pembedahan penentuan stadium (Complete surgical
staging)
1. Pembilasan peritoneum
2. Inspeksi dan perabaan secara cermat seluruh permukaan
peritoneum
3. Biopsi setiap lesi yang dicurigai metastasis tumor
4. Histerektomi total abdominal dan salpingo-ooforektomia
bilateral
5. Omentektomi infrakolika
6. Biopsi atau reseksi setiap perlekatan di dekat tumor primer
7. Biopsi secara buta (> 2) peritoneum buli-buli dan cul de sac
8. Biopsi secara buta (> 2) cekungan parakolik kiri dan kanan
57

9. Biopsi secara buta (> 2) atau hapusan hemidiafragma kanan


10. Biopsi secara buta (> 2) peritoneum dinding samping panggul
pada sisi tumor primer (Ovarian fossa)
11. Sampling KGB sepanjang arteri dan vena iliaka eksterna dan
iliaka kommunis
12. Sampling KGB sepanjang aorta dan vena cava termasuk
daerah antara a. Mesenterika inferior dan vena renalis kiri
Pada kasus dimana fungsi reproduksi masih diperlukan dapat
dilakukan (Conservative surgical staging).
Stadium Kanker Ovarium
Stadium I
Stadium Ia
Stadium Ib
Stadium Ic

: Tumor terbatas pada ovarium.


: Pertumbuhan terbatas pada 1 ovarium
: Pertumbuhan terbatas pada kedua ovarium;
: Tumor dengan stadium la atau Ib dengan
pertumbuhan tumor di permukaan luar satu atau
kedua ovarium; atau dengan kapsul pecah; atau
dengan asites berisi sel ganas atau dengan bilasan
peritoneum positif

Stadium II

: Pertumbuhan pada satu atau kedua ovarium dengan


perluasan ke panggul
: Perluasan dan atau metastasis ke uterus dan/ atau
tuba
: Perluasan ke jaringan pelvis lainnya
: Tumor stadium Ila atau llb tetapi dengan tumor pada
permukaan satu atau kedua ovarium, kapsul pecah;
atau dengan asites yang mengandung sel ganas atau
dengan bilasan peritoneum positif.

Stadium IIa
Stadium IIb
Stadium IIc

Stadium III

: Tumor mengenai satu atau kedua tumor dengan


implan di peritoneum, di luar pelvis dan/atau KGB
retroperitoneal atau inguinal positif. Metastasis
permukaan hati masuk stadium III. Tumor terbatas
dalam pelvis kecil, tetapi secara histologik terbukti
meluas ke usus besar atau omentum.
58

Stadium IIIa : Tumor terbatas di pelvis kecil dengan KGB negatif


tetapi secara histologik dan dikonfirmasi secara
mikroskopik adanya penumbuhan (seeding) di
permukaan peritoneum abdominal
Stadium IIIb : Tumor mengenai satu atau kedua ovarium dengan
implan di permukaan peritoneum dan terbukti secara
mikroskopik, diameter tidak melebihi 2 cm, dan KGB
negatif
Stadium IIIc : Implan di abdomen dengan diameter > 2 cm dan /
atau KGB retroperitoneal atau inguinal positif.
Stadium IV : Pertumbuhan mengenai satu atau kedua ovarium
dengan metastasis jauh. Disertai efusi pleura dengan
hasil sitologi positif dimasukkan dalam stadum IV.
Begitu juga metastasis ke parenkim hati.
Klasifikasi Histopatologis
Sebagian besar kanker ovarium berasal dari jenis epithelial.
Kanker ovarium jenis epithelial diklasifikan seperti tersebut di bawah
ini :
- Serous tumours
- Mucinous tumours
- Endometrioid tumours
- Clear cell tumours
- Brenner tumours
- Undifferentiated carcinomas
- Mixed epithelial tumours
Kanker ovarium jenis epithelial juga dibagi sesuai grading /
differensiasinya seperti :
- GX : Grading tidak dapat ditentukan
- G1 : Berdifferensiasi baik
- G2 : Berdifferensiasi sedang
- G3 : Berdifferensiasi buruk.

59

Keganasan ovarium jenis non-epithelial juga penting diketahui di


antaranya :
Jenis Tumor Ovarium Sel Germinal
1. Dysgerminoma
2. Teatoma
a. Mature
b. Immature
3. Endodermal sinus tumor
4. Embryonal carcinoma
5. Polyembryoma
6. Choiocarcinoma
7. Mixed forms
Jenis Tumor Sex-cord Stromal
1.

Granulosa-stromal-cell tumors
A. Granulosa-cell tumors
B. Tumors in thecoma-fibroma group
1. Thecoma
2. Fibroma-Fibrocarcoma
3. Sclerosing stromal tumor
2.
Androblastomas; Sertoli-Leydig-cell tumors
3.
Gynandroblastoma
4.
Unclassified.
V. Diagnosis Differensial
Tumor ovarium jinak, tumor korpus uteri, mioma uteri, TBC
peritoneal, Tumor abdomen non-ginekologis lainnya.
VI. Pemeriksaan Penunjang
Radiodiagnostik : Foto toraks. Bila memungkinkan dilakukan
CT-Scan abdominopelvik. Ba enema kalau dicurigai adanya
kanker traktus gastro intestinal. Pada kasus-kasus tertentu yang
tidak mungkin dilakukan operasi, maka dilakukan pungsi asites
(pemeriksaan sitologi) atau biopsi jarum.
USG, merupakan pemeriksaan yang non invasif dan relatif
murah dapat secara tegas membedakan tumor kistik dengan
60

tumor padat. Tumor dengan bagian padat kemungkinan ganas


meningkat. Sebaliknya tumor kistik tanpa ekointernal
kemungkinan keganasan rendah. Pemakaian USG transvagina
dapat meningkatkan ketajaman diagnosis karena mampu
menjabarkan morfologi dengan baik.
Indeks morfologi USG yang perlu diperiksa adalah:
- Volume
- Adanya bagian padat
- Tebal septum ( > 3 mm)
- Adanya pertumbuhan papil
- Jika alat USG dilengkapi dengan color doppler, perlu
diperiksa neovaskularisasi dengan penurunan indeks resistensi
( < 0.41).
Pemeriksaan petanda tumor :
CA-125 (epitel), Alfa-fetoprotein (pasien usia muda) perlu diperiksa
untuk menyingkirkan tumor sel germinal, khususnya tumor sinus
endodermal.
Jika memungkinkan dapat dilengkapi CA 724, CEA (Carcinoembryogenic Antigen), CA-199
Untuk memudahkan memprediksi keganasan pada tumor
ovarium dapat dipergunakan penilaian skor sebagai berikut:
Penurunan Berat Badan ??
Asites
USG: ada bagian padat
USG: RI< 0.40
CA- 125 > 35

Skor
2
2
2
2
2

RR

Setiap variabel skoring mempunyai risiko keganasan yang


berbeda.

61

Formula lain yang dapat dipakai adalah RMI ( Risk of Malignancy Index )
demgam rumus formula RMI = U x M x Ca 125
- U ; Temuan USG transvaginal (multilokuler, solid, bilateral asites dan
metastasis inta abdomen) temuan 0-1 nilai 1 , temuan > 2 nilai 4
M : Status Menopause . Pre menopause nilai :1 Postmenopause nilai :4
- Ca 125 : nilai Ca 125 dalam IU/L

Nilai RMI > 125 = risiko tinggi terjadinya keganasan


VII. Konsultasi
-

Konsultan Ginekologi Onkologi


Konsultan Bedah / Bedah Digestif.

VIII. Terapi
Pembedahan
Laparatomi
Potong beku dilakukan atas indikasi kecurigaan keganasan
Hasil potong beku menjadi pertimbangan untuk tindakan
selanjutnya selama operasi berlangsung.
Pada usia muda, potong beku masih diperlukan untuk
pertimbangan konservasi fertilitas.
Dari hasil potong beku ada beberapa kemungkinan hasil :

Tumor ovarium jinak (benign)

Tumor ovarium borderline

Tumor ovarium ganas (maligna)

Keganasan ovarium
belum dapat dipastikan, untuk
kepastian diagnosis menunggu hasil pemeriksaan parafin.
Jika hasil potong beku adalah boderline (diperlakukan seperti
tumor ganas ovarium), hasil potong beku tumor ovarium ganas,
maka tindakan selanjutnya:
1) Surgical staging pada stadium awal;
Complete surgical staging

62

Sitologi bilasan peritoneal, histerektomi, salpingoooforektomi bilateral, limfadenektomi pelvik dan para-aorta,
omentektomi, appendektomi,
biopsi-biopsi peritoneum
(parakolika, subdiafragma, prevesikal, kavum Douglasi, dan
pada perlekatan dari lesi yang dicurigai)
Conservative surgical staging (fungsi reproduksi),
konservatif yaitu tindakan salpingoofarektomi unilateral,
omentektomi, limfadenektomi ipsilateral, sitologi, biopsi,
appendiktomi.
2) Debulking atau sitoreduksi pada stadium lanjut.
Terapi adjuvant kemoterapi
Kemoterapi pada kanker ovarium dengan menggunakan Platinum
(Cysplatin dosis 50100 mg/m2 / carboplatin AUC 5-6 )

Tumor ovarium epithelial dapat dikombinasi dengan :

CAP : Cyclophosphamide Adriamycin Platinum


CP : Cyclophosphamide Platinum

AP : Adryamycin dan platinum

EP : Epirubicyn dan Platinum

Docetaxel 75 mg/m2 dan Platinum

Paclitaxel 175 mg/m2 dan Platinum .

Tumor ovarium non-epitel


BEP (Bleomycin Etoposide Platinum)

Kanker Ovarium Residif


Kemoterapi pada kasus kanker ovarium residif
Dibagi menjadi pasien sensitif platinum (jika terjadinya residif lebih
dari 6 bulan) dan pasien resisten platinum (jika terjadinya residif
kurang dari 6 bulan).
Pasien sensitif platinum dapat diberikan kemoterapi pada lini pertama,
atau dapat diberikan kemoterapi lini ke dua antara lain:
- Gemcitabin 10001250 mg/m2 ( D1, D8 setiap 3 minggu sekali)
- Liposomal doxorubicin 5080 mg/m2 (setiap 4 minggu sekali)
63

- Topotekan / Irinotekan
- Etoposide.
Sementara pasien yang resisten platinum dapat dipilihkan terapi:
- Oxalopalatin dikombinasikan dengan regimen lini ke-2
- Bisa ditambahkan penghambat angiogenesis (seperti Bevacizumab)
Rentang respon pada kanker ovarium residif berkisar 10-15%
Kemoterapi Neoadjuvant
Kemoterapi neoadjuvant adalah pemberian kemoterapi sebelum
pembedahan primer.
Indikasi kemoterapi neoadjuvant antara lain kanker ovarium stadium
lanjut, yaitu yang diduga stadium IIIC dan IV, dan operasi primer
diperkirakan sukar mencapai pembedahan debulking yang optimal,
atau kondisi pasien diprediksi berisiko tinggi untuk tindak
pembedahan, misalnya ada efusi pleura, asites masif, diduga perlekatan sangat berat, maka dapat dipertimbangkan untuk pemberian
kemoterapi neoadjuvant.
Kriteria kasus yang diberikan kemoterapi neoadjuvant:
Diduga kanker ovarium stadium lanjut (pada pemeriksaan
klinik/ USG terdapat asites, atau efusi pleura)
CA-125
Sitologi (efusi pleura atau asites) positif sel ganas
Walaupun hasil negatif tidak menyingkirkan kanker ovarium.
Pilihan regimen (lihat pilihan kemoterapi lini pertama)
Lama pemberian: 3 seri pra bedah, lihat respons berdasar klinis,
petanda tumor, imaging.

64

IX. Bagan / Algoritma

TUMOR
OVARIUM

- klinis
- USG
- Petanda tumor
SUSPEK GANAS

LAPAROTOMI

BENIGN/

BORDER LINE

GANAS JENIS
SEL TAK JELAS

REPRODUK
SI (+)

REPRODUK
SI (-)

SURGICAL
STAGING*
Konservatif

SURGICAL
STAGING**
Radikal

EPITEL

NON
EPITEL

SESUAI

SESUAI

EPITEL

SESUAI

MALIGNANT
/ GANAS

SUSPE
K

GERMINAL

MESENKHIMAL

REPRODUK
SI (+)

REPRODUK
SI (-)

SURGICAL
STAGING*
Konservatif

SURGICAL
STAGING**
Radikal

SESUAI

*) So unilat, omentektomi, limfadenektomi ipsilateral, sitologi, biopsi, apendektomi.


**) TAH, So bilateral, limfadenektomi, omentektomi, sitologi, biopsi, apendektomi.

Bagan : Penanganan Kanker Ovarium (1)

65

SESUAI

GANAS
GANAS

EPITEL
EPITEL

GERMINAL
GERMINAL

INVASI
INVASI(+)
(+)

MESENKHIMAL
MESENKHIMAL

INVASI
INVASI(-)
(-)

SURGICAL
SURGICAL
STAGING
STAGING**
**
Radikal
Radikal

SURGICAL
SURGICAL
STAGING
STAGING**
Konservatif
Konservatif

STADIUM
STADIUMIA
IA

STADIUM
STADIUM>>IA
IA

KEMOTERAPI
KEMOTERAPI

P.L
P.L

Bagan : Penanganan Kanker Ovarium (2)

66

EPITELIAL

STADIUM (IA dan IB)

REPRODUKSI
(+)

STADIUM II-III-IV

SURGICAL
STAGING
RADIKAL
DEBULKING

REPRODUKS
I (+)

SURGICAL
STAGING *
Konservatif

SURGICAL
STAGING **
Radikal

Minimal
Parafin histologik
I
C

STADIUM
STADIUM
IA
IA

STADIUM
> IA, G1

PENGAPENGAMATAN
MATAN
LANJUT
LANJUT

KEMOTERAPI

STADIUM
IA

STADIUM
> IA, G1

K
IA,G1

Maksimal

>IA, G1

DEBULKING
II

PENGAMATAN
LANJUT

KEMOTERAPI

KEMOTERAPI

SECOND LOOK
LAPAROTOMI/
LAPOROSKOPI

*SOU, omentektomi, limfadenektomi, sitologi, biopsi, apendektomi


**TAH, SOB, limfadenektomi, omentektomi, sitologi, biopsi, apendektomi

Bagan : Penanganan Kanker Ovarium (3)

67

KEMOTERAPI
3X

SECOND
SECONDLOOK
LOOK
LAPAROTOMI
LAPAROTOMI//
LAPAROSKOPI
LAPAROSKOPI

NEGATIF
NEGATIF

PENGAMATAN
PENGAMATAN
LAJUT
LAJUT

MASSA
MASSATUMOR
TUMOR
<<22CM
CM

MASSA
MASSATUMOR
TUMOR
>>22CM
CM

KEMOTERAPI
KEMOTERAPI
INTRAPERITONEAL
INTRAPERITONEAL
KEMOTERAPI
KEMOTERAPI
SISTEMIK
SISTEMIK

SECOND
SECONDLINE
LINE
CHEMOTHERAPY
CHEMOTHERAPY
(PENELITIAN)
(PENELITIAN)

Bagan : Penanganan Kanker Ovarium (4)

68

EPITELIAL
EPITELIAL
BORDERLINE
BORDERLINE

STADIUM
STADIUMII

REPRODUKSI
REPRODUKSI
(+)
(+)

SURGICAL
SURGICAL
STAGING*
STAGING*

STADIUM
STADIUMIIIIIII
IIIIV
IV

REPRODUKSI
REPRODUKSI//
USIA
USIATUA(-)
TUA(-)

SURGICAL
SURGICAL
STAGING
STAGING**
**

SURGICAL
SURGICAL
STAGING/RADIKAL
STAGING/RADIKAL
DEBULKING**
DEBULKING**

HISTOLOGIK
HISTOLOGIK
PARAFIN
PARAFIN

JINAK
JINAK

P.I
P.I

HISTOLOGIK
HISTOLOGIK
PARAFIN
PARAFIN

BORDERLINE
BORDERLINE

P.L
P.L

GANAS
GANAS

BAGAN
BAGAN34
34

KEMOTERAPI
KEMOTERAPI

Bagan : Penanganan Kanker Ovarium (5)

69

X. Pengamatan Lanjut
Tujuan dari pengamatan lanjutan adalah :
- Untuk mengetahui respon awal dari pasien dari program terapi
yang diberikan
- Untuk mengetahui dengan segera komplikasi yang mungkin
timbul akibat dari terapi yang diberikan dan melakukan program
terapi komplikasi.
- Deteksi dini terhadap rekurensi dan kanker yang persisten
- Pengumpulan data yang berkaitan dengan respon terapi dan
komplikasi yang timbul akibat terapi yang diberikan
Secara umum biasanya pasien dilakukan pengamatan lanjutan tiap
3 bulan sekali dalam 1 tahun pertama, secara perlahan-lahan
dinaikkan tiap 4-6 bulan dan selanjutnya tiap tahun setelah 5 tahun
pengamatan.
Pada tiap kunjungan harus dilakukan anamnesis ulang,
pemeriksaan fisik lengkap, pemeriksaan ginekologis termasuk
pemeriksaan colok dubur untuk menentukan deteksi dini terhadap
terjadinya rekurensi. Pemeriksaan petanda tumor Ca 125 juga
dapat dilakukan secara rutin. Sedangkan pemeriksaan radiologis,
USG, CT-scan dan MRI dilakukan hanya atas indikasi. Level of
Evidance C
Seluruh pasien yang masih tersisa serviksnya harus dilakukan
pemeriksaan pap-test secara teratur. Sedangkan pasien yang
berumur lebih dari 40 tahun dan pasien muda dengan riwata
keluarga terdekat pernah menderita kanker ovarium dan payudara
harus dilakukan pemeriksaan mammografi tiap tahun. Level of
Evidance A.

70

Daftar Pustaka

1.

Berek JS. Epithelial Ovarian Cancer. In:


Berek JS, Hacker NF, eds. Practical gynecologic oncology. 2d ed.
Baltimore: Williams & Wilkins, June 2000.

2 Havrilesky LJ, Whitehead CM, Rubatt JM. Evaluation of


Biomarker panels for early stage ovarian cancer detection and
monitoring for disease recurrance. Gynecologic Oncology.
Elsevir, Vo1 10. No.3. September 2008.

3. Benedet JL, Ngan HYS, Hacker NF. Staging classifications and


clinical practice guidelines of gynaecologic cancer. FIGO and
IGCS, 3th Ed, November 2006.

4. Crowder S, Lee Christine. Ovarian Cancer. In: JT Santoso and RL


Coleman, Handbook of Gyn Oncology, Mc Graw-Hill, New York,
2000: 50-8.

5. Berek JS, Hacker NF. Nonepithelial Ovarian and Fallopian Tube


Cancer. In: Berek JS, Hacker NF, eds. Practical gynecologic
oncology. 2d ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994:377-402.

6. Rubin SC, Suton GP. Ovarian Cancer. 2nd Edition. Lippincott


William and Wilkins Publisher. Baltimore 2004.

7. Rubin SC. Chemotherapy of Gynecologic Cancer. Second Edition.


Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 2004.

8. Hoskins WJ et all. Principles and Practice of Gynecologic. Forth


Edition. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 2005.

9. Gerhenson DM, McGuire WP, Gore M, Quuin MA, Thomas G.


Gynecologic Cancer Controversies in Management. Elsevier.
Churchil Livingstone. Toronto. 2004.

10. Hegazy MA. Neoadjuvant chemotherapy versus primary surgery


in advanced ovarian carcinoma
Oncology 2005.

71

World Journal of Surgical

11. Azis MF, Andrijono, Saifudin AB, Editors. Buku Acuan Nasional
Onkologi Ginekologi Yayasan
Prawiroharjo. Jakarta. 2007.

Bina

Pustaka

Sarwono

12. PENYAKIT TROFOBLAS GANAS


I. Pendahuluan

Penyakit keganasan yang berasal dari sel-sel trofoblas gestasional.


Adapun yang non-gestasional tidak dibahas pada bab ini.
Epidemiologi
Keganasan ini dapat berasal dari molahidatidosa dan nonmolahidatidosa.
Sebanyak 23% molahidatidosa dapat bertransformasi menjadi
keganasan.
Insiden molahidatidosa diperkirakan antara 0,26-2,1 setiap 1000
kehamilan.
Pada saat ini hampir seluruh kasus penyakit trofoblas ganas dapat
diobati tanpa harus kehilangan fungsi reproduksinya. Hal ini
dikarenakan kemajuan dari deteksi dini, pemeriksaan petanda
tumor -hCG yang sensitif dan tersedianya kemoterapi yang
sensitive.
Penyakit trofoblas ganas (Gestational Trophoblastic Neoplasia/
GTN), menggantikan istilah mola invasif, koriokarsinoma, dan
Placental site of trophoblastic tumour yang merupakan diagnosis
secara histopatologis yang secara klinis pada saat ini verifikasi
pemeriksaan tersebut tidak diperlukan lagi.
Molahidatidosa yang merupakan sebagian dari Penyakit trofoblas
gestasional (Gestational Trophoblatic Diseases /GTD) 920%
molahidatidosa komplit akan mengalami transformasi menjadi
keganasan GTN. Apabila proses terbatas pada uterus maka disebut
sebagai PTG non metastasis sedangkan apabila telah bermetastasis
pada paru-paru, vagina, otak, hepar,ginjal atau dimanapun tempat
metastasis maka disebut sebagai PTG metastasis.
72

II. Skrining

Pemeriksaan -hCG merupakan salah satu tumor marker yang


cukup sensitif untuk menegakkan diagnosis PTG secara dini.
Kewaspadaan yang tinggi terhadap keluhan perdarahan, sub
involusi dari uterus pascamolahidatidosa, abortus atau pascakehamilan yang lain dengan ditunjang pemeriksaan -hCG akan
dapat menegakkan diagnosis dini dari PTG.
III. Manifestasi Klinis

Perdarahan pervaginam, pembesaran rahim setelah kehamilan dan


adanya gejala klinis dari metastasis atau komplikasi.
IV. Kriteria Diagnosis

Diagnosis PTG berdasarkan data klinik dengan atau tanpa


histologi.
Adapun beberapa kriteria diagnostik :
- Setidaknya terdapat peningkatan kadar hCG secara berurutan
pada hari ke1,7,14,21
- Peningkatan kadar hCG tanpa berurutan dengan interval
pemeriksaan 2 minggu pada hari ke 1, 7 dan 14.
- Kadar hCG menetap 3 minggu atau lebih
- Kadar hCG di atas nilai normal sampai 14 minggu setelah
evaluasi
- Uterus lebih besar dari normal dengan kadar hCG > normal
- Perdarahan dari uterus dengan kadar hCG > normal
- Dijumpai lesi metastasis dengan kadar hCG > normal
Metastasis paru didiagnosis dengan foto rontgen toraks.

73

Stadium PTG (FIGO 2000)


Stadium I
Stadium II
Stadium III
Stadium IV

:
:
:
:

Tumor terbatas pada uterus


Tumor meluas ke organ genitalia lainnya
Tumor metastasis ke paru-paru.
Metastasis jauh dengan atau tanpa metastasis paru

WHO Scoring System


WHO menetapkan sistem skoring dengan beberapa parameter antara
lain parameter umur, kehamilan sebelumnya, interval kadar hCG
sebelum terapi, ukuran tumor terbesar, tempat metastasis, jumlah
metastasis dan kegagalan kemoterapi sebelumnya skor diberikan
antara 0-4. Risiko rendah bila skor 6 atau kurang, risiko dan risiko
tinggi bila skor 7 atau lebih.

74

V. Diagnosis Banding

Kanker endometrium, hiperplasia endometrium, abortus.


VI. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan hCG serum secara serial


2. Pemeriksaan darah lengkap termasuk hitung darah tepi,
platelets, PT, PTT, fibrinogen, BUN, kreatinin, dan tes fungsi
hati.
3. Foto rontgen toraks
4. MRI atau CT otak apabila ada kecurigaan metastasis di otak
5. CT scan liver jika ada indikasi. Whole body CT scan pada
pasien yang ditemukan adanya metastasis di paru-paru.
6. Kuretase harus dilakukan jika ada perdarahan berasal dari
uterus. Biopsi pada tempat metastasis sangat berbahaya karena
timbulnya perdarahan banyak pada tempat biopsi.
7. MRI dilakukan atas indikasi
8. T4, dan test fungsi tiroid lainnya atas indikasi.
VII. Konsultasi

Konsultan Onkologi Ginekologi .


VIII. Terapi

1. PTG risiko rendah, skor WHO kurang dari FIGO Stadium I,


II, dan III :
a. Methotreksate 0,4 mg/KgBB IM tiap hari selama 5 hari,
diulang tiap 2 minggu
b. Metotreksat 1,0mg/KgBB selang satu hari sampai 4 dosis
dengan ditambahkan Leukovorin 0,1 mg/KgBB 24 jam
setelah MTX, diulang tiap 2 minggu.
c. Metotreksat 50 mg/m2 diberikan secara weekly.
d. Actinomycin-D 1,25 mg/m2 diberikan tiap 2 minggu
e. Actinomycin-D 12 ug/KgBB IV tiaphari selama 5 hari
diulang tiap 2 minggu. Protokol ini digunakan pada
pasien engan gangguan fungsi hati.

75

f. Metotreksat 250 mg infus selama 12 jam, diulang tiap 2


minggu
g. Kemoterapi dilanjutkan 1 atau 2 kali setelah kadar hCG
normal.
2. PTG risiko tinggi, FIGO stadium I, II, III dengan skor WHO
lebih dari atau sama dengan 7 atau stadium IV.
Terapi primer adalah EMA-CO
(Etoposide, MTX, Actinomycin, Cyclophosphamid dan
Oncovin (Vincristine).
Jika respon kurang baik atau resisten alternatif lain adalah :
- EMA PA (Etoposide,MTX, Actinomycin Cisplatin dan
Adriamycin)
- EMA EP (Etoposide, MTX, Actinomycin Etoposide
Platinum).
Jika EMA-EP resisten dapat diberikan alternatif :
- Paclitaxel Cisplatin
- Paclitaxel Etoposide
- Paclitaxel 5 FU
- ICE ( Iphosphamid , Cisplatin, dan Etoposide)
- Regimen BEP.
3. Plasental site trophoblastic tumor (PSTT)
Pengelolaannya terpisah dari PTG yang lain.
Terapi dilakukan secara kombinasi baik dengan operasi
maupun kemoterapi.

76

IX. Bagan Penatalaksanaan

Protokol A

MH dg hCG persisten

PTG dg meta (+), hCG

Koriokarsinoma (PA)

PTG

Investigasi
Stadium, Skoring

StadiumI,
Skor 6

Stadium II
Skor 6

Stadium III
Skor 6

Kemoterapi
tunggal
Resolusi

Protokol B

No respon

Follow Up

Protokol B

Stadium IV, atau


Skor 7

Ubah protokol atau


ganti kemoterapi

No respon

Kemoterapi kombinasi &


pertimbangkan Histerektomi

No respon

77

Protokol B
PTG Non Mola
Metastasis (+)

Post mola Stadium IV


skor 7
Investigasi
Stadium dan skoring
Stadium,I,II,III skor 7 atau
Stadium IV
Kemoterapi
EMA-CO
No respon

Resolusi

Pertimbangkan operasi pada tumor yg


terlokalisir ( uterus, hepar, otak, paru)

Pengamatan lanjut
No Respon

Kemoterapi
EMA-EPA

Paclitaxel, 5FU,
Iphosphamid
X. Penanganan Lanjutan
Pengamatan lanjutan untuk penderita PTG dilakukan dengan
pemeriksaan klinis dan pemeriksaan hCG tiap minggu hingga
kadarnya mencapai normal. Setelah itu dilakukan setiap bulan
selama 6 bulan selanjutnya tiap 2 bulan sampai 6 bulan berikutnya
untuk menyakinkan hCG benar-benar normal.
Daftar Pustaka

78

1. Berkowitz RS, Goldstein DP in: Berek JS, Hacker NF. Practical


Gynecologic Oncology. Williams & Wilkins 3rd ed. Baltimore
2002; 457-80.
2. Benedet JL, Nga HYS, Hacker NF. Staging classifications and
clinical practice guidelines of gynecologic cancer. FIGO
committee on Gynecologic Oncology and IGCS Guidelines
Committee. 2nd Ed. Elsevier, 2003: 124-42.
3. Crowder S, Coleman RL, Santoso JT. Gestational Trophoblastic
Disease. In: JT Santoso and RL Coleman, Handbook of Gyn
Oncology, Mc Graw-Hill, New York, 2000: 62-72.

79

8. PEMERIKSAAN IVA TEST


IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)
1. Batasan dan Uraian Umum
IVA adalah pemeriksaan skrining kanker serviks dengan cara
melakukan pulasan asam asetat 35% pada serviks.
2. Manifestasi Klinis
Jika pada pulasan Asam Asetat 35% terjadi perubahan warna
aceto white epithelial pada serviks, dapat ditegakkan diagnosis
adanya lesi prakanker.
3. Kriteria Diagnosis
Dari temuan pemeriksaan IVA, dapat dikategorikan:
Normal
(Servisitis)
IVA (+) mengindikasikan Lesi prakanker serviks
Kanker.
4. Langkah Pemeriksaan
Setelah inspekulo dan serviks dapat ditampakkan, ada empat
langkah:
1). Ada dugaan kanker serviks
2). Tampak SSK?
3). Jika SSK tampak, IVA positif atau negatif?
4). Jika IVA positif, apakah kelainan serviks itu dapat di
krioterapi?
5. Pelaksana IVA :
- Perawat terlatih
- Bidan
- Dokter Umum
- Dokter Spesialis.
80

6. Kompetensi Pemeriksa IVA


Agar pemeriksaan IVA dapat terjaga akurasinya serta menghindari
penyalah gunaan, maka yang berhak memeriksa IVA perlu
diberikan pernyataan kompetensi yang diberikan oleh institusi
gabungan, terdiri dari Kemetrian Kesehatan? Jajaran yang
mewakilinya, personal wakil
HOGI/POGI dan personal
penyelegara.
Telah disrepakati bersama Departemen Kesehatan cq Sub
Direktorat Kanker , provider dinyatakan kompeten melakukan
IVA , jika telah melakukan pemeriksaan IVA pada 100 klien, dan
ditemukannya 2 atau 3 IVA (+) benar.
7. Terapi
Pada pendekatan See and Treat, setelah diidentifikasi adanya
kelainan lesi prakanker serviks, maka dilakukan terapi dengan
krioterapi, jika memenuhi kondisi yang disyaratkan (a.l. lesi tidak
lebih dari 75% permukaan serviks, lesi tidak melebar ke vagina).
8. Perawatan
Setelah pemeriksaan IVA tidak perlu ada perawatan khusus.
Namun setelah terapi dengan krioterapi, perlu pengamatan oleh
pasien sendiri terhadap keluarnya cairan dari vagina yang
berlebih.
9. Keterbatasan pemeriksaan IVA
Karena disyaratkan penilaian IVA dapat dilakukan pada serviks
yang dapat diidentifikasi SSK (Sambungan Skuamo Kolumnar)
nya, maka IVA kurang memadai jika dilakukan pada usia post
menopause, perlu ada pendekatan lanjut, al dilakukan Tes Pap atau
pengawasan lebih ketat.
10. Informed Consent atau Konseling
Diperlukan konseling sebelum pemeriksaan
prosedurnya dan hasil yang mungkin ditemukan.

81

IVA. Tentang

Konseling dengan sangat cermat jika ditemukan IVA (+), tidak


diartikan langsung ditemukannya kanker serviks, tetapi ditemukan
lesi prakanker serviks yang mudah diobati.
Dan konseling sebelum jika ditemukan lesi serviks yang akan
dilakukan krioterapi. Serta konseling yang memadai pada klien
yang ditemukan kanker serviks.
11. Training
Agar seseorang mampu melakukan pemeriksaan IVA, perlu
mengikuti training yang terakreditasi.
Lama training adalah 5 hari (2 hari teori dan 3 hari training di
klinik/lapangan), serta dilanjutkan dengan supervisi ketat hingga
mencapai tahap kompeten.
Daftar Pustaka
1. Belinson JL, Pretorius RG, Zhang WH. Cervica cancers screening
by simple visual inspection after acetic acid. Obstet Gynecol
2001: 98(3): 4414.
2.

University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cancer Project


Visual inspection with acetic acid for cervical cancer screening:
test qualities in a primary-care setting. Lancet 1999; 353(9156):
86987.

3. Sankaranarayanan R., Shyamalakumary B., Wesley R. Visual


inspection with acetic acid in the early detection of cervical
cancer and precursors [letter to the editor]. Int J Cancer 1999: 80
(1) ; 1613.
4. Megevand E, Denny L, Dehaeck K. Acetic acid visualization of the
cervix: an alternative to cytologic screening. Obstet Gynecol 1996:
88(3):383 6.
5. Nuranna L. Penanggulangan Kanker Serviks dengan Model
Proaktif-VO (Proaktif-Koordinatif dengan IVA dan Krioterapi).
Disertasi FKUI, Jakarta, 2005.

82

9. VAK S I N A S I H P V
I. Batasan dan Uraian Umum
Vaksinasi HPV, adalah upaya pencegahan kanker serviks dengan
menyuntikkan vaksin HPV.
II. Pedoman Aplikasi Vaksinasi HPV
1. Diperlukan informasi dan persetujuan yang bersangkutan.
2. Vaksin diberikan pada kelompok umur 10-55 tahun dan dapat
dikelompokkan menjadi :
a) Kelompok 10-12 tahun (Sekolah Dasar);
b) 13-15 tahun (SMP) dan
c) 16 25 tahun (SMA atau Pendidikan Tinggi);
d) 26-55 tahun.
3. Pada usia 26 55 tahun atau pada klien yang sudah
melakukan aktivitas seksual, vaksinasi dapat diberikan setelah
hasil tes Pap (-) atau IVA (-)
4. Di luar kelompok yang dinyatakan pada no.2, pemberian
vaksinasi dapat disaring dari klien perempuan yang datang ke
fasilitas kesehatan anak atau fasilitas kesehatan obstetri dan
ginekologi serta fasilitas kesehatan umum.
5. Vaksinasi pria perlu kajian cost effective
6. Vaksin dapat diberikan minimal oleh dokter
7. Pemeriksaan identifikasi DNA (Hybrid capture) tidak
diperlukan sebelum vaksinasi
8. Vaksin diberikan 3 suntikan, pada bulan 0, 1-2 bulan, dan 6
bulan setelah penyuntikan pertama
9. Booster belum diperlukan (estimasi 10 tahun)
10. Klien perempuan dengan penyakit yang mengganggu imunitas
(immuno-supression) dapat diberikan perlindungan dengan
vaksin
11. Klien perempuan dengan riwayat terinfeksi HPV atau lesi
prakanker dapat diberikan meskipun efektivitas lebih rendah
12. Tidak diberikan pada perempuan hamil.
13. Pada perempuan yang menyusui boleh diberikan vaksin.

83

14. Efek samping minimal dan paling sering nyeri di tempat


suntikan.
III. Konseling
Konseling sangat penting, meliputi:
1. Vaksinasi hanya untuk pencegahan dan bukan untuk
pengobatan
2. Jika vaksinasi diberikan pada klien yang sudah mendapat
infeksi atau lesi prakanker hasilnya kurang efektif.
3.
Pemeriksaan skrining berkala tetap harus dilakukan.
Daftar Pustaka/Sumber Diskusi
1. Pertemuan HOGI, Hotel Le Grande Jakarta, Juni 2006.
2. Pertemuan HOGI, Hotel Novotel Solo, 20-21 Februari 2009.
3. Pertemuan HOGI, Hotel Novotel Palembang, 22-24 April 2010

84

1
2
3
4
5
6
7

8
9
10
11

12
13