No.

urut absen :
No. ruangan :

SPMI-20-/FR-FK-20-06/R0

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

LABORATORIUM KETERAMPILAN MEDIK
NAMA MAHASISWA :
NIM : L / TL
TANDA TANGAN :

DAFTAR PENILAIAN KETERAMPILAN SIRKUMSISI

NILAI
No. ASPEK PENILAIAN
0 1 2
1. Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan menanyakan identitas pasien
2. Anamnesis kepada pasien/orang tua pasien:
a. Keluhan
b. Riwayat penyakit (sekarang dan dahulu)
c. Riwayat kelainan darah
3. Meminta pasien untuk melepaskan celana dan berbaring
4. Melakukan pemeriksaan fisik (apakah tertutup, bengkak atau merah, ada/tidak kontra
indikasi untuk sirkumsisi)
5. Jika ditemukan adanya kontraindikasi untuk sirkumsisi, minta pasien untuk
memakai celananya kembali.
Jika tidak ada kontraindikasi untuk sirkumsisi, selimuti tubuh bagian bawah pasien
(lanjutkan ke langkah berikutnya);
6. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan, kegunaan, risiko,
7. Meminta informed consent dari pasien/orang tua pasien
8. Menyiapkan dan mengecek alat dan bahan:
- Klem duk, klem bengkok, klem arteri
- Pinset chirurgis dan pinset anatomis
- Gunting jaringan dan gunting benang
- Pisau dan skapel
- Needle holder, jarum dan benang jahit
- Spuit dan Lidocain tanpa adrenalin
- Duk steril
- Cawan desinfektan 2 buah
- Kasa (secukupnya)
- Povidone iodine (Betadine)
- NaCl 0.9%
- Sarung tangan steril
- Cawan bengkok
*9. Mencuci tangan secara lege artis dan memakai sarung tangan secara steril
10. Setelah mempersilakan pasien membuka selimut dan berbaring relaks. Lakukan
tindakan antisepsis dengan kasa povidone iodine :
Desinfeksi daerah sekitar meatus uretra eksterna, preputium di daerah glans penis,
batang penis dan pubis, skrotum sampai perineum melingkar dari atas ke bawah, dari
dalam ke luar, satu arah dan tidak diulang-ulang memakai kasa yang direndam
antiseptik yang dijepit dengan klem, dipegang dengan tangan kanan.
11. Meletakkan duk steril pada area operasi
12. Menyiapkan obat anestesi (lidokain tanpa adrenalin)
13. Melakukan anestesi field block pada pangkal penis pada arah jam 12 sebanyak 1-2 cc
DAN pada superfisial pangkal ventral penis arah jam 6 (kanan dan kiri) sebanyak 1-2
cc. Tunggu selama ± 5 menit (1-2 menit) dan memeriksa sensibilitas anestesi.
14. Preputium didorong ke arah pangkal penis sampai sulcus glandis terlihat jelas. Bila
terjadi perlengketan, lepaskan perlengketan tersebut dengan klem bengkok
15. Membersihkan area sulcus dan glans penis dari kotoran/smegma dengan kasa povidone
iodine dan preputium dikembalikan ke kedudukan semula
16. Memasang klem arteri pada preputium pada jam 06.00, jam 13.00 dan jam 11.00
17. Masukkan gunting diantara 2 klem arteri yang berada pada dorsum penis dengan ujung
gunting yang tajam berada diluar preputium. Preputium digunting lurus sampai kira-
kira 0,3 – 0,5 cm dari proyeksi corona glandis.
18. Melakukan penjahitan pada jam 12.00 dengan jahitan interupted untuk mendekatkan
kulit dengan mukosa.
Benang jahit disisakan sekitar 3-4 cm untuk kemudian diklem sebagai kendali.
19. Gunting diarahkan ke kiri dan kanan sejajar corona glandis sampai frenulum preputii
*20. Melakukan penjahitan pada jam 6.00, ± 0,5 cm dari perlekatan dengan glans penis,
dimulai dari ventral preputium dengan simpul angka 8.
(Benang jahit bisa disisakan sekitar 3-4 cm untuk kemudian diklem sebagai kendali,
jika diperlukan).
21. Frenulum preputii dipotong distal dari jahitan
22. Menekan perdarahan yang terjadi dengan kasa steril dan lepaskan perlahan-lahan kasa
steril tersebut sambil mencari sumber perdarahan.
Sumber perdarahan dijepit dengan klem arteri dan diikat
23. Melakukan penjahitan pada sekeliling area yang telah sirkumsisi (terutama pada arah
jam 9.00, jam 3.00 dan sekitarnya), ± 0,5 cm dari perlekatan dengan glans penis
dengan jahitan interupted untuk mendekatkan kulit dengan mukosa.
24. Setelah yakin tidak ada lagi perdarahan, benang kendali pada jam 12.00 (dan jam 6.00)
dipotong.
25. Melepaskan duk
26. Bersihkan penis dengan NaCl 0.9% dan memasang kasa yang telah diolesi salep
antibiotika secara sirkular.
*27. Bekerja secara steril.
28. Menjelaskan kepada pasien tindakan sudah selesai dan meminta pasien datang untuk
kontrol luka 3-4 hari kemudian.
29. Membereskan peralatan, melepaskan sarung tangan, mencuci tangan dan mengucapkan
terima kasih.
JUMLAH

KETERANGAN :
0 = Tidak dilakukan NILAI = X 100 =
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna 58
2 = Dilakukan dengan sempurna

Jakarta, ................................
Koordinator Blok Penguji KKD

(dr. Alya Dwiana, M.Sc) (........................................)