No Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : /01/2020
Halaman : 1/1
UPTD
PUSKESMAS dr. Jauhari Assukri HSB
RAWAT INAP NIP. 197506062009021004
MAJA
Unit : ………..…………………………….........……………
Nama Petugas : ……………………………….........…………………..
Tanggal Pelaksanaan : …………………………….........………………..……
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah petugas menerima rekam medis dari petugas
1
pendaftaran?
Apakah petugas memanggil masuk pasien ke ruang
2
pemeriksaan?
3 Apakah petugas melakukan anamnesa kepada pasien?
4 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik?
Apakah petugas mengidentifikasi masalah kesehatan
5
yang dihadapi pasien?
Apakah petugas menentukan rencana tindakan yang
6 akan dilakukan sesuai dengan standar atau evidence
base terbaru?
Apakah petugas menjelaskan mengenai rencana
7
tindakan yang akan dilakukan kepada pasien?
Apakah petugas memastikan bahwa pasien mengerti
8
tentang penjelasan yang diberikan petugas?
Apakah petugas melengkapi form pemberian informasi
9
dan persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran?
Apakah petugas melakukan tindakan kepada pasien
10
sesuai dengan rencana?
11 Apakah petugas memperhatikan respon klien?
12 Apakah petugas mengevaluasi tindakan?
13 Apakah petugas mendokumentasikan kegiatan?
JUMLAH
1
Compliance rate (CR) : ..............%
………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor
……………………………...............
NIP: ………………….................