PERJANJIAN KERJASAMA

NOMOR : 445/ / 414.44/2016

TENTANG

PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS CAIR DARI UPT PUSKESMAS KALIWATES

KEPADA

Pada hari ini ............ tanggal ....(...) bulan Agustus tahun 2016 bertempat di UPT
Puskesmas Kaliwates dinas kesehatan kabupaten jember, yang bertanda tangan dibawah
ini:

1. dr. RUSMIJATI, Jabatan Kepala UPT Puskesmas Kaliwates, yang berkedudukan

hukum di jalan Basuki Rahmad No. 199, bertindak mewakili untuk dan atas nama UPT
Puskesmas Kaliwates

..................untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut PIHAK

PERTAMA...............

2. Erwan Widiyantmoko,ST,, Jabatan Kepala LABKESDA Kabupaten Jember

berkedudukan hukum di jalan Dewi sartika no. 56 Jember, bertindak mewakili
LABKESDA Kabupaten Jember

..................untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut PIHAK

KEDUA....................

PIHAK PERTAMA DAN KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.

PARA PIHAK saling menerangkan terlebih dahulu

1. Memperhatikan Surat Kepala UPT Puskesmas Kaliwates Kabupaten jember

tanggal Agustus 2016. Nomor : 445/ / 414.44/ 2016. Perihal permohonan kerja
sama pengelolaan limbah medis cair pada IPAL UPT Puskesmas Kaliwates
Kabupaten Jember.
2. Memperhatikan surat Kepala UPT Puskesmas Kaliwates Kabupaten Jember,
tanggal ... Agustus, Nomor:.. / ./......../2016, perihal persetujuan....
3. Bahwa guna menindak lanjuti hal tersebut, maka dengan ini PARA PIHAK telah
bersepakat untuk membuat dan menanda tangani perjanjian kerjasama dengan
syarat-syarat perjanjian sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Perjanjian kerjasama ini dilakukan dengan dasar saling membantu dan saling
menguntungkan dengan berpedoman pada peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
(2) Perjanjian kerjasama ini bertujuan meningkatkan pelayanan UPT Puskesmas
Kaliwates
(3) Pengelolaan limbah cair medis yang dihasilkan akibat pemberian pelayanan
medis di UPT Puskesmas Kaliwates diperlukan untuk meminimalisir
kemungkingan dampak terhadap pencemaran lingkungan

Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA

(1) Ruang lingkup kerjasama adalah pengelolaan limbah cair medis dari UPT
Puskesmas Kaliwates pada IPAL LABKESDA Kabupaten Jember
(2) Ketentuan pengiriman limbah medis cair yang dimaksud pada ayat 1 adalah:
a. Limbah cair medis yang berasal dari UPT Puskesmas Kaliwates harus
dikemas dalam wadah atau kemasan yang kuat, kedap air, tertutup rapat,
tidak bocor dan tahan guncangan sesuai standart penanganan limbah
medis cair dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
b. Pengiriman Limbah cair medis yang berasal dari UPT Puskesmas
Kaliwates tidak diperkenankan menggunakan kendaraan umum.
c. Limbah medis cair dikirim kelokasi IPAL yang berada di LABKESDA
Kabupaten Jember.
d. Waktu pengiriman limbah medis cair sesuai ketentuan hari dan jam kerja
PARA PIHAK

Pasal 3

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

(1) Hak PIHAK PERTAMA adalah :

Mendapatkan bantuan pengelolaan limbah medis cair yang berasal dari UPT
Puskesmas Ledokombo sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati oleh
PARA PIHAK
(2) Kewajiban PIHAK PERTAMA adalah Mentaati dan menghormati ketentuan-
ketentuan yang telah disepakati oleh para pihak

Pasal 4

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) Hak PIHAK KEDUA adalah: Menerima dan melakukan pengelolaan limbah
medis cair dari UPT Puskesmas Kaliwates pada IPAL yang ada di LABKESDA
Kabupaten Jember.
(2) Kewajiban PIHAK KEDUA adalah :
a. Menerima dan memberikan pelayanan Pengelolaan Limbah cair medis dari
UPT Puskesmas Kaliwates sesuai yang telah dispakati oleh PARA PIHAK:
b. Memberikan teguran lisan dan atau tertulis kepada tenaga pengirim limbah
medis cair yang ditugaskan jika terbukti terjadi penyimpangan atas
pelaksanaan pejanjian kerjasama dan ketentuan persyaratan pengiriman
limbah medis cair
 c. Mentaati dan menghormati ketentuan-ketentuan yang telah disepakati PARA
PIHAK

Pasal 5

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian kerjasama ini berlaku sepanjang PARA PIHAK belum memutuskan
perjanjian kerjasama dan tidak menyimpang dari ketentuan peraturan yang lebih
tinggi, terhitung mulai tanggal ditanda tanganinya perjanjian kerjasama ini
(2) Perjanjian kerjasama ini dapat diperpendek atas persetujuan PARA PIHAK

Pasal 6

PEMUTUSAN PERJANJIAN

(1) Bila terjadi pelanggaran terhadap perjanjian kerjasama maka salah satu pihak
dapat mengadakan pemutusan perjanjian ini secara sepihak.
(2) Pernyataan pemutusan perjanjian kerjasama harus dinyatakan secara tertulis
dengan disertai alasan yang menjadi dasar pemutusan perjanjian yang
dilakukanpaling lambat 1 bulan sebelum dilakukan pemutusan perjanjian.
Pemutusan perjanjian kerjasama dengan alasan apapun tidak membebaskan
PARA PIHAK dalam menyelesaikan hak dan kewajiban masing-masing

Pasal 7

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Segala bentuk perselisihan akan diselesaikan dengan musyawarah dan mufakat,

apabila tidak dapat berakhir dengan penyelesaian, maka masing-masing pihak akan
menyerahkan kepada Institusinya masing-masing dan atau menyelesaikan melalui
jalur hukum

Pasal 8

PENUTUP

(1) Penjelasan mengenai hak dan kewajiban dalam pelaksanaan tugas PARA
PIHAK ditetapkan secara bersama PARA PIHAK dalam addendum dari
perjanjian kerjasama dan akan ditinjau kembali oleh PARA PIHAK 6 bulan sekali
(2) Bila terdapat kekeliruan dan atau kekurangan kesempurnaan dalam perjanjian
kerjasama ini akan dirubah dan atau disempurnakan dikemudian hari atas
persetujuan PARA PIHAK
(3) Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dan diselesaikan pada hari ini dan
tanggal sebagaimana tersebut diatas, dibuat dalam rangkap 4 yang sama
isinya, 2 berkas bermaterai cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama dan dipegang oleh PARA PIHAK serta selebihnya yang tidak
bermaterai dipegang PARA PIHAK dipergunakan sebagai arsip bila mana
diperlukan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPALA
LABKESDA UPT. PUSKESMAS KALIWATES

Erwan Widiyatmoko, ST dr. RUSMIJATI

NIP. 19780205 200012 1 003 NIP. 19560807 198703 2 002
PERJANJIAN KERJASAMA
(MOU)

ANTARA
UPT PUSKESMAS KALIWATES
LABKESDA
KABUPATEN JEMBER

TENTANG :
PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS CAIR