FARINGITIS AKUT

No Dokumen ....../440/PKM KB/I/2018

No Revisi 00
DAFTAR
Tanggal Terbit 02 Januari 2018
TILIK
Halaman 1/1

Nama Petugas : ..............................................................................................

Jabatan : ..............................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ..............................................................................................

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas melakukan anamnesa?
Petugas melakukan pemeriksaan vital sign yang
2
diperlukan.
Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik yang
3
diperlukan atau sesuai?
Apakah petugas melakukan pemeriksaan penunjang
4
sederhana (bila diperlukan)?
Apakah petugas melakukan penegakan diagnostik
5 (Assessment) berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
vital sign dan pemeriksaan fisik.?
6 Apakah petugas memberikan penatalaksanaan?
7 Apakah petugas memberikan konseling dan edukasi?
Apakah petugas melakukan rujukan jika ada indikasi
8
(sesuai kriteria rujukan) ?
Apakah petugas memberikan resep kepada pasien
9
untuk diserahkan ke sub unit farmasi ?
Apakah petugas mendokumentasikan semua hasil
10 anamnesis, pemeriksaan, diagnose, terapi, rujukan
yang telah dilakukan dalam rekam medis pasien?
Apakah petugas menyerahkan rekam medis ke
11
petugas simpus untuk di entry?
Apakah petugas mendokumentasikan hasil
12 pemeriksaan, diagnose dan terapi yang sudah
tercatat dalam rekam medis kedata simpus?
Apakah petugas jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan atau
13
pemberian obat, petugas memberi tahu kepada
petugas yang bersangkutan?

Rencana Tindak Lanjut:

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Petugas pelaksana program/kegiatan Penilai/observer

..................................... ......................................