KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN

PASIEN RAWAT JALAN

Bapak/ibu/saudara yang terhormat,
1 Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab
pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami
gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan di Rumah Sakit Islam Namira.
2 Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini.
3 Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang () pd salah satu pernyataan yang ada.
4 Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

SANGAT
NO. PERNYATAAN BURUK KURANG BAIK
BAIK

A. PENDAFTARAN
1 Kecepatan pendaftaran
2 Keramahan petugas
3 Kejelasan tulisan pada kartu obat

B. KEUANGAN
4 Kecepatan pelayanan keuangan
5 Keramahan petugas
6 Kejelasan perhitungan keuangan

C. MENUNGGU
7 Lama menunggu untuk pemeriksaan
8 Kenyamanan ruang tunggu
9 Kebersihan ruang tunggu
10 Keindahan taman
11 Kejelasan papan petunjuk

D. POLIKLINIK
12 Kecepatan perawat membantu
13 Keramahan perawat
14 Kejelasan informasi dari perawat
15 Kecepatan pemeriksaan dokter
16 Keramahan dokter
17 Kejelasan informasi dari dokter
18 Kerapihan tempat periksa
19 Kebersihan tempat periksa

E. LABORATORIUM
20 Kecepatan pemeriksaan
21 Keramahan petugas
22 Kejelasan informasi

F. RADIOLOGI
23 Kecepatan pemeriksaan
24 Keramahan petugas
25 Kejelasan informasi

G. INSTALASI GAWAT DARURAT

26 Kecepatan pelayanan
27 Keramahan petugas
28 Pelayanan obat
29 Kejelasan informasi

H. SARAN
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
 KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN
PASIEN RAWAT INAP
Bapak/ibu/saudara yang terhormat,
1 Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab
pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami
gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan di Rumah Sakit Islam Namira.
2 Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini.
3 Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang () pd salah satu pernyataan yang ada.
4 Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

SANGAT
NO. PERNYATAAN BURUK KURANG BAIK
BAIK

A. PENDAFTARAN
1 Kecepatan pendaftaran
2 Keramahan petugas pendaftaran

B. DOKTER
3 Kecepatan dokter dalam menangani keluhan
pengakit Anda
4 Keramahan dokter
5 Tanggapan dokter terhadap keluhan Anda
6 Kejelasan informasi

C. PERAWAT
7 Kecepatan perawat untuk memberikan bantuan
ketika Anda perlukan
8 Keramahan perawat
9 Kejelasan informasi tentang tindakan-
tindakan perawat yang akan dilakukan
10 Keteraturan pengukuran tekanan darah
dan suhu tubuh

D. MAKANAN
11 Menu yang dihidangkan
12 Penataan makanan atau penampilan makanan
13 Ketepatan waktu penyajian makanan

E. KENYAMANAN DAN KEBERSIHAN

14 Kebersihan ruangan
15 Kebisingan
16 Gangguan dari nyamuk
17 Perapihan tempat tidur
18 Penerangan di kamar Anda
19 Kebersihan kamar mandi/WC
20 Persediaan air di kamar mandi/WC
21 Pembuangan sampah dari keranjang
sampah di kamar Anda

F. SARANA MEDIK
22 Kecukupan peralatan di RS ini
untuk pemeriksaan/mengobati penyakit Anda
23 Kelengkapan obat oleh rumah sakit

24 Kecepatan petugas dalam melayani

administrasi keuangan (tidak lebih dari 15
menit)
25 Kejelasan perincian biaya
26 Kesesuaian harga obat-obatan

H. SARAN
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………