Pedoman Renogram Standard dan Diuretik pada Anak

Isky Gordon – Amy Piepsz – Rune Sixt

Abstrak

Pertimbangan khusus perlu diberikan kepada anak-anak yang akan menjalani

renografi dinamik. Komite pediatrik dari Asosiasi Kedokteran Nuklir Eropa telah
memperbarui pedoman sebelumnya. Telah diberikan penjelasan mengenai
bagaimana menangani anak-anak, peralatan, dan protokolnya. Kesulitan dan
kontroversi dan interpretasi hasil juga turut dibahas.

Kata kunci : Anak-anak – Renografi – Diuretik – Obstruksi

Hak dan Kewajiban :

Pedoman ini menyimpulkan pandangan dari Komite Pediatrik Asosiasi

Kedokteran Nuklir Eropa (EANM) dan memberikan rekomendasi, dimana EANM
tidak menanggung tanggung jawab. Rekomendasi tersebut harus digunakan dalam
konteks praktik kedokteran nuklir dan bukan untuk kepentingan politik nasional
atau internasional. Pedoman ini telah disetujui oleh Asosiasi Kedokteran Nuklir
Nasional. Pedoman ini juga telah diulas oleh Komite Dosimetri EANM, Komite
Fisika dan Komite Radiofarmaka EANM.

Tujuan :

Tujuan pedoman ini adalah untuk memberikan gambaran kepada tim kedokteran
nuklir, yang dapat digunakan dalam praktik sehari-hari. Pedoman ini berisi
informasi yang berhubungan dengan kemahiran, pemrosesan, interpretasi dan
indikasi renografi standard pada anak-anak. Pedoman ini terinspirasi oleh
keinginan EANM dan Asosiasi Kedokteran Nuklir Amerika untuk memiliki
pedoman mengenai prosedur kedokteran nuklir. Beberapa bagian dari pedoman
ini mendapatkan pengaruh dari laporan konsensus mengenai kontrol kualitas dari
pengukuran kuantitatif fungsi ginjal yang diterbitkan oleh Komite Saintifik
Radinuklir Nefrourologi Internasional, pada pertemuan yang diadakan di
Copenhagen, Mei 1998, yang menggambarkan praktik di Eropa.

Renografi standard telah digunakan selama beberapa waktu; sementara itu,

terdapat beberapa variasi di berbagai aspek dari renografi, persetujuan telah diraih
pada beberapa aspek. Konsensus dari Komite Saintifik Radionuklir Nefrourologi
Internasional telah membuat berbagai rekomendasi berhubungan dengan estimasi
Differential Renal Function (DRF). Namun sekarang masih terdapat sedikit data
untuk mendukung beberapa pendapat dan praktik yang dijalankan.

Latar Belakang Informasi dan Definisi

Renografi standard dapat melakukan estimasi terhadap 2 aspek dari fungsi ginjal.

Aspek yang pertama adalah klirens ginjal, yaitu ekstraksi substansi dari
darah. Dalam pedoman ini hanya estimasi dari klirens relatif, atau Differential
Renal Function (DRF) yang akan dibahas. Komite Pediatrik yakin bahwa terdapat
kesalahan pada estimasi klirens absolut dengan hanya menggunakan kamera
gamma sehingga komite merekomendasikan teknik klirens plasma melalui
sampling darah.

Estimasi DRF terbaik dilakukan antara 1-2 menit setelah injeksi substansi;
apabila dilakukan diatas 2 menit, terdapat kemungkinan bahwa beberapa substansi
telah meninggalkan celah ginjal, sehingga dapat mengganggu kebenaran estimasi
DRF. Namun, informasi yang didapatkan dari interval 1-2 menit tersebut
menjelaskan tentang aktivitas non ginjal (background), yang harus diperbaiki.
Komponen jaringan dan bagian dari komponen vaskuler dapat dihilangkan dengan
mengurangi beberapa aktivitas disekitar ginjal (lihat bab “Pemrosesan”);
komponen vaskuler yang tersisa dapat dieliminasi dengan menggunakan koreksi
Patlak-Rutland. Terdapat kontroversi mengenai apakah sebaiknya digunakan 1
atau kedua jenis koreksi. Kedua jenis koreksi lebih relevan digunakan jika
digunakan substansi dengan laju ekstrasi rendah seperti asam dietilentriamin-
pentaasetat (DTPA). Koreksi background penting dilakukan untuk estimasi DRF
ketika terdapat fungsi ginjal asimetris atau penurunan fungsi ginjal secara
keseluruhan.

Fungsi kedua yang dapat dinilai oleh renografi adalah ekskresi atau
hilangnya substansi dari ginjal. Ekskresi substansi dapat di estimasi secara
sederhana dengan melihan kurva renogram : puncak awal yang diikuti secara
cepat oleh fase desenden adalah tipikal fungsi ekskresi normal. Penundaan
ekskresi ditunjukan dengan kurva asenden kontinyu selama lebih dari 20 menit
atau kurva tanpa fase desenden sehingga menujukkan gambaran plateau. Beberapa
teknik telah diajukan untuk menghitung secara kuantitatif perpindahan substansi
melalui ginjal. Ulasan komprehensif dari metode yang tersedia dapat ditemukan
pada konsensus terbaru. Teknik tersebut dapat berupa parameter deskriptif
sederhana, seperti waktu yang dibutuhkan untuk mencapai titik maksimum kurva
(Tmax), hingga parameter yang lebih canggih, yaitu analisis dekonvulsi, output
efficiency (OE) / Pelvic Excretion Efficiency (PEE) atau Normalised Residual
Activity (NORA). Informasi yang cukup telah disediakan dalam bentuk renogram
dan Tmax untuk membedakan antara perpindahan normal (Tmax sekitar 3 menit)
dan perpindahan yang terlambat (Tmax sekitar 20 menit). Ketika terjadi dilatasi
pada duktus kolektivus ginjal, pada renogram standard akan tampak peningkatan
kurva yang kontinyu, menggambarkan drainase ginjal yang buruk. Pada kondisi
tersebut harus diberikan furosemide yang dapat meningkatkan ekskresi urin dan
dapat membedakan antara drainase yang baik, sedang, atau buruk.

Terdapat kontroversi pada 4 area; yaitu hidrasi anak, status kandung

kemih/kateterisasi, penilaian drainase setelah pemberian furosemide dan
interpretasi dari drainase yang terganggu.

Hidrasi Anak

Anak harus mendapatkan hidrasi yang cukup sebelum menjalani renogram

standard maupun diuretik. Bayi dapat menerima asupan susu botol atau ASI
tambahan, sementara anak-anak dapat minum air putih atau jus jeruk. Volume
cairan bergantung pada ukuran tubuh anak. Hampir seluruh anak yang menjalani
renografi diuretik adalah pasien rawat jalan dan sesuai dengan rekomendasi di
atas, anak-anak tersebut tidak boleh kekurangan air atau garam saat pemeriksaan
renogram dilakukan. Merupakan sesuatu yang hampir tidak mungkin untuk
memastikan setiap anak memiliki status hidrasi yang sama meskipun
menggunakan hidrasi intravena sekalipun. Efek maksimal dari diuretik intravena
dapat diraih sekitar 15 menit setelah pemberian diuretik. Pada kasus dengan
hidronefrosis, ketika dilakukan renogram diuretik dengan agen tubuler, gambaran
setelah berkemih (post micturition / PM) didapatkan 50-60 menit setelah injeksi
substansi. Tidak bergantung pada waktu pemberian injeksi diuretik (F-15; F 0 atau
F +2 atau F +20), diuretik memiliki efek memanjang saat gambar PM diambil. Ini
berarti bahwa aliran urin maksimal telah didapatkan sebelum didapatkan data PM.

Meskipun status hidrasi ketika memulai prosedur tidak ideal, pemberian

furosemide dan gambar PM akan menghasilkan drainase yang baik pada ginjal
normal. Sehingga hidrasi oral sebelum renogram diuretik dianggap perlu. Pada
kasus dengan hidronefrosis unilateral, anak harus mendapatkan hidrasi yang
cukup apabila substansi terlihat di kandung kemih dalam waktu kurang dari sama
dengan 10 menit. Apabila tidak tampak substansi pada kandung kemih dalam
waktu 20 menit, maka anak mengalami dehidrasi dan harus diperingatkan
mengenai interpretasi drainase kedua ginjal kecuali jika diberikan diuretik dan
tersedia data PM.

Status Kandung Kemih dan Efek Gravitasi

Pada keadaan kandung kemih penuh, drainase ginjal dapat terhambat, bahkan
pada ginjal yang normal akan menghasilkan gambaran kurva yang mendatar.
Anak-anak tidak dapat diminta untuk berkemih tepat sebelum dilakukan
renogram; namun begitu penggunaan diuretik pada umumya dapat merangsang
anak untuk berkemih, seringkali dalam waktu 15-20 menit setelah pemberian
diuretik. Data tambahan harus dikumpulkan secara rutin setelah anak berkemih
supaya analisa terhadap ginjal dapat dilakukan ketika kandung kemih sudah dalam
keadaan kosong. Aspek penting lainnya dari pendekatan ini adalah untuk
mengubah posisi anak menjadi posisi tegak beberapa waktu setelah pemberian
diuretik supaya dengan bantuan efek gravitasi, dapat mengurangi drainase ginjal
yang buruk yang terjadi akibat dilatasi duktus ketika anak dalam posisi supinasi.
Karena terdapat jeda waktu yang signifikan sebelum didapatkan hasil gambar PM,
anak harus dipertahankan dalam posisi tegak untuk selama periode waktu tersebut.

Apabila drainase setelah renogram standard (0-20 menit) memberikan

hasil yang sedang (tidak baik dan tidak buruk), dan tidak terdapat data
sebelumnya yang menunjukkan bahwa hal ini terjadi akibat obstruksi, maka
beberapa institusi melakukan pengambilan gambar PM terlebih dahulu. Apabila
drainase masih buruk, maka dapat dilakukan pemberian furosemide yang
kemudian diikuti dengan pengambilan gambar PM yang kedua. Penilaian PM
rutin menunjukkan bahwa pemakaian kateter kandung kemih tidak diperlukan dan
jarang dilakukan pada departemen kedokteran nuklir Eropa pada umumnya. Pada
kasus jarang (misalnya pada kandung kemih neurogenik) disarankan untuk
melakukan pemasangan kateter kandung kemih, namun hal ini dapat ditunda
hingga akhir dari tes furosemide dan pengambilan gambar PM jika fungsi
pengosongan kandung kemih spontan tidak terjadi.

Penilaian Fungsi Drainase Setelah Pemberian Furosemide

Penilaian fungsi drainase telah mengalami perubahan radikan selama 15 tahun

terakhir. Bentuk kurva washout dikatakan dapat menilai fungsi drainase. Metode
klasik analisa kurva setelah pemberian diuretik adalah untuk menilai lereng kurva;
namun begitu, penilaian lereng kurva tersebut tidak dapat dilakukan secara
langsung dan terdapat berbagai macam variasi yang masing-masing akan
menghasilkan nilai lereng kurva yang berbeda. Pada keadaan dengan dilatasi
duktus, analisa kurva setelah pemberian furosemide saja tidak cukup karena
pertama analisa tersebut beranggapan bahwa semua ginjal memiliki fungsi yang
sama,kedua bahwa semua pelvis ginjal memiliki kapasitas yang sama, ketiga
bahwa analisa tidak dipertimbangkan apakah kandung kemih dalam keadaan
penuh atau kosong, dan keempat bahwa gravitasi tidak boleh memiliki efek (lihat
bab “Respon Diuretik” dan “Perspektif Masa Depan”). Gambaran PM akan
memperhitungkan variabel status kandung kemih dan efek gravitasi. Tidak ada
teknik kedokteran nuklir yang mempertimbangkan volume pelvis ginjal (lihat bab
“Perspektif Masa Depan).

Interpretasi Drainase Terganggu

Pendekatan kualitatif tetap berlaku dalam beberapa keadaan. Terdapat 3 keadaan

yang dapat mengeksklusi segala bentuk gangguan drainase ginjal yaitu kurva
renogram yang menunjukkan waktu singkat untuk mencapai Tmax diikuti dengan
kurva desenden dan berakhir dengan pengosongan ginjal yang hampir komplit,
pengosongan ginjal pada akhir renogram terganggu diikuti dengan pengosongan
ginjal komplit setelah pemberian furosemide, dan pada renogram dengan
pengosongan ginjal yang buruk diikuti pemberian furosemide disertai
pengosongan komplit pada pengambilan gambar PM. Apabila drainase yang baik
telah didapatkan saat dilakukan renogram diuretik, maka dapat dieksklusikan
keberadaan obstruksi dan dapat dikatakan bahwa resiko timbul obstruksi pada
ginjal sangat rendah.

Kurva yang meningkat secara kontinyu, bahkan setelah pemberian

furosemide, dan gambar PM yang menunjukkan keberadaan aktivitas ginjal
serupa pada akhir pemberian furosemide menandakan fungsi drainase ginjal yang
buruk.

Sayangnya, keadaan tersebut belum sepenuhnya jelas. Pemberian

furosemide dan substansi secara simultan (tes F 0), pada sisi ginjal yang
mengalami hidronefrosis, sering menimbulkan waktu Tmax yang singkat diikuti
dengan kurva renogram horisontal, hal ini akan menimbulkan kesulitan dalam
menginterpretasikan keluaran ginjal (renal output). Di sisi lain, penurunan fungsi
ginjal akan menghasilkan, pada kapanpun pemberian diuretik injeksi, penurunan
ekstraksi substansi dari darah dan pengisian pelvis ginjal yang dilatasi akan
berlangsung lambat, sehingga penurunan fungsi ginjal unilateral seringkali
menimbulkan interpretasi yang salah. Pada kedua kasus tersebut, pendekatan
secara kuantitatif menghasilkan estimasi pengosongan ginjal yang lebih baik.

Efisiensi Keluaran (OE) dan Aktivitas Residual Ternormalisasi (NORA)

Definisi, penghitungan, dan validasi kedua parameter tersebut dapat ditemukan

pada literatur terbaru.

Secara singkat, efisiensi keluaran (OE) adalah jumlah substansi yang telah
meninggalkan ginjal pada waktu t dalam persen dari apa yang telah diambil ginjal
dari darah, sedangkan NORA adalah aktivitas ginjal yang tersisa pada waktu t
(dalam periode waktu 1 menit) dinyatakan dengan rasio antara waktu t dan waktu
1-2 menit. Kedua parameter tersebut dapat dihitung kapan saja saat pemeriksaan
renogram berlangsung. Karena data PM memperhitungkan hampir seluruh
variabel drainase dan dilakukan pada titi waktu yang tetap setelah pemberian
substansi, hasil data PM menyajikan penilaian fungsi drainase yang terbaik.
Apabila didapatkan hasil fungsi drainase baik setelah renogram F 0 atau F+20,
maka tidak perlu dilakukan pengambilan gambar PM dan dapat dihitung nilai OE
dan NORA pada akhir pemeriksaan renogram untuk mendapatkan parameter
kuantitatif yang dapat dibandingkan dengan pemeriksaan selanjutnya.

Keuntungan dari kedua parameter tersebut adalah dapat menyediakan

estimasi klirens ginjal, secara independen dari berbagai ginjal dengan fungsi yang
berbeda. Efisiensi keluaran (OE) memiliki keuntungan yaitu lebih independen
terhadap fungsi keseluruhan ginjal daripada parameter NORA, namun
menggunakan program NORA dalam software lebih mudah dilakukan, terutama
untuk memperoleh data PM.

Kontrol Kualitas

Koreksi aktivitas non ginjal yang cukup merupakan sebuah keharusan untuk
kedua parameter. Untuk penghitungan NORA, peneliti harus mendefinisikan
secara tepat periode 1-2 menit. Untuk efisiensi keluaran (OE), integral kurva harus
disesuaikan dengan bagian awal renogram. Representasi visual dari prosedur ini
dapat membantu menangguhkan hasil yang diperoleh.

Kesulitan Utama dalam Interpretasi Klirens Ginjal Secara Keseluruhan

Seperti yang telah dikatakan sebelumnya, peningkatan aktivitas ginjal secara

kontinyu, bahkan setelah pemberian furosemide dan dilakukan penilaian PM,
menandakan fungsi klirens ginjal yang buruk. Penyebab buruknya klirens ginjal
meliputi dilatasi duktus kolektivus ginjal, serta fungsi ginjal yang imatur atau
buruk. Sayangnya, klirens ginjal yang buruk tidak dapat menandakan bahwa
aliran urin lambat akibat melalui bagian yang menyempit.

Dengan demikian, tidak direkomendasikan untuk menyimpulkan bahwa ginjal

mengalami obstruksi, hanya karena pasien mengalami penurunan klirens ginjal
dan dilatasi pelvis renal.

Radiofarmakayang Digunakan

123
Terdapat 3 substansi yang bergantung pada ekstraksi tubuler yaitu I-hippuran,
99m
Tc-mercaptoacetyltriglycine (99mTc-MAG3) dan 99m
Tc-ethylenedicysteine
(99mTc-EC) dan 1 substansi yang bergantung pada filtrasi glomerulus yaitu
99m
Tc-DTPA. Substansi yang menggambarkan ekstraksi tubuler memiliki efek
99m
ekstraksi ginjal yang lebih besar daripada Tc-DTPA, menghasilkan aktivitas
non ginjal yang lebih rendah, dan rasio ginjal terhadap aktivitas non ginjal yang
99m
lebih tinggi. Atas dasar inilah, lebih dipilih agen tubuler daripada Tc-DTPA
dalam hal mengestimasi Differential Renal Flow (DRF) terutama pada bayi, untuk
99m
renografi diuretik dan sistografi indirek. Tc-DTPA dapat digunakan setelah
transplantasi ginjal ketika dibutuhkan estimasi aliran darah dan laju filtrasi
glomerulus.

Ginjal bayi masih imatur dan kemampuan klirens ginjal secara progresif
akan meningkat sampai usia 2 tahun. Dengan demikian, kemampuan ginjal dalam
mengambil substansi pada bayi sangat rendah, dengan aktivitas non ginjal yang
tinggi. Pada anak-anak, preferensi harus diberikan terhadap substansi dengan laju
 123 99m 99m
ekstraksi yang tinggi, seperti I-hippuran, Tc-MAG3 atau Tc-EC.
Substansi-substansi tersebut menyajikan hasil yang baik dan Differential Renal
Flow (DRF) telah dapat diestimasi pada akhir dari 1 minggu awal kehidupan.
99m
Dengan Tc-DTPA, estimasi DRG pada bayi dapat menjadi tidak akurat.
123
Apabila bayi telah menjalani renogram pertama dengan menggunakan I-
99m
hippuran atau Tc-MAG3, maka untuk renogram selanjutnya harus
menggunakan substansi yang sama.

Indikasi / Kontraindikasi

Indikasi

A. Segala bentuk uropati, yang membutuhkan evaluasi fungsi ginjal individual

saat penegakan diagnosis dan selama masa operasi atau terapi konservatif dan
evaluasi fungsi drainase. Contoh meliputi dilatasi apapun penyebabnya
(stenosis pada perbatasan pelvic-ureteric dan vesico-ureteric), disfungsi
kandung kemih, komplikasi pada kedua ginjal, post trauma, fungsi ginjal
asimetris, dan nefropati refluks.

B. Terdapat dilatasi duktus kolektivus ginjal, renogram standard harus

dilengkapi dengan renogram diuretik.

C. Mengawali Indirect Radionuclide Cystography (IRC).

D. Evaluasi hipertensi sistemik yang didapat. Apabila dicurigai terdapat penyakit

renovaskuler, maka dapat digunakan inhibitor Angiotensin-Converting
Enzyme (ACE).

E. Trauma ginjal.

F. Setelah dilakukan transplantasi ginjal. Pada saat ini, dapat terjadi peningkatan
aktivitas substansi.
Kontraindikasi

Tidak terdapat kontraindikasi. Namun terdapat beberapa keterbatasan: pada

keadaan dengan fungsi ginjal yang buruk, estimasi akurat Differential Renal Flow
(DRF) dan/atau drainase tidak dapat diperoleh. Pada keadaan dengan
hidronefrosis, untuk menegakkan interpretasi drainase buruk sulit didapat karena
hal ini terjadi karena “Partial hold-up” atau hanya karena efek penampungan oleh
duktus yang terdilatasi. Pada keadaan dengan obstruksi akibat kalkulus, dapat
dilakukan renogram namun tidak boleh diberikan furosemide.

Prosedur

Informasi mengenai pemeriksaan sebelumnya yang sesuai dengan prosedur

Riwayat penyakit, data USG dan pemeriksaan pencitraan radionuklir sebelumnya

harus diperiksa. Hal ini dapat membantu menentukan jenis renogram yang
digunakan, apakah renogram standard, renogram yang diikuti dengan sistogram
radionuklir indirek, atau renogram diuretik.

Persiapan Pasien

Informasi dengan surat persetujuan

Orang tua pasien/pasien harus menerima informasi tertulis yang detail, yang
menjelaskan tentang prosedur keseluruhan. Orang tua pasien harus diberitahu agar
memberikan minum kepada pasien sebanyak mungkin sebelum melakukan
pemeriksaan. Hal ini terutama penting saat cuaca panas. Ketika furosemide telah
diberikan, orang tua harus diberitahu bahwa pasien, yang telah terlatih berkemih
di toilet, mungkin dapat memiliki kebutuhan mendadak untuk berkemih lebih dari
1 kali setelah prosedur dilakukan. Anak dengan usia lebih tua dapat mengalami
nyeri pinggang apabila menggunakan diuretik namun hal ini sangat jarang terjadi.

Sebelum dilakukan injeksi

Hidrasi : Anak harus dimotivasi untuk banyak minum sejak anak

datang di departemen kedokteran nuklir sampai tepat sebelum
 dilakukan injeksi substansi. Anak (apabila kooperatif) diberitahu
untuk berkemih terlebih dahulu sebelum dilakukan injeksi
substansi

Krim anestesi : dapat diaplikasikan untuk meredakan rasa tidak nyaman akibat
injeksi. Setelah diaplikasikan krim anestesi, tunggu selama 60
menit untuk memastikan krim dapat berefek maksimal. Sambil
menunggu, tetap berikan hidrasi pada anak.

123
Apabila menggunakan I-hippuran, harus dilakukan penghambatan pada tiroid
menggunakan perchlorate yang diberikan 60 menit sebelum injeksi substansi.

Pedoman ini tidak mendukung penggunaan rutin kateter kandung kemih.

Pencegahan

Waspadai timbulnya hipotensi ortostatik setelah injeksi furosemide

Radiofarmaka

Radionuklida

Technetium-99m (99mTc), (Iodine-123 (123I) hanya untuk hippuran.

Farmaka

Direkomendasikan untuk menggunakan agen tubular, seperti MAG3, EC dan

hippuran. Apabila tidak tersedia, dapat menggunakan DTPA.

Dosis

Aktivitas minimum yang direkomendasikan oleh EANM adalah :

99m
Tc-MAG3 = 15 MBq

99m
Tc-DTPA = 20 MBq

123
I-hippuran = 10 MBq
Aktivias maksimal yang direkomendasikan, sesuai untuk orang dewasa dengan
berat badan 70 kg :

99m
Tc-MAG3 = 70 MBq

99m
Tc-DTPA = 200 MBq

123
I-hippuran = 75 MBq

Proses pemberian substansi harus di skalakan menurut penghitung dosis EANM

pediatrik.

Teknik injeksi

Pasien dapat posisi supinasi, injeksikan radiofarmaka secara bolus.

Beban radiasi

Publikasi terbaru (ICRP 80) menyarankan agar paparan radiasi lebih rendah dari
yang dianjurkan di ICRP 62 karena tidak memperhitungkan pengosongan
kandung kemih. Karena dosis pada dinding kandung kemih memiliki peran 80%
terhadap dosis efektif substansi, pengosongan kandung kemih beberapa kali
setelah pemeriksaan membantu mengurangi paparan radiasi.

99m
Untuk pasien usia 5 tahun yang menggunakan Tc-DTPA, dosis efektif adalah
0.54-0.82 mSv, angka yang lebih rendah berhubungan dengan interval berkemih 1
jam.

99m 123
Untuk Tc-MAG3, dosis efektif adalah 0.20-0.38 mSv, dan untuk I-hippuran
adalah 0.41-0.7 mSv.

Perolehan Gambar

Zoom pada proses penilaian

Zooming pada penilaian mempermudah untuk menunjukkan Regions of Interest

(ROI), terutama apabila terdapat hidronefrosis sehingga ginjal meluas ke arah
lateral sampai batas luar tubuh. Lapangan pandang ideal meliputi jantung pada
batas atas dan area suprapubik pada batas bawah. Penempatan posisi yang salah
mengakibatkan penelitian menjadi tidak berguna. Hal ini dapat dihindari dengan
melakukan pengecekan posisi melalui penanda radioaktif. Setiap bagian harus
mengkalibrasi fungsi zooming dan karakteristik kamera gamma. Sangat
direkomendasikan untuk menggunakan zooming yang sama untuk ketiga
penilaian berturut-turut (renogram dasar, pemberian furosemide, dan pengambilan
gambar PM).

Kamera gamma dual-head

Pemeriksaan ini tidak direkomendasikan pada renografi rutin pada anak. Secara
umum, tampilan posterior menyajikan informasi yang sama dengan tampilan
geometrik. Kekurangan utama dari pemeriksaan ini adalah bahwa anak
diposisikan diantara 2 kepala kamera, dimana hal ini dapat menimbulkan
kecemasan dan kegelisahan pada anak.

Injeksi substansi secara intravena

Terdapat 2 pilihan bergantung pada pengalaman orang yang akan melakukan

injeksi. Pilihan tersebut yaitu menempatkan jalur intravena (Venflon) atau
menginjeksi substansi langsung melalui jarum berukuran 27 atau 25. Metode
pertama membutuhkan ketrampilan dari departemen anak karena departemen
kedokteran nuklir kurang memiliki pengalaman dengan prosedur Venflon. Hal ini
berarti bahwa metode pertama memerlukan banyak waktu sebelum memulai
proses renogram. Keuntungan metode pertama yaitu Venflon dapat digunakan
untuk injeksi substansi sekaligus injeksi furosemide pada akhir renogram, dan
bahwa ekstravasasi jarang terjadi. Selain itu, renogram dapat dimulai tanpa harus
diawali pungsi vena.

Metode kedua meliputi insersi jarum ke dalam vena perifer. Keuntungan

metode ini adalah dapat dilakukan oleh departemen kedokteran nuklir.
Menggunakan jarum berukuran 25/27 pada vena kecil (pada permukaan anterior
pergelangan tangan atau vena di kulit kepala) seringkali tidak menyakitkan
sehingga tidak perlu diberikan krim anestesi.
Tes Stimulasi Furosemide

Tidak ada data mengenai waktu yang ideal untuk memberikan diuretik, injeksi
akhir (F +20) atau injeksi dini (F -15, atau F 0, atau bahkan F +2) dapat diberikan.

Injeksi akhir furosemide mempermudah pengamatan secara langsung

terhadap modifikasi lereng kurva renogram setelah injeksi furosemide. Selain itu,
jika telah terjadi pengosongan kandung kemih sebagian selama renogram dasar
(0-20 menit), pemberian diuretik dapat dihindari dan hanya membutuhkan
pengambilan gambar PM.

Injeksi dini furosemide memiliki keuntungan dapat mengurangi waktu

penilaian dengan kamera gamma. F +2 lebih banyak digunakan karena
mempermudah penghitungan DRF ketika menggunakan plot Patlak-Rutland.
Walaupun bentuk kurva dapat tampak sangat berbeda bergantung pada jenis
injeksi furosemide yang dipilih, akan diperoleh efek diuretik yang sama selama
diperoleh data PM.

Usia untuk menjalani renogram pertama

Keuntungan mengunakan substansi tubular adalah kualitas sinyal tetap dapat

diterima walaupun digunakan pada bayi dengan usia yang masih sangat muda.
Pada umumnya, usia 1 bulan dianggap sebagai usia yang tepat untuk menjalani
renogram pertama. Pada keadaan tertentu, estimasi gangguan fungsi dapat
dilakukan pada 1 minggu pertama kehidupan, misalnya pada kasus hidronefrosis
postnatal berukuran besar, untuk mengetahui apakah ginjal bekerja lebih atau
kurang dari normal, tidak normal, atau tidak berfungsi sama sekali. Hasil
penghitungan DRF akan mempengaruhi keputusan tindakan operasi.

Waktu untuk pemeriksaan pencitraan/memulai komputer

Analisa renogram harus mulai ketika aktivitas jantung maksimal. Beberapa

parameter seperti Differential Renal Function (DRF) atau NORA memerlukan
identifikasi yang jelas mengenai interval waktu 1-2 menit. Pada departemen yang
memiliki kemampuan untuk memenuhi persyaratan tersebut dapat memulai
komputer beberapa waktu sebelum injeksi substansi. Pada departemen yang tidak
dapat memenuhi persyaratan, harus dilakukan injeksi substansi terlebih dahulu
dan, sambil memantau layar, memulai komputer ketika substansi telah mencapai
bagian atas mediastinum.

Collimator

Direkomendasikan untuk menggunakan collimator rendah energi dan serbaguna.

Pengunaan kamera dual-head tidak direkomendasikan.

Posisi alat pendeteksi

Posisi kamera berhadapan dengan collimator. Pengecualian untuk pasien yang

telah menjalani transplantasi ginjal, bahwa scan anterior lebih direkomendasikan.

Posisi Anak

Posisi supinasi akan meminimalkan perbedaan kedalaman antar ginjal dan

membantu mengurangi pergerakan ginjal. Agar dapat mengurangi pergerakan
ginjal, di sisi kanan dan kiri anak perlu disangga menggunakan karung pasir atau
fiksasi dengan sabuk kain, atau tempatkan anak pada kasur hampa udara. Apabila
memungkinkan, anak harus berbaring langsung di atas permukaan collimator.
Harus dipastikan bahwa jantung, kedua ginjal, dan kandung kemih telah masuk ke
dalam lapangan pandang. Adanya jantung di dalam lapangan pandang merupakan
hal yang penting apabila akan digunakan plot Patlak-Rutland dalam analisa
renogram. Periksa posisi pasien dengan penanda radionuklida untuk memastikan
bagian bawah rongga dada (penanda pada daerah ketiak) dan seluruh perut
(penanda diatas simfisis pubis) telah masuk di dalam lapangan pandang. Pada
remaja dengan tubuh tinggi, harus dipilih salah satu apakah jantung atau kandung
kemih yang sebaiknya dimasukkan ke dalam lapangan pandang.

Tampilan

Posterior (kecuali pada anak dengan transplantasi ginjal)

Persiapan komputer

Matriks : 128x128 dan model kata (byte) merupakan rekomendasi

pertama, matriks ukuran 64x64 dan model kata merupakan
rekomendasi kedua.

Zoom : Melakukan zoom direkomendasikan untuk penelitian

pediatrik, bervariasi menurut ukuran tubuh .

Frame rate : Seluruh rangkaian pencitraan harus dilakukan menggunakan

frame 10-s. Walaupun pada konsensus dikatakan bahwadapat
digunakan frame 10 maupun 20 s, namun agar dapat
memproses dekonvulsi, faktor analisis, efisiensi keluaran (OE)

dan menentukan plot Patlak-Rutland membutuhkan frame 10-

s. Apapun jenis metode pemrosesan yang digunakan, estimasi
DRF tidak dipengaruhi oleh jenis frame dan akan
memberikan hasil yang sama ketika menggunakan frame 10-
maupun 20-s .

Durasi penelitian : Renogram dasar memiliki durasi minimal 20 menit.

Apabila perlu dilakukan tes stimulasidengan furosemide, perlu diberikan jeda

waktu 15-20 menit. Manfaat diberikan jeda waktu adalah untuk mengecek kurva
renografik terlebih dahulu dan kemudian untuk memutuskan apakah tes
furosemide perlu dilakukan. Apabila sebelum penelitian telah tampak indikasi
yang jelas untuk dilakukan tes furosemide, beberapa insititusi memilih untuk
melakukan injeksi diuretik bersamaan atau segera setelah injeksi substansi. Hal ini
harus dilakukan minimal dalam 20 menit.

Tahap yang ketiga, pada keadaan dengan kegagalan pengosongan ginjal setelah
renogram diuretik, merupakan penilaian PM dinamik yang harus dilakukan
menggunakan parameter penilaian yang sama dengan renogram dasar dan
memiliki durasi minimal 2 menit. Waktu pengambilan gambar adalah antara 50-
60 menit, bayi diposisikan vertikal pada lengan orang tua pasien, mengakibatkan
paparan terhadap diuretik yang lebih lama, pengosongan kandung kemih spontan,
dan efek signifikan dari gravitasi. Pemeriksaan tahap tiga tidak boleh dilakukan
segera setelah tes furosemide, walaupun anak telah mengalami berkemih spontan
selama prosedur sebelumnya.

Pemberian diuretik (furosemide)

Dosis : 1mg/kg i.v pada bayi, 0.5 mg/kg pada anak diatas usia 1 tahun,
dengan dosis maksimal 20mg.

Waktu pemberian furosemide : ada 3 variasi :

 F +20 : Furosemide diinjeksi 20 menit setelah injeksi substansi

 F -15 : Furosemide diinjeksi 15 menit sebelum injeksi substansi
 F0 : Furosemide diinjeksi pada awal penelitian. Metode ini lebih
sering dipakai karena hanya memerlukan 1 injeksi intravena, terutama
pada anak dengan pembuluh darah vena kecil. Pada beberapa
departemen yang menggunakan plot Patlak-Rutland, furosemide
diberikan 2 menit setelah injeksi substansi karena perpindahan cepat
substansi dari ginjal akibat efek furosemide dapat menggaggu
keabsahan esitmasi DRF.

Saat ini belum ada bukti yang menyatakan bahwa salah satu variasi
waktu pemberian furosemide lebih baik daripada variasi yang lain.
Namun, apabila terdapat kesulitan dalam mengakses pembuluh darah
vena, maka F 0 lebih direkomendasikan.

Penilaian setelah pemberian furosemide

Parameter : menggunakan ukuran frame, faktor zoom, dan ukuran matriks yang
sama dengan renogram.

Pengambilan gambar setelah berkemih

 Posisi anak : Supinasi, setelah anak diposisikan berdiri tegak selama minimal
15 menit dan telah berkemih, data harus diperoleh selama 2 menit.
Parameter penilaian : penilaian dinamik menggunakan ukuran frame,
faktor zoom, dan ukuran matriks yang sama dengan renogram.

Indikasi pengambilan gambar PM

Pemeriksaan ini dibutuhkan di akhir renogram diuretik apabila terjadi
pengosongan ginjal yang inkomplit.
Pada anak yang dengan gangguan yang sebenarnya membutuhkan renogram
diuretik namun tidak dapat dilaksanakan, pengambilan gambar PM dapat
dilakukan setelah renogram 0-20 menit. Namun, untuk konsistensi hasil yang
lebih baik pengambilan gambar PM sebaiknya dilakukan 50-60 menit setelah
injeksi substansi; setiap institusi harus memastikan bahwa telah dilakukan upaya
untuk mengstandarisasi renogram termasuk time frame yang digunakan. Hal ini
akan menghasilkan perbandingan dengan penelitian sekuensial dan perbandingan
antar anak yang berbeda (tabel 1).

Inhibitor ACE (kaptopril)

Pemberian ACEi diindikasikan pada keadaan dengan hipertensi akibat penyakit

renovaskuler. Lihat pedoman tentang renografi ACEi. Lihat bab “Perspektif Masa
Depan”.
Pemrosesan

Pedoman ini menyadari bahwa beberapa departemen mungkin memiliki

kamera/sistem pemrosesan komputer, yang tidak memungkinkan rekomendasi
dapat terpenuhi. Hal ini harus diperhitungkan, dan disarankan untuk mencari
perangkat lunak yang lebih baik (lihat bab “Perspektif Masa Depan”). Sebelum
memproses data, perlu dilakukan kontrol kualitas. Hal ini meliputi pengecekan
pergerakan dan melakukan koreksi pergerakan (lihat bab “Kontrol Kualitas”).

Regions of interest (ROI)

Setiap rangkaian penilaian harus dapat menggambarkan ROI

Ginjal

ROI ginjal tidak boleh memotong ginjal atau digambarkan terlalu dekat dengan
batas terluar ginjal. ROI ginjal yang terlalu sempit dapat mengakibatkan ginjal
keluar dari ROI sehingga terdapat aktivitas signifikan ginjal yang terabaikan.
Penggambaran ROI ginjal bergantung pada fungsi ginjal .

Seseorang dapat menggunakan isokontur, memilih garis isokontur terbesar yang

mengikuti kontur ginjal, dilakukan secara terpisah pada masing-masing ginjal.
ROI manual juga dapat digunakan; ROI yang berbentuk ireguler tidak
menunjukan keuntungan daripada kotak segi empat. Pada kasus dengan akumulasi
substansi pada pelvis ekstrarenal, satu-satunya metode adalah menggunakan ROI
ireguler manual meliputi baik aktivitas kortikal dini dan dan pelvis ekstrarenal.

Kami ingin menggaris bawahi bahwa penghitungan fungsi ginjal pada ROI
kortikal tanpa meliputi duktus kolektivus harus dihindari. Gambar ginjal yang
diperoleh merupakan gambar dua dimensi dari obyek tiga dimensi sehingga di
belakang dan depan dari kavitas ginjal, terdapat parenkim ginjal yang harus
dimasukkan ke dalam ROI ginjal.

Latar Belakang ROI :

Latar belakang ROI yang terbukti telah memberikan hasil yang baik yaitu :
  Segi empat
 Elips
 Melingkari garis luar ginjal, lebih baik agak sedikit jauh dari ginjal (misal
1 atau 2 pixels bergantung pada ukuran matriks) untuk menghindari
penyebaran aktivitas ginjal. ROI perirenal merupakan metode terbaik
untuk mengukur berbagai komponen yang bertanggung jawab atas
aktivitas di area ginjal. Pada bayi dengan dilatasi pelvis ginjal, latar
belakang perirenal sulit untuk dilakukan karena ginjal meluas secara
virtual ke tepi lateral tubuh; pada keadaan demikian ROI latar belakang
bagian atas dan bawah ginjal merupakan pilihan yang terbaik.
2 pilihan yang tidak dapat diterima adalah tidak ada koreksi latar
belakang atau terdapat koreksi namun hanya terbatas pada area
inferior/inferolateral ginjal. Pada kasus dengan DRF asimetris, latar
belakang ROI akan menghasilkan estimasi berlebihan yang signifikan dari
ginjal dengan fungsi yang buruk.

ROI Jantung
ROI ini dibutuhkan untuk plot Patlak-Rutland dan untuk penghitungan efisiensi
keluaran (OE)

Koreksi Latar Belakang

Koreksi Latar Belakang sebaiknya dilakukan pada kurva renogram. Apabila
furosemide dan/atau gambar PM telah didapatkan maka kedua hal ini juga
memerlukan koreksi latar belakang.

Pembentukan Kurva untuk Masing-masing ROI

Untuk setiap serial dinamik, harus terdapat pembentukan kurva. Kurva ginjal yang
telah dikoreksi untuk latar belakang harus diperiksa dengan seksama. Idealnya,
kurva yang telah dikoreksi harus melewati lebih atau kurang axis x/y. Apakah
terdapat fluktuasi pada grafik yang menurun, yang dapat menunjukkan episode
refluks atau pergerakan ? Apabila terjadi akibat pergerakan, maka kurva ginjal,
kurva latar belakang, dan kurva jantung akan menunjukkan fluktuasi secara
simultan, sementara refluks pada umumnya hanya berpengaruh pada kurva 1
ginjal. Fluktuasi tersebut harus diperiksa dengan seksama dengan menggunakan
seluruh gambar dan harus dibedakan dari berbagai keadaan sulit seperti
penampilan progresif kandung kemih dalam ROI ginjal.
Kemungkinan untuk mendapatkan profil kurva dari 3 penilaian yaitu renogram
dasar, tes furosemide dan data PM pada 1 gambar dapat membantu tenaga medis
nuklir dan dokter yang menangani pasien dalam hal interpretasi kemampuan
drainase ginjal. Estimasi DRF harus dibandingkan dengan gambar yang diperoleh
dari 1-2 menit pertama.

Gambar
Penyimpulan gambar dari seluruh frame selama fase klirens atau pengambilan,
contoh 60-120s setelah puncak kurva jantung (fase vaskuler) harus dibuat.
Gambar ini merefleksikan fungsi parenkim ginjal regional dan memungkinkan
99m
deteksi abnormalitas regional. Walaupun Tc-dimercaptosuccinate (DMSA)
lebih tepat digunakan, namun tidak boleh dilupakan kemungkinan mendeteksi
abnormalitas parenkim saat melakukan pemeriksaan renografik. Fungsi yang
berbeda harus diperiksa secara visual melalui gambar ini dan dibandingkan
dengan nilai DRF yang diestimasi melalui kurva untuk memastikan bahwa
terdapat kesesuaian hasil.
Sebagai tambahan, sekumpulan gambar selama durasi pemeriksaan harus dibuat.
Seluruh gambar harus ditampilkan dengan faktor skala yang sama. Tampilan akhir
dapat meliputi 20 gambar 1-menit atau gambar 1-, 2-, 10-, dan 20 menit disertai
gambar dari serial akhir.
Dengan furosemide dan protokol F +20, penyimpulan gambar selama durasi
penilaian setelah pemberian diuretik harus dibentuk dengan parameter dan faktor
skala yang sama dengan renogram. Gambar fungsional selama fase dini dapat
bermanfaat.
Kuantifikasi
Data kuantifikasi minimum renogram adalah DRF (fase pengambilan) dan eksresi
(fase ketiga dengan respon terhadap furosemide apabila digunakan furosemide).

Fungsi Ginjal Diferensial

Fungsi relatif masing-masing ginjal dinyatakan dalam persentase dari
penjumlahan ginjal kanan dan kiri. Fungsi tersebut dihitung dari periode waktu
yang sama dengan kurva renogram yang latar belakangnya telah dikoreksi, yaitu
60-120s dari puncak kurva jantung (vaskuler). Pada anak tidak dibutuhkan koreksi
kedalaman ginjal. Pedoman ini merekomendasikan metode integral dan metode
plot Patlak-Rutland. Apabila dilakukan pemberian diuretik pada waktu yang
bersamaan dengan pemberian substansi atau pada bayi dengan fungsi ginjal
imatur, perpindahan cepat substansi dari ginjal menandakan bahwa DRF dapat
diukur antara 40-100s.
Metode integral : Parameter yang digunakan adalah wilayah dibawah
renogram yang latar belakangnya telah dikoreksi, menggambarkan
pengambilan total selama periode waktu yang telah ditentukan.
Walaupun pada umumnya fungsi diferensial dihitung antara waktu 1 dan 2
menit, pengukuran kontrol kualitas adalah untuk menghitung fungsi
diferensial masing-masing frame secara terpisah selama periode waktu
tersebut. Apabila fungsi diferensial adalah konstan (± 5%) dari frame ke
frame lainnya, hal ini menandakan stabilitas dari teknik tersebut.
Metode Plot Patlak-Rutland (PR) : Parameter yang digunakan adalah
rerata kecuraman kurva asenden menandakan jumlah ROI ginjal yang latar
belakangnya telah dikoreksi [R(t)], dibagi dengan jumlah ROI jantung
[H(t)] sebagai fungsi integral dari jumlah ROI jantung dibagi dengan
[H(t)]. Secara teori, metode ini lebih akurat dibandingan metode integral,
karena terdapat koreksi komponen vaskuler intrarenal. Namun, metode ini
bergantung pada lereng kurva sehingga lebih sensitif pada kesalahan kecil.
Kontrol kualitas metode ini bergantung pada kebutuhan krusial untuk
 memvisualisasikan lereng plot PR yang sesungguhnya serta garis lurus
yang sesuai dengan lereng kurva.
Mendapatkan hasil DRF yang sama (<5%) dengan menggunakan
metode integral dan metode PR menggambarkan kontrol kualitas yang
baik. Hasil yang bertentangan (perbedaan ≥ 5%) menandakan perlunya
melakukan pengecekan sekali lagi terhadap proses keseluruhan, seperti
ketepatan ROI ginjal dan sekitar ginjal, juga kualitas nilai rerata integral
dan kesesuaian PR.
Ketika fungsi secara keseluruhan baik dan didapatkan DRF antara
40 dan 60% maka seluruh metode berhasil dan akan menyajikan hasil
yang serupa. Namun, apabila terdapat penurunan fungsi global dan/atau
terdapat fungsi ginjal asimetris maka hanya kedua metode di atas yang
hanya direkomendasikan oleh Komite Saintifik Radionuklida Nefrourologi
Internasional. Namun ada beberapa saat dimana fungsi ginjal sangatlah
buruk hingga tidak ada metode yang dapat direkomendasikan untuk
menilai DRF.

Ekskresi selama renogram

Beberapa metode untuk menilai fase ini telah disebutkan pada bagian latar
belakang dari pedoman ini. Metode paling sederhana adalah dengan inspeksi
kurva. Ekskresi normal (puncak dini diikuti dengan kurva desenden yang timbul
secara cepat) serta ekskresi yang sedikit terlambat dapat dibedakan dari eksresi
yang abnormal (terdapat peningkatan kurva secara kontinyu) .

Respon diuretik
Penilaian respon terhadap diuretik harus meliputi analisa gambar PM dan dapat
dinyatakan analisa gambar, kuva, dan kuantifikasi numerik.
Penilaian visual dari drainase ginjal dapat diperoleh dengan mengulas
gambar 1-menit sekuensial selama durasi pemeriksaan keseluruhan, termasuk
gambar PM dengan menggunakan skala yang sama. Hal ini merupakan
pendekatan secara subyektif dan tidak dapat dikuantifikasi, namun dapat
memberikan evaluasi pertama dari respon terhadap tes diuretik, seperti tidak ada
atau hampir tidak ada pengosongan ginjal, pengosongan ginjal baik, atau hanya
terjadi pengosongan sebagian.
Kuantifikasi aktivitas residual setelah gambar PM dapat diperoleh
menggunakan salah satu metode di bawah ini. Pedoman ini merekomendasikan
untuk menggunakan NORA atau Efisiensi keluaran (OE); lihat bab “Interpretasi
drainase yang terganggu”.
Penelitian terbaru mengenai reproduksivitas antar pengamat terhadap
drainase menunjukkan bahwa pengamat, melihat ke gambar dan kurva yang sama,
dapat menghasilkan hasil yang sama sekali berbeda sejauh menyangkut tentang
kualitas drainase. Parameter kuantitatif, yang diestimasi pada gambar PM akhir,
dapat membantu proses standarisasi dalam menginterpretasi kualitas data
drainase.
Kontrol kualitas : Koreksi latar belakang merupakan suatu kewajiban bagi
kedua parameter. Pada penghitungan NORA, seseorang harus mendefinisikan
dengan tepat penghitungan 1-2 menit, frame pertama yang berespon terhadap
puncak kurva jantung. Pada penghitungan efisiensi keluaran (OE), integral kurva
jantung harus diadaptasikan pada bagian awal renogram. Representasi visual dari
prosedur tersebut dapat membantu meningkatkan kebenaran dari angka yang
diperoleh.
 T1/2 kurva furosemide
Parameter ini tidak dapat digunakan untuk mengevaluasi klirens ginjal.
Parameter ini hanya dapat digunakan pada keadaan dimana terjadi
penurunan yang cepat dan konsisten dari kurva desenden hingga mencapai
titik 0. Namun pada keadaan yang demikian, cukup dengan melihat bentuk
kurva sudah dapat diketahui bahwa respon terhadap furosemide adalah
optimal.
T1/2 kurva furosemide merupakan parameter empiris, yang tidak hanya
bergantung pada point terakhir kurva, namun juga bergantung pada point
awal kurva: sebagai contoh, apabila drainase substansi yang signifikan
terjadi saat renogram dasar, maka kurva setelah pemberian furosemide
 dapat berbentuk horisontal, menghasilkan T1/2 yang memanjang.
Terlebih lagi, data yang diperoleh dari penilaian PM seringkali
bertentangan dengan informasi yang diperoleh dari T1/2 , kesimpulan
“klirens buruk” diubah menjadi “klirens baik”.
Tidak ada nilai patokan untuk membedakan antara kemampuan
pengosongan ginjal parsial dan buruk.

Hasil
Gambar sekuensial harus dinilai dengan seksama dan disetarakan dengan kurva
dan data kuantifikasi

Hard Copy Hasil

Berikut ini adalah seperangkat data minimum yang harus diperoleh.

Waktu injeksi
Harus dinyatakan untuk mengetahui waktu penilaian gambar serial akhir yang
relatif terhadap waktu injeksi substansi.

Gambar
Harus dibuat gambar serial selama pemeriksaan dan diberikan label sisi kanan
atau kiri. Lihat bab “Gambar” untuk keterangan lebih lanjut.

Regions of Interest
ROI harus ditampilkan pada gambar

Kurva
Kurva latar belakang-substraksi ginjal selama durasi pemeriksaan. Setiap ginjal
harus diidentifikasi berdasarkan warna atau struktur garis.
Kuantifikasi
Meliputi DRF dan Tmax (waktu yang dibutuhkan untuk mencapai puncak kurva).
Apabila drainase pada kurva tidak memuaskan, maka harus digunakan
kuantifikasi drainase (OE dan/atau NORA) di akhir pemeriksaan diuretik (baik F
+20 atau F 0) dan khususnya pada gambar PM akhir.

Interpretasi/Laporan Hasil/Hambatan
Fungsi relatif : nilai normal DRF adalah antara pengambilan 45 dan 55%. DRF
harus diinterpretasikan dalam konteks klinis, karena nilai dalam batas normal
dapat ditemukan pada keadaan dengan kerusakan ginjal bilateral dan/atau pada
penyakit ginjal kronis. Nilai diluar cakupan normal dapat ditemukan pada keadaan
dengan gangguan ginjal unilateral.

Ginjal ektopik : Pada keadaan dengan ginjal ektopik, estimasi DRF cenderung
merendahkan fungsi ginjal pada seluruh kasus ginjal ektopik. Pada kasus
99m
demikian, direkomendasikan untuk menggunakan Tc-DMSA dengan proyeksi
posterior dan anterior atau renogram MAG3 dengan kamera gama dual-head.
Drainase ginjal mungkin sulit dinilai apabila ginjal berada di dekat atau di
belakang kandung kemih.

Gambar: Gambar harus dinilai. Dengan agen tubuler, gambar 60-120s dapat
menunjukkan gangguan fokal ginjal. Dapat ditemukan dilatasi kaliks dan/atau
pelvis ginjal dan/atau dilatasi ureter. Perbandingan antara renogram dengan
gambar PM penting dilakukan untuk menilai dampak dari perubahan postur dan
berkemih.

Fungsi drainase : Drainase yang baik mudah untuk dijelaskan, karena pada
seluruh gambar, kurva, dan data numerik menyatakan bahwa tersisa sedikit
substansi pada ginjal dan duktus kolektivus pada akhir dari pemeriksaan.
Peningkatan aktivitas ginjal yang kontinyu, bahkan setelah pemberian furosemide
dan penilaian PM menandakan fungsi drainase ginjal yang buruk. Sayangnya,
drainase yang buruk bukan berarti laju urin rendah akibat melalui celah yang
menyempit. Pelvis ginjal yang sangat melebar, contohnya pada keadaan ginjal
imatur atau ginjal dengan fungsi yang buruk, dapat mengakibatkan peningkatan
aktivitas ginjal. Untuk alasan inilah, kemampuan drainase ginjal yang menurun
bukan merupakan indikasi prosedur operasi. Pedoman ini hanya dapat
mendeskripsikan drainase yang baik dan buruk, dan menantikan bukti lebih lanjut
untuk dapat mendeskripsikan drainase yang terganggu.

Kontrol Kualitas
1. Ekstravasasi pada daerah injeksi dapat menimbulkan kesulitan dalam
pemrosesan data karena dapat menimbulkan interpretasi yang salah.
Bentuk normal kurva dapat hilang atau berkurang apabila timbul
ekstravasasi.
2. Posisi anak : Apakah anak dalam posisi lurus, jantung, kedua ginjal, dan
kandung kemih anak telah termasuk di dalam lapangan pandang?
Pergerakan pasien, pengambilan substansi oleh ginjal, perpindahan
substansi dari parenkim menuju pelvis, dan drainase duktus kolektivus
mudah dinilai.
3. Fiksasi anak yang cukup dan bantuan dari orang tua sangat dibutuhkan
Apabila terjadi pergerakan, operator yang berpengalaman harus dapat
menilai apakah pergerakan tersebut sangat berpengaruh hingga tidak
memungkinkan untuk dilakukan analisa numerik dan grafik. Dengan
dibatasinya pergerakan, operator dapat menggunakan ROI besar (lebih dari
1 menit) atau program realignment (menggunakan perangkat lunak
perusahaan)
4. Permulaan analisa pemeriksaan harus dimulai sejak frame pertama ketika
substansi tampak di jantung. Perlu diperiksa bahwa komputer telah
dinyalakan seawal mungkin, yaitu tidak tampak adanya substansi di ginjal
pada frame pertama namun komputer tidak dinyalakan terlalu dini, atau
tidak terdapat substansi pada 2-3 frame pertama. Waktu yang tepat adalah
ketika puncak aktivitas jantung (vaskuler).
Perspektif Masa Depan

Dibutuhkan adanya protokol pemrosesan terstandarisasi yang mudah untuk

diterapkan pada komputer apapun yang memungkinkan pemasukan data dari
kamera gamma. Paket perangkat lunak dapat meningkatkan reproduktivitas antar
pengamat, mempermudah pembentukan dan evaluasi gambar parametrik, dan
mempermudah perbandingan hasil pemeriksaan. Agensi Energi Atomik
Internasional (IAEA) sedang dalam proses dalam menciptakan paket perangkat
lunak tersebut.

1. Definisi obstruksi, atau lebih baik, definisi dari faktor resiko penurunan
fungsi ginjal dan indikasi tindakan operasi masih diperdebatkan. Yang
dibutuhkan oleh para dokter yaitu supaya renogram dapat memprediksi
apakah ginjal benar-benar dalam bahaya atau apakah fungsi ginjal dapat
pulih setelah dilakukan operasi. Untuk sementara waktu, renogram
digunakan sebagai alat untuk mengukur fungsi pengambilan dan drainase
saat pasien masuk rawat inap dan selama follow-up setelah operasi
2. Manipulasi data renogram menghasilkan beberapa kemungkinan :
a) Komputer dapat menghasilkan gambar parametrik dari pixel ke pixel,
berdasarkan fungsi pengambilan dan menggunakan pendekatan
Patlak-Rutland, hal ini memiliki manfaat koreksi vaskuler. Gambar ini
telah dianalisa dalam konteks sebagai perlukaan pada ginjal, namun
belum dipelajari lebih lanjut dalam konteks hidronefrosis. Hal ini
dapat menyajikan informasi yang bermanfaat mengenai gangguan
korteks regional. Gambar ini perlu dievaluasi menurut tampilan klinis
dan perlu dibandingkan dengan gambar pada 1- sampai 2-menit.
b) Penelitian terbaru menyatakan bahwa gangguan perpindahan substansi
kortikal, yang tampak pada visualisasi dasar, dapat terjadi pada ginjal
yang hidronefrosis, yang apabila tidak dirawat dapat mengalami
perburukan. Visualisasi dasar juga dapat mengidentifikasi ginjal
dengan DRF yang rendah yang dapat mengalami perbaikan setelah
dilakukan pieloplasti. Hal ini masih harus dikonfirmasi
 c) Saat ini, gambar fungsional berdasarkan perpindahan kortikal (gambar
Tmax, gambar rerata waktu transit, dan analisa faktor) tidak
bermanfaat dalam membedakan antara dilatasi sederhana dengan
kemungkinan adanya obstruksi.
3. Teknik, yang menilai drainase relatif dan fungsi pengambilan ginjal :
Terdapat perangkat lunak bagus yang dapat menilai drainase ginjal secara
kuantitatif, dan terdapat data mengenai ekskresi ginjal yang normal,
terganggu, atau terlambat pada anak. Namun tidak ada data pada anak
yang memungkinkan interpretasi gangguan drainase seperti obstruksi.
4. Volume pelvis ginjal merupakan variabel lain, yang tidak dapat
diperhitungkan hanya dengan menggunakan renografi diuretik;
penggabungan pengukuran volume USG setelah pemberian diurteik dapat
menentukan variabel ini. Cara mengenai bagaimana hasil tersebut
digabungkan dengan hasil renogram diuretik masih dalam penelitian.
5. Penelitian tentang inhibitor ACE :
a) Penggunaan ACEi dalam hipertensi arterial membutuhkan
klarifikasi lebih lanjut
b) Pada keadaan dengan hidronefrosis, renografi dengan DTPA
dengan ACEi dapat membedakan antara ginjal dengan resiko
dengan ginjal yang dalam keadaan stabil dan tidak membutuhkan
intervensi. Hal ini memerlukan penelitian lebih lanjut.